心律失常課件

ArrhythmiaJingXuM.D.Dept.ofCardiologyTheAffiliatedHospitalofM.M.U心律失常2心律失常的概念又稱心律不齊、心律紊亂可見于正常人或各種心臟病病人非獨(dú)立性疾病，為一臨床綜合征臨床表現(xiàn)多種多樣診斷多依靠心電圖等輔助檢查手段心律失常2心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)心律失常2正常心臟的傳導(dǎo)功能房室結(jié)心律失常2正常心臟的傳導(dǎo)功能希氏束心律失常2正常心臟的解剖傳導(dǎo)功能左束支（LBB）左后分支左前分支右束支（RBB）心律失常2發(fā)生機(jī)理二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返①折返環(huán)路②單向阻滯③緩慢傳導(dǎo)一、沖動(dòng)形成異常自律性增高①體內(nèi)兒茶酚胺增多②電解質(zhì)紊亂③缺血缺氧④機(jī)械性刺激⑤藥物觸發(fā)活動(dòng)洋地黃中毒心律失常2折返性心動(dòng)過速心律失常2心律失常的分類快速性心律失常竇速期前收縮①房性②交界性③室性

心動(dòng)過速①房性②交界性③室性

撲動(dòng)與顫動(dòng)

①房撲②房顫③室撲④室顫

房室傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常①竇緩②竇性停搏

傳導(dǎo)阻滯①竇房阻滯②房內(nèi)阻滯③房室阻滯④室內(nèi)阻滯逸搏與逸搏心律①交界性②室性

心律失常2心律失常的診斷方法病史心臟聽診心電圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食道心電圖心臟電生理檢查 心腔內(nèi)電生理檢查心律失常2食道心電圖檢查接近心臟心房上部心房中部心房下部房室溝心室上部心心室中部心律失常2食管心電圖檢查心律失常2動(dòng)態(tài)心電圖

心律失常2心內(nèi)電生理檢查心律失常2心臟電生理檢查適應(yīng)癥一、竇房結(jié)功能測定：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（ＳＮＲＴ）＜2000ｍｓ竇房傳導(dǎo)時(shí)間（ＳＡＲＴ）＜147ｍｓ二、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯三、心動(dòng)過速四、不明原因暈厥心律失常2竇性心律失常竇性心動(dòng)過速:指成人竇性心律的頻率＞100次/分(兒童<1歲超過140次/分,1~6歲超過120次/分)心電特征：

具有竇性心律的特點(diǎn)心室率在100~160次／分之間可伴有ST段輕度壓低和T波振幅偏低心律失常2SinusBradycardiaRate: 47BPMRhythm: RegularPWaves: NormalQRS: Normal心律失常2竇房阻滯長間歇內(nèi)無P波長R-R＝2R-R（Ⅱ度Ⅱ型SB）停搏間歇規(guī)律心律失常2竇房結(jié)功能不全–竇性靜止竇性靜止2.8秒不能將沖動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)放導(dǎo)致心房除極缺失及心室停搏心率=75次/分PR間期=180毫秒（.18秒）竇性靜止2.8秒心律失常2病態(tài)竇房結(jié)綜合征Sicksinussyndrome心律失常2病因缺血急性下壁心肌梗死纖維化心肌病硬化與退行性變淀粉樣變性脂肪浸潤炎癥心律失常2病因迷走神經(jīng)張力增高頸動(dòng)脈竇過敏甲狀腺功能減退某些抗心律失常藥物高血鉀腦血管意外心律失常2臨床表現(xiàn)以心動(dòng)過緩為主的多種心律失常心、腦等重要臟器供血不足心悸、心絞痛、心力衰竭頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Stokessyndrome乏力心律失常2心電圖特點(diǎn)①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（低于50次/min）②竇性停搏與竇房阻滯③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（“慢-快綜合征”）指在心動(dòng)過緩基礎(chǔ)上發(fā)生房性快速性心律失常，常為房撲、房顫、房速

