基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理課件

第八章生命體征的評估與護(hù)理山東英才學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理教研室08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理掌握：體溫的正常值及正確的測量記錄方法；發(fā)熱的過程及熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱）；異常體溫的護(hù)理措施。熟悉：體溫過高、體溫過低的概念；體溫的生理變化；體溫過高的原因、發(fā)熱的程度。了解：體溫的形成；體溫的調(diào)節(jié)。第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理掌握：脈搏的正常值范圍及正確的測量記錄方法；間歇脈、絀脈、交替脈、奇脈的概念；異常脈搏的種類及其臨床意義。熟悉：脈搏的生理變化；異常脈搏的護(hù)理。了解：脈搏的形成。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理掌握：血壓的正常值范圍及正確的測量記錄方法；高血壓、低血壓的劃分標(biāo)準(zhǔn)；血壓的異常變化及異常血壓的護(hù)理。熟悉：影響血壓的因素；血壓的生理變化；解釋下列概念：血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓。了解：血壓的形成、血壓計的種類與構(gòu)造。第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理掌握：呼吸的正常值及正確的測量記錄方法；異常呼吸的評估及臨床意義；氧氣療法概念。熟悉：呼吸的生理變化；異常呼吸的護(hù)理；清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)；缺氧的分類、程度和給氧的適應(yīng)證。了解：呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)；呼吸過程；痰及咽試子標(biāo)本采集方法08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理什么叫生命體征？體溫（T）脈搏（P）血壓（Bp）呼吸（R）是生命維持的基本征候，是機(jī)體內(nèi)在活動的客觀反映，是衡量機(jī)體狀況的指標(biāo)，合稱為生命體征。生命體征的評估在護(hù)理工作中有怎樣的意義？08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療與護(hù)理提供依據(jù)。是護(hù)士最常收集的，也是最基本的最重要的資料。

生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化明顯。生命體征的評估在護(hù)理工作中有怎樣的意義？08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、異常體溫的評估與護(hù)理三、體溫的測量08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理體溫的定義：通常指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度，又稱體核溫度（身體表面的溫度又稱體表溫度）08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理１、體溫的形成：糖脂肪蛋白質(zhì)氧化分解產(chǎn)生能量熱能維持體溫轉(zhuǎn)移到ATP中最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)于體外輻射、傳導(dǎo)對流、蒸發(fā)產(chǎn)熱過程（肝臟、骨骼?。┥徇^程（皮膚、呼吸、排泄）２、產(chǎn)熱與散熱一、正常體溫及生理變化（一）體溫的形成

（二）產(chǎn)熱與散熱08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1、產(chǎn)熱過程（細(xì)胞新陳代謝過程）產(chǎn)熱器官：肝臟骨骼?。ǘ┊a(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱因素：食物氧化骨骼肌運(yùn)動交感神經(jīng)興奮甲狀腺分泌增加體溫升高08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、散熱過程（物理方式）人主要的散熱部位是皮膚，呼吸、排尿、排便也能散發(fā)部分熱量。散熱方式：輻射:由一個物體表面通過電磁波的形式傳至另一個與它不接觸物體表面的方式。傳導(dǎo):傳導(dǎo)是機(jī)體的熱量直接傳給同它接觸的溫度較低的物體的一種散熱方式。對流:通過氣體或液體的流動來交換熱量的散熱方式。是傳導(dǎo)的特殊方式。蒸發(fā):指從液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量（1g水蒸發(fā)可帶走2.4kJ的熱量）的一種散熱方式。分為不感蒸發(fā)和發(fā)汗。如酒精拭浴

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱，當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成了人體惟一的散熱形式。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（三）體溫調(diào)節(jié)

(1)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)

(2)行為性體溫調(diào)節(jié)

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理自主性體溫調(diào)節(jié)是在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下，機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境溫度刺激，通過一系列生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對恒定的體溫調(diào)節(jié)方式。行為性體溫調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動。人類為了維持舒適的體溫狀態(tài)，通過調(diào)整外界環(huán)境的溫度以達(dá)到調(diào)節(jié)控制體溫的目的。如增減衣服、開關(guān)門窗、增減身體的活動等可隨意控制的行為。因此，行為性體溫調(diào)節(jié)是以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。

（三）體溫的調(diào)節(jié)08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1、溫度感受器

（1）外周溫度感受器為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞。（2）中樞溫度感受器分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳入中樞。方式08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦前部為散熱中樞，興奮時加速體熱的散發(fā)其生理作用：※擴(kuò)張血管，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失；※增加出汗和加速呼吸，通過水分蒸發(fā)達(dá)到散熱目的；※降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱；※減少肌肉活動，防止產(chǎn)熱過多。方式08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理下丘腦后部產(chǎn)熱中樞，興奮時加速機(jī)體的產(chǎn)熱其生理作用：※血管收縮，減少輻射散熱；※減少出汗，通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動；※提高組織代謝率，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；※寒戰(zhàn)時增加產(chǎn)熱方式2、體溫調(diào)節(jié)中樞08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理神經(jīng)內(nèi)分泌37℃調(diào)定點(diǎn)

下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞（散熱中樞、產(chǎn)熱中樞）皮膚血管收縮或舒張汗腺閉合或分泌心臟跳動減慢或加快肝臟、骨骼肌代謝

增加或減慢體溫下降或上升血液的溫度下降或上升（三）體溫的調(diào)節(jié)37℃調(diào)定點(diǎn)

下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞（散熱中樞、產(chǎn)熱中樞）皮膚血管收縮或舒張汗腺閉合或分泌

心臟跳動減慢或加快肝臟、骨骼肌代謝

增加或減慢體溫下降或上升血液的溫度下降或上升08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（四）體溫的生理變化1.正常體溫

身體的不同部位，溫度不同，一般大腦和肝臟的溫度最高，暴露皮膚的溫度最低。臨床上測體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為衡量體溫的標(biāo)準(zhǔn)。通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度。溫度可用攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）來表示。攝氏溫度和華氏溫度的換算公式為：℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/908基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）正常體溫部位 平均溫度正常范圍口腔

37℃

（98.6。F）

36.3℃－37.2℃

直腸

37.5℃（99.5。F）

36.5℃－37.7℃

腋下

36.5℃（97.7。F）

36.0℃－37.0℃

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

體溫受晝夜、年齡、性別、情緒等因素的影響但波動范圍不超過平均數(shù)上下0.5—1℃。2.生理變化08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（1）晝夜差異2、生理變化

