勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

檔案編號:

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位:豐海家具廠__________________________

姓名：盧士森____________________________

性別：男____________________________________

建檔時間：2016.9.22

目錄

1、勞動者個人信息卡（表1）*

2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表2）*

3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）*

4、歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料

5、勞動者本人體檢表（一人一檔）

6、勞動者職業(yè)健康體檢結(jié)果告知單（本人簽字）

7、其他職業(yè)健康監(jiān)護資料

注：“*”為職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)范格式。

表1勞動者個人信息卡

檔案號:

姓名盧士森性別男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度高中嗜好無

參加工作2010.7照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2016年7月1日豐海家具廠廠長粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月曰

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：盧士森檔案號：001

職業(yè)病危職業(yè)病危害

崗位檢髀檢測機構(gòu)

害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

稱果

廠長2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院音口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：盧士森檔案號：001

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場處理情

檢查機構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情況簽字況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

廠長

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

2016年度

職業(yè)健康檢查報告

鐵力林業(yè)醫(yī)院檢字第【2016】023號

被檢單位豐海家具公司_________________________

主要職業(yè)危害因素噪音、粉塵______________

鐵力林業(yè)醫(yī)院

體檢日期：2016年9月10日

報告日期：2016年9月17日

聯(lián)系電話/p>

說明

1.對本報告有異議的，請于收到之日起十五日內(nèi)向本單位提

出。

2.報告不得自行涂改、增刪，否則一律無效。

3.本報告不得復(fù)制，不得作為廣告宣傳。

4.本報告無報告編寫人、審核人及批準人簽字無效。

5.本報告無本單位公章及騎縫章無效。

6.體檢結(jié)果屬個人隱私，用人單位應(yīng)將檢查結(jié)果單獨告知勞

動者，不得張榜公布。

7.本報告結(jié)論只對本次查體有效，不作為其他證明。

8.本報告共4頁（含封面），報告為一式三份（用人單位、用

人單位所在地衛(wèi)生行政主管部門各一份，職業(yè)健康檢查機構(gòu)

存檔一份）。

職業(yè)健康檢查機構(gòu)聯(lián)系方式：

1.職業(yè)病診斷、體檢中心：鐵力林業(yè)醫(yī)院

辦公地址：鐵力市

聯(lián)系人：葉女士

聯(lián)系電話/p>

郵政編碼：152511

健康監(jiān)護查體結(jié)果報告

報告編號：20160110023____________________________________________

委托單位：鐵力林業(yè)醫(yī)院_______________________________________________

用人單位：豐海家具公司_______________________________________________

主要職業(yè)病危害因素名稱：噪音，粉塵;_______________________________

體檢類別：______________在職體檢_________________________________________

體檢日期：__________2016年9月10日______________________________________

體檢人數(shù)：_______________10A________________________________________

體檢地點：__________鐵力林業(yè)醫(yī)院_________________________________________

主要職業(yè)病危害因素及檢查項目：

1.噪音，粉塵：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、

后前位X射線高千伏胸片、肺功能等

健康監(jiān)護依據(jù)：

1.《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（200251）

2.《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》（衛(wèi)生部第23號令，2002.5.1）

3.《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》（衛(wèi)生部第24號令，2002.5.1）

4.《使用有毒物質(zhì)作業(yè)場所勞動保護條例》（國務(wù)院第352號令）

5.《職業(yè)病目錄》（衛(wèi)生部、勞動保障部，衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]108號）

6.《職業(yè)病危害因素分類目錄》（衛(wèi)生部，衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]63號）

7.《職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2007）

檢查結(jié)果及結(jié)論：

1.檢查結(jié)果見下頁附表。

2.本次檢查共10人！涉及職業(yè)病危害因素為0人！檢查結(jié)果示需復(fù)查者0人、

職業(yè)禁忌證患者0人、疑似職業(yè)病患者0人，職業(yè)病患者0人！

3.對于需復(fù)查的勞動者，用人單位應(yīng)妥善安排復(fù)查，以確定是否存在職業(yè)禁忌證!

