甲狀腺外科專題知識講座

頸部外科第一節(jié)第二節(jié)頸部腫塊第三節(jié)頸部創(chuàng)傷甲狀腺疾病甲狀腺外科專題知識講座第1頁腔鏡甲狀腺手術(shù)頸部裸露,傳統(tǒng)手術(shù)疤痕→心理負(fù)擔(dān)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)→手術(shù)切口微小化并隱藏→美觀、微創(chuàng)。1996年Gagne報(bào)道了首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)(GagneM.Endoscopicsubtotalparathyroidectomyinpatientswithprimaryhyperparathyroidism[J].BrJSurg,1996,83:875)電視輔助內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(EndoscopicThyroidectomy,ET)甲狀腺外科專題知識講座第2頁第一節(jié)甲狀腺(Thyroid)疾病一.甲狀腺解剖和生理概要

二.單純性甲狀腺腫

三.甲狀腺功效亢進(jìn)癥外科治療

四.甲狀腺腫瘤

五、甲狀腺炎癥

六.原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥甲狀腺外科專題知識講座第3頁一、甲狀腺解剖和生理概要分兩葉,位于甲狀軟骨下方氣管兩旁,中以峽部連接。成人重約30g。兩層被膜包裹:內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜,外層被膜又稱甲狀腺外科被膜,較厚。在被膜間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí),在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。所以,在做吞咽動作時(shí),甲狀腺亦隨之上、下移動。甲狀腺外科專題知識講座第4頁甲狀腺解剖和生理概要甲狀腺上動脈是頸外動脈第一支,甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈。甲狀腺上、下動脈之間有廣泛吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎,也不會發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈,造成頸內(nèi)靜脈；中干常單行,橫過頸總動脈前方,造成頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多,在氣管前造成無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列頸深淋巴結(jié)。甲狀腺外科專題知識講座第5頁原位正常甲狀腺(大致)甲狀腺外科專題知識講座第6頁甲狀腺外科專題知識講座第7頁甲狀腺及其動脈甲狀腺外科專題知識講座第8頁甲狀腺神經(jīng)支配喉返神經(jīng):支配聲帶運(yùn)動,來自迷走神經(jīng),行于氣管食管溝內(nèi),上行至甲狀腺葉后面,交織于甲狀腺下動脈分支之間。喉上神經(jīng):起自迷走神經(jīng),分內(nèi)、外兩支,內(nèi)支為感覺支,分布于喉粘膜；外支為運(yùn)動支,與甲狀腺上動脈貼近,下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶擔(dān)心。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時(shí),應(yīng)防止損傷喉上及喉返神經(jīng)。甲狀腺外科專題知識講座第9頁甲狀腺外科專題知識講座第10頁甲狀腺外科專題知識講座第11頁甲狀腺外科專題知識講座第12頁甲狀腺功效合成、儲存和分泌甲狀腺素(T3,T4)甲狀腺素作用:參加物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)促進(jìn)三大物質(zhì)分解,加緊細(xì)胞利用氧促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水代謝甲狀腺外科專題知識講座第13頁甲狀腺濾泡甲狀腺外科專題知識講座第14頁甲狀腺功效活動調(diào)整大腦皮質(zhì)→下丘腦→垂體前葉→促甲狀腺激素(TSH)→甲狀腺→合成、分泌T3,T4反饋－甲狀腺外科專題知識講座第15頁二、單純性甲狀腺腫(simplegoiter)病因:缺碘(地方性甲狀腺腫endemicgoiter)甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙:一些食物和藥品病理:腺體內(nèi)濾泡擴(kuò)張形態(tài):彌慢性和結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)腫大血供不足→液化、出血→囊腫→纖維化、鈣化有惡變可能。甲狀腺外科專題知識講座第16頁甲狀腺外科專題知識講座第17頁結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫(大致)甲狀腺外科專題知識講座第18頁臨床表現(xiàn)女性,甲狀腺功效和BMR正常(除外繼發(fā)甲亢),早期彌漫性腫大,隨吞咽上下移動。捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血,結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)快速增大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)節(jié)(Horner綜合征)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可繼發(fā)甲亢,也可惡變。甲狀腺外科專題知識講座第19頁診療高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素(131I或99mTc)顯像B超頸部X線檢驗(yàn)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)甲狀腺外科專題知識講座第20頁防治預(yù)防:每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。