徐醫(yī)大《疼痛學(xué)》講義

第一單元疼痛學(xué)基礎(chǔ)及神經(jīng)病理性疼痛的治療

疼痛的概念和分類

疼痛學(xué)是研究和闡述疼痛及各種疼痛性疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷

和處理的一門新學(xué)科。疼痛涉及外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、皮

膚科和腫瘤科等許多臨床學(xué)科的疾病，其治療方法包括許多臨床學(xué)科

所采用的藥物療法、物理療法、神經(jīng)阻滯、中醫(yī)針灸、心理治療和手

術(shù)等多種方法，而微創(chuàng)介入技術(shù)則是現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)的代表技術(shù)。因此,

疼痛學(xué)是一門多科學(xué)相互滲透、相互交叉的臨床醫(yī)學(xué)。

國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(IntemationalAssociationforStudyof

Pain,IASP)提出的疼痛定義為:疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷

相關(guān)的一種不愉快的軀體主觀感覺和情感體驗(yàn)。同時(shí)可伴有代謝、

內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學(xué)等多系統(tǒng)的改變。

疼痛的感覺是神經(jīng)末梢痛覺感受器受到傷害和病理剌激后通過神經(jīng)

沖動(dòng)傳導(dǎo)到中樞的大腦皮質(zhì)層而產(chǎn)生的。生物學(xué)家認(rèn)為引起疼痛的

刺激，易于造成組織的損傷,因此疼痛總是與組織損傷相關(guān)。但有些

人在沒有組織損傷可能的情況下，主訴疼痛，這通常與心理因素有關(guān)。

疼痛首先是疾病的一種癥狀。臨床醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識(shí)到疼痛是許多

疾病的常見或主要癥狀。2001年WHO將疼痛列為繼呼吸、體溫、

脈搏和血壓之后的第五生命體征，可見疼痛的重要性。

疼痛不僅是疾病過程中伴隨的癥狀，其本身就是一種疾病或綜合征。

因此,疼痛治療時(shí)不僅要緩解疼痛，同時(shí)要治療疾病本身。

人們對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)仍存在誤區(qū)，包括被一部分患者和醫(yī)師漠視,

認(rèn)為無關(guān)緊要或難以治療，這種認(rèn)識(shí)是不正確的。疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患

者的正常生活、工作就業(yè)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位，影響到家庭的安定，甚至

患者失去生存信心，導(dǎo)致自殺并危及社會(huì)的安定。每一個(gè)臨床醫(yī)療和

護(hù)理工作者都應(yīng)認(rèn)識(shí)到,解除患者的疼痛是一項(xiàng)神圣的事業(yè)，要以積極

的關(guān)懷態(tài)度對(duì)待每一位疼痛患者,及時(shí)、認(rèn)真地診斷和進(jìn)行有效的治

療，盡快、盡好地解除患者的痛苦，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)社

會(huì)的安定與發(fā)展。

臨床疼痛診療的范疇主要有慢性疼痛、急性疼痛、癌性疼痛。

許多臨床學(xué)科與疼痛相關(guān)的疾病或疼痛都可納入疼痛處理的范疇。

慢性疼痛的分類：

1、肌肉及軟組織慢性疼痛這類疼痛主要有肌筋膜炎、腱鞘炎、

肩周炎和慢性腰肌勞損等。

2、骨關(guān)節(jié)疼痛常見的有膝關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、舐骼關(guān)節(jié)

炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕。

3、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、頸推病、頸椎間盤突出癥和腰椎間

盤突出癥等。

4、頭痛頭痛是常見的慢性疼痛性疾病，其病因及病理生理復(fù)雜,

分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩大類。

5、神經(jīng)病理性疼痛由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的一類慢性疼痛，例如三

叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)炎、雷諾綜合征、

血栓閉塞性脈管炎等。

6、創(chuàng)傷后慢性疼痛嚴(yán)重創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛如得不到及時(shí)有效的

治療,可遷延為慢性疼痛。

急性疼痛的分類：

1、急性創(chuàng)傷性疼痛常見于外傷、急性腰扭傷、韌帶拉傷、骨關(guān)

節(jié)損傷和肌肉軟組織損傷。

2、術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛是指因手術(shù)創(chuàng)傷所致的刀口及創(chuàng)面疼痛,

不僅增加患者的痛苦，還可影響全身生理功能和術(shù)后正?；謴?fù)。

3、分娩痛分娩痛是一種生理性疼痛,但分娩疼痛往往令產(chǎn)婦難以

忍受，劇烈的疼痛亦可影響產(chǎn)婦和胎兒的生理功能。無痛分娩已成為

許多產(chǎn)婦的要求。

4、內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛必須明確診斷，不宜貿(mào)然進(jìn)行疼痛處理,明確診

斷后主要由疾病所屬科室治療原發(fā)疾病，如存在劇烈疼痛，藥物治療無

效時(shí),疼痛科可配合治療。

5、其他急性腦出血、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸

和燒傷等均屬于疾病相關(guān)科室診斷與治療。

癌性疼痛：

癌性疼痛屬于混合性疼痛，主要為腫瘤浸潤(rùn)或壓追神經(jīng)、重要臟

器或骨轉(zhuǎn)移引起的多原因疼痛，多為慢性病經(jīng)過,亦可表現(xiàn)為暴發(fā)性疼

痛。

此外，某些非疼痛性疾病，如面神經(jīng)功能障礙、頑固性呃逆、不定

陳述綜合征等，采取以神經(jīng)阻滯為主的綜合治療，有一定療效。因此疼

痛門診也常常收治這類患者。不定陳述綜合征是全身倦怠、疲勞、頭

痛、心悸、睡眠障礙、胃腸功能不良等不固定的多項(xiàng)主訴，但無相應(yīng)

的病變者。自主神經(jīng)功能失調(diào)，尤其是交感神經(jīng)緊張性增高為主的各

種臨床表現(xiàn)

疼痛的評(píng)估數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS):

1,了解疼痛評(píng)估的重要性和常用評(píng)估方法：

疼痛是實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體

驗(yàn)。消除疼痛是患者的基本權(quán)利。

疼痛的準(zhǔn)確評(píng)估是治療疼痛的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步。疼

痛的評(píng)估對(duì)于患者的診斷分級(jí)、治療選擇、病情觀察、治療效果的評(píng)

定，以及疼痛的研究都非常重要。

常用的評(píng)估方法有很多，有視覺模擬評(píng)分，數(shù)字評(píng)分等。

2,了解視覺模擬評(píng)分(VAS):

彳降疼痛的程度用。至10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代

表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表

疼痛程度。

3,掌握數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numericalratingscale,NRS):

用數(shù)字0?10代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為

10段，按0~10分順序評(píng)估疼痛程度。

0無痛

1-3輕度疼痛

4-6中度疼痛

7-9重度疼痛

10劇痛

4,掌握數(shù)字疼痛分級(jí)法的優(yōu)點(diǎn)

1）容易解釋

2）記錄方便

3）靈敏度高

5,舉例：患者男，80歲，因"右腹背部皰疹伴疼痛10天"就

診?；颊弑l(fā)痛劇烈,夜間無法睡眠，口服鹽酸羥考酮20mg,ql2h,

疼痛無法控制。使用NRS評(píng)分，應(yīng)該為10分。

6,視頻：疼痛評(píng)估的臨床應(yīng)用。

頸肩上肢的體格檢直

病史采集和體格檢查是最基本的診斷方法，可以為我們提供重要

的信息，得出正確的結(jié)論。

從古時(shí)候開始，古人可以從舌苔、面色、指甲的顏色、脈象等來

判斷疾病，發(fā)展到今天，全面而細(xì)致的檢查不但可以幫助我們?cè)\斷,

還可以指導(dǎo)我們進(jìn)行下一步檢查和治療。

某病人到門診就診，訴頸肩部疼痛，偶可向上肢放射，不伴有麻

木，轉(zhuǎn)頭等活動(dòng)時(shí)疼痛加重，夜間有時(shí)有痛醒。

頸肩、上肢疼痛的原因很多，通過詳細(xì)的體格檢查可以幫助我們

明確檢查方向，減少不必要的檢查和化驗(yàn)，并且可以驗(yàn)證診斷及治療。

簡(jiǎn)要介紹查體的一般注意事項(xiàng)。

實(shí)際進(jìn)行頸肩上肢體格檢查的視頻，結(jié)合講解陽(yáng)性體征的意義。

包括觸診及壓痛點(diǎn)、頸椎肩部活動(dòng)度的檢查，特殊實(shí)驗(yàn)。

通過查體，證實(shí)病人的診斷，完善相關(guān)的必要檢查，進(jìn)一步支持

診斷，制定合適的治療方案，病人滿意出院。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)

