致命胸痛課件

致死性胸痛的識(shí)別與處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科王國(guó)忠致命胸痛內(nèi)容胸痛概述主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞急性冠脈綜合征胸痛的急診評(píng)估致命胸痛胸痛chestpain約占急診內(nèi)科病人5％—20％致命胸痛致命胸痛胸痛胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔疾病其他致命胸痛胸壁疾病

皮膚軟組織炎癥急性皮炎帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋骨骨折多發(fā)性骨髓瘤急性白血病特點(diǎn)：1有局部體征（紅腫熱痛等）2疼痛表現(xiàn)多樣3部位固定致命胸痛呼吸系統(tǒng)疾病

肺癌自發(fā)性氣胸支氣管炎胸膜炎胸膜腫瘤特點(diǎn)：與呼吸有關(guān)致命胸痛張力性氣胸突發(fā)撕裂或刀割樣胸痛，隨深呼吸加劇，部位局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼病史：常有用力或屏氣病史體征：氣促，一側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，叩鼓音。氣管偏移，呼吸音減弱或消失。血壓大幅波動(dòng)。輔助檢查：血氧分壓降低。胸片確診。處理：胸穿抽氣，胸腔閉式引流可出現(xiàn)心梗的心電圖表現(xiàn)致命胸痛心血管疾病冠心?。ㄐ慕g痛、急性心肌梗死）主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瘤肺栓塞肺動(dòng)脈高壓心臟瓣膜病急性心包炎致命胸痛縱隔疾病縱隔炎縱隔氣腫縱隔腫瘤食管裂孔疝食管炎食道腫瘤特點(diǎn)：胸骨后表現(xiàn)為悶痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)特點(diǎn)：胸骨后疼痛與進(jìn)食有關(guān)致命胸痛食道破裂病因：外傷；器械操作；劇烈嘔吐臨床表現(xiàn)：胸痛、上腹痛、氣短、吞咽困難胸部X線：液氣胸、縱膈氣腫CT確診：吞碘油X線食道造影致命胸痛其他疾病肝膿腫脾梗死膽道疾病膈下膿腫痛風(fēng)過(guò)度通氣綜合癥致命胸痛問(wèn)診要點(diǎn)PQRSTProvocative-palliativefactors誘發(fā)和緩解方式Quality性質(zhì)Region部位Severity程度Timecharacteristic時(shí)間特點(diǎn)致命胸痛致死性胸痛主動(dòng)脈夾層肺栓塞張力性氣胸急性冠脈綜合征食道破裂導(dǎo)致心包填塞的心包炎致命胸痛胸痛概述主動(dòng)脈夾層肺栓塞急性冠脈綜合征胸痛的急診評(píng)估致命胸痛主動(dòng)脈夾層ADThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery致命胸痛急性主動(dòng)脈綜合征致命胸痛分型致命胸痛發(fā)病率美國(guó)：25-30/10萬(wàn)好發(fā)人群：高血壓致命胸痛預(yù)后未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。致命胸痛臨床表現(xiàn)胸痛（96%）開(kāi)始即到極點(diǎn)，極為劇烈，呈持續(xù)性疼痛銳利，呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣痛常伴血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗、惡心嘔吐和暈厥等常煩躁不安,瀕死感疼痛部位有助于提示夾層分離起始部位

近端夾層：胸骨后；遠(yuǎn)端夾層：肩胛間、背痛、腹痛、下肢痛頭頸部痛提示近端夾層遷移性疼痛（17%）

致命胸痛若夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。累及主動(dòng)脈瓣，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流，有舒張期雜音，可出現(xiàn)急性左心衰竭、心包填塞，低血壓甚至?xí)炟手旅赝大w征雙側(cè)肢體脈搏、血壓不一致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高高血壓（70%）頸部異常搏動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)心衰表現(xiàn)

