眼科疾病-結膜病的診療（眼科學課件）

變性性結膜病PART-1

瞼裂斑病因可能的致病因素：紫外線誘發(fā)膠原變性；眼瞼閉合對瞼裂區(qū)球結膜造成的重復性損傷臨床表現(xiàn)癥狀：通常無癥狀，合并炎癥時，會局部充血發(fā)紅；體征：瞼裂區(qū)角鞏膜緣連接處水平性的、三角形或橢圓形、隆起的、灰黃色的球結膜下結節(jié)基底朝向角膜緣四周有小血管分支包繞鼻側多見發(fā)生瞼裂斑炎時，局部充血，表面變粗糙治療多數(shù)不需治療；瞼裂斑炎時，可予作用較弱的糖皮質激素或非甾體消炎藥局部點眼；嚴重影響外觀、反復慢性炎癥或影響接觸鏡配戴時，可手術切除。PART-2

翼狀胬肉定義和病因為一種慢性炎癥性病變，瞼裂區(qū)肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，形似翼狀而得名。病因：具體不明，可能與紫外線、煙塵、暴露于日光及風沙下的時間、I型免疫變態(tài)反應、病毒感染、遺傳等因素有關。臨床表現(xiàn)癥狀：多無自覺癥狀；或有不定期出現(xiàn)充血、眼部輕度異物感；病變伸展至角膜時可引起散光；部分遮蓋瞳孔時會影響視力；胬肉較大時，可妨礙眼球運動。臨床表現(xiàn)體征：可單眼或雙眼發(fā)病，鼻側多見；典型的分為頭、頸、體三部分，沒有明顯的分界，體部常起自球結膜，在角鞏膜緣轉為頸部，位于角膜部分為頭部，與角膜緊密相連；靜止期—頭部平坦，體部菲薄，呈膜狀，色灰白，不充血；進展期—頭部充血肥厚，前端角膜灰色浸潤，向角膜內(nèi)逐漸生長。靜止期進展期體部頸部頭部鑒別診斷翼狀胬肉根據(jù)其典型特征即可診斷，但需與以下疾病進行鑒別：假性胬肉：球結膜與角膜間因炎癥或外傷形成的粘連，分不出頭頸體部，可發(fā)生在角膜的任何位置，其下方可被探針通過，無進展趨勢。瞼裂斑：位于瞼裂區(qū)角膜兩側的球結膜，微隆起，呈黃白色三角形外觀，與長期戶外活動有關，但很少侵入角膜。假性胬肉瞼裂斑治療胬肉小而靜止時，一般不需治療，但應盡可能減少風沙、陽光等刺激；胬肉進行性發(fā)展侵及角膜，或嚴重影響外觀者可手術治療：胬肉切除/+球結膜瓣轉移、移植，羊膜移植或角膜緣干細胞移植等。預防盡量減少眼睛受煙風沙、塵埃、有害氣體、過度陽光及寒冷干燥等環(huán)境因素的刺激。注意用眼衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免污水進入眼睛，積極治療干眼癥，防治沙眼和急慢性結膜炎。注意保證睡眠充足和生活規(guī)律，避免熬夜。長期暴露于紫外線及強烈放射的戶外工作者或喜愛戶外活動者，戴上防紫外線眼鏡，可以起到一定的防護作用。PART-3