第一部分概述

帶狀皰疹系由水痘-帶狀皰疹病毒引起，此病毒一般潛伏在脊髓

后根神經(jīng)元中。當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或勞累、感染、感冒發(fā)燒，生氣上

火等，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神

經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥。皮疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特

點(diǎn)，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。

?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛就是帶狀皰疹遺留下來的疼痛，屬于后遺

癥的一種。臨床上認(rèn)為帶狀皰疹的皮疹消退以后，其局部皮膚仍有疼

痛不適，且持續(xù)個(gè)月以上者稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，即

1PHNO

表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，嚴(yán)重者影

響了休息、睡眠、精神狀態(tài)等。歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰

疹患者將發(fā)生PHN

?PHN的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，40%50歲以上感染帶狀

皰疹的患者患有PHN,而70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%

后遺神經(jīng)痛的根本原因在于受損皮膚的神經(jīng)軸突（內(nèi)蕊）外露,

這是因帶狀皰疹病毒喜食神經(jīng)髓鞘中的粗纖維所致，導(dǎo)致髓鞘脫落,

內(nèi)蕊外露，出現(xiàn)生物電流短路，使患者出現(xiàn)電擊一樣的劇痛，痛苦不

堪。

據(jù)報(bào)導(dǎo)，帶狀皰疹發(fā)病率為人群的1.4%。-4.8%。之間，約有20%

的患者遺留有神經(jīng)痛。50歲以上老年人是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主

要人群，約占受累人數(shù)的75%左右。該病是醫(yī)學(xué)界的疼痛難題，是

中老年人健康潛在的殺手。

神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征，是由于帶狀皰疹病毒的親神經(jīng)性

侵襲神經(jīng)末梢造成的，可在發(fā)疹前或伴隨皮疹出現(xiàn)，少兒不明顯，青

年人略輕，老年人較重。疼痛以胸段肋間神經(jīng)和面部三叉神經(jīng)分布區(qū)

多見。

疼痛的種類

1、激惹觸痛型。臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺超敏感為特征，輕輕的觸摸

即可產(chǎn)生劇烈的難以忍受的疼痛

2、痹痛型。臨床表現(xiàn)以淺感覺減退和痛覺敏感為特征，觸痛明

顯。

3、中樞整合痛型。臨床上可兼有以上兩型的表現(xiàn)，由中樞繼發(fā)

性敏感化異常為主要特征?；颊咴诰驮\時(shí)將疼痛形象地描繪為火燒

樣痛，撕裂樣痛，針刺樣痛，刀割一樣痛，閃電樣痛，繩索捆綁樣繃

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方不用、!-'!-o

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的臨床表現(xiàn)

第一部分病例

患者李女士，42歲，紡織廠操作工，一年前左手食指因工傷截

指兩節(jié)。后出現(xiàn)左手食指針刺樣疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴指

端寒涼，局部水腫，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛逐漸向上蔓延至前臂,

多處就診服藥、理療效果不佳，輕觸食指殘端即可誘發(fā)劇烈疼痛，這

讓李女士備受折磨，經(jīng)人介紹來到疼痛科就診。

結(jié)合李女士既往的病史、以及各種檢查，最終診斷為：復(fù)雜性區(qū)

域經(jīng)過兩周的治療，李女士的劇烈疼痛得到了明顯改善，指端寒涼感

基本消失。

第二部分

那么什么是復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征呢？

概念：復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(Complexregionalpain

syndrome,CRPS)指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之

后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的

臨床綜合征。它包含了兩類典型的交感神經(jīng)性疼痛疾病，即反射性交

感神經(jīng)萎縮癥和灼性神經(jīng)痛。

CRPS的臨床特征：

1疼痛：大多數(shù)病人因機(jī)械性、溫?zé)嵝浴⒕裥?、情感性刺激?/p>

誘發(fā)，此類疼痛包括自發(fā)痛、痛覺超敏及痛覺過敏等神經(jīng)源性疼痛。

有的病例在損傷后3?6個(gè)月甚至更久，仍可表現(xiàn)有頑固性疼痛，并

向周圍擴(kuò)散。

2營(yíng)養(yǎng)障礙：在損傷部位及其周圍組織，往往伴隨有血管運(yùn)動(dòng)神

經(jīng)功能的障礙，出現(xiàn)浮腫。有時(shí)盡管浮腫并不明顯，但常常主訴有腫

脹感。皮膚開始發(fā)汗，多表現(xiàn)為濕潤(rùn)、潮紅。皮膚溫度可高可低不定，

后期皮溫呈下降趨勢(shì)，表現(xiàn)為缺血性變化。隨著疾病的進(jìn)行性發(fā)展，

毛發(fā)、指甲的生長(zhǎng)速度由加快轉(zhuǎn)為減慢，并逐漸出現(xiàn)皮膚菲薄、指甲

卷曲失去光澤。

3運(yùn)動(dòng)功能：早期即可出現(xiàn)握力下降和精巧運(yùn)動(dòng)功能降低。由于

運(yùn)動(dòng)范圍的減小，肌肉廢用性萎縮而致關(guān)節(jié)變得僵硬?；颊叱Ｔ诓〕?/p>

6個(gè)月以后，因皮下組織萎縮，皮膚變薄光亮，受影響的皮膚出汗增

加或減少。若肌筋膜肥厚，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、。X線檢查可有表現(xiàn)。

CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①有較久的或近期損傷史、疾病史。

②持續(xù)性燒灼樣疼痛，有神經(jīng)源性疼痛表現(xiàn)。

③有血管及發(fā)汗功能障礙，營(yíng)養(yǎng)性改變?nèi)缂∪馕s，肢體水腫或脫水，

對(duì)寒冷等刺激過度敏感。

④診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)多為陽(yáng)性。

CRPS治療：一旦被診斷,應(yīng)盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法，同

時(shí)積極開展康復(fù)治療。

1預(yù)防性治療:受傷早期對(duì)創(chuàng)面的完善處理和充分的鎮(zhèn)痛是很重要的。

即把疼痛完善地控制在急性期，阻止其向慢性化方向發(fā)展，同時(shí)結(jié)合

精神方面的治療，一般認(rèn)為可取得較好的療效。

2經(jīng)皮電刺激(TENS):經(jīng)皮電刺激是通過激活內(nèi)源性阿片肽而

鎮(zhèn)痛，也可刺激疼痛部位的粗纖維神經(jīng)，改變傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感

覺沖動(dòng)，達(dá)到減輕疼痛的目的。

3藥物治療：

①抗憂郁藥：常用的有阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等三(四)

環(huán)類抗憂郁藥。

②抗痙攣藥：代表性的藥物有卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉，對(duì)神

經(jīng)樣的疼痛有效。國(guó)外應(yīng)用較為廣泛的是加巴噴丁，可明顯緩解

三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)

出現(xiàn)短暫的、陣發(fā)性的、反復(fù)發(fā)作的電擊樣劇烈疼痛，或伴有同側(cè)面

肌痙攣。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患病率為182/10萬人,每年發(fā)生率約

3-5/10萬人。本癥好發(fā)于中老年人，女性多于男性,40歲以上患病占

70%~80%o

三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指

臨床上未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)體征,檢查又未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變;繼發(fā)性三叉

神經(jīng)痛是指在臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)體征，檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變，如腫瘤、