正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨2—6時最低，午后2—6時最高。夜間工作者，也可能表現(xiàn)為倒置現(xiàn)象。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（2）年齡生理變化新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人老年人由于代謝率低及活動量少體溫略低于成年人08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（3）性別生理變化女性體溫平均比男性高0.3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升0.3-0.6℃08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（4）肌肉活動生理變化劇烈肌肉活動可使骨骼肌緊張并強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)熱增加。小兒哭鬧也可使體溫暫時升高。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（5）藥物影響生理變化麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動并能擴(kuò)張血管，增加散熱，降低機(jī)體對寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（6）其他

生理變化體溫增高日常生活中沐浴、進(jìn)食、情緒激動、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時性增高體溫下降安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估及護(hù)理（一）體溫過高：1、定義又稱發(fā)熱，是由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。常見原因：感染、腫瘤、內(nèi)分泌失常、免疫紊亂、組織損傷、毒物和藥物作用等08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理以口腔溫度為例：

人體最高的耐受溫度為40.6~41.4℃，直腸溫度持續(xù)升高超過41℃，可引起永久性的腦損傷，高達(dá)43℃很少存活。2、臨床分級部位平均溫度正常范圍低熱 37.5-37.9℃ 99.5-100.2℉中等熱 38.0-38.9℃ 100.4-102.0℉高熱 39.0-40.9℃

102.2-105.6℉超高熱 ≥40℃ ≥105.8℉08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3、發(fā)熱過程及表現(xiàn)：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期漸升驟升漸降驟降產(chǎn)熱散熱肌肉代謝增加：寒戰(zhàn)、疲乏皮膚血管收縮：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒。心率加快，頭痛消化酶的活性受影響：食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹便秘皮膚血管舒張：皮膚潮紅，灼熱伴有水分丟失：口干、尿少。汗腺分泌增加，皮膚血管舒張：大量出汗、皮膚潮濕，有脫水情況。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

4.常見熱型各種體溫曲線的形狀稱為熱型

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularsfever)08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（1）稽留熱(continuedfever)體溫持續(xù)在39-40℃左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（2）弛張熱(remittentfever)體溫在39℃以上，24小時體溫差在２℃以上，最低體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（3）間歇熱(intermittentfever)體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵隆＝?jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，多見于瘧疾等08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（4）不規(guī)則熱(irregularfever)體溫在24小時中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

病歷：

王××，男，21歲，因急性粒細(xì)胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院時生命體征正常，但12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T：39.9℃，并伴有抽搐，患者感到恐懼，若你是當(dāng)班護(hù)士，針對該患者的護(hù)理診斷的首優(yōu)問題是什么？采取哪些護(hù)理措施？08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理5、護(hù)理措施（1）降低體溫方法：物理降溫法、化學(xué)（藥物）降溫、藥物降溫。行降溫措施30min后應(yīng)測量體溫。將所測得的體溫繪制在體溫單上。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（2）加強(qiáng)病情觀察：定時測體溫，一般每日測量4次，高熱時應(yīng)每4h測量一次，待體溫恢復(fù)正常3d后，改為每日1～2次。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：要求營養(yǎng)豐富易消化的低脂、高熱量、高Pr、高維生素，少量多餐、清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體的抵抗力。增加水份的攝入：攝水量應(yīng)每日3000ml為宜，必要時由靜脈補(bǔ)充。以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（4）促進(jìn)患者舒適：休息：減少耗能。有利于機(jī)體康復(fù)。高熱者絕對臥床休息，低熱者可酌情減少活動，適當(dāng)休息，提供病人合適的休息環(huán)境：室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通?？谇蛔o(hù)理：發(fā)熱時由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染。應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔。皮膚護(hù)理：退熱期，往往大量出汗，應(yīng)隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔、干燥。對長期持續(xù)高熱者，應(yīng)協(xié)助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（5）心理護(hù)理：給予相關(guān)知識教育，消除緊張、恐懼心理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）體溫過低1、定義體溫過低：由各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍。2、原因：散熱過多產(chǎn)熱過少體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理程度 體溫℃

。F輕度 32~35 89.6~95中度 30~32 86~89.6重度

＜30＜86（瞳孔散大，對光反射消失）致死溫度

23~25

73.4~774、臨床表現(xiàn)：皮膚血液灌注量減少，代謝降低、腎灌注量減少3、臨床分級08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理癥狀：皮膚蒼白，口唇耳垂呈紫色，輕度顫抖，心跳呼吸減慢，血壓下降，尿量減少，意識障礙，甚至昏迷。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理5、護(hù)理措施：環(huán)境溫度：室溫：22～24℃左右，新生兒應(yīng)置于溫箱中。予保暖措施：給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等，給予熱飲料，靜脈輸液滴入溫暖液體。③加強(qiáng)監(jiān)測：1次/h，直到體溫恢復(fù)。④病因治療：去除引起體溫過低的原因。⑤積極指導(dǎo)：教會患者避免導(dǎo)致體溫過低的因素。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理三、體溫的測量（一）體溫計的種類及構(gòu)造：水銀體溫計、電子體溫計、可棄式體溫計、感溫膠片08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理肛表腋表口表水銀貯槽真空毛細(xì)管凹陷處1.水銀體溫計

★攝氏溫度計刻度是35~42℃,每1℃之間分成10小格，每小格為0.1℃，在37℃刻度處則以紅色標(biāo)記以示醒目。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2.電子體溫計采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測溫準(zhǔn)確，靈敏度高。醫(yī)院用電子體溫計只需將探頭放入外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染。個人用電子體溫計，其形狀如鋼筆，方便易攜帶。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3.可棄式體溫計為一次性使用的體溫計，用后棄去。其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點(diǎn)狀薄片顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測溫度。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理4.感溫膠片：適用于小兒

5.其他：遠(yuǎn)紅外線測溫儀、報警體溫計紅外線體溫計奶嘴式電子體溫計08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）體溫計的消毒與檢查1、消毒（70％乙醇、1％過氧乙酸、0.5％碘伏）