心律失常2阿托品試驗(yàn)靜注阿托品2mg，心率≤90次/min，為陽性固有心率（IHR）測定阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟影響，測定竇房結(jié)自身頻率IHR正常值＝118.1-（0.57x年齡）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測定SNRT正?！艹^2000msCSNRT正?！?25ms竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）測定正?！?47ms診斷方法心律失常2治療無癥狀患者可不必治療有癥狀患者心臟起搏器治療藥物治療阿托品、異丙腎（臨時(shí)）心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征患者心臟起搏＋抗心律失常藥物心律失常2思考題竇性停搏/房顫急性左心衰竭的治療措施？舒張型心力衰竭與收縮性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、治療措施區(qū)別？現(xiàn)代心衰的藥物治療？病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的診斷要點(diǎn)？治療？心律失常2房性心律失常房性期前收縮（atrialprematurebeats)房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia)心房撲動(dòng)(atrialflutter)心房顫動(dòng)(atrialfibillation)心律失常2(atrialprematurebeats)心律失常2房性期前收縮（atrialprematurebeats)期前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)和竇性P波有所不同

P′－R間期通常＞0.12s

多為不完全性代償間歇（早搏前后的兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的二倍）房早發(fā)生過早：可無QRS波或出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心律失常2配對(duì)間期與代償間歇配對(duì)間期代償間歇完全性代償間歇配對(duì)間期+代償間歇=2R-R間隔不完全性代償間歇配對(duì)間期+代償間歇<2R-R間隔心律失常2房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia)

自律性房速折返性房速紊亂性房速心律失常2自律性房速心電圖特點(diǎn)

Automaticatrialtachycardia

①心房率一般為150～200次/min②P波與竇性P波形態(tài)不同,Ⅱ/Ⅲ常直立③可伴有二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈2：1房室傳導(dǎo)者常見④心動(dòng)過速不能被刺激迷走神經(jīng)終止⑤心動(dòng)過速開始時(shí)和終止前存在“加溫現(xiàn)象”心律失常2自律性房速心電圖特點(diǎn)

Automaticatrialtachycardia

心律失常2治療洋地黃中毒①停用洋地黃藥物②補(bǔ)充鉀鹽③β受體阻滯劑、苯妥英鈉或ⅠA、ⅠC類、Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃藥物引起者①減慢心室率洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等②轉(zhuǎn)復(fù)自律性房速ⅠA、ⅠC類、Ⅲ類抗心律失常藥物③導(dǎo)管射頻消融治療藥物無效時(shí)心律失常2折返性房速：折返性房速：少見，發(fā)生于手術(shù)瘢痕，解剖缺陷的臨近部位心電圖：①P波與竇P不同②PR間期延長心律失常2多形性或紊亂性房速也屬自律性房速，但心房內(nèi)起源點(diǎn)在三個(gè)以上心房率常在100-150次/分之間，P波形態(tài)各異，PP間距不等，P波間有等電位線可有房室傳導(dǎo)阻滯，即部分P波不下傳多見于慢性肺疾患伴呼吸功能不全患者，一般抗心律失常藥物效果不佳心律失常2心房撲動(dòng)Atrialflutter

心律失常2心房撲動(dòng)病因與分類陣發(fā)性心房撲動(dòng)可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者各種心臟病患者持續(xù)性心房撲動(dòng)風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心包炎、酒精中毒等。肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心律失常2心房撲動(dòng)臨床表現(xiàn)心房撲動(dòng)常有不穩(wěn)定的傾向癥狀心悸、眩暈、低血壓、心絞痛或心力衰竭體格檢查快速的頸靜脈搏動(dòng)心律規(guī)則與否取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定按摩頸動(dòng)脈竇能突然減慢心房撲動(dòng)的心室率心律失常2心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)①P波消失，代以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電位線消失②心房率通常為250～350次/min，撲動(dòng)波節(jié)律勻齊③心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定④QRS波群形態(tài)正常室內(nèi)差異性傳導(dǎo)/伴束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群增寬、形態(tài)異常心律失常2AtrialFlutterClinicalImpact: 30%TotalStrokeVolumeSuppliedThroughAtrialKickoremptying心律失常2房撲的治療治療原發(fā)疾病減慢房撲的心室率鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、洋地黃轉(zhuǎn)復(fù)房撲ⅠA、ⅠC類和Ⅲ類抗心律失常藥物直流電復(fù)律食管和心腔內(nèi)心房超速起搏根治房撲導(dǎo)管射頻消融心律失常2心房顫動(dòng)分類與病因60歲以上發(fā)病率1%，隨年齡而增加病因：1、正常人：激動(dòng)、術(shù)后、飲酒、運(yùn)動(dòng)