炎癥等。本節(jié)主要闡述原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

目前對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不一致,主要

有以下幾種學(xué)說。

(-)神經(jīng)變性學(xué)說

該學(xué)說認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由神經(jīng)變性引起的，因?yàn)槿〔∽?/p>

的三叉神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘及髓鞘增厚、軸索蛇行等改變。

此外，在有癥狀的多發(fā)性硬化癥患者中發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)后根處有脫髓鞘,

因此認(rèn)為，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由神經(jīng)病變所致。

(二)微血管壓迫學(xué)說

Dandy由后顱窩入路發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的患者約半數(shù)其三叉神經(jīng)根

與血管接觸和受壓。Jannetta給三叉神經(jīng)痛的患者解除了三叉神經(jīng)

腦橋入口部的血管壓迫,術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀消失。此外,尸檢和MRI

表明，85%的患者三叉神經(jīng)在腦橋附近被血管壓迫，最常見的為動(dòng)脈

壓迫，靜脈壓迫少見。

第二、三支疼痛時(shí)，通?？砂l(fā)現(xiàn)小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)的頭側(cè)上

部;第一支疼痛時(shí)，通常是小腦前的前下動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)尾側(cè)下部,

小腦的靜脈、小腦腦橋的動(dòng)靜脈畸形等也可壓迫三叉神經(jīng)，引起疼痛。

(=)癲癇學(xué)說

三叉神經(jīng)痛屬于一種感覺性癲癇樣發(fā)作，其放電部位可能位于三叉

神經(jīng)脊束核內(nèi)或腦干內(nèi)。將致癲癇的藥物，如鋁凝膠注射到三叉神經(jīng)

核內(nèi),可導(dǎo)致異常的電活動(dòng)和疼痛，因而認(rèn)為，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由

癲癇引起的，但這一學(xué)說尚不能解釋許多臨床現(xiàn)象。

(四)病灶感染和牙源性病灶感染學(xué)說

在臨床上發(fā)現(xiàn)，額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎、骨膜炎、中耳炎、牙

齒脫落及慢性炎癥等可以造成三叉神經(jīng)痛，因而推測(cè)上述感染灶是引

發(fā)三叉神經(jīng)痛的原因之一。但是,有上述感染灶的患者多數(shù)無任何面

部疼痛。說明口腔內(nèi)病變可以是觸發(fā)點(diǎn)，但不一定是病因。

二、臨床表現(xiàn)

（-）疼痛部位

疼痛在三叉神經(jīng)分布區(qū)單側(cè)性，以第二支、第三支最多,三支神經(jīng)痛的

發(fā)生率依次為第二支>第三支>第一支，右側(cè)多于左側(cè)。

（二）疼痛性質(zhì)

疼痛為陣發(fā)性，驟起驟停，如刀割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇痛。

劇痛持續(xù)數(shù)秒至1~2分鐘,但有時(shí)疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。發(fā)作頻

率不定，因病情發(fā)展而增多。

（三）發(fā)作時(shí)間

三叉神經(jīng)痛一般呈間斷性發(fā)作,間歇時(shí)間可以是數(shù)月或數(shù)年。復(fù)發(fā)

多在面部的相同部位，而且疼痛的區(qū)域有擴(kuò)散的趨勢(shì)。

（四）誘發(fā)因素

進(jìn)食、說話、洗臉、剃須、刷牙、風(fēng)吹等均可以誘發(fā)疼痛發(fā)作。

扳機(jī)點(diǎn)常位于上下唇、鼻翼旁、牙齦等處，輕輕觸摸或牽拉扳機(jī)點(diǎn)可

激發(fā)疼痛發(fā)作。

（五）扳機(jī)點(diǎn)

扳機(jī)點(diǎn)受到非有害刺激可以誘發(fā)疼痛，扳機(jī)點(diǎn)位于疼痛的同側(cè)。

三、伴隨癥狀

患者常常有痛苦表情，皺眉咬牙，用手掌按壓顏面部，或突然停止

說話、進(jìn)食等活動(dòng)。多次發(fā)作者可致皮膚增厚、粗糙、眉毛脫落并伴

面肌和咀嚼肌陣發(fā)性痙攣、結(jié)膜充血、流淚及流涎。

患者的情緒應(yīng)激通常會(huì)增加發(fā)作頻率和疼痛的程度。神經(jīng)系統(tǒng)查體

一般無異常體征，少數(shù)有面部感覺減退。

四、診斷和鑒別診斷

㈠診斷

1.根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)

包括疼痛的部位、性質(zhì)和特點(diǎn)，杳體無陽(yáng)性病理反射征，有觸痛點(diǎn),

多見于40歲以上，無感覺異常等可以診斷。

2.診斷性阻滯

用局麻藥阻滯支配觸痛點(diǎn)的三叉神經(jīng)分支，疼痛緩解則為原發(fā)性

三叉神經(jīng)痛。

（二）鑒別診斷

1.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛除了三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛癥狀外，還伴有其他

癥狀和體征，多數(shù)是盧頁(yè)中窩、盧頁(yè)后窩病變，如腦腫瘤、腦血管瘤或因牙

齒、鼻竇等疾病所致，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性，無扳機(jī)點(diǎn)，可有感覺障礙。

2.舌咽神經(jīng)痛是舌咽神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)發(fā)作的劇痛疾病。屬特發(fā)性神

經(jīng)痛的一種。疼痛部位:耳深部、耳下后部、咽喉部、舌根部等，以中

耳深部痛最多。疼痛特點(diǎn):發(fā)作性疼痛，為針刺樣、通電樣疼痛,夜間痛

約占半數(shù)。扳機(jī)點(diǎn):舌根部、腭、扁桃體、咽部;多見于吞咽食物時(shí)痛。

伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有唾液和淚腺分泌、發(fā)汗，少數(shù)患者可出現(xiàn)暈厥等。

局麻藥咽部、舌根部噴霧或涂抹有效。

3.不典型面痛疼痛常超出三叉神經(jīng)分布區(qū)，累及到頸部皮膚,呈持續(xù)

性燒灼樣痛，無間歇期，無扳機(jī)點(diǎn),疼痛多為雙側(cè)，伴有自主神經(jīng)癥狀。不

典型面痛一般分界不清，疼痛常為持續(xù)性，程度較輕,伴面部出汗、潮紅

等,可行蝶腭神經(jīng)阻滯。

4.服下頜關(guān)節(jié)病變除顆下頜關(guān)節(jié)部位疼痛外，還有關(guān)節(jié)功能障礙，往

往在顆下頜關(guān)節(jié)處有壓痛，無扳機(jī)點(diǎn)。

5.叢集性頭痛疼痛部位在鼻部周圍，伴有流淚、鼻塞、流涕、臉紅

等癥狀，無扳機(jī)點(diǎn)，多在夜間發(fā)作。

五、治療

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療包括:口服藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、

手術(shù)治療。本病確診后，應(yīng)先給予口服藥物治療，并逐漸增加用量，如

果仍無效或副作用嚴(yán)重不能耐受,可行神經(jīng)阻滯治療。

如神經(jīng)阻滯作用消失，疼痛再發(fā)或神經(jīng)阻滯效果不充分，可加用口服

藥物,需要時(shí)可以再次行神經(jīng)阻滯治療;對(duì)多次神經(jīng)阻滯效果不佳者,

可行手術(shù)治療。

神經(jīng)病理性疼痛治療開始越早，預(yù)后越好，在治療三叉神經(jīng)痛時(shí)要及

早注重心理干預(yù)治療。

(-)藥物治療

對(duì)首發(fā)病例和病史短、癥狀輕的病例應(yīng)首先考慮藥物治療(表

8-10)o

抗驚厥藥物，如卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的常用和有效的藥物。

卡馬西平是鈉離子通道阻滯劑，通過抑制神經(jīng)興奮性沖動(dòng)緩解疼痛,

可使70%的患者疼痛緩解。卡馬西平開始應(yīng)用的劑量為100mg,每日

2次,以后每天增加100~200mg，每日3次。少數(shù)患者小劑量即可緩

解疼痛，一旦疼痛緩解,就不要再增加劑量。如果200mg，每日3次，1

周后既無副作用也未控制疼痛，則可將劑量增大到300mg，每日4次。

個(gè)別患者每天用量可達(dá)1800mg。

常見的副作用有胃腸道刺激、惡心、頭暈、言語不清、共濟(jì)失調(diào)、

嗜睡、骨髓抑制和肝功能異常?？R西平需要長(zhǎng)期服用，在治療的第1

年,每月進(jìn)行血常規(guī)檢查1次,以后每3個(gè)月檢查1次,如果紅細(xì)胞、白

細(xì)胞及血小板明顯減少，應(yīng)當(dāng)停藥，停藥后,可以很快恢復(fù)正常。血常規(guī)

