醫(yī)院護(hù)理品管圈成果匯降低患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率完整版本課件易修改

降低患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率XX圈成果匯報匯報科室?耳鼻喉科匯報人?KK活動步驟01主題選定02活動計劃擬定03現(xiàn)狀調(diào)查04目標(biāo)設(shè)定05解析06對策擬定07對策實施與檢討08效果確認(rèn)09標(biāo)準(zhǔn)化10檢討與改進(jìn)沒有效果時有效果時目錄CONTENTS關(guān)于XX圈主題選定計劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定對策擬定010203040507對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)08091011解析06/01關(guān)于XX圈關(guān)于XX圈圈成員簡介圈名：XX圈成立日期：2019.06.15成員人數(shù)：9人平均年齡：XX歲圈長：AA輔導(dǎo)員：YY活動時間：2019.04-2019.09活動主題：降低患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率姓名學(xué)歷圈內(nèi)職務(wù)職稱職責(zé)及分工AA本科圈長主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)、分配和監(jiān)督LL本科副圈長副主任護(hù)師指導(dǎo)圈的活動KK碩士秘書主治醫(yī)師資料的整理TT碩士圈員住院醫(yī)師圖片和資料的匯總ZZ本科主治醫(yī)師收集數(shù)據(jù)和資料WW博士主任醫(yī)師收集數(shù)據(jù)和資料SS碩士醫(yī)師收集數(shù)據(jù)和資料FF本科護(hù)師收集數(shù)據(jù)和資料NN本科護(hù)師收集數(shù)據(jù)和資料制表人：KK制表時間：2019-06-28關(guān)于XX圈圈名圈徽意義XX圈圈名含義在我們的精心治療和護(hù)理下,患者術(shù)后咽喉部無活動性出血，讓患者心情更加愉悅，表達(dá)更加自由，飲食更加流暢；圈徽象征著耳鼻喉科醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)、合作，用心去呵護(hù)患者，讓玫瑰的芳香帶給每一個患者，讓美好的心情充滿每一個明天。圈內(nèi)頭像、玫瑰花：代表術(shù)后患者耳暢、鼻暢、喉暢，心情舒暢。/02主題選定主題選定選題過程最終得到重要性、迫切性、圈能力上級政策的權(quán)重分別為24%、25%、25%、26%。權(quán)重評分表評分項目圈員重要性迫切性圈能力上級政策AA0.200.230.250.32WW0.270.25

0.24

0.24LL0.250.23

0.26

0.26FF0.240.23

0.26

0.27NN0.210.25

0.280.26ZZ0.220.30

0.250.23KK0.230.25

0.270.25SS0.260.24

0.250.25TT0.290.31

0.200.20均值0.240.25

0.25

0.26制表人：AA制表時間：2019-07-03主題選定選題過程主題評價題目上級政策（26%）重要性（24%）迫切性（25%）圈能力（25%）總分順序選定提高ENT院內(nèi)會診的滿意度10.47.47.33.828.95降低患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率11.210.811.310.844.11提高ENT細(xì)菌標(biāo)本的送檢率8.67.97.85.529.83提高ENT住院患者床位使用率9.67.48.83.829.64提高ENT門診掛號預(yù)約率9.17.48.85.831.12評價說明（注：以評價法進(jìn)行主題選定，共9人參與選題過程；評價：5分最高，3分普通，1分最低；第一順位為本期活動主題。）分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)制表人：KK制表時間：2019-07-03主題選定選題背景扁桃體術(shù)后出血是臨床上常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥,扁桃體術(shù)后出血與性別、年齡、精神、季節(jié)、術(shù)式等因素有關(guān)，男性高于女性，成人高于兒童，局麻高于全麻。扁桃體術(shù)后出血的危害機(jī)體心理的影響機(jī)體生理的影響咽喉部不適感增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主題選定參考文獻(xiàn)黃選兆、汪吉寶，耳鼻喉科臨床誤診及處理[J]