個人專用：用后入消毒液浸泡，用前取出沖洗擦干。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、檢查：

甩至35℃以下，放入已測好的40℃以下的水中，3分鐘后取出檢查。若相差0.2℃以上者、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則取出不用。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理集體測量：用后全部浸泡于消毒液內(nèi)，5分鐘后取出清水沖凈，甩表擦干后放入另一消毒容器中進(jìn)行二次消毒，半小時后取出清水沖凈，擦干放入清潔容器中備用。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（三）體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常。動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】1、評估患者并解釋病人年齡、性別、病情、意識、治療等情況。病人心理狀況，合作程度。影響體溫測量的因素。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、患者準(zhǔn)備:(1)了解體溫測量的目的、方法、注意事項及配合要點(diǎn)。(2)體位舒適、情緒穩(wěn)定。(3)測溫前20-30分鐘若有運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30分鐘后再測量。3、護(hù)士自身準(zhǔn)備：衣帽整潔、修剪指甲，洗手，戴口罩。4、用物準(zhǔn)備：①治療盤內(nèi)備已消毒的體溫計（檢查是否完好、水銀柱是否在35℃以下），消毒紗布，彎盤（內(nèi)墊紗布），秒表，記錄本，筆。②若測肛溫另備潤滑油，棉簽，

衛(wèi)生紙。5.環(huán)境準(zhǔn)備08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作步驟】（1）備齊用物攜至床旁，核對解釋（2）選擇合適的測量方法測量腋溫測量口溫測量肛溫08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理▲測腋溫（axillarytemperature)

適應(yīng)人群：常用于無法測量口溫者不宜人群：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理方法：擦干汗液，將體溫計水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過胸夾緊體溫計，使腋窩形成人工體腔，保證測量準(zhǔn)確性。腋下有汗，有助于散熱，影響所測體溫準(zhǔn)確性應(yīng)擦干汗液。小兒及不合作者由護(hù)士協(xié)助完成。時間：為了使腋下溫度達(dá)到與機(jī)體內(nèi)部溫度較接近，需較長的測量時間。因此測量腋下溫度的時間為10min。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

口溫測量法（oraltemperature）不宜人群：口溫對于不能控制行為的病人不能采用此方法，如嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理方法：將體溫計水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測3分鐘。放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩（heatpocket），是口腔中溫度最高的部位，由舌動脈供血，勿用牙咬體溫計時間：為3min。在此時間內(nèi)可測量脈搏、呼吸。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理注意事項在測量中若病人不慎咬破體溫計時首先應(yīng)及時消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道粘膜再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理▲測肛溫適宜人群：常用于嬰幼兒、昏迷、精神異常者不宜人群：直腸或肛門疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理臥位：為了方便測量，一般可采用側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位。方法：協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部，為了避免擦傷或損傷肛門及直腸粘膜，插入前先用20%肥皂液潤滑肛表水銀端，輕插入肛門3-4cm，（嬰幼兒可取仰臥位，操作者一手握住病兒雙踝，提起雙腿；另一手將已潤滑的肛表插入肛門，嬰兒1.25cm，幼兒2.5cm，并握住肛表用手掌根部和手指將雙臀輕輕捏攏并固定。）嬰幼兒、危重、躁動患者測溫時應(yīng)該專人守護(hù)，防止意外發(fā)生。取出體溫計，用衛(wèi)生紙擦拭，還應(yīng)協(xié)助病人擦凈肛門處。時間：測量3min。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3.取表取出溫度計，用消毒紗布擦拭。4.讀數(shù)：旋轉(zhuǎn)體溫計正確讀數(shù)。評估體溫是否正常，若與病情不符應(yīng)重新測量，有異常及時處理。5.記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄到體溫單。6.協(xié)助病人穿衣、褲，取舒適體位。7.消毒體溫計。8.繪制：洗手后繪制體溫單。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項

】根據(jù)病情選擇合適的測量方法：不宜測口溫嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不合作者；剛進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后測溫。不宜測肛溫腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死者；坐浴或灌腸者須待30分鐘后測溫。不宜測腋溫局部有傷口、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦者腋下出汗較多者應(yīng)擦干后再測溫；沐浴后須待30分鐘后測溫。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項】復(fù)測體溫發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時，應(yīng)在病床旁監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照復(fù)查。不慎咬破體溫計應(yīng)立即消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用膳食纖維豐富的食物，加速汞的排出。甩體溫計用腕部力量，勿觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【健康教育】病人和病人家屬認(rèn)識體溫監(jiān)測的重要性，學(xué)會正確測量體溫、檢視體溫的方法，能進(jìn)行動態(tài)觀察；避免影響體溫測量準(zhǔn)確性的因素；提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估

與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理

在每個心動周期中，動脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動所引起的動脈管壁的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生由于心臟的舒縮和動脈管壁的彈性，當(dāng)心室收縮時，左心室將血液射入主動脈，動脈內(nèi)的壓力驟然升高，隨之動脈管壁擴(kuò)張；當(dāng)心室舒張時，血壓下降動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）脈搏的生理變化我們觀察脈搏是否正常，應(yīng)注意什么？1、脈率2、脈律3、脈搏的強(qiáng)弱4、動脈壁的情況08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1、脈率什么是脈率？正常值是多少？

脈率（pulserate）受哪些生理因素的影響？即每分鐘脈搏搏動的次數(shù),正常成人在安靜狀態(tài)下為60-100次/min。。正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4:1-5:1,當(dāng)脈率微弱得難以測定時，應(yīng)測心率。脈率受諸多因素影響而引起變動。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