異常多發(fā)生在治療后的前3個(gè)月。

多數(shù)學(xué)者主張三叉神經(jīng)痛患者首選卡馬西平單藥治療，若療效差,

先增加藥物劑量，若疼痛仍不能緩解，可合用苯妥英鈉或其他抗癲癇藥

物，如加巴噴丁，或聯(lián)合應(yīng)用巴氯芬、曲馬多及阿片類藥物。

如果卡馬西平療效差或者患者不能耐受其副作用時(shí)，可使用奧卡

西平。與卡馬西平比較，奧卡西平的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，患者的耐受性更高,

副作用的發(fā)生率更低，服藥期間無須監(jiān)測(cè)血液學(xué)參數(shù)，與其他藥物聯(lián)合

使用時(shí)藥物間的相互作用極小。

（二）神經(jīng)阻滯療法

神經(jīng)阻滯是治療三叉神經(jīng)痛常用和有效的方法。此外還可用于三叉

神經(jīng)痛患支和扳機(jī)點(diǎn)的診斷。根據(jù)三叉神經(jīng)痛的發(fā)生部位及范圍可選

擇不同的神經(jīng)阻滯：

第一支:眶上神經(jīng)阻滯、滑車上神經(jīng)阻滯。第二支:眶下神經(jīng)阻滯、

上頜神經(jīng)阻滯。第三支:亥頁(yè)神經(jīng)阻滯、耳顆神經(jīng)阻滯、下牙槽神經(jīng)阻

滯、下頜神經(jīng)阻滯。

半月神經(jīng)節(jié)阻滯：用于兩支以上的三叉神經(jīng)痛。除末梢支阻滯外，三叉

神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干應(yīng)在X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯,最好使用神經(jīng)刺激器

定位。神經(jīng)阻滯應(yīng)先從末梢支開始，若無效，再逐漸向中樞側(cè)阻滯。

（三）手術(shù)治療

手術(shù)治療是目前治愈三叉神經(jīng)痛的主要方法，但也是最后的手段，只

有在藥物治療、神經(jīng)阻滯等非手術(shù)療法無效時(shí)才選用。

當(dāng)然，也不能過分謹(jǐn)慎,在非手術(shù)治療無效時(shí)，仍推遲手術(shù)治療。手術(shù)

治療的方法有多種，目前常用的是半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)和微血管減壓術(shù)。

1.半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)

經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)包括射頻熱凝、注射無水乙

醇、甘油或多柔比星等。射頻熱凝治療的原理:利用無髓鞘傳導(dǎo)痛覺

的Ab及C類纖維與有髓鞘傳導(dǎo)觸覺的Aa及A0纖維對(duì)熱的敏感性的

不同，前者熱敏感性高,射頻熱凝術(shù)在一定溫度下可以只破壞痛覺纖維,

而相對(duì)地保留觸覺纖維。

三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的無髓細(xì)纖維（Ab和C類纖維）在加熱到

70~75乙時(shí)就發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓纖維（Aa、A0類纖維）則能

耐受更高的溫度，從而可能通過控制射頻儀輸出功率的大小，選擇性

地破壞痛覺纖維，達(dá)到止痛的目的。

該方法早期疼痛緩解率達(dá)80%~90%,復(fù)發(fā)率為15%?30%。此

方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適用于高齡或伴重要器官功能損害的患者。常

見的并發(fā)癥有感覺減退、角膜炎、腦神經(jīng)損傷、咀嚼肌功能障礙等。

三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)治療的關(guān)鍵在于穿刺部位是否

準(zhǔn)確，目前通過X線透視、CT進(jìn)行定位,進(jìn)一步提高了穿刺成功率，減

少了并發(fā)癥。

2.微血管減壓術(shù)

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（microvasculardecompression,MVD）

是利用外科方法,移開與神經(jīng)根有關(guān)的動(dòng)脈、較大靜脈。將小靜脈電

凝切斷，并采用減壓材料（隔膜），如肌肉片、吸收性明膠海綿、Teflon

氈及滌綸片等隔開神經(jīng)血管。

在減壓術(shù)的同時(shí)，可用剝離子沿神經(jīng)根進(jìn)入垂直撥動(dòng)四五次，即所謂

"神經(jīng)根撥弄術(shù)加神經(jīng)血管減壓術(shù)"。對(duì)于頑固性三叉神經(jīng)痛，藥物

治療無效，且影像學(xué)顯示三叉神經(jīng)痛與血管侵及相關(guān)時(shí)，可采用

MVD治療。

MVD的并發(fā)癥包括面部感覺缺失、感覺遲鈍、麻木性疼痛、角膜

麻痹、鄰近腦神經(jīng)（如位聽神經(jīng)、面神經(jīng)）麻痹、無菌性腦膜炎、共濟(jì)

失調(diào)、顱內(nèi)感染或血腫、腦脊液漏、小腦損傷、異物肉芽腫（滌綸片

等所致）等，嚴(yán)重的并發(fā)癥可有急性硬膜下血腫、小腦內(nèi)血腫并急性腦

水腫等而危及生命，但發(fā)生率很低。

（四）伽馬刀治療

采用MRI定位掃描，照射方法是采用4mm準(zhǔn)直器在三叉神經(jīng)根上

設(shè)置靶點(diǎn)，靶中心照射劑量為

79~90Gyo

第一單元作業(yè)

1

【簡(jiǎn)答題】數(shù)字疼痛分級(jí)法的優(yōu)點(diǎn)？

2

【簡(jiǎn)答題】疼痛評(píng)估的意義？

3

【簡(jiǎn)答題】體格檢查需遵循的原則是?

4

【簡(jiǎn)答題】膝腱反射的分級(jí)?

5

【簡(jiǎn)答題】阿司匹林的不良反應(yīng)有哪些？（10分）

6

【案例分析題】患者女性，72歲，因"右側(cè)頸、枕部疼痛4天"

入院。既往有糖尿病史十余年，血糖控制尚可。查體：右側(cè)頸、枕部

可見散在紅色皮疹，局部痛覺過敏，觸誘發(fā)痛（+）。（1）該患者

的診斷是什么？（5分）（2）怎樣治療？（10分）（3）該患者若治療

不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)什么問題？（5分）

7

【名詞解釋】臂叢牽拉試驗(yàn):

8

【名詞解釋】梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn):

第二單元脊柱關(guān)節(jié)疾病及治療

肱骨外上既炎

家庭主婦、磚瓦工、木工等長(zhǎng)期反復(fù)用力做肘部活動(dòng)者，也易患

此病。由于長(zhǎng)期的勞損，可使附著在肘關(guān)節(jié)部位的一些肌腱和軟組織,

發(fā)生部分性纖維撕裂或損傷，或因摩擦造成骨膜創(chuàng)傷，引起骨膜炎。網(wǎng)

球肘多因前臂伸肌群因長(zhǎng)期反復(fù)強(qiáng)烈的收縮、牽拉，使肌腱附著處發(fā)生

不同程度的急慢性累積性損傷，導(dǎo)致撕裂、出血、機(jī)化、粘連，由而致

病。

臨床表現(xiàn)

1、肘痛本病多數(shù)發(fā)病緩慢，網(wǎng)球肘的癥狀初期，只是感到肘關(guān)節(jié)

外側(cè)酸困和輕微疼痛，患者自覺肘關(guān)節(jié)外上方活動(dòng)痛，疼痛有時(shí)可向上

或向下放射，感覺酸脹不適，不愿活動(dòng)。

2、不能持重手不能用力握物，握鍬、提壺、擰毛巾、打毛衣等運(yùn)