.2017.03.04劉濤，梁蓓余，扁桃體切除術(shù)后出血22例分析[J]中國基層醫(yī)藥.2018.06.02汪田武.扁桃體切除術(shù)后原因分析與治療[J]醫(yī)學(xué)理論與實踐.2017.02.05扁桃體32例病人中有7例出血扁桃體術(shù)后出血，扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率21.8%。1-11小時內(nèi)發(fā)生口吐鮮血，出血量超過50ml,有外有術(shù)后一周左右的出血。全例沒有輸血和糾正貧血狀態(tài)。扁桃體術(shù)后出血是臨床上常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥,扁桃體術(shù)后出血與性別、年齡、精神、季節(jié)、術(shù)式等因素有關(guān)，男性高于女性，成人高于兒童，局麻高于全麻。扁桃體術(shù)后出血是耳鼻喉科常見并發(fā)癥。本組資料看出于：1、男性多于女性，2、成人鼾癥者，3、局麻較全面高，4、局麻中加入腎素。5、手術(shù)創(chuàng)傷過大，6、扁桃體組織殘留。從本組資料可示：其中一側(cè)患者為術(shù)后一周出血，可能原因是：偽膜脫落時不當(dāng)飲食或劇烈咳嗽引起。主題選定主題定義與衡量指標(biāo)衡量指標(biāo)患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率=扁桃體術(shù)后出血例數(shù)/扁桃體手術(shù)總例數(shù)*100％主題定義扁桃體切除術(shù)：扁桃體切除術(shù)適用于扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，扁桃體過度肥大，扁桃體良性腫瘤等癥，手術(shù)方法分為剝離法、擠切法。扁桃體術(shù)后出血：是指在局麻或全麻下行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后所發(fā)生的出血。主題選定選題理由提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大?？茦I(yè)務(wù)量，進(jìn)一步提高科室及醫(yī)院知名度。對醫(yī)院而言提高患者術(shù)后舒適度及滿意度，增加科室業(yè)務(wù)量，提高醫(yī)護(hù)人員的效益。對科室而言減少患者術(shù)后出血對機(jī)體生理、心理的影響，提高患者術(shù)后咽喉部舒適感，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對患者而言主題選定主題判定課題達(dá)成型QCstory相關(guān)程度問題解決型QCstory以前未有經(jīng)驗、首次的工作018原來已在實施工作的問題大幅度打破現(xiàn)況612維持或提升現(xiàn)況水平挑戰(zhàn)魅力性品質(zhì)的水平612確保當(dāng)前品質(zhì)的水平提前應(yīng)對可預(yù)見的問題810防止已經(jīng)出現(xiàn)的問題再發(fā)生通過方案探究而達(dá)成課題711通過真因探究而消除問題判定結(jié)果合計分?jǐn)?shù)判定結(jié)果×2763√注：采用三段評分法來判定主題類型，強(qiáng)相關(guān)項計2分，中相關(guān)項計1分，弱相關(guān)項計0分，共9人參與判定，計算總分，相關(guān)程度得分高的判定為本期主題類型。制表人：KK制表時間：2019-07-03/03計劃擬定計劃擬定WHATWHENWHOHOWWHERE月份周期活動項目6月7月8月9月10月11月12月負(fù)責(zé)人管理工具地點34123412345123412345123412組建品質(zhì)團(tuán)隊AA辦公室主題選定

ZZ頭腦風(fēng)暴法、共識標(biāo)準(zhǔn)法辦公室計劃擬定

LL甘特圖、小組討論辦公室現(xiàn)狀把握

WW頭腦風(fēng)暴法、流程圖查檢表、柏拉圖辦公室目標(biāo)設(shè)定

NN條形圖辦公室解析

TT頭腦風(fēng)暴法、特性要因評價法、查檢表、魚骨圖辦公室對策擬定

KK

評價法、頭腦風(fēng)暴法、辦公室對策實施

LLFFPDCA、小組討論辦公室效果確認(rèn)

SS條形圖、柏拉圖、流程圖、推移圖、雷達(dá)圖辦公室標(biāo)準(zhǔn)化

AASOP辦公室檢討與改進(jìn)