①年齡：一般新生兒、幼兒的脈率較快，隨年齡的增長而逐漸減慢，到高齡時輕度增加。

②性別：女性比男性稍快，通常每分鐘相差5次。③體型：身材細(xì)高者常比矮壯者的脈率慢。因體表面積越大，脈搏越慢。

影響因素08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

④情緒、活動：運(yùn)動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠則使脈率減慢。⑤藥物、飲食：進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。⑥出血：心輸出量=心博出量×脈搏速率，當(dāng)出血時，為維持身體基本的心輸出量，脈率增快。影響因素08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、脈律指脈搏的節(jié)律性。反應(yīng)了左心室的收縮情況。正常的脈搏搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等。正常小兒、青年和部分成年人可見到吸氣時增快、呼氣時減慢，稱竇性心律不齊(sinusarrhythmia)。一般無臨床意義。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理３、脈搏的強(qiáng)弱指診脈時血液流經(jīng)血管的一種感覺。取決于動脈的充盈度和周圍血管的阻力。正常的脈搏搏動強(qiáng)弱相等。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理4、動脈壁的情況正常的動脈壁光滑柔軟，有彈性。動脈脈搏的傳導(dǎo)速度與動脈壁的情況密切相關(guān)，彈性越大傳導(dǎo)越慢。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理二、異常脈搏的評估與護(hù)理（一）異常脈搏的觀察1、脈率異常：（1）速脈（心動過速）：成人、安靜狀態(tài)下，P＞100次／分。多見發(fā)熱、甲亢、缺氧和大出血的患者。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/min，兒童則增加15次/min。當(dāng)身體細(xì)胞需要較多的氧來滿足細(xì)胞的新陳代謝的需要，而促使心跳加快，以增加心排量、滿足機(jī)體新陳代謝的需要。（2）緩脈（心動過緩）：成人、安靜狀態(tài)下，P＜60次／分。多見于顱內(nèi)壓增高、甲低、房室傳導(dǎo)阻滯、洋地黃中毒體溫過低的患者。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、節(jié)律異常：表現(xiàn)的脈搏搏動不規(guī)則，間隔時間不等。（1）間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時可偶爾出現(xiàn)間歇脈。每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律發(fā)生機(jī)制：是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)生沖動而引起的心臟搏動提早出現(xiàn)。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（2）脈搏短絀(pulsedeficit)在單位時間內(nèi)脈率少于心率，也稱絀脈。特點(diǎn)聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，多見于心房纖顫的患者。絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重。發(fā)生機(jī)制：由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，而致脈率低于心率。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理脈搏短絀歸納為“三個不一”脈率與心率不一快慢不一心率強(qiáng)弱不一08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3、強(qiáng)弱異常①洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強(qiáng)而大，稱為洪脈。高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)②細(xì)脈或絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲，稱細(xì)脈。見于心功能不全、大出血、休克、③交替脈：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理④水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等⑤重搏脈：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波（降中波），但比脈搏波的上升支低，不能觸及。在某些病理情況下，此波增高可觸及，稱重搏脈。⑥奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理4、動脈壁異常早期動脈硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。多見于動脈硬化的患者。當(dāng)動脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時，使動脈管壁變硬，使脈搏的傳導(dǎo)加快。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理：1、休息與活動：增加臥床休息，以減少心肌耗氧量。2、加強(qiáng)觀察：按時服藥，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。3、準(zhǔn)備急救物品和急救儀器：如除顫器、抗心律失常藥等4、心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼情緒。5、健康教育：教育患者保持情緒穩(wěn)定，戒煙限酒等。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理三、脈搏的測量（一）脈搏的測量部位臨床上常用的測量部位多選擇表淺、靠近骨骼的大動脈。如橈動脈、顳動脈（小兒）、頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈和股動脈等最常選擇的診脈部位是橈動脈。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）脈搏測量的方法【目的】判斷脈搏有無異常。動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟狀況。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】1、評估患者并解釋（1）評估患者：年齡、病情、治療情況，心理狀態(tài)及合作程度。（2）向患者解釋脈搏測量的目的、方法、注意事項及配合要點(diǎn)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2.患者準(zhǔn)備（1）了解脈搏測量的目的、方法、注意事項及配合要點(diǎn)。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（3）測脈搏前30min內(nèi)，無劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭鬧等活動。3.護(hù)士自身準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。4.用物準(zhǔn)備：（1）治療盤內(nèi)備：表（秒表）、記錄本、筆（2）必要時備聽診器。5.環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作步驟】1.核對2.體位3.測量4.計數(shù)5.記錄6.繪制08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理操作要點(diǎn)護(hù)士以示指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處，按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜。測量時間一般情況30秒，乘以2即為1分鐘脈搏。異常脈搏、危重患者脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測1分鐘。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理絀脈的測量

兩名護(hù)士同時測量一人聽心率另一人測脈率計數(shù)1分鐘記錄方式心率／脈率/分如140次/98次/分08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。休息20-30分鐘后再測量，劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭鬧等，為偏癱患者測脈搏，應(yīng)選擇健測肢體。脈搏細(xì)弱而觸摸不清時，可用聽診器測心率1分鐘。測脈搏思想要集中、細(xì)心，注意脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱。發(fā)現(xiàn)異常脈搏，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理測脈搏脈搏短絀者測量方法記錄方法：心率／脈率／分記錄方法：次／分08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【健康教育】1、病人和病人家屬認(rèn)識脈搏監(jiān)測的重要性，能采用正確的方法進(jìn)行動態(tài)觀察，并能提高對異常脈搏的判斷能力2、學(xué)會自我護(hù)理。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理第三節(jié)血壓（Bp）的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理血壓(bloodpressure)：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁所施的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動脈血壓。●計量單位mmHg或kpa●兩者換算公式1mmHg=0.133kpa

1kpa=7.5mmHg需要了解的概念：08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理收縮壓(systolicpressure)在心室收縮時,動脈血壓上升達(dá)到的最高值。舒張壓(diastolicpressure)

在心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值。脈壓(pulsepressure)

收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。（即：脈壓＝收縮壓－舒張壓）平均動脈壓(meanarterialpressure)

在一個心動周期中，動脈血壓的平均值。平均動脈壓≈舒張壓+1／3脈壓或1／3收縮壓+2／3舒張壓

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化(一)血壓形成前題：正常血容量兩個因素：心臟收縮射血外周阻力血壓形成機(jī)制示意圖08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理血壓的形成在循環(huán)系統(tǒng)中，足夠的血液充盈是形成血壓的前提條件，心臟收縮射血和外周阻力則是形成血壓的兩個重要因素。此外大動脈的彈性對血壓的形成也起到重要的作用。在心動周期中，心室收縮所釋放的能量一部分以動能形式推動血液向前流動，另一部分以勢能形式貯存在彈性血管的管壁中形成對血管壁的側(cè)壓力，并使動脈管壁擴(kuò)張。由于有外周阻力的存在，左心室射出的血量，僅1/3流向外周，其余2/3暫時貯存于主動脈和大動脈內(nèi)，形成較高的收縮壓。心室舒張，主動脈和大動脈管壁彈性回縮，將貯存的勢能轉(zhuǎn)化為動能，推動血液繼續(xù)流動，在心室舒張末期，動脈血壓降到最低值，即舒張壓08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）影響血壓的因素每搏輸出量：正相關(guān)，收縮壓高低主要反映每搏輸出量。心率：正相關(guān)，主要影響舒張壓。外周阻力：正相關(guān)，舒張壓高低主要反映外周阻力大小。主動脈和大動脈管壁的彈性：彈性減弱，收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑循環(huán)血量和血管容量：循環(huán)血量↓，血管容積↑，血壓↓08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（三）血壓的生理變化1.正常血壓臨床上測量一般以肱動脈的血壓為準(zhǔn)正常范圍：收縮壓：90～139mmHg