動(dòng)可使疼痛加重。

3、壓痛一般在肱骨外上既處有局限性壓痛點(diǎn)，有時(shí)壓痛可向下放

散，有時(shí)甚至在伸肌腱上也有輕度壓痛及活動(dòng)痛。

4、局部無紅腫，肘關(guān)節(jié)伸屈不受影響，但前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)可疼痛。

嚴(yán)重者手指伸直、伸腕或執(zhí)筷動(dòng)作時(shí)即可引起疼痛?；贾谇狻⑶氨?/p>

旋后位時(shí)伸肌群處于松弛狀態(tài)，因而疼痛被緩解。有少數(shù)患者在陰雨天

時(shí)自覺疼痛加重。

5、X線檢查多無異常。

治療：

1、一般治療早期患者，休息、避免患臂的伸屈動(dòng)作，癥狀重、發(fā)

病急者可用三角巾懸吊或小夾板固定，腕部制動(dòng)1-2周，局部熱敷或紅

花油外用。

2、藥物治療主要為非雷體類抗炎藥，如雙氯芬酸鈉25mg/次，3

次/日。

3、局部阻滯治療患者前臂旋前，肘半屈，在肱骨外上既壓痛最明

顯處注射1%利多卡因、甲鉆胺lmg,復(fù)方倍他米松lmg混合液3-5ml,

一般1-2次，每周一次。

4、手術(shù)治療對(duì)于經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的患者，可行伸肌總腱附著

點(diǎn)松解術(shù)。

5、還可以在壓痛點(diǎn)處行針刀治療、激光、超級(jí)光照射等治療。

肩周炎

肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩。以肩部逐漸產(chǎn)生

疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限而且日益加重，達(dá)到

某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復(fù)原為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周

圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)

不便為主要癥狀的常見病癥。本病的好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病

率略高于男性，多見于體力勞動(dòng)者。如得不到有效的治療，有可能嚴(yán)重

影響肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，

還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮。

病因

1.肩部原因

(1)本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對(duì)各

種外力的承受能力減弱；

(2)長(zhǎng)期過度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力；

(3)上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。

(4)肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?/p>

2.肩外因素

頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈

使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?/p>

臨床表現(xiàn)

L肩部疼痛

起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍

痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后常使疼痛加重，疼痛

可向頸項(xiàng)及上肢(特別是肘部)擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí),

常可引起撕裂樣劇痛，肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，若因受寒而致痛

者，則對(duì)氣候變化特別敏感。

2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯，

隨著病情進(jìn)展，由于長(zhǎng)期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐

漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的

主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以

完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤

其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動(dòng)作。

3.怕冷

患者肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢

吹風(fēng)。

4.壓痛

多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌

長(zhǎng)頭肌腱溝處、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。

5.肌肉痙攣與萎縮

三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性

肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后伸不能等典型癥狀，此時(shí)疼痛癥

狀反而減輕。

檢查

本病主要采用X線檢查和肩關(guān)節(jié)MRI檢查：

1.X線檢杳

(1)早期的特征性改變主要是顯示肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。

所謂肩峰下脂肪線是指三角肌下筋膜上的一薄層脂肪組織在X線片上

的線狀投影。當(dāng)肩關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋位時(shí)，該脂肪組織恰好處于切線位，而

顯示線狀。肩周炎早期，當(dāng)肩部軟組織充血水腫時(shí)，X線片上軟組織對(duì)

比度下降，肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。

(2)中晚期，肩部軟組織鈣化，X線片可見關(guān)節(jié)囊、滑液囊、岡上

肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影。在病程晚期，

X線片可見鈣化影致密銳利，部分病例可見大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生和骨贅形成

等。此外，在肩鎖關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)端增生或形成骨贅或關(guān)節(jié)間

隙變窄等。

2.肩關(guān)節(jié)MRI檢直

肩關(guān)節(jié)MRI檢查可以確定肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)信號(hào)是否正常，是否存在

炎癥，可以作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。

診斷

根據(jù)病史和臨床癥狀多可診斷。常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患

者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大

或病程較長(zhǎng)者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑

囊鈣化征。

鑒別診斷

臨床上常見的伴有肩周炎的疾病包括：頸椎病、肩關(guān)節(jié)脫位、化膿

性肩關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩部腫瘤，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及單純

性岡上肌腱損傷，肩袖撕裂，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎及腱鞘炎等。這些病

癥均可表現(xiàn)為以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。但是由于疾病的性質(zhì)

各不相同，病變的部位不盡相同，所以，有不同的伴發(fā)癥可供鑒別。

治療

①鍛煉和理療。

②藥物治療，可口服非笛體類抗炎藥。

③局部痛點(diǎn)注射糖皮質(zhì)激素可以幫助消除局部炎癥反應(yīng)。

④肩關(guān)節(jié)松解。

膝關(guān)節(jié)炎

病因

膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生一般由膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等因素

引起。膝關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，

體重過重、不正確的走路姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間下蹲、膝關(guān)節(jié)的受涼受寒也是導(dǎo)

致膝關(guān)節(jié)炎的原因。

臨床表現(xiàn)

多數(shù)膝關(guān)節(jié)炎患者初期癥狀較輕，若不接受治療病情會(huì)逐漸加重。

主要癥狀有膝部酸痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)彈響等癥狀。膝關(guān)節(jié)僵硬、

發(fā)冷也是膝關(guān)節(jié)炎的癥狀之一，以僵硬為主、勞累、受涼或輕微外傷而

加劇，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生活動(dòng)受限。

診斷

依據(jù)醫(yī)生體格檢查、影像學(xué)報(bào)告進(jìn)行綜合判斷，醫(yī)生手法檢查尤為

重要。

治療

1）注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免過度負(fù)重或損傷。

2）使用一些非笛體類抗炎藥物及活血化瘀的藥物。

3）膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)局部注射。

4）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。

5）物理治療。

預(yù)防

預(yù)防膝關(guān)節(jié)炎還是要日常生活中做起，避免長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)，

更不要盲目地反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)、揉按騏骨；注意防寒濕，保暖，避免膝

關(guān)節(jié)過度勞累；盡量減少上下臺(tái)階、等使膝關(guān)節(jié)屈曲負(fù)重的運(yùn)動(dòng)，以減

少關(guān)節(jié)軟骨的磨損。

頸椎病

頸椎病是指由于頸部骨骼、軟骨、韌帶的退行性變而累及周圍或鄰

近的脊髓、神經(jīng)根、血管及軟組織，并由此而引起的一組征候群，又稱

頸椎骨性關(guān)節(jié)病，簡(jiǎn)稱頸椎病。

頸部解剖

頸段脊柱由7個(gè)頸椎、6個(gè)椎間盤和所屬韌帶構(gòu)成。

第L第2頸椎間無椎間盤。

頸椎上連顱骨，下接第1胸椎，周圍為頸部肌肉、血管、神經(jīng)和皮

膚等組織包繞。除第1、第2頸椎結(jié)構(gòu)有所特殊外，其余頸椎均由椎體、

椎弓、突起等基本結(jié)構(gòu)組成，突起包括橫突、上下關(guān)節(jié)突和棘突。椎體

在前，椎弓在后，兩者環(huán)繞共同形成椎孔。各椎孔相連構(gòu)成椎管，其中

容納脊髓。椎體上面周緣的兩側(cè)偏向后方，有脊?fàn)钔黄穑Q為鉤突。鉤

突與相鄰的上一椎體下緣側(cè)方的斜坡對(duì)合，構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)能防

止椎間盤向側(cè)后方突出。椎弓根上、下緣的上、下切跡相對(duì)形成椎間孔，

有頸脊神經(jīng)根和伴行血管通過。通常頸脊神經(jīng)僅占推間孔的一半。

頸椎病分型

頸椎病通常分為五型頸型（又叫韌帶關(guān)節(jié)囊型）神經(jīng)根型、脊髓型、

椎動(dòng)脈型、交感型。

頸型最為常見，椎體或椎間盤退變使椎間盤纖維環(huán)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、