SS小組討論辦公室P：36%D：44%C：12%A：8%計劃實施制表人：KK制表時間：2019-07-07/04現(xiàn)況把握現(xiàn)況把握改善前流程圖改善重點：評估環(huán)節(jié)與計劃環(huán)節(jié)慢性扁桃體炎患者就診詢問病史診斷為慢性扁桃體炎手術(shù)術(shù)后有無出血治愈出院無否排除其他疾病止血無效治綜合治療專科檢查是確定是否手術(shù)治療否是有無制表人：TT制表時間：2019-07-31缺一條連接線現(xiàn)況把握數(shù)據(jù)收集What查檢內(nèi)容查明扁桃體術(shù)后出血因素Why查檢原因確定扁桃體術(shù)后出血原因Who查檢負(fù)責(zé)人XX圈成員When查檢時間2019年07.07-07.31Where查檢地點耳鼻喉科病房How查檢方式現(xiàn)場調(diào)查Howmuch查檢數(shù)量扁桃體術(shù)后患者120人制表人：AA制表時間：2019-07-31降低患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率查檢表原因時間1234567近期感染手術(shù)方式手術(shù)止血不徹底咳嗽飲食不合理其他查檢時間：2019年7月7日~2019年7月31日查檢地點：護(hù)士站查檢人：WW查檢對象：護(hù)理記錄查檢內(nèi)容：見查檢表查檢方式：問卷調(diào)查，觀察備注：用“正”號來記錄事件發(fā)生次數(shù)，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：WW制作日期：2019-7-7現(xiàn)況把握改善前查檢表制表人：KK制表時間：2019-05-12住院號姓名性別年齡麻醉方式手術(shù)方式扁桃體術(shù)后出血原因近期感染手術(shù)方式術(shù)中止血不徹底出現(xiàn)咳嗽飲食不合理0347708男全麻扁桃體切除術(shù)110346870男全麻扁桃體切除術(shù)110295305男全麻扁桃體切除術(shù)110346333男全麻扁桃體切除術(shù)110347205男全麻扁桃體切除術(shù)1110347380男全麻扁桃體切除術(shù)110249411男全麻扁桃體切除術(shù)10355380女全麻扁桃體切除術(shù)10354188女全麻扁桃體切除術(shù)10353180女全麻扁桃體切除術(shù)10349791女全麻扁桃體切除術(shù)110324984男全麻扁桃體切除術(shù)1現(xiàn)況把握數(shù)據(jù)收集2019年4-6月中120例扁桃體住院患者列為查找問題的對象，其中24例患者出現(xiàn)術(shù)后出血（包括痰中帶血及滲血），術(shù)后出血率為20%制表人：KK制表時間：2019-07-31現(xiàn)況把握數(shù)據(jù)匯總分析術(shù)后出血因素數(shù)量百分比累計百分比近期感染937.50%37.50%手術(shù)方式729.17%66.67%手術(shù)止血不徹底520.83%87.50%咳嗽28.33%95.83%飲食不合理14.17%100.00%合計24100.00%/根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示，“近期感染、手術(shù)方式、手術(shù)止血不徹底”這三個因素在所有的原因中占了87.5%，故將此3項列為本期活動的改善重點。制表人：KK制表時間：2019-07-31/05目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定圈能力計算目標(biāo)現(xiàn)狀扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血為20%圈員能力表制表人：TT制表時間：2019-08-07圈員A工作年資（60%）B學(xué)歷（40%）品管圈經(jīng)驗值改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值A(chǔ)A28100本科8010102LL25100本科808100KK840碩士100670TT420碩士100456ZZ1050本科80870WW25100博士1008108SS630碩士100664FF20100本科808100NN1050本科80668圈能力81.7%注：（1）工作年資每年5分，>20分年均為100分。（2）學(xué)歷能力值：中專40分，大專60分；本科80分；碩士100分。（3）品管圈經(jīng)驗值：有參加品管圈1次的在圈能力上加10分，以此類推。（4）計算公式：圈能力=A*60%+B*40%+品管圈經(jīng)驗值目標(biāo)設(shè)定圈能力計算改善重點值=87.5%圈能力值=81.7%目標(biāo)值