舒張壓：60～89mmHg

脈壓：30～40mmHgkPa與mmHg的換算：1kPa=7.5mmHg

1mmHg=0.133kPa08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2.生理變化

（1）年齡血壓隨年齡的增加而增高，新生兒血壓最低，小兒血壓比成人低，（2）性別更年期前女性血壓略低于男性，更年期后差別較小。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2.生理因素（3）晝夜與睡眠：血壓在清晨最低，白天逐漸增高，午后或黃昏最高。過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍增高。（4）環(huán)境：寒冷，血壓略升高，高溫，血壓略下降。（5）體型：高大、肥胖者血壓較高。（6）體位：立位高于坐位，坐位高于臥位。重力引起的代償機(jī)制有關(guān)。體位性低血壓08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（7）身體不同部位：部分人右上肢高于左上肢5-10mmHg。大多數(shù)人下肢血壓比上肢高20-40mmHg，因股動脈的管徑大于肱動脈，血流量較多。（8）運(yùn)動：運(yùn)動時血壓的變化與肌肉運(yùn)動的方式有關(guān)。（9）其他：緊張、恐懼、興奮及疼痛均可導(dǎo)致血壓升高，舒張壓一般無變化。勞動、飲食、膀胱高度充盈、吸煙和飲酒也可影響血壓值。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（一）異常血壓的評估1、高血壓(hypertension)高血壓是最常見的心血管疾病，但很難在正常血壓和高血壓之間劃一條明確的分界線。目前基本采用1999年WHO和國際高血壓聯(lián)盟對高血壓的定義：在未服抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。二、異常血壓的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理類型：原發(fā)性高血壓：占95%，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。繼發(fā)性高血壓：占5%，是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)制定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)見下表

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2.低血壓：一般收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg為低血壓.常見于休克、大出血等3.脈壓異常：脈壓增大：甲亢，主動脈硬化，主動脈瓣關(guān)閉不全脈壓減小：心包積液，縮窄性心包炎08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）異常血壓的護(hù)理、良好環(huán)境：安靜、舒適、溫濕度適宜②、合理飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、限鹽、避免刺激辛辣食物③、生活規(guī)律：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。④、控制情緒：保持穩(wěn)定⑤、堅持運(yùn)動：積極參加力所能及的體力勞動和適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動，改善血液循化，增強(qiáng)心血管功能。⑥、加強(qiáng)監(jiān)測：對高血壓患者做到“四定”即定時間、定部位、定體位、定血壓計。合理用藥。⑦、健康教育：戒煙限酒、保持大便通暢、養(yǎng)成規(guī)律的生活制度，學(xué)會觀察有無高血壓并發(fā)癥的先兆。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理三、血壓的測量直接測量法：經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管入主動脈，換能器接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測主動脈血壓，精確有創(chuàng)。間接測量法：用血壓計測量肱動脈或腘動脈血壓。意義：反映心臟泵血的效能、血容量、動脈壁的彈性、外周血管的阻力及血液粘滯度08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（一）血壓計的種類與構(gòu)造1.血壓計的種類：水銀血壓計（立式、臺式）無液血壓計（金屬彈簧表式）電子血壓計08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2.血壓計的構(gòu)造，由三部分組成加壓氣球和壓力活門08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理②袖帶袖袋寬度一定要合適。如袖袋太窄，須加大力量才能阻斷動脈血流，測得數(shù)值偏高；袖袋太寬，大段血管受阻，測得數(shù)值偏低。橡膠袋上有兩根橡膠管，一根與加壓氣球相連，另一根與壓力表相通。

為長方形扁平的橡膠袋，長24cm、寬12cm、外層套一48cm長的布袋。小兒袖袋寬度要求為：新生兒長5～10cm，寬2.5～4cm；嬰兒長12～13.5cm，寬6～8cm；兒童長17～22.5cm，寬9～10cm。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理③血壓計1）水銀血壓計（mercurymanometer）：又稱汞柱血壓計。由玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分組成。在血壓計盒蓋內(nèi)面固定一根玻璃管，管面上標(biāo)有雙刻度（標(biāo)尺）0～300mmHg（0～40kPa）每小格相當(dāng)于2mmHg(0.26kPa)，玻璃管上端蓋以金屬帽與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽（貯有水銀60克）相通。水銀血壓計的優(yōu)點(diǎn)是測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理汞柱式臺式血壓計的構(gòu)造袖帶的標(biāo)準(zhǔn)：寬度比被測肢體的直徑寬20%（12~14cm），長度應(yīng)能包繞整個肢體（24~28cm）氣門水銀測壓計開關(guān)08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2）無液血壓計：又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計。外形呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值。其優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便，但可信度差。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理電子血壓計袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動放氣程序數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值。其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng)，排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）血壓測量的方法（以水銀血壓計測量肱動脈血壓方法為例）08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【目的】判斷血壓有無異常。動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】1、評估患者并解釋（1）評估患者：年齡、病情、治療情況，心理狀態(tài)及合作程度。（2）向患者解釋血壓測量的目的、方法、注意事項及配合要點(diǎn)。2、患者準(zhǔn)備（1）了解血壓測量的目的、方法、注意事項及配合要點(diǎn)。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（3）測量前有吸煙、運(yùn)動、情緒變化等，應(yīng)休息15—30分鐘后再測量。3、護(hù)士自身準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。4、用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備：血壓計、聽診器、記錄本（體溫單）、筆。5、環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作步驟】1、核對2、測量血壓肱動脈（1）體位：手臂位置(肱動脈)與心臟同一水平。站立或坐位平第四肋；臥位平腋中線。若手臂位置高于心臟水平，測得血壓值偏低；反之，則偏高。（2）患者手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要時脫袖，以免衣袖過緊影響血流，影響血壓的準(zhǔn)確性。（3）血壓計：打開，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)。要避免血壓計傾倒。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜。若袖帶纏得太松，呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測量值偏高；袖帶纏得太緊，未注氣已受壓，使血壓測量值偏低。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（4）纏修帶：驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整置于上臂中部，下緣距肘窩2—3cm，松緊以能插入一指為宜。（5）注氣：聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20--30mmHg。注意打氣不可過猛、過快以免水銀溢出和病人不適。而且充氣不足或充氣過度都會影響測量結(jié)果。（6）放氣：緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4mmHg(0.5kPa)為宜。注意水銀刻度和肱動脈聲音變化如果放氣太慢，使靜脈充血，舒張壓偏高；放氣太快，未聽清楚聲音的變化，猜測血壓值。在放氣的過程中要注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化，眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。視線低于水銀柱彎月面，讀數(shù)偏高，反之，讀數(shù)偏低。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（7）判斷：聽診器出現(xiàn)第一聲搏動音，此時水銀柱所指刻度即為收縮壓；當(dāng)搏動音突然變?nèi)跸?，水銀柱所指刻度即為舒張壓。3、整理血壓計：排盡袖帶內(nèi)余氣，擰緊閥門，解開袖帶；血壓計右傾45°,使水銀全部流回槽內(nèi),關(guān)閉水銀槽開關(guān)，將袖帶卷好，連同橡皮球一同放入血壓計盒內(nèi)固定位置，（避免玻璃管破裂，水銀溢出），蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。4、恢復(fù)體位。5、記錄：將所測血壓值按收縮壓/舒張壓mmHg(kPa)記錄在記錄本上如：120／80mmHg。6、轉(zhuǎn)記08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項】1.定期檢查及校對血壓計。水銀不足時測得血壓值偏低。保持“0”、“肱動脈”、“心臟”三點(diǎn)一線2.測血壓要準(zhǔn)確,測量時,應(yīng)做到四定：