骨膜等處的末梢神經(jīng)受刺激后引起頸肌痙攣。

臨床癥狀表現(xiàn)為：頸、肩、枕的疼、酸、脹。急性發(fā)作時(shí)稱落枕可

由睡眠姿勢(shì)不當(dāng)、受寒、突然扭轉(zhuǎn)所誘發(fā)，往往清晨起床時(shí)發(fā)作較重。

查體可見：頸肌緊張、僵硬、頸部活動(dòng)受限，棘突、椎旁、胸鎖

乳突肌、斜方肌壓痛明顯。

神經(jīng)根型頸椎病也很多見，多由于髓核向外側(cè)方突出或鉤突關(guān)節(jié)處

的骨贅突入椎間孔刺激臂叢神經(jīng)根。

臨床癥狀表現(xiàn)為：頸部上肢反復(fù)發(fā)作的疼痛麻木，手指麻木，精細(xì)

動(dòng)作困難，可有受累神經(jīng)支配區(qū)的肌肉萎縮。

查體可見：頸部僵硬、活動(dòng)受限、棘突及椎旁壓痛、神經(jīng)支配區(qū)感

覺減退、肌力下降。

脊髓型頸椎病少見，癥狀重。為突出的椎間盤或較大的骨贅壓迫、

刺激脊髓，或支配脊髓的動(dòng)脈受壓造成脊髓缺血所致。椎體不穩(wěn)，刺激

局部交感神經(jīng)，反射性脊髓血管痙攣，脊髓供血不足。多伴有發(fā)育性椎

管狹窄。

臨床癥狀表現(xiàn)為：緩慢的進(jìn)行性的雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛和乏力；

步態(tài)不穩(wěn)、易跌跤。個(gè)別病例可同時(shí)出現(xiàn)尿急或排便無力。

查體可見：四肢遠(yuǎn)端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，

腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性屈頸時(shí)肢體出現(xiàn)電擊樣酸、

麻、脹、痛。

椎動(dòng)脈型頸椎病，又稱頸性偏頭痛、頸性眩暈等。

頸椎的橫突較短，其中間部有橫突孔，除第7頸椎橫突孔較小外，

其余均有椎動(dòng)脈通過。鉤椎關(guān)節(jié)增生或松動(dòng)，導(dǎo)致橫突孑■位，刺激或

壓迫椎動(dòng)脈時(shí)，或者椎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)受刺激及椎動(dòng)脈本身病變均可

導(dǎo)致椎動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，影響大腦血液供應(yīng)，產(chǎn)生眩暈、惡

心等癥狀。這就是臨床癥狀表現(xiàn)為椎動(dòng)脈供血不足的一系列癥狀:頭痛、

眩暈、視覺障礙、耳鳴，頭痛多偏T則，跳或刺痛，伴酸脹。突然扭頭

可發(fā)作性猝倒，而后立即清醒。

查體可見椎動(dòng)脈點(diǎn)壓痛，乳突尖樞椎棘突連線中外1/3交界處下方

及胸鎖乳突肌后緣的后方壓痛。

交感型頸椎病是由于頸椎突出物刺激頸部交感神經(jīng)，產(chǎn)生自主神經(jīng)

功能紊亂。

臨床癥狀表現(xiàn)為：頸肩部深在、彌散酸痛伴眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、

發(fā)絹、水腫、皮膚變薄、汗腺分泌異常、心率不齊、心前區(qū)疼痛。心前

區(qū)疼痛為頸性心絞痛，是由于交感神經(jīng)失調(diào)而致心臟功能紊亂，特征是

長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性壓迫痛或鉆痛，持續(xù)1-2小時(shí)。最大特點(diǎn)：頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)、

手臂高舉或用力咳嗽、噴嚏時(shí)疼痛明顯加重。

體征是：頸肩部肌腱、肌肉廣泛的壓痛，肌緊張，皮膚界限模糊的

痛覺過敏帶，肢端皮膚發(fā)涼。

枕大神經(jīng)痛

病因：

枕大神經(jīng)痛是由于外傷、勞損或炎性刺激等原因?qū)е戮植寇浗M織

滲出、粘連和痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng)，引起頭枕頂放射痛為

主要表現(xiàn)的一種臨床常見病。

枕大神經(jīng)的解剖走行：

枕大神經(jīng)發(fā)自第2頸神經(jīng)后支，繞寰樞關(guān)節(jié)后向上行，在枕外隆

突旁、上項(xiàng)線處，穿過半棘肌及斜方肌止點(diǎn)及其筋膜至頸枕處皮膚。

枕大神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)：

1）枕大神經(jīng)分布區(qū)自發(fā)性疼痛

2）頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)

3）針刺樣、刀割樣疼痛

4）局部肌肉痙攣

5）偶有神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙

治療措施：

1、藥物治療。

2、封閉治療。

3、配合理療。

頸源性頭痛

頸源性頭痛發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療

較困難。在以往曾被稱為"神經(jīng)性頭痛"、"神經(jīng)血管性頭痛"，"枕

大神經(jīng)痛"，"耳神經(jīng)痛”等。

1991年首次提出頸源性頭痛的概念，1995年Bogduk指出頸椎

退行性變和頸部肌肉痙攣是引發(fā)頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性

頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。

頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)：高位頸神經(jīng)包括第1~4頸神經(jīng)，與頭

痛關(guān)系密切。C1神經(jīng)后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌。C2頸神經(jīng)

后支的內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和

耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。C2頸神經(jīng)后支的

外側(cè)支分布到頭最長(zhǎng)肌、頭夾肌和頭半棘肌。C3頸神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支分布

到多裂肌，夕M則支分布到頭最長(zhǎng)肌、頭夾肌和頭半棘肌。上述這些神經(jīng)

的分支靠近椎動(dòng)脈經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起

及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時(shí)在頭皮上可出現(xiàn)

感覺減退、過敏或感覺缺失。

來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終

末纖維與第1~3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1~2后角內(nèi)聯(lián)系。這些

頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時(shí)

可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、

耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。

在解剖學(xué)基礎(chǔ)的基礎(chǔ)上，神經(jīng)行走的任何部位出現(xiàn)卡壓都可能誘發(fā)

疼痛癥狀的出現(xiàn)。

在椎管內(nèi)，頸椎及椎間盤退行性變、突出引起椎間孔狹窄，椎間孔

內(nèi)通過的神經(jīng)和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激，除

了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎

癥也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。

神經(jīng)自椎間孔走出后，行走于頸部肌肉間，一方面，神經(jīng)根，特別

是其腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根（前根）受到壓迫或炎癥侵襲時(shí)可引起反射性頸

部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物

聚集于肌肉組織，代謝的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接

刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。兩者相互作用，形

成惡性循環(huán)。

長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，

繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長(zhǎng)而乏味的精神活動(dòng)或

體力勞動(dòng)，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)一肌肉的緊張，這些是

青少年頸源性頭痛的常見原因。

頸源性頭痛臨床表現(xiàn)疼痛常常不在病理改變部位，定位模糊不清，

早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，疼痛

逐漸加重。疼痛部位分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉，可擴(kuò)展到前額、霸部、頂

部、頸部，有的可同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛、鼻竇或眼部不適，伴有

耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時(shí)喜歡用手

按壓疼痛處以求緩解。部分患者疼痛時(shí)口服非備體抗炎藥可減輕頭痛。

疼痛可有緩解期。隨病程進(jìn)展，疼痛逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮

短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動(dòng)可誘發(fā)疼痛加重。

病程較長(zhǎng)者工作效率下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、

易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。

體檢可發(fā)現(xiàn)在耳下方、頸椎旁、乳突下后方有明顯壓痛。X光檢查

可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣

增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。

疼痛的特點(diǎn)為單側(cè)頭痛，不累及對(duì)側(cè)。根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、體征，