=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=20%-20%×87.5%×81.7%

=5.7%改善幅度

=（現(xiàn)狀值-目標(biāo)值）÷現(xiàn)況值

=(20%-5.7%)÷20%=71.5%71.5%制表人：AA制表時間：2019-08-07/06解析解析為何會出現(xiàn)近期感染魚骨圖為何會出現(xiàn)近期感染魚骨圖人員物品環(huán)境方法醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行機(jī)械化護(hù)士工作量大工作配合差醫(yī)生培訓(xùn)與考核宣教不足病情觀察工作繁忙未做好醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)囑性未標(biāo)注未考慮病患實際病情手術(shù)器械感染病情未掌握無動態(tài)觀察醫(yī)囑單說明禁忌未標(biāo)明消毒不足不全面無統(tǒng)一培訓(xùn)宣教后未進(jìn)行評價考核隨意性考核少環(huán)境宣教不及時未進(jìn)行溝通醫(yī)護(hù)溝通說明內(nèi)容固定更換不及時感染教育未檢查無跟蹤查看未有效指導(dǎo)患者理解能力差依從性差不重視對感染提及少要因制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)近期感染要因評價大原因中原因小原因圈員打分總分選定AALLTTKKZZWWSSFFNN人員醫(yī)生工作繁忙33313113321醫(yī)囑性未標(biāo)注55535535339√未做好醫(yī)護(hù)溝通55535335337√護(hù)士工作配合差33313113321工作量大31313113319宣教不足33313113321患者依從性差55535553541√理解能力差33313113321不重視31313113319物品醫(yī)囑單說明禁忌未標(biāo)明33313113321對感染提及少33313113321手術(shù)器械感染31313113319更換不及時33313113321消毒不足33313113321注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共9人進(jìn)行打分，最高總分為45分，依照二八法則，總分36分以上為主要原因。制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)近期感染要因評價大原因中原因小原因圈員打分總分選定AALLTTKKZZWWSSFFNN方法醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行機(jī)械化33313113321未考慮病患實際病情31313113319培訓(xùn)與考核無統(tǒng)一培訓(xùn)33313113321考核少33313113321考核隨意性31313113319環(huán)境病情觀察病情未掌握33313133323無動態(tài)觀察55535535339√醫(yī)護(hù)溝通不及時31313113319未進(jìn)行溝通33313113321宣教不到位31313113319宣教后未進(jìn)行評價33313133323感染教育未檢查31313113319未有效指導(dǎo)33313133323無跟蹤查看33313113321注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共9人進(jìn)行打分，最高總分為45分，依照二八法則，總分36分以上為主要原因。制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)手術(shù)方式導(dǎo)致出血魚骨圖為何會出現(xiàn)手術(shù)方式導(dǎo)致出血魚骨圖人員物品環(huán)境方法醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行機(jī)械化醫(yī)生手術(shù)方式病情觀察工作繁忙未做好患者評估手術(shù)步驟錯手術(shù)方式未考慮患者情況手術(shù)器械手術(shù)時間長病情未掌握無動態(tài)觀察消毒術(shù)后消毒不到位切口過大不全面單一宣教后未進(jìn)行評價未按手術(shù)方案進(jìn)行術(shù)前未制定手術(shù)方案環(huán)境宣教不及時未進(jìn)行溝通醫(yī)護(hù)溝通患者感染手術(shù)時間長教育未檢查無跟蹤查看未有效指導(dǎo)患者術(shù)中不配合體質(zhì)問題未做好術(shù)前準(zhǔn)備要因制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)手術(shù)方式導(dǎo)致出血要因評價大原因中原因小原因圈員打分總分選定AALLTTKKZZWWSSFFNN人員醫(yī)生工作繁忙33313113321手術(shù)步驟錯31313113319未做好患者評估55535335337√患者體質(zhì)問題31313113319術(shù)中不配合33313113321未做好術(shù)前準(zhǔn)備55535535339√物品消毒術(shù)后消毒不到位33313113321患者感染55535553541√手術(shù)器械手術(shù)時間長31313113319切口過大33313113321注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共9人進(jìn)行打分，最高總分為45分，依照二八法則，總分36分以上為主要原因。