致命胸痛化驗(yàn)D二聚體：大部分在24小時(shí)內(nèi)升高假腔開(kāi)通、發(fā)病時(shí)間大于24小時(shí)可能影響D二聚體的數(shù)值主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍可能不升高CRP白細(xì)胞LDH平滑肌肌球蛋白重鏈致命胸痛胸片12%-15%正常注意和以前的對(duì)比主動(dòng)脈增寬、外形異常內(nèi)膜鈣化與軟組織邊緣分離大于0.5CM胸水（左側(cè)多見(jiàn)，20%）致命胸痛心電圖一般無(wú)特異性改變25%心電圖存在左室肥厚表現(xiàn)A型夾層有1%-2%合并急性心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死致命胸痛主動(dòng)脈CT首選檢查：主動(dòng)脈CT致命胸痛核磁共振經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影致命胸痛診斷線索急性胸/背痛伴有下列情況一側(cè)無(wú)脈，主動(dòng)脈瓣反流，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀暈厥心電圖正常/無(wú)演變致命胸痛治療A型夾層:急診外科手術(shù)B型夾層：藥物保守治療、介入治療致命胸痛急診處理

1止痛(嗎啡），鎮(zhèn)靜

2使用β阻滯劑降低左室dp/dt和主動(dòng)脈張力，建議靜脈用藥，減慢心率至60bpm或更低.

艾司洛爾(esmololadministratedataloadingdoseof0·5mg/kgover2–5minfollowedbyaninfusionof0·05–0·2mg/kg/min)

拉貝洛爾(Labetolol20mgIVover2minfollowedbyandoseof40-80mgIVevery15min;maximumdose300mg)

美托洛爾嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，要謹(jǐn)慎應(yīng)用

β阻滯劑有禁忌，可用維拉帕米或地爾硫卓

致命胸痛3降壓目標(biāo)：收縮壓降至100-120mmHg，或滿(mǎn)足器官灌注的最低水平首選硝普鈉，必須與β阻滯劑合用必要時(shí)：加用靜脈硝酸甘油、ACEI

頑固性高血壓：腎動(dòng)脈受累？血管腔內(nèi)治療？4嚴(yán)重低血壓時(shí)：快速補(bǔ)液心包填塞？主動(dòng)脈破裂出血？5禁用抗凝、抗血小板、溶栓藥物致命胸痛Case1王XX，男性，56歲,“突發(fā)胸背痛1小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：患者1小時(shí)前坐位站起時(shí)突發(fā)胸痛、背痛，胸痛位于胸骨后中下段，手掌范圍大小，持續(xù)劇烈鈍痛，伴大汗，自服“速效救心”無(wú)效，就診我院急診，查心電圖：大致正常，TNI(-),致命胸痛既往史：高血壓病20余年，最高180/?mmHg，平時(shí)口服“洛汀新1片/日”，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓查體：體溫36.℃脈搏50次/分呼吸17次/分血壓左108/42mmHg,血壓右127/40mmhg.神志清楚，平臥位，頸靜脈無(wú)怒張，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率50次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖：大致正常致命胸痛致命胸痛致命胸痛Case2張X，男，58歲,主因“突發(fā)胸痛1.5小時(shí)”入院?；颊哂?.5小時(shí)前（2015-7-1723：30），洗澡時(shí)突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，呈悶痛，無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛，無(wú)撕裂樣疼痛，伴憋氣、無(wú)出汗，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰、咳血，無(wú)喘憋，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)黑曚、暈厥，無(wú)意識(shí)不清及二便失禁，含服速效救心丸后癥狀未緩解，自行步行到我院急診就診（2015-7-1724：00），查心電圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，考慮診斷：冠心病、急性冠脈綜合征，給予阿司匹林300mg嚼服后收入我科（2015-7-1801：00）

3、既往史：發(fā)病前2-3小時(shí)有飲酒史，2-3兩白酒；甲亢術(shù)后病史25年，近期未復(fù)查甲功正常。吸煙40年，10支/日，飲酒20年，3兩/次，2-3次/周。致命胸痛查體：體溫36攝氏度，脈搏84次/分，呼吸20次/分,右上肢血壓118/81mmHg，左上肢血壓121/89mmHg，神志清楚，精神稍差，平臥位，表情痛苦，平車(chē)推入病房，查體欠合作。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率84次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平、軟，無(wú)壓痛，肝脾未捫及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖:V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；心梗三項(xiàng)、生化七項(xiàng)、BNP均正常；血常規(guī)示：WBC12.46×109/L；D二聚體1096ng/ml。致命胸痛致命胸痛致命胸痛致命胸痛胸痛概述主動(dòng)脈夾層肺栓塞急性冠脈綜合征胸痛的急診評(píng)估致命胸痛肺栓塞PE肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。致命胸痛發(fā)病率5/10萬(wàn)致命胸痛預(yù)后未經(jīng)治療的PE死亡率約30%；及時(shí)正確診斷和治療死亡率可低至2%