除外其它可致頭痛的器質(zhì)性疾病，多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上

部頸椎旁、乳突下后部、頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。

對(duì)于癥狀、體征不典型的患者可進(jìn)行診斷性頸神經(jīng)局麻藥阻滯，或

在第二頸椎橫突注射消炎鎮(zhèn)痛藥物試驗(yàn)性治療。若注射后疼痛迅速減輕

或消失，有助于確立診斷。

脊神經(jīng)后支卡壓綜合征

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，脊柱病變相關(guān)性腰痛的發(fā)病率逐年升高。

由于疼痛常遷延不愈，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。目前，在臨床上脊

柱病變相關(guān)性腰痛又主要分為椎間盤源性腰痛和脊神經(jīng)后支卡壓綜合

征。通過研究發(fā)現(xiàn)脊柱小關(guān)節(jié)、椎旁肌、棘間韌帶等病變可侵及脊神

經(jīng)后支，而且疼痛的部位與受累脊神經(jīng)后支的解剖分布相一致。臨床上

應(yīng)用解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行脊神經(jīng)后支阻滯、射頻毀損等治療，獲得了理

想的療效。因此，這類腰痛又被稱為“脊神經(jīng)后支卡壓綜合征”。

一、病因

1、脊柱病變：例如脊柱創(chuàng)傷，腰椎小關(guān)節(jié)退變、紊亂，椎間盤突

出，腰椎腫瘤，腰椎結(jié)核；

2、椎管內(nèi)病變：例如椎管內(nèi)炎癥、腫瘤；

3、腰椎旁軟組織病變：例如急性腰扭傷，慢性腰肌筋膜炎，棘上、

棘間韌帶損傷；

4、內(nèi)臟疾病：例如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)疾患均可出現(xiàn)

腰部牽涉痛；

5、神經(jīng)-精神疾病。

二、解剖學(xué)基礎(chǔ)

脊神經(jīng)由相應(yīng)節(jié)段脊髓發(fā)出的前根和后根融合而成，在椎間孔附近

分出前支、后支、交通支和脊膜支（又稱竇椎神經(jīng)）。脊神經(jīng)后支由脊

神經(jīng)發(fā)出,經(jīng)由下位脊椎橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的夕M則向后下方走行，穿

過骨纖維孔，在橫突間肌內(nèi)側(cè)緣以30。角分為內(nèi)、外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支經(jīng)

由下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行1-3個(gè)推

體節(jié)段，在中線附近穿深筋膜到皮下，其分支支配下位1-3個(gè)節(jié)段的棘

突、小關(guān)節(jié)、筋膜和韌帶。后外側(cè)支跨過橫突向外下走行，肌支主要支

配舐脊肌，皮支穿過腰部深筋膜在皮下行程較長(zhǎng)：L1后外側(cè)支分布于

器靖下方，L2、3后外側(cè)支分布于臀及股后部，L4、5后夕M則支跨器靖

經(jīng)臀分布于舐后部。

三、病理生理

1、腰椎活動(dòng)度較大，如果用力不當(dāng)，腰部肌肉過度收縮，可以引

起乳突-副突韌帶、橫突間韌帶損傷，局部組織水腫，刺激或壓迫脊神

經(jīng)后支，產(chǎn)生疼痛。

2、長(zhǎng)時(shí)間坐、立位彎腰工作，腰部肌肉持續(xù)收縮，乳突-副突韌帶

與鄰近軟組織頻繁摩擦，局部逐漸增厚，甚至骨化，壓迫脊神經(jīng)后支和

伴行的血管，使局部組織缺血、缺氧，出現(xiàn)腰痛。

3、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎椎弓根、橫突或上關(guān)節(jié)突骨折

時(shí)，可導(dǎo)致脊神經(jīng)后支和伴行的血管受壓，進(jìn)而引起疼痛。

4、L5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支行經(jīng)舐骨關(guān)節(jié)突夕M則和舐骨翼內(nèi)側(cè)之間的骨

溝內(nèi)，當(dāng)腰舐關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變時(shí)，可累及此神經(jīng)，引起下腰部疼痛。

四：診斷

1、病史：可有腰部夕M為史，或長(zhǎng)期勞損病史。

2、癥狀：疼痛主要位于腰部，可伴有骼部、臀部及大腿的放射性

疼痛，不超過膝關(guān)節(jié)；可伴有腰部乏力、怕冷，甚至輕度感覺障礙。

3、體格檢查：腰椎棘突旁局部壓痛（+）或（-）,直腿抬高試驗(yàn)

及加強(qiáng)試驗(yàn)（-）o

4、輔助檢查:X線平片顯示腰椎退變，腰椎骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)紊亂；

腰椎CT或MRI顯示腰椎退變，伴或不伴腰椎間盤突出；椎間盤造影:

陰性。

五、治療

1、改變生活方式：（1）戒煙：吸煙可以造成毛細(xì)血管收縮、微小

動(dòng)脈硬化、紅細(xì)胞攜氧能力下降、椎間盤及韌帶退變加速；同時(shí)咳嗽可

以使椎間盤內(nèi)壓力增加；（2）限酒：酗酒可致肌力減退及肌肉損傷；

（3）控制體重：超重對(duì)椎旁肌及脊柱造成更大的應(yīng)力；（4）功能鍛煉：

太極、瑜伽等可以增強(qiáng)腰部肌肉。

2、一般治療：包括針灸、按摩和物理治療。

3、藥物治療：包括NSAIDs,鹽酸曲馬多，抗癲癇藥物（如加巴噴

丁、普瑞巴林等），中樞性骨骼肌松弛藥（如乙哌立松、氯嚶沙宗等），

以及抗抑郁藥等。

4、選擇性脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯或射頻毀損。

脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)

一、適應(yīng)證

脊神經(jīng)后支卡壓所引起的頑固性腰腿痛

二、禁忌證

1、注射部位皮膚、軟組織有感染或占位性病變者。

2、有嚴(yán)重心、肺疾病者。

3、凝血功能嚴(yán)重異常者。

三、操作方法

1、體位：俯臥位

2、穿刺定位：C型臂X光機(jī)+神經(jīng)刺激儀

穿刺點(diǎn)可選取疼痛部位以上2-3個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)后支。（原理：脊

神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出，在下位脊椎橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后

下走行，沿途發(fā)分支支配下位棘突及下1~3個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié)、筋膜和

韌帶等。）

3、取250px長(zhǎng)、7號(hào)神經(jīng)刺激儀專用穿刺針，按照X線定位路徑

向相應(yīng)椎體的橫突和上關(guān)節(jié)突結(jié)合處進(jìn)行穿刺，打開神經(jīng)刺激儀。

正位：針尖抵達(dá)橫突和上關(guān)節(jié)突結(jié)合處；側(cè)位：針尖抵達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)

緣、椎間孔下后方；斜位：針尖抵達(dá)"蘇格蘭狗"眼睛的位置。

4、當(dāng)患者腰部或下肢相應(yīng)脊神經(jīng)后支分布區(qū)域出現(xiàn)節(jié)律性收縮時(shí),

關(guān)閉神經(jīng)刺激儀，經(jīng)穿刺針注射鎮(zhèn)痛混合液

5、退針后，局部無菌貼膜覆蓋。

6、必要時(shí)可進(jìn)行脊神經(jīng)后支的毀損治療。

腰椎間盤突出癥

一、定義

由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬

尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛臨床最常見的原因之一。

二、病因

1、腰椎間盤退變；

2、腰椎間盤損傷；

3、遺傳易感性；

4、其他，如妊娠等。

三、病理生理：機(jī)械性壓迫和化學(xué)性刺激。

四、根據(jù)突出的程度分為四型：膨出型、突出型、脫出型和游離型

五、癥狀

1、腰痛：是最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。

2、坐骨神經(jīng)痛（常見）和股神經(jīng)痛（少見）。

3、馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)：例如，排便、排尿無力或大小便失禁，男

性患者可出現(xiàn)功能性陽(yáng)痿。

六、體征：

1、腰椎側(cè)突畸形；

2、腰部活動(dòng)受限，以前屈受限最明顯；

3、腰臀部壓痛；

4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

5、相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)存在感覺異常，肌力下降，反射異常等。

七、輔助檢蟄

腰椎X線平片（正側(cè)位+功能位），腰椎CT,3、腰椎MRIO

八、診斷和鑒別診斷

診斷依靠癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查。

需要與腰椎滑脫、椎管內(nèi)占位、腰椎感染等鑒別。

九、治療方法

1、非手術(shù)治療：目的是緩解疼痛癥狀。包括：（1）牽引，臥床;