制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)手術(shù)方式導(dǎo)致出血要因評價大原因中原因小原因圈員打分總分選定AALLTTKKZZWWSSFFNN方法醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行機(jī)械化33313113321未考慮患者情況31313113319手術(shù)方式單一33313113321術(shù)前未制定手術(shù)方案33313113321未按手術(shù)方案進(jìn)行55535535339√環(huán)境病情觀察病情未掌握33313133323無動態(tài)觀察33313133323醫(yī)護(hù)溝通不及時55535535339√未進(jìn)行溝通33313113321宣教不到位31313113319宣教后未進(jìn)行評價33313133323手術(shù)時間長教育未檢查31313113319未檢查33313133323無跟蹤查看33313113321注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共9人進(jìn)行打分，最高總分為45分，依照二八法則，總分36分以上為主要原因。制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)手術(shù)止血不徹底導(dǎo)致出血魚骨圖為何會出現(xiàn)手術(shù)止血不徹底導(dǎo)致出血魚骨圖人員物品環(huán)境方法醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行機(jī)械化醫(yī)生手術(shù)不徹底病情觀察工作繁忙未做好患者評估手術(shù)步驟錯未考慮患者情況手術(shù)器械手術(shù)時間長病情未掌握無動態(tài)觀察消毒術(shù)后消毒不到位切口過大不全面單一宣教后未進(jìn)行評價未按手術(shù)方案進(jìn)行術(shù)前未制定手術(shù)方案環(huán)境宣教不及時未進(jìn)行溝通醫(yī)護(hù)溝通患者感染手術(shù)時間長教育未檢查無跟蹤查看未有效指導(dǎo)患者術(shù)中不配合體質(zhì)問題未做好術(shù)前準(zhǔn)備要因制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)手術(shù)止血不徹底導(dǎo)致出血要因評價大原因中原因小原因圈員打分總分選定AALLTTKKZZWWSSFFNN人員醫(yī)生工作繁忙33313113321手術(shù)步驟錯55535535339√未做好患者評估55535335337√患者體質(zhì)問題55535553541√術(shù)中不配合33313113321未做好術(shù)前準(zhǔn)備31313113319物品消毒術(shù)后消毒不到位33313113321患者感染33313113321手術(shù)器械手術(shù)時間長31313113319切口過大33313113321注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共9人進(jìn)行打分，最高總分為45分，依照二八法則，總分36分以上為主要原因。制表人：KK制表時間：2019-08-20解析為何會出現(xiàn)手術(shù)止血不徹底導(dǎo)致出血要因評價大原因中原因小原因圈員打分總分選定AALLTTKKZZWWSSFFNN方法醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行機(jī)械化33313113321未考慮患者情況55535535339√手術(shù)不徹底單一33313113321術(shù)前未制定手術(shù)方案33313113321未按手術(shù)方案進(jìn)行33313113321環(huán)境病情觀察病情未掌握33313133323無動態(tài)觀察33313133323醫(yī)護(hù)溝通不及時55535535339√未進(jìn)行溝通33313113321宣教不到位31313113319宣教后未進(jìn)行評價33313133323手術(shù)時間長教育未檢查31313113319未檢查33313133323無跟蹤查看33313113321注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共9人進(jìn)行打分，最高總分為45分，依照二八法則，總分36分以上為主要原因。制表人：KK制表時間：2019-08-20解析真因驗證What查檢內(nèi)容查明扁桃體術(shù)后出血的要因Why查檢原因確定扁桃體術(shù)后出血的真因Who查檢負(fù)責(zé)人XX圈成員When查檢時間2019年08.07-08.15Where查檢地點耳鼻喉科病房How查檢方式現(xiàn)場調(diào)查Howmuch查檢數(shù)量耳鼻喉科病人60例制表人：KK制表時間：2019-08-20真因查檢表原因時間1234567未做好患者評估未做好術(shù)前準(zhǔn)備未做好醫(yī)護(hù)溝通未按手術(shù)方案進(jìn)行醫(yī)囑未標(biāo)注未考慮患者情況無動態(tài)觀察患者感染溝通不及時其他查檢時間：2019年8月7日~2019年8月21日查檢地點：護(hù)士站查檢人：TT查檢對象：護(hù)理記錄查檢內(nèi)容：見查檢表查檢方式：問