結膜結石病因及表現(xiàn)病因：由結膜Henle腺脫落的上皮細胞和變性的白細胞凝固而成。臨床表現(xiàn)：癥狀：多見于中年人，一般無自覺癥狀，可有異物感；體征：瞼結膜面上黃白色小顆粒，質硬，邊界清楚，初起位置較深，后逐漸露于結膜表面，可單個或多個，散在或密集。治療無癥狀者，可不必處理；當結石突出于結膜表面引起異物感，甚至角膜擦傷時，可表面麻醉下用尖刀或注射針頭剔出結石。常見的結膜炎PART-1細菌性結膜炎急性或亞急性細菌性結膜炎病因又稱急性卡他性結膜炎，俗稱“紅眼病”；傳染性極強，多發(fā)于春秋季，可散發(fā)，可流行；最常見的致病菌是：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、Kochweeks桿菌和金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)發(fā)病急，潛伏期1~3天癥狀：眼紅、異物感、灼熱感，或伴有畏光、流淚。體征：結膜充血，黏液膿性分泌物，可有結膜下出血，嚴重者可有假膜、耳前淋巴結腫大，可伴有角膜炎。診斷病史：發(fā)病急，傳染性強臨床表現(xiàn)：結膜充血、黏液膿性分泌物實驗室檢查：結膜刮片、分泌物涂片、細菌培養(yǎng)等檢查可確定病原體治療生理鹽水或3%硼酸沖洗結膜囊；局部使用廣譜抗生素滴眼液頻繁點眼，睡前抗生素眼膏涂眼；其他對癥治療：合并咽炎等時，同時全身應用抗生素治療；切忌包眼PART-2衣原體性結膜炎沙眼定義和病因由沙眼衣原體感染所致的一種慢性傳染性結膜角膜炎；曾經(jīng)在我國是視力減退甚至失明的主要原因，近些年，隨著生活水平的提高、衛(wèi)生常識的普及和醫(yī)療條件的改善，沙眼的發(fā)病率大大降低；沙眼由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染引起；1956年湯飛凡、張曉樓（雞胚培養(yǎng)）在世界上首次分離出沙眼衣原體臨床表現(xiàn)潛伏期5-12天，常雙眼發(fā)病，多發(fā)生于學齡前和低學齡兒童。癥狀：異物感、畏光、流淚、黏液性分泌物；體征：眼瞼紅腫，結膜充血，乳頭增生，瞼結膜及穹窿部布滿濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。急性期臨床表現(xiàn)癥狀：無癥狀或僅有眼疲勞，長期反復遷延可出現(xiàn)并發(fā)癥，致視力下降甚至失明；體征：結膜慢性充血，結膜乳頭、濾泡明顯，角膜血管翳和瞼結膜瘢痕為特有體征。慢性期臨床表現(xiàn)起自角膜緣的纖維血管膜進入透明角膜形成呈垂簾樣為沙眼的特有體征新生血管多位于角膜的上周邊緣區(qū)*角膜血管翳臨床表現(xiàn)結膜逐漸為結締組織取代為沙眼的特有體征最早在上瞼結膜的瞼板下溝處，稱為Arlt線

Arlt線漸成網(wǎng)狀，后全部變成白色平滑的瘢痕*瞼結膜瘢痕臨床表現(xiàn)角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變*Herbert小凹臨床表現(xiàn)瞼內(nèi)翻及倒睫上瞼下垂瞼球粘連角膜混濁實質性角膜干燥癥慢性淚囊炎并發(fā)癥臨床分期Ⅰ期（進行活動期）：上瞼結膜乳頭濾泡并存，上穹窿結膜模糊不清，有角膜血管翳。Ⅱ期（退行期）：上瞼結膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?。僅留少許活動病變。Ⅲ期（完全瘢痕期）：上瞼結膜活動病變完全消失，代之以瘢痕。無傳染性。

我國在1979年制定的分期方法：臨床分期占1/3面積以下者---（+）占1/3~2/3者---（++）占2/3以上者---（+++）角膜血管翳分級法：角膜分為四等份血管翳侵入上1/4以內(nèi)者--（+）達到1/4~1/2者--（++）達到1/2~3/4者--（+++）超過3/4者--（++++）分級標準：根據(jù)活動期病變（乳頭和濾泡）占上瞼結膜總面積的多少診斷至少具備以下兩項：上瞼結膜濾泡角膜緣濾泡或Herbert小凹典型的瞼結膜瘢痕上方角膜血管翳實驗室檢查：結膜刮片找包涵體、熒光抗體染色、酶聯(lián)免疫測定、PCR等治療局部治療：0.1％利福平等抗生素滴眼液，四環(huán)素、紅霉素等眼膏涂結膜囊，持續(xù)療程10-12w；全身治療：急性期或嚴重沙眼全身應用抗生素，持續(xù)3-4w；對并發(fā)癥的治療：可采用手術治療；WHO提出控制沙眼四要素—“SAFE”戰(zhàn)略：S（surgery）手術矯正倒睫