定時間、定部位、定體位、定血壓計。

3.正確選擇測量肢體，上肢偏癱者或手術(shù)，應(yīng)選擇健側(cè)手臂或下肢測量。4.肱動脈位置高于心臟水平，測得血壓值偏低。低于心臟水平，測得血壓值偏高。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項】5.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，使水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。6.舒張壓的變音和消失音之間有差異時，可記錄兩個讀數(shù)，即變音（消失音）數(shù)值，如：180／80/60mmHg。7.情緒激動或運(yùn)動后，應(yīng)休息20~30分鐘。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理教會病人家屬正確使用血壓計和測量血壓，幫助病人創(chuàng)造在家中自測血壓的條件；教會病人及家屬正確判斷血壓測量結(jié)果，以便能動態(tài)監(jiān)測血壓變化；正確判斷降壓效果，及時調(diào)整用藥；采用合理的生活方式，提高自我保健能力。

【健康教育】08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理第四節(jié)

呼吸的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理什么是呼吸？機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

包括：外呼吸氣體的運(yùn)輸內(nèi)呼吸其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳積聚，影響代謝的正常進(jìn)行，甚至危及生命。一、正常呼吸的生理變化（一）呼吸過程08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)

１.呼吸中樞２.呼吸的反射性調(diào)節(jié)３.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（一）呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)１.呼吸中樞呼吸中樞分布在大腦皮質(zhì)、腦橋、延髓和脊髓，各部位對呼吸的調(diào)節(jié)作用不同。呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的神經(jīng)細(xì)胞群，在呼吸運(yùn)動調(diào)節(jié)過程中，各級中樞發(fā)揮各自不同的作用，相互協(xié)調(diào)和制約。延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理２.呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射（一）呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（1）肺牽張反射肺牽張反射：由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，稱肺牽張反射，又稱黑－伯反射。即當(dāng)肺擴(kuò)張時可引起吸氣動作的抑制而產(chǎn)生呼氣；當(dāng)肺縮小時可引起呼氣動作的終止而產(chǎn)生吸氣。它是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。其生理意義是使吸氣不致過長、過深，促使吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。它與腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞共同調(diào)節(jié)著呼吸的頻率和深度。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（2）呼吸肌本體感受性反射呼吸肌本體感受性反射：指呼吸肌本體感受器傳入沖動引起的反射性呼吸變化。呼吸肌本體感受性反射參與維持正常呼吸運(yùn)動。當(dāng)呼吸道阻力增加時，可加強(qiáng)呼吸肌的收縮力量，使呼吸運(yùn)動增強(qiáng)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（3）防御性呼吸反射防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（coughreflex）和噴嚏反射（sneezereflex）。喉、氣管和支氣管粘膜上皮的感受器受到機(jī)械或化學(xué)刺激時，可引起咳嗽反射。鼻粘膜受到刺激時，可引起噴嚏反射。以達(dá)到排除呼吸道刺激物和異物的目的。因此，它們是對機(jī)體有保護(hù)作用的呼吸反射。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓(PaCO2)和氫離子濃度[H+]的改變對呼吸運(yùn)動的影響，稱化學(xué)性調(diào)節(jié)。動脈血中的PaO2、PaCO2、以及[H]+濃度都能對呼吸運(yùn)動產(chǎn)生影響，其中二氧化碳對呼吸有很強(qiáng)的刺激作用。輕度缺氧對呼吸起刺激作用，嚴(yán)重缺氧對呼吸中樞起麻痹作用，而二氧化碳是引起呼吸加強(qiáng)的主要因素。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1.正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下：頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲呼吸與脈搏的比例為1︰4（三）呼吸的生理變化

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理胸式呼吸

腹式呼吸點(diǎn)擊播放點(diǎn)擊播放

女性以胸式呼吸（coastalbreathing）為主。只有肋間外肌與其它胸肌的收縮。嬰兒、兒童、男性、運(yùn)動員或聲樂家常采用腹式呼吸(abdominalbreathing)08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理

2、生理變化年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次／分。性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快。活動：劇烈運(yùn)動可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢。情緒：強(qiáng)烈的情緒變化，如緊張、恐懼、悲傷等刺激呼吸中樞，導(dǎo)致屏氣或呼吸加快。血壓：血壓升高，呼吸減慢減弱；血壓降低，呼吸加快加強(qiáng)。其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。（二）正常呼吸及其生理變化