對于疑似職業(yè)病患者，用人單位應(yīng)妥善安排復(fù)查作進一步診斷，以確定是否存

在職業(yè)??！

附表:

豐海家具公司2016年度職業(yè)健康檢查報告

主要

編性體檢

號姓名年齡職業(yè)病體檢結(jié)果及建議個體體檢結(jié)論

別類別

危害因素

目前未見異常

1盧土森男52噪音、粉塵1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

目前未見異常

2于志芬女53無1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

目前未見異常

3于桂芳男55粉塵、甲醛1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常目前未見異常

4李曉梅女38粉塵、甲醛

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常目前未見異常

5張玉江女50噪音、粉塵

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

目前未見異常

6羅忠才男30噪音、粉塵1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

目前未見異常

7王秀珍男39無1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

目前未見異常

8陳明男41噪音、粉塵1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

目前未見異常

9于志軍女47甲醛1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

目前未見異常

10于志梅男51粉塵、甲醛1.本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

未發(fā)現(xiàn)職業(yè)病

主檢醫(yī)師：路德輝

項目負責(zé)：徐小燕

報告編制：徐小燕,簽名：

報告審核：路德輝，簽名：________________________________

報告簽發(fā)：簽發(fā)日期：

體檢單位：鐵力林業(yè)醫(yī)院

職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄

職業(yè)健康檢查機構(gòu)：鐵力林業(yè)醫(yī)院檢查時間：2016年9月22日

部門/車間岡Ul_I位/_!_單位是否已書面告勞動者

知健康檢查結(jié)果本人簽字簽字時間備注

（是/否）

機加廠長否

辦公室財務(wù)否

油化打磨否

油化打磨否

機加銃床否

機加平刨否

包裝打包否

機加打眼否

油化噴漆否

油化打磨否

注：本表記錄用人單位職M1健康檢查告知情況，應(yīng)在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)與艮時填寫。

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位：豐海家具廠__________________________

姓名：于志芬____________________________

性別：女____________________________________

建檔時間:2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：002

姓名于志芬性別女

籍貫山東婚姻已婚

文化程度高中嗜好無

參加工作2001.2照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2001年3月］.日豐海家具廠財務(wù)無無

至今

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月日至

年月曰

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：于志芬檔案號：002

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測時

崗位檢測機構(gòu)害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

間

稱果

財務(wù)2016.9鐵力林無正常無

業(yè)醫(yī)院

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：于志芬檔案號：002

本

檢查檢查種檢查人員處人現(xiàn)場處理情

簽

檢查機構(gòu)崗位字

日期類結(jié)論理情況況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

財務(wù)

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位:豐海家具廠__________________________

姓名：于桂芳____________________________

性別：女____________________________________

建檔時間：2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：003

姓名于桂芳性別女

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度初中嗜好無

參加工作2013.3照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2013年7月1日豐海家具廠打磨粉塵、甲醛手套、口罩

至今

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月日至

年月曰

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：于桂芳檔案號：003

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測時

崗位檢測機構(gòu)害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

間

稱果

打磨2016.9鐵力林粉塵、甲醛正常手套、

業(yè)醫(yī)院口罩

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：于桂芳檔案號：003

本

檢查檢查種檢查人員處人現(xiàn)場處理情

簽

檢查機構(gòu)崗位字

日期類結(jié)論理情況況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

打磨

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位：豐海家具廠__________________________

姓名：李曉梅____________________________

性別：女____________________________________

建檔時間:2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：004

姓名李曉梅性別女

籍貫青島婚姻已婚

文化程度初中嗜好無

參加工作2014.2照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2014年2月15日豐海家具廠打磨粉塵、甲醛手套、口罩