A（antibiotics）抗菌素治療活動性沙眼

F（facialcleanliness）潔面以防止疾病傳播

E（envrionmentalimprovements）改善環(huán)境（水、衛(wèi)生、居住）PART-3病毒性結膜炎流行性角結膜炎病因一種傳染性極強的接觸性傳染病，潛伏期5-7天。由腺病毒8、19、29和37型腺病毒引起。臨床表現(xiàn)癥狀：起病急，雙眼先后發(fā)病；眼紅、疼痛、畏光、水樣分泌物；兒童可有全身癥狀，如發(fā)熱、咽痛、中耳炎、腹瀉等臨床表現(xiàn)體征—結膜：眼瞼水腫；結膜顯著充血、水腫；瞼結膜及穹窿結膜大量濾泡；耳前淋巴結腫大、有壓痛；偶有結膜下出血；嚴重者可形成結膜真膜或偽膜。臨床表現(xiàn)體征—角膜：早期為點狀角膜上皮損害；后出現(xiàn)角膜上皮下和淺基質層點狀浸潤（錢幣狀角膜炎）；角膜敏感性正常。診斷

臨床表現(xiàn)：急性濾泡性結膜炎、炎癥晚期出現(xiàn)的角膜上皮下浸潤、水樣分泌物

實驗室檢查：結膜刮片鏡檢見大量單核細胞，病毒分離、PCR檢測、血清學檢查可協(xié)助病原學檢查治療及預防治療抗病毒治療：急性期可用干擾素、0.1%皰疹凈、更昔洛韋等抗病毒治療；抗生素治療：合并細菌感染時加用抗生素治療；糖皮質激素治療：出現(xiàn)嚴重的膜、角膜病變時可考慮使用低濃度的糖皮質激素滴眼劑；對癥治療：局部冷敷、使用血管收縮劑等減輕癥狀。預防注意清潔消毒、隔離，經(jīng)常洗手，避免交叉感染PART-4免疫性結膜炎季節(jié)性過敏性結膜炎定義和病因又名花粉熱性結膜炎，是眼部過敏性疾病最常見的類型；致敏原：主要為植物的花粉；發(fā)病大多始于兒童期，男性居多；發(fā)病具有季節(jié)性，通常在春季。臨床表現(xiàn)常雙眼發(fā)病，起病迅速，接觸過敏原時發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失；癥狀：主要為眼癢，可有異物感、燒灼感、畏光、流淚等，高溫環(huán)境下癥狀加重；體征：結膜充血、黏液性分泌物，可有瞼結膜乳頭增生、結膜或眼瞼水腫等；可伴有過敏性鼻炎或支氣管哮喘發(fā)作診斷季節(jié)性發(fā)病，起病突然，雙眼同時發(fā)??；臨床表現(xiàn)：眼癢，結膜充血、瞼結膜乳頭增生，結膜或眼瞼水腫，一般不累及角膜；許多患者伴有過敏性鼻炎及哮喘。治療避免接觸過敏原；眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結膜囊；局部治療：可用血管收縮劑、抗組胺類藥、肥大細胞穩(wěn)定劑，重癥患者可用糖皮質激素滴眼液；全身治療：可口服抗組胺類藥物。PART-5免疫性結膜炎巨乳頭性結膜炎定義和病因由于長期配戴角膜接觸鏡或義眼片引起的一種非感染性免疫性結膜炎，主要累及上瞼結膜，因瞼結膜表面存在“巨大”乳頭而得名。病因：該病發(fā)生與抗原沉積及微創(chuàng)傷關系密切，為機械性刺激與超敏反應共同作用的結果。發(fā)病率：較高，配戴接觸鏡者中有1%-5%發(fā)生該病。臨床表現(xiàn)癥狀：接觸鏡不耐受、眼癢，可有異物感、稀薄黏性分泌物、視物模糊（因黏性分泌物和接觸鏡沉積物）等體征：上瞼結膜輕度乳頭增生—大乳頭＞0.3mm—巨乳頭＞1mm治療病因治療：更換接觸鏡，選擇高透氣性接觸鏡或小直徑的硬鏡；縮短佩戴時間，嚴重時停戴；加強接觸鏡護理；義眼：每日肥皂清洗，清水浸泡，干燥保存；其他：拆除縫線等。藥物治療：肥大細胞穩(wěn)定劑、抗組胺劑、非甾體類抗炎藥糖皮質激素盡量避免使用，限于急性階段使用。結膜炎總論結膜的解剖結膜是覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明的黏膜組織。組成：