卷調(diào)查，觀察備注：用“正”號來記錄事件發(fā)生次數(shù)，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：TT制作日期：2019-8-7解析真因驗證表項目次數(shù)百分比累計百分比未做好患者評估723.33%23.33%未做好術(shù)前準(zhǔn)備620.00%43.33%未做好醫(yī)護(hù)溝通516.67%60.00%未按手術(shù)方案進(jìn)行413.33%73.33%醫(yī)囑未標(biāo)注310.00%83.33%未考慮患者情況26.67%90.00%無動態(tài)觀察13.33%93.33%患者感染13.33%96.67%溝通不及時13.33%100.00%合計30100%100.00%真因驗證制表人：KK制表時間：2019-08-20真因驗證柏拉圖/07對策擬定對策擬定對策擬定制表人：KK制表時間：2019-08-25對策擬定表whatwhyHowwho評分whenwhere對策編號問題真因?qū)Σ叻桨柑岚溉丝尚行越?jīng)濟(jì)性圈能力總分選定實施時間地點降低患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率未做好患者評估對患者病情提前做好評估，并提出相應(yīng)的預(yù)案AA393535109√2019.09辦公室對策1評估的內(nèi)容及時做好溝通，做好醫(yī)護(hù)配合LL393535109√辦公室未做好術(shù)前準(zhǔn)備按評估的方案制定，并做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備工作KK373537109√2019.09辦公室對策2與護(hù)理人員、消毒中心做好溝通工作，完善術(shù)前準(zhǔn)備TT393939117√辦公室未做好醫(yī)護(hù)溝通定期開展醫(yī)護(hù)溝通培訓(xùn)會議，加強(qiáng)溝通及認(rèn)識ZZ393939117√2019.10辦公室對策3對手術(shù)的相關(guān)流程進(jìn)行說明，以便護(hù)理人員知曉并配合WW394139119√辦公室未按手術(shù)方案進(jìn)行按制定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)SS373735109√2019.10辦公室對策4加強(qiáng)對手術(shù)過程的監(jiān)督與管理機(jī)制FF373537109√辦公室醫(yī)囑未標(biāo)注對于特別注意的項目進(jìn)行標(biāo)注，以便護(hù)理人員知曉NN373537109√2019.10辦公室對策5特別說明的事項，在標(biāo)示說明外，做好醫(yī)護(hù)及患者的溝通工作AA393939117√辦公室注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、效益性、圈能力等項目進(jìn)行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，根據(jù)80/20定律，108分以上為實施對策，共選定9個對策。對策擬定對策整合真因原始對策對策編號整合對策實施計劃負(fù)責(zé)人時間地點未做好患者評估對患者病情提前做好評估，并提出相應(yīng)的預(yù)案對策一做好評估與溝通2019年8月25日至9月05日辦公室AA、LL評估的內(nèi)容及時做好溝通，做好醫(yī)護(hù)配合未做好術(shù)前準(zhǔn)備按評估的方案制定，并做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備工作對策二制定準(zhǔn)備工作，完善術(shù)前工作2019年9月06日至9月15日辦公室AA、LL與護(hù)理人員、消毒中心做好溝通工作，完善術(shù)前準(zhǔn)備未做好醫(yī)護(hù)溝通定期開展醫(yī)護(hù)溝通培訓(xùn)會議，加強(qiáng)溝通及認(rèn)識對策三開展醫(yī)護(hù)培訓(xùn)會議2019年9月16日至10月05日辦公室AA、LL對手術(shù)的相關(guān)流程進(jìn)行說明，以便護(hù)理人員知曉并配合未按手術(shù)方案進(jìn)行按制定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)對策四對手術(shù)進(jìn)行監(jiān)督與管理2019年10月06日至10月17日辦公室AA、LL加強(qiáng)對手術(shù)過程的監(jiān)督與管理機(jī)制醫(yī)囑未標(biāo)注對于特別注意的項目進(jìn)行標(biāo)注，以便護(hù)理人員知曉對策五做好現(xiàn)場溝通工作2019年10月18日至11月07日辦公室AA、LL特別說明的事項，在標(biāo)示說明外，做好醫(yī)護(hù)及患者的溝通工作/08對策實施與檢討對策實施與檢討對策1對策一對策名稱做好評估與溝通真因未做好患者評估改善前：未做好患者評估對策內(nèi)容：1.對患者病情提前做好評估，并提出相應(yīng)的預(yù)案2.評估的內(nèi)容及時做好溝通，做好醫(yī)護(hù)配合負(fù)責(zé)人：AA、LL實施時間：2019年8月25日至9月05日實施地點：辦公室實施過程：1.對患者做好評估工作，并按評估表內(nèi)容填寫；2.指定專定的圈員對評估內(nèi)容做好預(yù)案，并全體圈員開會進(jìn)行表決預(yù)案的可行；3.