（2）手法治療：包括推拿、按摩、旋搬等；（3）理療：中、低頻電刺

激，沖擊波等；（4）藥物治療：脫水、抗炎、鎮(zhèn)痛藥物；（5）神經(jīng)阻

滯：在C形臂引導(dǎo)下，可以直接將消炎鎮(zhèn)痛藥注入病變神經(jīng)處，迅速緩

解疼痛。

2、手術(shù)治療：從根本上解除壓迫的病因。包括：（1）傳統(tǒng)手術(shù):

包括后路開窗、擴(kuò)大開窗、半椎板或全椎板切除，椎間盤切除、融合、

內(nèi)固定等；（2）微創(chuàng)外科手術(shù)：包括經(jīng)皮椎間盤鏡、經(jīng)皮椎間孔鏡、

經(jīng)皮椎間盤藥物溶解或射頻消融等。目前脊柱微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為椎間盤

突出癥治療的發(fā)展方向。

第三單元疼痛的微創(chuàng)手術(shù)治療及風(fēng)濕痛與軟組織疼痛的

治療

頸椎間盤突出癥的等離子治療

頸椎?。╟erivcalspondylosis）是由于頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改

變、刺激或壓迫相鄰組織并引起各種與頸椎相關(guān)的一組臨床癥狀群，也

稱頸椎綜合征（）

cerivcalspinesyndromeo

頸椎病的發(fā)病機(jī)制：

1、頸椎間盤的退變分為三個(gè)階段：（1）椎間盤退變?cè)缙陔A段：纖

維環(huán)失水導(dǎo)致椎節(jié)不穩(wěn)、髓核退變，繼而椎間關(guān)節(jié)松動(dòng)，椎間盤壓力增

高，髓核易移動(dòng)；（2）椎間盤變性髓核突出階段：椎間盤髓核突出繼

發(fā)椎管狹窄，壓迫神經(jīng)、脊髓、血管，導(dǎo)致椎節(jié)不穩(wěn)，并形成韌帶-椎

間盤間隙及局部血腫；（3）骨刺形成階段：韌帶-椎間盤間隙血腫機(jī)化、

骨化，導(dǎo)致骨贅形成，壓迫脊髓、硬脊膜、神經(jīng)根、食管等導(dǎo)致一系列

癥狀。

2、相鄰重要組織的繼發(fā)性改變：（1）脊神經(jīng)根損傷：突出的髓核

和增生的骨贅壓迫脊神經(jīng)根，局部產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)根粘連、

蛛網(wǎng)膜炎、根袖纖維化等，并造成神經(jīng)根缺血、退變；（2）脊髓損傷：

突出的髓核和增生的骨贅壓迫脊髓血管，引起脊髓血管變性、血栓形成,

脊髓血供障礙；嚴(yán)重者可壓迫脊髓，造成脊髓變性、軟化、空洞形成、

囊性變；（3）椎動(dòng)脈損害：鉤椎關(guān)節(jié)增生、變位，引起椎動(dòng)脈扭曲，

血流動(dòng)力學(xué)異常，造成顱內(nèi)供血減少。

椎間盤減壓是重要治療方法之一。成年人頸椎間盤約L5-50px大

小，對(duì)微創(chuàng)減壓反應(yīng)好。經(jīng)頸前皮膚穿刺椎間盤，操作簡(jiǎn)單成功率高、

優(yōu)良率高。

適用人群：肩頸部沉重、疼痛伴上肢根性酸脹、灼痛等癥狀經(jīng)MRI

證實(shí)相應(yīng)間隙間盤突出的非脊髓型頸椎病患者；伴有持續(xù)頭疼、頭暈、

耳鳴、眩暈并已排除內(nèi)科相關(guān)疾病者。

不適宜人群：年齡＞60歲者；X線檢查顯示椎間盤的高度低于正常

值50%;CT或MRI檢查結(jié)果顯示為骨性椎管狹窄、骨贅或后縱韌帶為

主要致壓因素；巨大椎間盤突出或脫出；脊髓型頸椎病或僅以麻木癥狀

為主者；有明顯的進(jìn)行性神經(jīng)學(xué)癥狀或馬尾癥狀者。

等離子髓核消融術(shù)簡(jiǎn)介

等離子髓核消融術(shù)是使用等離子刀頭在髓核中打出多個(gè)通道的方

法來消融掉一部分組織，并在打孔的同時(shí)對(duì)組織進(jìn)行熱凝。等離子低溫

可控，溫度在40-70。之間。目前等離子消融術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用臨床。對(duì)

于頸椎病的治療，作用部位在髓核，工作溫度為70℃o

作用機(jī)制：lOOKHz的強(qiáng)射頻電場(chǎng)使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在

電極前形成厚度為100微米的等離子體薄層；同時(shí)，強(qiáng)大的電場(chǎng)還使等

離子體薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動(dòng)能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)

胞以分子為單位解體，在低溫下形成切割和消融效果。當(dāng)電場(chǎng)能量值低

于產(chǎn)生等離子體的閾值時(shí)，組織的電阻會(huì)導(dǎo)致熱效應(yīng)，從而產(chǎn)生組織收

縮或止血作用。通過降低髓核內(nèi)的壓力，解除突出椎間盤對(duì)周圍神經(jīng)根、

動(dòng)脈、脊髓等的壓迫，以消除和緩解臨床癥狀，并在有效解除對(duì)神經(jīng)的

壓迫同時(shí)保護(hù)纖維環(huán)。

手術(shù)過程

1、術(shù)前準(zhǔn)備：明確手術(shù)責(zé)任椎間盤，簽手術(shù)同意書等；

2、在X透視或CT成像下：確定靶盤，X線下椎體上終板重疊，棘

突中位

3、病人采取局麻，操作者利手側(cè)進(jìn)針，于右側(cè)胸鎖乳突肌前緣為穿

刺點(diǎn)，左手兩指腹推開頸動(dòng)脈，右手持針從左指甲前穿過內(nèi)臟鞘與血管

鞘間隙，椎體前局麻、穿刺針至盤內(nèi)（韌實(shí)感、針固定）

4、X線定位正位上位于棘突附近側(cè)位上位于椎間盤中后1/3-1/4。

手術(shù)注意事項(xiàng)：

1、消融和熱凝過程中，若病人突感劇烈疼痛，應(yīng)立即停止手術(shù)，然

后以CT或C型臂確認(rèn)一切是否正常；

2、手術(shù)重新開始后，若病人仍然疼痛難忍，則必需停止手術(shù)；

3、在消融或熱凝時(shí)如神經(jīng)根或脊髓與刀頭接觸）等會(huì)損傷神經(jīng)根，

而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4、無菌操作，防治感染。

選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)

一、適應(yīng)證

1、腰及下肢的神經(jīng)性疼痛

2、腰椎間盤突出癥的定位性診斷

二、禁忌證

1、注射部位皮膚、軟組織有感染或占位性病變者。

2、有嚴(yán)重心、肺疾病者。

3、凝血功能嚴(yán)重異常者。

三、操作方法

1、體位：俯臥位，或患側(cè)在上臥位。

2、體表定位：根據(jù)CT或X線定位體表穿刺位點(diǎn)。

3、取250px長(zhǎng)、7號(hào)神經(jīng)刺激儀專用穿刺針，按照CT或X線定

位路徑向相應(yīng)椎間孔的上1/3處進(jìn)行穿刺；刺激儀輸出電流設(shè)定為

l.OmAo

4、當(dāng)患者腰部或下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)節(jié)律性收縮時(shí)，逐漸

降低刺激儀輸出電流至0.3mA如果此時(shí)肌肉的節(jié)律性收縮仍然存在，

經(jīng)穿刺針注射造影劑（碘海醇）0.5-l.Oml,可見造影劑沿神經(jīng)走行彌

散。