球結膜瞼結膜：與瞼板結合緊密，不可被推動穹窿部結膜與眼球結合疏松，便于眼球運動，可被推動結膜富含血管和神經(jīng)，血管主要來自瞼緣動脈弓和睫狀前動脈，神經(jīng)主要為三叉神經(jīng)眼支。結膜炎定義

結膜與外界環(huán)境的多種理化因素和微生物相接觸，眼表的特異性和非特異性防護機制使其具有一定的預防感染和使感染局限的能力，當這些防御能力減弱或外界致病因素增強時，將引起結膜組織的炎癥發(fā)生，其特征是血管擴張、滲出和細胞浸潤，這種炎癥統(tǒng)稱為結膜炎。結膜炎病因可分為微生物性和非微生物性兩大類也可分為外源性和內(nèi)源性外源性病因：微生物感染最常見，如細菌、病毒、真菌等，各種物理性刺激如風沙、煙塵、紫外線和化學性損傷如酸堿燒傷、有毒氣體等也可引起結膜炎；內(nèi)源性病因：全身性疾病如結核和梅毒，免疫性病變?nèi)邕^敏等都可引起結膜炎，鄰近組織如眼瞼、角膜、淚器、鼻腔與鼻竇等的炎癥蔓延也可引起。結膜炎分類根據(jù)發(fā)病快慢：可分為超急性、急性或亞急性、慢性結膜炎。病程少于3周為急性結膜炎，而超過3周為慢性結膜炎。根據(jù)病因：可分為感染性、免疫性、化學性或刺激性、全身疾病相關性、繼發(fā)性和不明原因性結膜炎。按結膜對病變反應的主要形態(tài)：可分為乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性和肉芽腫性結膜炎。結膜炎癥狀患眼異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚；病變累及角膜時，出現(xiàn)明顯疼痛、流淚及視力下降。結膜炎體征結膜充血結膜分泌物結膜水腫結膜乳頭增生結膜濾泡真膜和偽膜結膜下出血結膜肉芽腫結膜瘢痕假性上瞼下垂耳前淋巴結腫大結膜炎體征

（一）結膜充血結膜充血是急性結膜炎最常見的體征炎癥時表層血管充血，顏色鮮紅，以穹窿部明顯，向角膜緣方向充血減輕，色鮮紅，擴張的血管可隨結膜機械性移動而移動，局部滴用腎上腺素后充血消失。結膜炎體征結膜充血睫狀充血顏色鮮紅色暗紅色部位近穹隆部明顯近角膜緣明顯血管形態(tài)清晰、粗大，樹枝狀彎曲不清晰、微細，直行或毛刷狀血管來源結膜血管角膜緣深層血管網(wǎng)血管移動性隨結膜移動不隨之移動0.1%腎上腺素充血消失充血不消失視力一般不影響多有減退壓痛無可有睫狀壓痛分泌物有一般無病種結膜病角膜炎、虹膜睫狀體炎、青光眼結膜充血與睫狀充血鑒別要點結膜炎體征分泌物可為膿性、黏膿性或漿液性黏液或膿性分泌物：可能為細菌性感染或衣原體感染黏稠絲狀分泌物：過敏性結膜炎水樣或漿液性分泌物：病毒性結膜炎

（二）結膜分泌物結膜炎體征

（三）球結膜水腫血管擴張時的滲出液進入疏松的球結膜下組織，導致結膜水腫結膜炎體征

（四）乳頭增生結膜炎癥的一種非特異性體征由增生肥大的上皮層皺疊或隆凸形成；裂隙燈下見中心有擴張的毛細血管到達乳頭頂端，并呈輪輻樣散開；上瞼結膜乳頭：見于春季結膜炎和結膜對異物如縫線、角膜接觸鏡等的刺激反應。下瞼結膜乳頭：多見于過敏性結膜炎。結膜炎體征

（五）濾泡形成由淋巴細胞反應引起，呈外觀光滑，半透明隆起的結膜改變。濾泡形成見于病毒、衣原體、寄生蟲感染以及藥物所引起的結膜炎。濾泡中央無血管，血管從周邊基底部向頂部逐漸消失，有無血管是乳頭與濾泡的區(qū)別。結膜炎體征

（六）真膜和偽膜真膜是嚴重炎癥反應滲出物在結膜表面凝結而成，累及整個上皮，強行剝除后創(chuàng)面粗糙，易出血。腺病毒結膜炎是膜形成的最常見病因。假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。結膜炎體征

（七）結膜下出血多