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理二、異常呼吸的評估及護(hù)理（一）異常呼吸的評估1、頻率的異常（1）.呼吸過快：頻率＞24次/分，規(guī)則、快速。見于：發(fā)熱、甲亢等（2）.呼吸過緩：頻率＜12次/分，規(guī)則、緩慢。見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、深度異常（1）深度呼吸：又稱庫斯模式呼吸。是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，以便機(jī)體排出較多的二氧化碳，調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡。（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)側(cè)的呼吸，有時呈嘆息樣。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的患者。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3、節(jié)律異常（1）潮式呼吸：又稱陳—施氏呼吸。是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)過一段呼吸暫停（5--20秒）之后，又開始重復(fù)以上過程的周期性變化,其形態(tài)猶如潮水起伏。見于CNS疾患。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高以及巴比妥類藥物中毒。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次之后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。常在臨終前發(fā)生。3、節(jié)律異常08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理4、聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響。常見于：喉頭水腫、喉頭異物等。（2）鼾聲呼吸：表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物所致。多見于昏迷患者。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理5、形態(tài)異常（1）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：正常女性以胸式呼吸為主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病如：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。（2）腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：正常男性及兒童以腹式呼吸為主。如由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等疾病，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理6、呼吸困難呼吸困難：患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：（1）、吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進(jìn)入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（2）呼氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長。由于下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫（3）混合性呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化等08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理胸骨上窩鎖骨上窩吸氣性呼吸困難三凹征肋間隙吸氣性呼吸困難08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1、提供舒適的環(huán)境2、加強(qiáng)觀察3、提供營養(yǎng)和水分4、吸氧5、心理護(hù)理6、健康教育（二）異常呼吸的護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理三、呼吸的測量【目的】1、判斷呼吸有無異常。2、動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。3、協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。【操作前準(zhǔn)備】1、評估患者并解釋（1）評估患者：年齡、病情、治療情況、心理狀態(tài)、合作程度。（2）向患者解釋呼吸測量的目的、方法、注意事項。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、患者準(zhǔn)備（1）了解呼吸測量的目的、方法、注意事項。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)（3）測量前如有劇烈運(yùn)動、情緒激動等，應(yīng)休息20--30分鐘后再測量。3、護(hù)士自身準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。4、用物準(zhǔn)備（1）治療盤內(nèi)備：表（有秒針）、記錄本、筆（2）必要時備棉花。5、環(huán)境準(zhǔn)備室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作步驟】1、核對，備齊用物攜至床旁。2、體位，協(xié)助病人取舒適體位，請病人精神放松,保持自然呼吸狀。3、方法，護(hù)士將手放在病人的診脈部位似診脈狀，4、觀察，呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理5、計數(shù)：正常呼吸測30s，乘以2。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min。危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。計時１min，以得到準(zhǔn)確的測量結(jié)果。6、記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄到體溫單。7、轉(zhuǎn)記：洗手后將呼吸值轉(zhuǎn)記到體溫單上。

08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項】（1）由于呼吸受意識控制，因此，測量呼吸時不使病人察覺。（2）測呼吸前如有劇烈運(yùn)動、情緒激動等，應(yīng)休息30min后再測量?！窘】到逃浚?）向患者和家屬解釋呼吸監(jiān)測的重要性，學(xué)會正確測量呼吸的方法。（2）指導(dǎo)患者精神放松，并使患者具有識別異常呼吸的判斷能力。（3）教會患者對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)一、清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)1、有效咳嗽2、叩擊3、體位引流4、吸痰法08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1、有效咳嗽

坐位或半坐位，屈膝，肩放松，上身前傾雙手固定胸腹或手術(shù)切口深吸氣后屏氣3秒鐘緊縮胸腹，用力做爆破性咳嗽，排出痰液痰液特別粘稠者，可增加空氣濕度或進(jìn)行霧化吸入08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、叩擊（percussion）

用手叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫。手法：手背隆起，手掌中空，呈空心掌狀，從外向內(nèi)，自下而上拍打，力度適中。每一肺葉叩擊1-3分鐘，邊叩邊鼓勵病人咳嗽。注意事項：不可在裸露皮膚上拍打，不可拍打肋骨上下、脊柱、乳房，防損傷軟組織，若患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗等情況，立即停止拍打08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3、體位引流（posturaldrainage）

置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。主要適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管造影術(shù)前排痰、術(shù)后滯留造影劑者。禁忌：嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、高齡、牽引、剛術(shù)后、極度衰弱者、意識不清等。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理1）體位患肺處于高位，引流的支氣管開口向下。2）時間與次數(shù)：空腹時2-4次/日、15-30分鐘/次。3）間歇深呼吸，叩背、咳痰。4）痰液粘稠不易引流可霧化吸入5）監(jiān)測：病人的反應(yīng)；引流液的色、質(zhì)、量。3、體位引流（posturaldrainage）08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（四）吸痰法吸痰：用吸痰裝置經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上用的最多的吸痰裝置有：中心吸引裝置吸痰法電動吸引器吸痰法08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理電動吸痰器08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理吸痰盤08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；促進(jìn)肺功能，改善肺通氣；預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?！静僮髑皽?zhǔn)備】1.評估患者并解釋（1）評估患者：年齡、病情、意識、治療情況，有無將呼吸道分泌物排除的能力，心理狀態(tài)、合作程度。（2）向患者解釋吸痰的目的、方法，注意事項及配合要點(diǎn)。2.患者準(zhǔn)備（1）了解吸痰的目的、方法，注意事項及配合要點(diǎn)。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定。3.護(hù)士自身準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理4.用物準(zhǔn)備（1）治療盤內(nèi)備：蓋罐2只（1只盛無菌生理鹽水、1只盛12～14號消毒吸痰管數(shù)根）、彎盤、消毒紗布、無菌血管鉗及平鑷、手套，必要時備壓舌板、開口器、舌鉗、電插板。（2）吸痰裝置：電動吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置。5.環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理右手輕送、提升、旋轉(zhuǎn)切忌導(dǎo)管上下提插左手將導(dǎo)管末端反折檢查并調(diào)節(jié)負(fù)壓成人：0.04-0.053MPa小兒：＜0.04MPa08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項】1、吸痰前，檢查電動吸引器性能是否良好，連接是否正確。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管。3、吸痰動作要輕柔，防止呼吸道黏膜損傷。4、痰液粘稠時，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。5、貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3.6、每次吸痰時間《15秒》，以免造成缺氧?！窘】到逃?、教會清醒患者吸痰時正確配合的方法，向患者和患者家屬講解呼吸道疾病的預(yù)防保健知識。2、指導(dǎo)患者呼吸道有分泌物應(yīng)及時清除，確保氣道通常，改善呼吸，糾正缺氧。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（二）氧氣療法什么是缺氧？組織不能得到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化,這一過程稱為缺氧。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理是臨床上針對缺氧的一種治療方法，即通過吸入氧氣，提高血氧含量和動脈血氧飽和度，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)。什么是氧氣吸入療法08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理類型機(jī)制血?dú)夥治龀Ｒ娪谘醑煰熜У蛷埿匀毖跷霘怏w中氧分壓過低，肺泡通氣不足氣體彌散障礙，靜脈血分流入動脈而引起PaO2降低CaO2下降慢性阻塞性肺部疾病、先天性心臟病療效最好血液性缺氧血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變而引起CaO2降低，PaO2一般正常嚴(yán)重貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白癥有療效循環(huán)性缺氧動脈血灌注不足，靜脈回流障礙引起PaO2、SaO2、CaO2正常，而動靜脈血氧含量差增加心力衰竭、休克、動脈痙攣等有療效組織性缺氧組織細(xì)胞不能充分利用氧而導(dǎo)致的用氧障礙PaO2、SaO2、CaO2正常，而靜脈血氧分壓、氧飽合度、氧含量明顯高于正常氰化物中毒療效有限1、缺氧的分類和氧氣療法的適應(yīng)證08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2、缺氧程度的判斷主要依據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)PaO2是決定是否給氧的重要依據(jù)（正常值：95～100mmHg）08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理氧療絕對適應(yīng)癥4-6L/min需氧療2-4L/min不吸氧/低濃度低流量1－2L/min吸氧﹤6060-80﹥80SaO2(%)PaO2(mmHg)﹤3030—50﹥50血?dú)夥治龌杳試?yán)重三凹征顯著重度低氧血癥正常/煩躁明顯明顯中度低氧血癥清不明顯無/輕輕度低氧血癥神志呼吸困難紫紺程度

