乳癌內(nèi)科治療的基本原則課件

乳癌內(nèi)科治療的基本原則軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院三0七醫(yī)院乳癌內(nèi)科電話010-6693.2747乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

近10年內(nèi)注冊(cè)上市的治療乳癌新藥細(xì)胞毒類藥物內(nèi)分泌類藥物二膦酸鹽類藥物信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑紫杉醇阿那曲唑*骨膦赫賽汀*多西紫杉醇來(lái)曲唑*帕米膦酸二鈉*

長(zhǎng)春瑞賓*依西美坦*唑來(lái)膦酸*

希羅達(dá)*法樂(lè)通*伊班膦酸*

諾雷德

*近5年批準(zhǔn)

Fulvestrant*

Lancet2002,360:790-92

參考《國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)》2003年第二期乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科乳癌內(nèi)科主要問(wèn)題

1.思路不清晰，使用不規(guī)范

2.輕視內(nèi)分泌治療

3.藥物治療時(shí)間偏短

4.輔助治療太隨意和超前

5.化療與內(nèi)分泌治療堆加應(yīng)用

6.化療劑量偏低乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)分泌治療

●

是確有療效的治療手段

●不需要化療伍用保駕

●

1～2月起效，并不緩慢

●每個(gè)周期都要認(rèn)真評(píng)價(jià)療效

●效不更方，無(wú)效必改，不會(huì)延誤病人治療

●病變進(jìn)展，序貫改用其他治療，但同一時(shí)間段里不聯(lián)合應(yīng)用。乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科重新認(rèn)識(shí)解救治療目的

●反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人不可能根治

●不僅要縮小腫瘤

●更要改善生活質(zhì)量

●延長(zhǎng)生存時(shí)間

●受體陽(yáng)性或不明者首先使用內(nèi)分泌治療

●絕經(jīng)后病人首先使用芳香化酶抑制劑乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科CRPR

6月SDPD10080

60

4020001224364860月生存率(%)P<0.0001012243610080604020

0月P<0.0003TAM一線內(nèi)分泌治療AG二線內(nèi)分泌治療J.R.Robertsonetal:Eur.J.ofCan.V33.No11.1997生存率(%)乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科盡量延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療用藥時(shí)間●爭(zhēng)取臨床獲益率（CR+PR+SD≥6月），延長(zhǎng)臨床獲益時(shí)間?！褚宰钚〈鷥r(jià)，獲取最大的臨床效益?！褚坏┟鞔_進(jìn)展，序貫改用其他治療。●以最長(zhǎng)的用藥時(shí)間，爭(zhēng)取最長(zhǎng)的臨床獲益時(shí)間，及最長(zhǎng)的TTP和TTF。乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

病變進(jìn)展日期（TTP）治療失敗日期（TTF）

開(kāi)始日期：從治療開(kāi)始

結(jié)束日期：1.到病變進(jìn)展日期為2.到死亡日期為止

3.到停止治療日期為止

因病變惡化因任何原因，停止治療日期

停止治療日期(1)藥物反應(yīng)(2)拒治

（惡化可<PD)(3)失訪(4)醫(yī)囑不當(dāng)TTP與TTF乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科1.病變進(jìn)展（TTP）

2.反應(yīng)太大（TTF）

3.無(wú)錢(qián)支付（TTF）其余都屬不合理停藥內(nèi)分泌治療顯然比化療、赫賽汀優(yōu)越抗癌藥物的停藥指征乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科內(nèi)分泌治療盡早用于一線解救●我國(guó)習(xí)慣到后期被迫應(yīng)用內(nèi)分泌治療●

二線解救AR/BC2有效19.5%獲益23.5月二線解救AR/BC323.6%21.0月一線解救02530.2%20.3月新輔助02455.0%...

●

后期多線治療病人也不放棄內(nèi)分泌治療乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科優(yōu)可依(依西美坦)治療早晚與療效關(guān)系

治療早晚例數(shù)有效（CR+PR）P值*例數(shù)%

一線治療742533.8*

二線治療3653.9

三線治療35411.4

四線治療10440.0

五線治療6350.0

六線治療5120.0

七線治療2000.0197

資料不全3266.7

合計(jì)1714425.7941718.1*乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科排除“既往”，選擇解救用藥1.不用既往輔助治療用過(guò)藥物2.不用既往解救治療未控的藥物3.不用既往解救一度有效，但繼用無(wú)效藥物4.既往有效，因TTF停藥者，尚可考慮再用5.解救治療時(shí)，首選既往從未用過(guò)的藥物6.珍惜善待每種藥物，用足劑量，爭(zhēng)取發(fā)揮最好療效乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科CAF環(huán)磷酰胺阿霉素?zé)o效患者CAP環(huán)磷酰胺阿霉素NP長(zhǎng)春瑞賓鉑類TP紫杉類鉑類鉑類氟尿嘧啶乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科用過(guò)輔助TAM未用輔助TAM8%23%TAM解救來(lái)曲唑解救29%31%乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶局部切除局部放療全身化療±內(nèi)分泌治療全身播散背景解決不了全身播散背景無(wú)從了解是否有效亞臨床病灶繼發(fā)展擴(kuò)散綜合治療不要面面俱到+