8%。致命胸痛靜脈血栓栓塞易患因素血流瘀滯血管壁損傷高凝狀態(tài)致命胸痛好發(fā)人群易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向

致命胸痛肺栓塞漏診和誤診率較高肺栓塞診斷意識(shí)不強(qiáng)肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性需要與肺栓塞相鑒別的疾病主要涉及到心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，如冠心病、心肌病、心力衰竭、肺血管炎、肺炎、胸膜炎等。致命胸痛三大心血管殺手之一（肺栓塞、心梗、腦卒中）通過(guò)預(yù)防可明顯減少死亡致命胸痛病理生理四重氧供肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈肺泡富含氧的靜脈血雙重血供肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈致命胸痛臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)癥狀：呼吸困難暈厥、紫紺提示大的肺栓塞低血壓，咳嗽，發(fā)熱，心悸胸痛，咯血，呼吸困難：肺梗死三聯(lián)征，小于1/3患者焦慮致命胸痛胸痛特點(diǎn)胸膜炎樣胸痛（吸氣加重，胸膜摩擦音）心絞痛不典型胸痛致命胸痛體征最常見(jiàn)體征：呼吸頻率增快大于20次/分心動(dòng)過(guò)速低熱低血壓P2增強(qiáng)右室功能不全體征：頸靜脈怒張、S3、右室抬舉、TR肺部體征一側(cè)下肢腫脹、紅斑、壓痛。一側(cè)小腿或大腿周徑比另一側(cè)長(zhǎng)1厘米有意義(髕骨上緣以上15CM,下緣以下10CM)。致命胸痛臨床表現(xiàn)MASSIVEPE>50%肺血管受累心源性休克呼吸困難紫紺肝腎功能不全、意識(shí)改變常無(wú)胸痛致命胸痛臨床表現(xiàn)中至大塊PE>1/3肺血管受累右心室功能不全或右室增大血壓正常BNPTNI常升高致命胸痛小至中塊PE無(wú)右心室功能不全血壓正常無(wú)BNPTNI升高致命胸痛肺梗死栓子小，位于肺血管遠(yuǎn)端接近胸膜胸膜炎樣胸痛咯血低熱白細(xì)胞增加血沉快胸膜摩擦音胸片表現(xiàn)致命胸痛臨床初步診斷：

1．高危因素；

2．癥狀的詢(xún)問(wèn)及分析，如呼吸困難（胸悶）、胸痛、暈厥及猝死等；

3．體征的檢查：呼吸次數(shù)、心率、頸靜脈和下肢靜脈；

4．一般實(shí)驗(yàn)室檢查：X線胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)饧癉-二聚體等；

5.臨床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、低度可能、不可能。致命胸痛以下線索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素。癥狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸可加重。動(dòng)脈血?dú)鉃榈脱?、低碳酸血癥。冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。致命胸痛D二聚體升高也可見(jiàn)于懷孕、心梗、腦卒中、肺炎、敗血癥、腫瘤、手術(shù)后一周內(nèi)及其他系統(tǒng)性疾病、糖尿病、80歲以上人群ELISA法小于500微克/升可排除PTE。病史長(zhǎng)，大于14天，可能正常。部分病人7天后恢復(fù)正常。栓子較小，可能正常。對(duì)慢性PTE排除診斷價(jià)值不大。D-二聚體診斷PE的特異性隨著年齡的增長(zhǎng)穩(wěn)步下降。一項(xiàng)多中心、前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，使用年齡校正過(guò)的D-二聚體（年齡x10ug/L，如果年齡>50歲），代替以往的標(biāo)準(zhǔn)500ug/L臨界值.應(yīng)用檢查低中度可疑PE的患者致命胸痛血?dú)夥治?3%低碳酸血癥、86-95%P(A-a)O2增大（正常人小于25mmHg，大于50mmHg屬于高危）此二者正常可除外較大PE肺血管床堵塞15-20%出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率76%致命胸痛心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，呈S1Q3T3。一過(guò)性SI加深。V1-V4T波倒置（40%）V1、V3R-5RS波有挫折和粗頓。右束支傳導(dǎo)阻滯、V3R-5R右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；竇性心動(dòng)過(guò)速。電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位。房顫、房撲常呈一過(guò)性改變，注意變化.9-27%患者心電圖正常致命胸痛致命胸痛胸片1/4PE患者胸片異常較大分支或主干栓塞可見(jiàn)相應(yīng)區(qū)域肺紋理減少或消失，透過(guò)度增加。嚴(yán)重呼吸受損患者的近乎正常的胸片提示大塊肺栓塞致命胸痛致命胸痛心臟超聲:右室增大，肺動(dòng)脈高壓下肢靜脈加壓超聲（小腿靜脈與術(shù)者技術(shù)相關(guān)）致命胸痛確診檢查肺動(dòng)脈CT核素肺通氣/灌注顯像核磁共振肺動(dòng)脈造影致命胸痛肺動(dòng)脈CT