治療:生理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素。甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引發(fā)癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。甲狀腺外科專題知識講座第21頁三、甲狀腺功效亢進(jìn)癥外科治療甲亢(hyperthyroidism)類型原發(fā)性甲亢(又稱Grave病):最常見,20-40歲女性,甲狀腺彌漫性腫大,眼球突出,又稱“突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢:40歲以上,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出；高功效腺瘤:無眼球突出,單個自主性高功效結(jié)節(jié)。甲狀腺外科專題知識講座第22頁病因病理病因:原發(fā)性甲亢是一個本身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG:長期有效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)→抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與TSH受體結(jié)合→甲狀腺→分泌大量T3.T4病理:腺體內(nèi)血管增多，淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡壁細(xì)胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔內(nèi)膠體降低。甲狀腺外科專題知識講座第23頁甲狀腺功效亢進(jìn)(高倍鏡)甲狀腺外科專題知識講座第24頁甲亢臨床表現(xiàn)局部:彌漫性腫大或腫塊；震顫,雜音交感亢進(jìn):多語,性情急躁,輕易激動失眠,雙手細(xì)顫,怕熱多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增寬心血管:心悸,脈率加緊,100次/分以上,脈壓差加大代謝:食欲亢進(jìn)但消瘦,體重減輕；其它:停經(jīng)、陽萎；腸蠕動亢進(jìn)、腹瀉；脛前粘液性水腫甲狀腺外科專題知識講座第25頁甲狀腺外科專題知識講座第26頁甲亢特殊檢驗(yàn)基礎(chǔ)代謝率(BMR):BMR=(脈率+脈壓)-111(注意檢測環(huán)境)正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率:正常:二十四小時(shí):30~40%甲亢:2小時(shí)>25%,二十四小時(shí)>50%血清T3和T4:甲亢:T3>正常4倍T4>正常2.5倍甲狀腺外科專題知識講座第27頁手術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證:中度以上原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；高功效性腺瘤；腫大顯著有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥品或放射碘復(fù)發(fā),或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其它嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期(6月內(nèi))應(yīng)手術(shù)；晚期分娩后再手術(shù)。甲狀腺外科專題知識講座第28頁術(shù)前準(zhǔn)備普通準(zhǔn)備:心理，飲食，突眼藥品準(zhǔn)備:硫氧嘧啶類藥品+碘劑開始即用碘劑碘劑+心得安要求到達(dá)標(biāo)準(zhǔn):P<90次/分，BMR<+20%術(shù)前檢驗(yàn):頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)ECG、喉鏡檢驗(yàn)聲帶BMR、T3.T4，血清鈣磷含量甲狀腺外科專題知識講座第29頁藥品準(zhǔn)備:硫氧嘧啶類藥品:硫氧嘧啶類藥品使甲狀腺腫大和動脈性充血,手術(shù)時(shí)易出血,必須加用碘劑:lugol氏液,每日3次口服,從3滴開始,每日每次增加1滴,至16滴止,維持此量3～5日。碘劑抑制甲狀腺素釋放,使濾泡細(xì)胞退化,甲狀腺血運(yùn)降低、脆性降低。腺體所以縮小變硬,有利于手術(shù)。碘劑與心得安適用:心得安:40～60mg,qid。心得安半衰期3～6h,最終一次口服要在術(shù)前1～2h；術(shù)前不用阿托品,以免心動過速。術(shù)后繼服心得安4～7日。完全單專心得安僅適適用于高功效腺瘤病人。甲狀腺外科專題知識講座第30頁手術(shù)時(shí)機(jī)選擇藥品準(zhǔn)備2-3周后:病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加,脈率＜90次/分,BMR＜＋20％。腺體縮小變硬。脈率降低,脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)主要標(biāo)志。甲狀腺外科專題知識講座第31頁甲狀腺次全切除術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)麻醉:局部麻醉,氣管內(nèi)麻醉。手術(shù):胸骨上緣兩橫指做切口,橫斷或分開舌骨下諸肌,分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上下AV。切除腺體80~90%,切除峽部,保留后面,防止損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)中嚴(yán)密止血,切口應(yīng)置引流24～48小時(shí)。術(shù)后:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。床旁常規(guī)置氣管切開包。甲狀腺外科專題知識講座第32頁術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息:①出血②喉頭水腫③氣管塌陷④痰液阻塞⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象:表現(xiàn):術(shù)后12~36小時(shí)內(nèi)高熱,心悸煩燥,譫妄昏迷,嘔吐腹瀉,最終死亡。