如果無(wú)效乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶一線全身治療有效CR+PR控制CR+PR+SD

病變進(jìn)展PD

有效控制后惡化繼續(xù)重復(fù)立即停止輔以局部放療或手術(shù)二線三線全身治療效不更方，無(wú)效必改乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科●

無(wú)效全身治療后，減癥姑息放療

●

有效全身治療后，強(qiáng)化鞏固放療

●

腦轉(zhuǎn)移急癥放療

●椎體轉(zhuǎn)移脊髓壓迫急癥放療選擇局部放療適應(yīng)癥乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科●化療、內(nèi)分泌治療是治療骨轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的主要手段●預(yù)防性和治療性矯形手術(shù)治療負(fù)重病灶●外照射和核素治療有助于疼痛及重要部位病變的控制●二膦酸鹽類藥物控制疼痛及減少并發(fā)癥不要放棄骨轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療

乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科●本院345例骨轉(zhuǎn)移患者累及內(nèi)臟211例達(dá)61.2%，預(yù)后差●骨轉(zhuǎn)移合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移越晚，患者生存期越長(zhǎng)●通過(guò)骨轉(zhuǎn)移全身治療推遲內(nèi)臟轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間≥6月預(yù)后明顯改觀乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科療效指標(biāo)內(nèi)分泌治療化療P值有效率27.8%25.0%＞0.05中位緩解期7.5月4.0月0.034臨床獲益率48.3%27.7%0.001治療失敗時(shí)間5月2月0.000病變進(jìn)展時(shí)間5月2.5月0.000137例乳癌骨轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌治療與化療比較（176例次）（112例次）乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科乳癌骨轉(zhuǎn)移治療后臨床獲益患者的生存曲線時(shí)間（月）無(wú)臨床獲益者（58例）P=0.0005臨床獲益者（79例）生存率％33個(gè)月74個(gè)月50%乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

二膦酸鹽類藥物適應(yīng)癥

X光片或CT片證實(shí)溶骨性轉(zhuǎn)移患者

1.治療骨轉(zhuǎn)移疼痛

2.治療高鈣血癥

3.減少骨轉(zhuǎn)移后的并發(fā)癥①病理性骨折②椎體壓縮③脊髓壓迫

4.減少骨轉(zhuǎn)移病灶的放射治療乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科明確溶骨性轉(zhuǎn)移

ECT濃聚●CT、X破壞疼痛癥狀主要采用全身抗癌的化療或內(nèi)分泌治療疼痛+有錢(qián)用藥止痛疼痛+無(wú)錢(qián)不用藥無(wú)痛+有錢(qián)用藥防并發(fā)癥無(wú)痛+無(wú)錢(qián)不用藥二膦酸鹽類藥物的應(yīng)用乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)行輔助治療

輔助治療無(wú)目標(biāo)病灶，屬盲目治療個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無(wú)法決定輔助治療只能遵循循證醫(yī)學(xué)結(jié)論藥物的構(gòu)成，劑量的大小時(shí)間的密度，療程的長(zhǎng)短適合的人群乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科CALGB9344研究適用淋巴結(jié)陽(yáng)性,ER陰性或不明患者

(AC×4→T×4)好于(AC×4)ADM60mg/m2

紫杉醇（T）

CTX600mg/m2175mg/m2

CALGB9741

密集化療研究

間隔2周，好于間隔3周×4→×4乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

適用1-3個(gè)腋結(jié)陽(yáng)性患者（TAC×6）好于（CAF×6）泰索帝（T）75mg/m2

ADM50mg/m2

CTX

500mg/m2

腋結(jié)陰性患者CAF，AC×6BCIRG001試驗(yàn)乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科從最大的耐受治療，向最小的有效治療轉(zhuǎn)化。避免術(shù)后過(guò)度治療，但也不要輕易放棄必要的治療。2000年美國(guó)NIH輔助治療會(huì)議●淋巴結(jié)（＋），或腫瘤≥1cm，輔助治療；●淋巴結(jié)（－），腫瘤＜1cm，根據(jù)預(yù)后指標(biāo)，確定是否輔助化療。乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科淋巴結(jié)陽(yáng)性組織學(xué)分級(jí)：腺管形成核分裂數(shù)核異型性