首選檢查CTA檢查可以確診段或者近端血栓的PE。另一方面，亞段PE的CT血管造影的臨床意義有待商榷致命胸痛核素肺通氣/灌注顯像（懷孕、造影劑過(guò)敏、腎功能不全者）肺動(dòng)脈造影(當(dāng)臨床評(píng)估與非侵入檢查不一致時(shí)）核磁共振（顯示肺動(dòng)脈近端，需要釓，不需要碘造影劑；不能用于排除PE)致命胸痛低度可疑PED二聚體陰性陽(yáng)性排除PECT致命胸痛高度可疑PECT陽(yáng)性，確診PE陰性，排除PE結(jié)果不明確下肢靜脈超聲致命胸痛強(qiáng)烈懷疑PE肺動(dòng)脈CT、下肢靜脈超聲均陰性肺動(dòng)脈造影致命胸痛治療方法一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術(shù)下腔靜脈濾器致命胸痛一般治療安靜，絕對(duì)臥床直到INR達(dá)目標(biāo)值。吸氧，必要時(shí)可給予嗎啡、杜冷丁止痛。合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。致命胸痛限制靜脈補(bǔ)液量（不宜超過(guò)500ml），避免右心室室壁張力進(jìn)一步增加，室間隔進(jìn)一步左移。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。致命胸痛抗凝治療普通肝素低分子量肝素華法林致命胸痛溶栓治療尿激酶2萬(wàn)單位/kg體重，2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。rt-PA50－100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。致命胸痛外科手術(shù)及介入治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無(wú)效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。致命胸痛患者xxx，男，66歲,主因"反復(fù)胸痛1天"急診入院?，F(xiàn)病史：患者于住院當(dāng)天慢步行走時(shí)出現(xiàn)胸痛，疼痛位于整個(gè)胸前區(qū)，為悶痛，伴乏力、出汗，伴頭暈，無(wú)放射痛，無(wú)惡心，5小時(shí)內(nèi)患者反復(fù)含服“硝酸甘油片”10-12片，口服“安定”5片，疼痛持續(xù)不緩解，由家人送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行心電圖檢查（13：33）示ⅠaVLV3-V6ST段壓低0.05-0.15mv，aVRST段抬高0.05mv，血壓測(cè)不出，同時(shí)出現(xiàn)頭暈加重，給予輸液治療（具體不詳），2小時(shí)后血壓升至60/？mmHg，由家人送至我院急診科，查T(mén)NI4.239ug/L，給予丹參酮靜點(diǎn)，急診科以"急性心肌梗死"23：20收入我科。致命胸痛既往史：高血壓病史2年，慢性支氣管炎病史30年，曾有吸煙，已戒多年。查體：體溫36.2攝氏度脈搏106分呼吸20次/分血壓右上肢149/96mmHg，左上肢135/77mmHg