處理:①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮(zhèn)靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑甲狀腺外科專題知識講座第33頁1.術(shù)后呼吸困難和窒息最危急,術(shù)后48h內(nèi)。原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③術(shù)后氣管軟化④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷⑤痰液阻塞臨床表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致,還有頸部腫脹,引流口滲出鮮血等。處理:馬上床旁拆除縫線,敞開傷口,去除血腫；靜滴氫化可松100-200mg；如仍無改進(jìn),應(yīng)馬上做氣管切開或氣管插管,并吸氧。甲狀腺外科專題知識講座第34頁2.喉返神經(jīng)損傷:原因:手術(shù)直接損傷,如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過分；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引發(fā)。完全切斷或縫扎,損傷是永久性,挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時(shí)性,經(jīng)針刺、理療可在3～6個月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷引發(fā)聲嘶或發(fā)音困難,可由聲帶過分地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶麻痹,引發(fā)呼吸困難或窒息,需氣管切開。甲狀腺外科專題知識講座第35頁3.喉上神經(jīng)損傷:多因?yàn)榻Y(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時(shí),離開腺體上極較遠(yuǎn),未仔細(xì)分離,連同周圍組織大束結(jié)扎所引發(fā)。損傷喉上神經(jīng)外支,會使環(huán)甲肌癱瘓,引發(fā)聲帶松弛,音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支,因?yàn)楹碚衬じ杏X喪失,患者失去喉部反射性咳嗽,進(jìn)食時(shí),尤其是飲水時(shí),就可引發(fā)誤咽而嗆咳。普通經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。甲狀腺外科專題知識講座第36頁4.手足搐搦:甲狀旁腺被誤切,挫傷或血供不足。術(shù)后1～2日。輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣,可窒息而死。間歇期神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高,耳前叩擊面神經(jīng),顏面肌肉發(fā)生短促痙攣(chrostek征)。用力壓迫上臂神經(jīng),引發(fā)手搐搦(Trousseau征)。血鈣多降低,血磷則上升。治療:發(fā)作時(shí)馬上靜注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服鈣劑同時(shí)加用維生素D2。最有效方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑,可提升血鈣,從而降低神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植,但不持久。甲狀腺外科專題知識講座第37頁5.甲狀腺危象:原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分,腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn):術(shù)后12～36h內(nèi)高熱,脈快弱(＞120次/分),煩燥、譫妄,昏迷,常有嘔吐和腹瀉?？焖偎劳?。治療:①復(fù)方碘3～5ml口服,緊急時(shí)可用10％碘化鈉5～10ml加入10％GS500ml中靜滴。②腎上腺素能阻滯劑,利血平2mgim,q6h。心得安5mg,加入5％GS100ml靜滴。③氫化可松,200～400mg/d,分次靜滴。④鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量,imq8h。⑤降溫:配合冬眠物物理降溫,體溫37℃。⑥靜滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃制劑,有肺水腫給速尿。甲狀腺外科專題知識講座第38頁6.術(shù)后復(fù)發(fā):原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除腺體不夠,至殘留腺體過多,或甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)甲亢,普通以非手術(shù)治療為主。甲狀腺外科專題知識講座第39頁7.甲狀腺功效減退因?yàn)橄袤w切除過多所引發(fā)。表現(xiàn):輕重不等粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫,面部尤甚,按之不留凹痕,皮膚干燥,毛發(fā)疏落,患者常感疲乏,性情冷淡,智力較遲鈍,動作遲緩,性欲減退。另外,脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療:長久服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。甲狀腺外科專題知識講座第40頁四、甲狀腺腫瘤良性:腺瘤濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤惡性:癌乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌甲狀腺外科專題知識講座第41頁甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)