缺氧程度的劃分08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理3、供氧裝置供氧裝置有氧氣筒及氧氣壓力表和管道氧氣裝置（中心供氧裝置）兩種。（1）氧氣筒及氧氣表裝置08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理氧氣筒：圓柱形無縫鋼桶，筒內(nèi)可耐高壓達(dá)14.7mPa(150Kg/c㎡)的氧，容納氧氣6000ml.氧氣表:由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成。裝表法：一吹（塵）、二上（表）、三緊（擰緊）、四查（檢查）。氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間計算公式：

[壓力表壓力-5（kg/cm2）]×氧氣筒容積（L）時間=—————————————————1kg/cm2×氧流量(L/min)×60min08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理氧氣濃度與流量的關(guān)系：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）（2）氧氣管道裝置（中心供氧裝置）：醫(yī)院氧氣由供應(yīng)站負(fù)責(zé)供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理（1）、鼻導(dǎo)管給氧法有單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法和雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法兩種。①單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法方法：將一根細(xì)氧氣管鼻導(dǎo)管插入一側(cè)鼻孔，經(jīng)鼻腔到達(dá)鼻咽部，末端連接氧氣的供氧方法。長度：鼻尖至耳垂的2/3。缺點(diǎn)：患者不易耐受，且導(dǎo)管對鼻腔產(chǎn)生壓力而易被分泌物堵塞。目前不常用。②雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法方法：雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，導(dǎo)管環(huán)固定即可。長度：約1cm優(yōu)點(diǎn)：比較簡單，患者感覺較舒適，容易接受，目前臨床上常用的給養(yǎng)方法之一。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【目的】1）糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量。2）促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動?！静僮髑皽?zhǔn)備】1）評估患者并解釋①評估患者：年齡、病情、意識、治療情況，心理狀態(tài)及合作程度。②向患者解釋吸氧法的目的、方法、注意事項及配合要點(diǎn)。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理2)患者準(zhǔn)備①了解吸氧法的目的、方法、注意事項及配合要點(diǎn)。②體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意配合。3）護(hù)士自身準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。4）用物準(zhǔn)備①治療盤內(nèi)備：小藥杯（內(nèi)盛冷開水）、紗布、彎盤、鼻導(dǎo)管、棉簽、扳手。②治療盤外備：管道氧氣裝置或氧氣筒及氧氣壓力表裝置、氧記錄單、筆。5）環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜、遠(yuǎn)離火源。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作步驟】（雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法）①核對：攜用物至患者床前，核對患者的床號、姓名。②清潔：用濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔。③連接：將鼻導(dǎo)管與濕化瓶的出口相連接。④調(diào)節(jié)氧流量。⑤濕潤鼻導(dǎo)管。⑥插管：將鼻導(dǎo)管插入患者雙側(cè)鼻孔約1cm。⑦固定：將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度。⑧記錄：給氧時間、氧流量、患者反應(yīng)。⑨觀察：缺氧癥狀、實驗室指標(biāo)、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有無出現(xiàn)氧療副作用。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【操作步驟】（雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法）停止用氧：先取下鼻導(dǎo)管。安置患者（體位舒適）卸表（關(guān)氧氣筒總開關(guān)，放出余氣后，關(guān)流量總開關(guān)后卸表）用物處理記錄08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理【注意事項】1.用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。至少距明火5m，距暖氣1m。3.使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用；停用氧氣時先拔鼻導(dǎo)管，再關(guān)氧氣開關(guān)；中途改變流量時，先將氧氣和鼻導(dǎo)管分離，調(diào)節(jié)好流量后再連接上。4.常用濕化液有冷開水、蒸餾水。急性肺水腫患者濕化瓶內(nèi)盛20-30%乙醇溶液，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。濕化瓶應(yīng)保持清潔，每日更換蒸餾水一次，并要求每周消毒一次。08基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2時,即不可再用，以防灰塵進(jìn)入筒內(nèi),再次充氣時引起爆炸。6.氧氣筒外應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，以免急用時搬錯而影響搶救速度。7.用氧過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。根據(jù)患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及濕度、呼吸方式等有無改善來衡量氧療效，同時還可以測量動脈血?dú)夥治雠袛喁熜?，從而選擇適當(dāng)?shù)挠醚鯘舛取?8基護(hù)本科生命體征的評估與護(hù)理8.持續(xù)鼻導(dǎo)管用氧者，每日更換兩次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管，并