神志清楚，平臥位。頸靜脈未見(jiàn)充盈及怒張，雙肺可聞及干啰音。心率106次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平、軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾未捫及。雙下肢中度水腫。輔助檢查：心梗三項(xiàng)：CK-MB22.5ng/ml，TNI4.239ug/L，生化：K3.1mmol/L，CRE149umol/L。致命胸痛致命胸痛致命胸痛患者張XX，女性，55歲，主因“突發(fā)胸痛23小時(shí)”急診入院?，F(xiàn)病史：患者于23小時(shí)前（2015年1月13日9點(diǎn)）于太玉園社區(qū)醫(yī)院就診膝關(guān)節(jié)腫痛時(shí)于下車(chē)后步行數(shù)米遠(yuǎn)后突發(fā)胸痛，為悶痛，位于胸骨中下段后，伴頸咽部緊縮感，伴黑曚。無(wú)放射，伴憋氣、未出汗，自行舌下含服“速效救心丸”10粒無(wú)緩解，繼續(xù)就診膝關(guān)節(jié)腫痛，并行按摩治療，胸痛持續(xù)存在，能忍受。13小時(shí)前（約19點(diǎn)）仍有胸痛，由家人開(kāi)車(chē)送至我院急診就診，測(cè)血壓為140/90mmHg,完善心電圖示：“竇性心動(dòng)過(guò)速，心率120次/分，可見(jiàn)SIQIIITIII?！蓖晟菩墓Ｈ?xiàng)式示：cTNI0.99ug/l,CK-MB7.80ng/ml。血?dú)夥治鍪疚匆?jiàn)異常。完善D二聚體示：9186ng/ml。予“生理鹽水+欣康”靜點(diǎn)，胸痛于6小時(shí)前逐漸緩解，輕微活動(dòng)后氣短，伴惡心、嘔吐，以“急性冠脈綜合征”收入CCU病區(qū)。致命胸痛既往史：1周前外傷至左膝關(guān)節(jié)腫痛，臥床1周，未行X光片及B超檢查，于社區(qū)醫(yī)院按摩治療。查體：體溫36.5攝氏度，脈搏96次/分，呼吸18次/分,血壓右上肢130/83mmHg，左上肢137/82mmHg,脈氧飽和度100%

神志清楚，精神稍差，平臥位。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及。左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，局部有壓痛，雙下肢無(wú)靜脈曲張，無(wú)水腫。致命胸痛致命胸痛致命胸痛胸痛概述主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞急性冠脈綜合征胸痛的急診評(píng)估致命胸痛ACS:致死性胸痛的首位病因致命胸痛急性冠脈綜合征致命胸痛致命胸痛冠心病心絞痛特點(diǎn)誘因：勞力當(dāng)時(shí)。寒冷、飽餐后、上坡、快走。可由吸煙、噩夢(mèng)、害怕誘發(fā)。與體位、呼吸無(wú)關(guān)

致命胸痛冠心病心絞痛特點(diǎn)范圍下頜至肚臍之上彌漫不能精確定位。放射至左或右手臂尺側(cè)。如果能直接指出疼痛部位，且位置直徑小于3厘米，通?？煞穸āＮ恢蒙钤谥旅赝葱赝床课恢旅赝疵枋鰰r(shí)的手勢(shì)：

Levine”s征性質(zhì)：在幾分鐘之內(nèi)逐漸加重

anginameanchoking,notpainsqueezing;strangling;constrictingbursting;abandacrossthechestaweightinthecenterofthechestoppressiveanddull