特點(diǎn):包膜,多40歲以下女性。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現(xiàn):無意中發(fā)覺頸部腫塊,生長遲緩,無壓痛,隨吞咽上下活動。囊內(nèi)出血,短期增大并脹痛。少數(shù)高功效腺瘤合并甲亢20％。惡變率10％。體檢:單發(fā)腫塊,圓形或橢圓形131I掃描:溫結(jié)節(jié),囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B超:單個實(shí)質(zhì)均勻,邊界清楚結(jié)節(jié)。治療:盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。甲狀腺外科專題知識講座第42頁與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫判別甲狀腺腺瘤地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行地域無有缺碘無有單或多發(fā)單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)或初單發(fā)以后多發(fā)包膜有完整包膜無完整包膜甲狀腺外科專題知識講座第43頁甲狀腺濾泡性腺瘤(大致)甲狀腺外科專題知識講座第44頁甲狀腺癌(thyroidadenoma)

病理類型好發(fā)年紀(jì)性別百分比惡性程度臨床特點(diǎn)治療預(yù)后乳頭狀腺癌年輕女性女多60%低多單發(fā)，生長慢，頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)為主很好濾泡狀腺癌中年女多20%中多單發(fā)，生長快，血行轉(zhuǎn)移為主手術(shù)為主欠佳未分化癌老年男多15％高發(fā)展快速，彌漫腫大，短期即有壓迫，早期淋巴血行轉(zhuǎn)移放療為主最差髓樣癌中年無差5%中家族史，分泌5-羥色胺和降鈣素致腹瀉、低鈣，早期淋巴轉(zhuǎn)移手術(shù)為主尚好甲狀腺外科專題知識講座第45頁甲狀腺乳頭狀癌(大致)甲狀腺外科專題知識講座第46頁甲狀腺髓樣癌,淀粉剛果紅染色(鏡下)甲狀腺外科專題知識講座第47頁髓樣癌特點(diǎn)家庭史癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣晚期:侵犯食管,氣管,喉返神經(jīng),頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定甲狀腺外科專題知識講座第48頁診療治療無意中或普查發(fā)覺頸部腫塊,增加較快壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞,呼吸困難或吞咽困難,如壓迫頸交感神經(jīng),可產(chǎn)生Horner綜合征(表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)體檢:腫塊質(zhì)硬、高低不平,吞咽上下移動度低,頸部淋巴結(jié)腫大,質(zhì)硬131I掃描:冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、B超X線治療:未分化癌用放療,其余均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù),并頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺外科專題知識講座第49頁五、甲狀腺炎癥亞急性甲狀腺炎DeQuervain甲狀腺炎(thyroiditis)或巨細(xì)胞性甲狀腺炎常繼發(fā)于流感和病毒性腮腺炎。濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢,甲狀腺異物反應(yīng),多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤。病毒性上呼吸道感染之后,頸前腫塊,吞咽困難,甲狀腺疼痛,放射到耳顳部,病程約3個月。早期可有甲亢表現(xiàn)。甲功不減退,BMR升高,促甲狀腺攝131碘量顯著降低,但T4T3增加(分離現(xiàn)象)。激素強(qiáng)松、甲狀腺素治療有效。甲狀腺外科專題知識講座第50頁慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本(Hashimoto)甲狀腺炎本身免疫性疾病。大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤并纖維化。中年婦女,無痛性彌漫性甲狀腺腫,對稱質(zhì)硬,表面光滑,甲退,較大時(shí)可有壓迫癥狀。BMR↓,甲狀腺攝131I↓血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體。穿刺活檢。治療:長久甲狀腺干制劑?？蛇m用強(qiáng)松。出現(xiàn)氣管壓迫癥狀可做甲狀腺峽部切除。甲狀腺外科專題知識講座第51頁橋本氏甲狀腺炎(高倍鏡)甲狀腺外科專題知識講座第52頁橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮(大致)甲狀腺外科專題知識講座第53頁抗甲狀腺球蛋白抗體(免疫熒光)甲狀腺外科專題知識講座第54頁抗微粒體抗體(免疫熒光)甲狀腺外科專題知識講座第55頁六.原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素,維持鈣磷平衡。由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(90％)引發(fā),較少由多發(fā)腺瘤或甲狀旁腺增生,極少由腺癌。下肢骨痛關(guān)節(jié)壓痛,輕易病理骨折。X線脫鈣骨質(zhì)稀疏。尿中鈣磷增高輕易形成尿結(jié)石或腎實(shí)質(zhì)鈣鹽從容。高血鈣綜合征。血鈣＞12mg%,血磷多↓2～3mg%,血中鹼性磷酸酶↑；尿鈣每24h＞20mg。需要手術(shù)治療。甲狀腺外科專題知識講座第56頁第二節(jié)頸