對制定好的預(yù)案，由醫(yī)護(hù)組成的小組開會，共同協(xié)助執(zhí)行。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效措施，繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)：通過對患者病情提前做好評估，并提出相應(yīng)的預(yù)案；評估的內(nèi)容及時做好溝通，做好醫(yī)護(hù)配合，患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率從原來的20%下降到16.5%PDAC制表人：KK制表時間：2019-11-07對策實施與檢討對策2對策二對策名稱制定準(zhǔn)備工作，完善術(shù)前工作真因未做好術(shù)前準(zhǔn)備改善前：未做好術(shù)前準(zhǔn)備對策內(nèi)容：1.按評估的方案制定，并做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備工作2.與護(hù)理人員、消毒中心做好溝通工作，完善術(shù)前準(zhǔn)備負(fù)責(zé)人：AA、LL實施時間：2019年9月06日至9月15日實施地點：辦公室實施過程：1.對確定好的預(yù)定，在術(shù)前開好通氣會議，并做好分工工作；2.安排專人各自負(fù)責(zé)相應(yīng)負(fù)責(zé)的工作，形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作方式；對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效措施，繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)：通過按評估的方案制定，并做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備工作；與護(hù)理人員、消毒中心做好溝通工作，完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率從原來的16.5%下降到12%PDAC制表人：KK制表時間：2019-11-07對策實施與檢討對策3對策三對策名稱開展醫(yī)護(hù)培訓(xùn)會議真因未做好醫(yī)護(hù)溝通改善前：未做好醫(yī)護(hù)溝通對策內(nèi)容：1.定期開展醫(yī)護(hù)溝通培訓(xùn)會議，加強(qiáng)溝通及認(rèn)識2.對手術(shù)的相關(guān)流程進(jìn)行說明，以便護(hù)理人員知曉并配合負(fù)責(zé)人：AA、LL實施時間：2019年9月16日至10月05日實施地點：辦公室實施過程：1.制定好季度的培訓(xùn)計劃；2.做好工作排班的安排，確保全體人員培訓(xùn)到位；3.對流程進(jìn)行優(yōu)化，簡化并形成口決，以便醫(yī)護(hù)人員記憶；對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效措施，繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)：通過定期開展醫(yī)護(hù)溝通培訓(xùn)會議，加強(qiáng)溝通及認(rèn)識；對手術(shù)的相關(guān)流程進(jìn)行說明，以便護(hù)理人員知曉并配合，患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率從原來的12%下降到8.7%PDAC制表人：KK制表時間：2019-11-07對策實施與檢討對策4對策四對策名稱對手術(shù)進(jìn)行監(jiān)督與管理真因未按手術(shù)方案進(jìn)行改善前：未按手術(shù)方案進(jìn)行對策內(nèi)容：1.按制定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)2.加強(qiáng)對手術(shù)過程的監(jiān)督與管理機(jī)制負(fù)責(zé)人：AA、LL實施時間：2019年10月06日至10月17日實施地點：辦公室實施過程：1.術(shù)前做好會議溝通，并確定手術(shù)方案；2.按流程與標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)案實施手術(shù)，并由輔導(dǎo)員對過程進(jìn)行監(jiān)督；3.每月對手術(shù)過程的結(jié)果進(jìn)行匯總總結(jié)，并提出改善方案。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效措施，繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)：通過按制定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)；加強(qiáng)對手術(shù)過程的監(jiān)督與管理機(jī)制患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率從原來的8.7%下降到6.2%PDAC制表人：KK制表時間：2019-11-07對策實施與檢討對策5對策五對策名稱做好現(xiàn)場溝通工作真因醫(yī)囑未標(biāo)注改善前：醫(yī)囑未標(biāo)注對策內(nèi)容：1.對于特別注意的項目進(jìn)行標(biāo)注，以便護(hù)理人員知曉2.