壓迫樣不適、燒灼感咽部堵塞感、發(fā)辣感常是心絞痛的表現(xiàn)劍突下不適放射痛：左臂尺側(cè)。右臂。雙臂。致命胸痛一過(guò)性發(fā)作的不適感覺(jué)。穩(wěn)定心絞痛持續(xù)時(shí)間：2-----10分鐘。不穩(wěn)定心絞痛常大于20分鐘，休息時(shí)發(fā)作，發(fā)作較前頻繁致命胸痛緩解方式：休息或硝酸甘油后1-5分鐘。超過(guò)10分鐘，穩(wěn)定性心絞痛診斷可否定。心絞痛等同癥狀：氣短、虛弱、疲勞、打嗝等。多見(jiàn)于老年人。溫醒現(xiàn)象致命胸痛致命胸痛急性心肌梗死胸痛特點(diǎn)突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，超過(guò)30分鐘，向左背左肩左臂放射直至無(wú)名指常伴有出汗恐懼，惡心、嘔吐。疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；致命胸痛胸痛的鑒別食管疾?。菏彻芊戳?、食管痙攣硝酸甘油有效可與冠心病同時(shí)存在疼痛常可被牛奶、抑酸劑、食物或溫水緩解。致命胸痛急性心包炎：疼痛性質(zhì)尖銳胸痛不能被休息、硝酸甘油緩解由活動(dòng)、深呼吸、平臥加重。心包摩擦音心電圖改變：廣泛ST弓背向下抬高（AVRV1除外）致命胸痛嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓勞力性胸痛可有勞力性氣短、頭暈、暈厥P2增強(qiáng)心電圖右室肥厚改變致命胸痛評(píng)估——危險(xiǎn)因素年輕人注意有無(wú)應(yīng)用可卡因史危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病吸煙高脂血癥年齡早發(fā)冠心病家族史致命胸痛評(píng)估-查體查體常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)眼底：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈改變；黃色素瘤；耳垂褶皺發(fā)作時(shí)奔馬律；雙肺底羅音；心尖部收縮期雜音提示嚴(yán)重冠心病致命胸痛評(píng)估-心電圖最重要：10分鐘內(nèi)心電圖最失誤：未做ECG,其次：誤讀ECG心電圖：以前的，發(fā)作時(shí)的，緩解后的ST:0.05MV;T波：0.2MV有意義1-6%AMI心電圖正常致命胸痛T波改變致命胸痛ST段改變ECGshowingnormalwaveform(A);flatteningofSTsegmentmakingTwavemoreobvious(B);horizontal(planar)STsegmentdepression(C);anddownslopingSTsegmentdepression(D)致命胸痛缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

致命胸痛缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改變：無(wú)胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時(shí)（下圖）致命胸痛非缺血性ST段變化：服地高辛患者（上圖）和左心室肥厚患者（下圖）致命胸痛心肌梗死心電圖的演變過(guò)程致命胸痛下壁心肌梗死時(shí)，ST段抬高可能不顯著新發(fā)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯提示大面積心肌梗死致命胸痛致命胸痛致命胸痛2009AHA/ACCF標(biāo)準(zhǔn)以J點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)。

ST壓低：V2V3壓低0.05mv，其余壓低0.1mv；

T波倒置：0.1mvST抬高：V2V3男0.2mv，女0.15mv；其余抬高0.1mv；V3RV4RV7-9抬高0.05mv致命胸痛評(píng)估-心肌酶TNI如6小時(shí)內(nèi)陰性，6-12小時(shí)后再查大于24小時(shí)，TNI優(yōu)于CK-MBCK-MB肌紅蛋白：彌散快，30分鐘后可見(jiàn)異常致命胸痛致命胸痛心肌酶復(fù)查的重要性致命胸痛冠脈CT致命胸痛冠脈造影

金標(biāo)準(zhǔn)致命胸痛AMI從急診未確診者是確診者的死亡率的2倍UAP和AMI占胸痛患者的20%致命胸痛高危的ACS患者靜息下胸部不適大于20分鐘暈厥或近乎暈厥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胸痛發(fā)作呈加速的節(jié)奏：高危致命胸痛藥物治療抗血小板治療

阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛

GPIIb/IIIa抑制劑

centralrole致命胸痛抗凝治療低分子肝素肝素致命胸痛抗心絞痛治療硝酸甘油1-3片-----嗎啡------靜脈泵硝酸甘油靜脈泵地爾硫卓BETA阻滯劑吸氧致命胸痛早期再灌注治療是AMI救治的關(guān)鍵。急性心肌梗死1小時(shí)內(nèi)成功再灌注者，死亡率只有1.6%，甚至可以阻止心肌梗死的發(fā)生。6小時(shí)內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6%致命胸痛致命胸痛致命胸痛致命胸痛致命胸痛患者劉XX，男，39歲,主因“陣發(fā)頭暈、咽部緊縮感伴意識(shí)不清6小時(shí)余”急診入院?；颊哂?小時(shí)余前（約凌晨2點(diǎn)多）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)及咽部緊縮感，全身出汗，無(wú)胸痛，后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，約1分鐘后意識(shí)回復(fù)，頭暈、咽部緊縮感及出汗緩解，4小時(shí)余前（約凌晨4時(shí)）于睡眠中再次出現(xiàn)同樣頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)及咽部緊縮感，全身出汗，呼叫120急救車(chē)，轉(zhuǎn)入我院急診（約6點(diǎn)10分），測(cè)血壓為109/89m