NIH＞1cmNCCN0.6～1cm

脈管浸潤(rùn)增殖活性高分化差

受體陽(yáng)性組織學(xué)Ⅰ級(jí)≥35歲腫瘤≤2cm輔助化療（加紫杉類）淋巴結(jié)陰性1點(diǎn)不符4點(diǎn)都符化療可不化療化療乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科(2002年)(2004年)(2003年)ATAC試驗(yàn)IES031試驗(yàn)MA-17試驗(yàn)阿那曲唑依西美坦來(lái)曲唑輔助化療輔助三苯氧胺是標(biāo)準(zhǔn)手段0年2-3年5年

ER或/和PR(+),絕經(jīng)后術(shù)后患者乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

中國(guó)乳癌西方乳癌絕經(jīng)前占70％30％絕經(jīng)后占30％70％應(yīng)用抗芳香大部分是大部分是化酶制劑絕經(jīng)前患者絕經(jīng)后患者需先去勢(shì)可直接應(yīng)用

錯(cuò)誤做法：認(rèn)為化療或TAM后閉經(jīng)1個(gè)月，即是絕經(jīng)患者，直接用抗芳香化酶制劑乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。放射去勢(shì)停經(jīng)至少6個(gè)月。年齡≥60歲已經(jīng)停經(jīng)，但年齡不足60歲①自然停經(jīng)≥12月芳香化酶制抑制劑（AIs）的絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)②自然停經(jīng)不足1年③因化療或TAM后停經(jīng)④子宮切除，但卵巢保留

FSH,LH,及E2，在絕經(jīng)后范圍。乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科諾雷德解救治療優(yōu)勢(shì)可根據(jù)療效及患者意愿調(diào)整治療

●有效＋有錢(qián)繼用諾雷德

●有效＋沒(méi)錢(qián)改切卵巢

●無(wú)效停藥；也不必再行無(wú)謂卵巢切除輔助治療循證醫(yī)學(xué)根據(jù)尚不夠充分。乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科選擇AIs輔助治療指征原發(fā)腫瘤≥5公分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥4個(gè)HER-2過(guò)表達(dá)（++~+++)TAM致子宮內(nèi)膜增厚乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科ER及HER-1/2共表達(dá)高度依賴激素芳香化酶抑制劑切斷雌激素來(lái)源，療效良好信號(hào)傳導(dǎo)通路影響ER磷酸化下調(diào)ER功能阻斷TAM通過(guò)ER發(fā)揮作用降低療效乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科TAM子宮內(nèi)膜增厚（雙層≥1.0cm）●不推薦陰道B超及內(nèi)膜活檢●不停

TAM●改用法樂(lè)通●改用芳香化酶抑制劑兩藥同時(shí)停用觀察2周陰道流血，復(fù)查B超，繼服TAM安宮黃體酮片10mg/5片×2周+乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

追蹤國(guó)際多中心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，作為更新方案的依據(jù)不要將解救治療的新藥，都搬到輔助治療中應(yīng)用多種多樣的免疫調(diào)節(jié)劑，以及新CAF，甲孕酮，蘭他隆，希羅達(dá)，4針赫賽汀，并不代表當(dāng)今輔助治療最好水平乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

達(dá)到化療標(biāo)準(zhǔn)劑量，保證治療效果●乳癌化療效果與劑量強(qiáng)度有關(guān)●輔助化療也要按標(biāo)準(zhǔn)用足劑量●低劑量化療反而可能誘導(dǎo)腫瘤耐藥●根據(jù)體表面積計(jì)算劑量，適合所有人群●過(guò)長(zhǎng)的給藥間隔時(shí)間也影響療效乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科CTX600mg/m2MTX40mg/m25Fu500mg/m2CTX600mgMTX20mg5Fu500mg1.35米21.65米21.98米2CTX、

5Fu相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量1/1.35=74%1/1.65=60%1/1.98=50%MTX相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量再1/2=37%再1/2=30%再1/2=25%國(guó)外國(guó)內(nèi)＞85%保證療效;＜65%嚴(yán)重影響乳癌內(nèi)科治療的基本原則-乳癌內(nèi)科

CEF方案1/3周

環(huán)磷酰胺

500mg/m2

5FU500mg/m2

表阿霉素1.6周期，100mg/m2好于50mg/m2

2.50mg/m2，6周期好于3周期

3.3周期，50mg/m2=75mg/m2

4.