特別說明的事項，在標(biāo)示說明外，做好醫(yī)護(hù)及患者的溝通工作負(fù)責(zé)人：AA、LL實施時間：2019年10月18日至11月07日實施地點：辦公室實施過程：1.重點病患或手術(shù)過程重點標(biāo)注；2.術(shù)前對重點項目進(jìn)行重申，確保醫(yī)護(hù)人員理解到位；對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效措施，繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)：通過對于特別注意的項目進(jìn)行標(biāo)注，以便護(hù)理人員知曉；特別說明的事項，在標(biāo)示說明外，做好醫(yī)護(hù)及患者的溝通工作，患者扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率從原來的6.2%下降到5.5%PDAC制表人：KK制表時間：2019-11-07/09效果確認(rèn)效果確認(rèn)改善后數(shù)據(jù)收集What查檢內(nèi)容查明扁桃體術(shù)后出血因素Why查檢原因確定扁桃體術(shù)后出血原因Who查檢負(fù)責(zé)人XX圈成員When查檢時間2019年11.08-11.30Where查檢地點耳鼻喉科病房How查檢方式現(xiàn)場調(diào)查Howmuch查檢數(shù)量耳鼻喉科病人120例制表人：TT制表時間：2019-11-30效果確認(rèn)改善前中后數(shù)據(jù)項目改善前改善后出血例數(shù)246未出血例數(shù)96114合計120120出血率20%5%制表人：KK制表時間：2019-11-30效果確認(rèn)改善后數(shù)據(jù)收集制表人：KK制表時間：2019-09-15術(shù)后出血因素數(shù)量百分比累計百分比近期感染350.00%50.00%手術(shù)方式116.67%66.67%手術(shù)止血不徹底116.67%83.33%咳嗽116.67%100.00%飲食不合理00.00%100.00%合計6100.00%/效果確認(rèn)改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖制表人：KK制表時間：2019-11-30效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成情況=(改善前-改善后)÷(改善前-目標(biāo)值)×100%=（20%-5%）÷（20%-5.7%)=104.9%=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（20%-5%）÷20%=75%目標(biāo)達(dá)成率進(jìn)步率制表人：KK制表時間：2019-11-30主題選定活動前無形成果內(nèi)容改善前改善后總分平均分總分平均分解決問題能力151.672.562.56責(zé)任心273.003.893.89溝通協(xié)調(diào)212.334.114.11自信心192.114.334.33團(tuán)隊凝聚力212.334.114.11積極性252.783.673.67品管手法151.673.893.89幸福感212.334.114.11說明：活動后圈員在相應(yīng)的項目中為自己目前情況打分，按照1/3/5分打分法，共9人參與打分。制表人：KK制表時間：2019-11-30/10標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書類別

流程改善提升質(zhì)量臨床路徑名稱：制定了預(yù)防扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生措施流程編號QCC-1主管部門：耳鼻咽喉科一、目的：制定了預(yù)防扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生措施流程二、適用范圍：耳鼻咽喉科三、說明：制定了預(yù)防扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生措施流程，并進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)范，制定明確的規(guī)范細(xì)則，幫助全科人員盡快掌握方法，按照流程開展工作。

四、圖表：五、流程說明：1.指定專人負(fù)責(zé)做好評估工作；2.評估工作完成后，全體會議進(jìn)出預(yù)案；3.通過預(yù)案后，指定負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)并做好監(jiān)督工作；4.手術(shù)過程公開透明，并做過程做好記錄；5.特別標(biāo)注事宜，指定專人進(jìn)行負(fù)責(zé)；6.定期做好培訓(xùn)工作，做好排班，確保全體培訓(xùn)到位并做好考核工作；

五、附則

1.該細(xì)則自2020年1月1日正式全面實施2.修訂依據(jù)，若工作流程有所變更，本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正

修訂次數(shù)核定XXX審核主辦人修訂日期制定日期：2019年12月07日制表人：KK制表時間：2019-12-07/11檢討與改進(jìn)檢討與改進(jìn)檢討活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主