至今

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月日至

年月曰

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：李曉梅檔案號：004

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測時

崗位檢測機構(gòu)害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

間

稱果

廠長2016.9鐵力林粉塵、甲醛正常手套、

業(yè)醫(yī)院口罩

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：李曉梅檔案號：004

本

檢查檢查種檢查人員處人現(xiàn)場處理情

簽

檢查機構(gòu)崗位字

日期類結(jié)論理情況況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

打磨

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位：豐海家具廠__________________________

姓名：張玉江____________________________

性別：男____________________________________

建檔時間:2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：005

姓名張玉江性別男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度高中嗜好無

參加工作2013.7照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2013年7月1日豐海家具廠銃床粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月曰至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：張玉江檔案號：005

職業(yè)病危職業(yè)病危害

崗位檢髀檢測機構(gòu)

害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

稱果

銃床2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院音口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：張玉江檔案號：005

本

檢查檢查種檢查人員處人現(xiàn)場處理情

簽

檢查機構(gòu)崗位字

日期類結(jié)論理情況況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

銃床

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位：豐海家具廠__________________________

姓名：羅忠才____________________________

性別：男____________________________________

建檔時間:2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：006

姓名羅忠才性別男

籍貫綏化婚姻已婚

文化程度初中嗜好無

參加工作2011.5照片

時間

身份證/p>

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2011年5月15H豐海家具廠平刨粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月曰至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：羅忠才檔案號：006

職業(yè)病危職業(yè)病危害

崗位檢髀檢測機構(gòu)

害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

稱果

平刨2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院音口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：羅忠才檔案號：006

本

檢查檢查種檢查人員處人現(xiàn)場處理情

簽

檢查機構(gòu)崗位字

日期類結(jié)論理情況況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

平刨

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位：豐海家具廠__________________________

姓名：王秀珍____________________________

性別：女____________________________________

建檔時間:2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：007

姓名王秀珍性別女

籍貫綏化婚姻已婚

文化程度初中嗜好無

參加工作2011.6照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2011年6月19H豐海家具廠打包無無

至今

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月日至

年月曰

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：王秀珍檔案號：007

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測時

崗位檢測機構(gòu)害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

間

稱果

打包2016.9鐵力林無正常無

業(yè)醫(yī)院

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：王秀珍檔案號：007

本

檢查檢查種檢查人員處人現(xiàn)場處理情

簽

檢查機構(gòu)崗位字

日期類結(jié)論理情況況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

打包

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位：豐海家具廠__________________________

姓名：M___________________________

性別：男____________________________________

建檔時間:2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：008

姓名陳明性別男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度高中嗜好無

參加工作2012.8照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2012年8月21日豐海家具廠打眼粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月曰至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：陳明檔案號：008

職業(yè)病危職業(yè)病危害

崗位檢髀檢測機構(gòu)

害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

稱果

打眼2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院音口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：陳明檔案號：008

本

檢查檢查種檢查人員處人現(xiàn)場處理情

簽

檢查機構(gòu)崗位字

日期類結(jié)論理情況況

2016職業(yè)未見鐵力林業(yè)——

打眼

.9病異常醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、

復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他

疾患、職業(yè)病等；

3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)

病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異常

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用

品整改達標情況，不需整改的可劃“一

檔案編號

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案

單位：豐海家具廠__________________________

姓名：于志軍____________________________

性別：男____________________________________

建檔時間:2016.9.22

表1勞動者個人信息卡

檔案號：009

姓名于志軍性別男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度初中嗜好無

參加工作2014.6照片

時間

身份證號

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護措施

因素

2014年6月11日豐海家具廠噴漆甲醛手套、防毒面具

至今

年月日至

年月日

年月曰至

年月日

年月曰至

年月曰

既往病史

疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時間診斷/鑒定機構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

勞動者姓名：于志軍檔案號：009

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測時

崗位檢測機構(gòu)害因素名因素檢測結(jié)防護措施備注

間

稱果

噴漆2016.9鐵力林甲醛正常手套、

業(yè)醫(yī)院防毒面具

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

勞動者姓名：于志軍檔案號：009