2、心臟?。猴L(fēng)心、冠心、高心、肺心

3、肺部疾病：缺氧、高碳酸血癥

4、無心臟病：孤立性房顫心律失常2

房顫的臨床表現(xiàn)

癥狀心悸、胸悶、氣短、心絞痛、CHF，CO減少25％體征心律極不規(guī)則第一心音強(qiáng)度變化不定脈搏短絀體循環(huán)栓塞（5～7倍）房顫變規(guī)則有以下可能⑴恢復(fù)竇律⑵變?yōu)榉克佗亲優(yōu)榉繐洧劝l(fā)生結(jié)速或室速心律失常2心房顫動(dòng)ECG特點(diǎn)①P波消失，代以細(xì)小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，其形態(tài)與振幅均變化不定（f波）②f波頻率約350～600次/min③心室率極不規(guī)則④QRS波群形態(tài)正常（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群增寬變形）心律失常2心律失常2房顫的治療

一、急性房顫1、減慢心室率洋地黃、?受體阻滯劑、CCB2、復(fù)律藥物：奎尼丁、心律平、胺碘酮電復(fù)律二、慢性房顫1、陣發(fā)性：同急性房顫2、持續(xù)性：維持竇律，對(duì)于>2天的房顫，用華法林抗凝前3后4周3、永久性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇律無效為永久性房顫治療目的為控制室律：洋地黃、?受體阻滯劑、CCB心律失常2房顫的治療

預(yù)防栓塞

危險(xiǎn)因素既往有栓塞病史、心臟瓣膜病冠心病左心房擴(kuò)大高血壓糖尿病老年患者抗凝治療華法林每日3mg，維持凝血酶原時(shí)間INR2.0～3.0阿司匹林每日300mg，長期口服心律失常2第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性逸搏與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性期前收縮心律失常2交界性期前收縮心電圖特點(diǎn)提前發(fā)生的QRS波群形態(tài)正常（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）逆行P波位于QRS波群之前PR間期﹤0.12s位于QRS波群之中P波不可見位于QRS波群之后RP間期﹤0.20s心律失常2交界性期前收縮心律失常2非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速心電圖1、逆行P波，頻率為100次/分

2、PR間期＜0.12秒

3、QRS波正常病因：洋地黃中毒、心梗、心肌炎、換瓣術(shù)后、正常人治療：針對(duì)病因，可選用IA、IC、Ⅲ類抗心律失常藥心律失常2心律失常2陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：

（paroxysmalsupraventriculartachycardia)

PSVT:90%以上為房室結(jié)內(nèi)折返與利用隱匿性旁道的房室折返臨床表現(xiàn)突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間長短不一癥狀:心悸,供血不足體征:心律絕對(duì)規(guī)則,第一心音強(qiáng)度一致心律失常2陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

Paroxysmalsupraventriculartachycardia心電圖特點(diǎn)①心率150～250次/min，節(jié)律規(guī)則②QRS波群形態(tài)正常（發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群形態(tài)異常）③伴有逆行P波（Ⅱ?qū)?lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）④心動(dòng)過速通常由期前收縮觸發(fā)心律失常2心律失常2治療終止發(fā)作刺激迷走神經(jīng)方法Valsalva動(dòng)作、咽部刺激、頸動(dòng)脈竇按摩、壓迫眼球鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓腺苷西地蘭β受體阻滯劑ⅠA、ⅠC類和Ⅲ類抗心律失常藥物直流電復(fù)律食管心房快速起搏心律失常2治療預(yù)防發(fā)作導(dǎo)管射頻消融治療藥物地高辛鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）β受體阻滯劑普魯卡因酰胺普羅帕酮胺碘酮心律失常2預(yù)激綜合征

PreexcitationsyndromeWolff-Parkinson-Whitsyndrome

心律失常2概念預(yù)激是指心房激動(dòng)經(jīng)旁路提前激動(dòng)部分心室肌，或心室激動(dòng)經(jīng)旁路提前激動(dòng)部分心房肌預(yù)激綜合征又稱W