【醫(yī)學】外科：骨折

骨折：是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致。應力性骨折：亦即疲勞性骨折，長期、反復、輕微的直接或間接外力可使肢體某一特定部位骨折，如遠距離行軍導致第2、3跖骨和腓骨下1/3骨干骨折。青枝骨折：多見于兒童，骨質和骨膜部分斷裂，可有成角畸形。有時成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。骨折臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：1）休克：主要原因是失血（骨盆、股骨、多發(fā)性骨折，可＞2000ml）。2）發(fā)熱：血腫吸收可出現(xiàn)低熱,一般＜38度;若出現(xiàn)高熱，考慮感染可能。局部表現(xiàn)：1）一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功能障礙。局部劇烈疼痛，移動患肢時加劇，伴明顯壓痛。周圍組織血管破裂出血血腫，以及軟組織損傷導致水腫?；贾顒邮芟?，若為完全性骨折，可使受傷肢體功能完全喪失。2）特有體征：畸形：縮短、成角或旋轉畸形。異?；顒樱汗钦酆蟪霈F(xiàn)原先不能活動部位的異常活動。骨擦音或骨擦感骨折并發(fā)癥早期并發(fā)癥有：1）休克：創(chuàng)傷、大出血導致。2）脂肪栓塞綜合征。3）重要內臟器官損傷：肝脾破裂、肺、膀胱尿道、直腸損傷。4）重要周圍組織的損傷：神經(jīng)、血管和脊髓。5）骨室筋膜綜合征晚期并發(fā)癥：1）墜積性肺炎2）壓瘡3）下肢深靜脈血栓形成4）感染5）損傷性骨化/骨化性肌炎6）創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎7）關節(jié)僵硬:骨折和關節(jié)損傷最常見并發(fā)癥,應及時拆除外固定和積極進行功能鍛煉8）急性骨萎縮9）缺血性骨壞死10）缺血性肌攣縮:最嚴重并發(fā)癥之一骨室筋膜綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。最多見于前臂掌側和小腿，常由創(chuàng)傷、骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內內容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內壓力增高所致。當壓力達到一定程度可使供應肌肉的小動脈關閉，形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)，據(jù)其缺血不同程度而導致：瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早期，可不影響肢體功能缺血性肌攣縮：攣縮畸形（Volkman缺血性肌攣縮），嚴重影響患肢功能壞疽：常需截肢骨折臨床愈合標準:1）局部無壓痛和縱向叩擊痛2）局部無異?；顒?）X線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊4）功能標準:拆除外固定后,上肢能舉起1kg重物持續(xù)1min;下肢不扶拐能在平地連續(xù)不行3分鐘,并不少于30步連續(xù)觀察2w骨折處不變形臨床愈合時間為最后一次復位之日至觀察達到臨床愈合之日所需時間影響骨折愈合的因素全身因素：1）年齡：一般兒童骨折愈合較快、老年人所需時間長。2）健康狀況：有慢性消耗性疾病患者或健康狀況欠佳，則骨折愈合時間明顯延長。局部因素：1）骨折的類型：螺旋形和斜行骨折斷面的接觸面大,愈合較快。橫行骨折斷面接觸面小，愈合較慢。2）骨折部位的血液供應：骨折端血液供應完全喪失，發(fā)生不愈合可能性較大。3）軟組織損傷程度：嚴重的開放性骨折可損傷骨折端附近的肌肉、血管和骨膜4）軟組織嵌入：軟組織嵌入骨折端之間，阻礙骨折端的對合和接觸5）感染：可致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死、死骨形成，嚴重影響骨折愈合。骨折的急救：目的：用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉運，以便盡快得到妥善處理。搶救休克：初步檢查、注意保溫、減少搬動、輸液輸血、昏迷者保持呼吸道通暢包扎傷口：大多可加壓包扎止血、大血管出血用止血帶止血；骨折端戳出傷口已污染但未壓迫重要血管神經(jīng)者，不應將其復位，以免將污染物帶到傷口深處妥善固定：若有明顯畸形并穿破軟組織/損傷附近重要血管神經(jīng)的危險時，可適當牽引患肢，使之變直后再行固定。目的：避免進一步損傷、減輕疼痛、便于轉送迅速轉運至附近醫(yī)院進行治療骨折的治療原則：復位、固定、康復治療1）復位：將移位的骨折端恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復治療的基礎。早期正確的復位，是骨折愈合過程順利進行的必要條件。2）固定：將骨折維持在復位后的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。3）康復治療：在不影響固定的情況下，盡快恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉和康復治療，可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質疏松、關節(jié)僵硬和促進骨折愈合，是恢復患肢功能的重要保證骨折的復位標準：解剖復位：骨折端通過復位，恢復了正常的解剖關系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折端在縱軸上的關系）完全良好2）功能復位：經(jīng)復位后，兩骨折端雖未恢復至正常的解剖關系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者稱功能復位。A骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正B縮短移位在成人下肢骨不超過1cm在兒童若無骨骺損傷下肢縮短在2cm內，在生長發(fā)育過程中可自行矯正C成角移位：向前或向后成角，與關節(jié)活動方向一致，可自行矯正。向側方成角，與關節(jié)活動方向垂直，不可自行矯正，必須完全復位。前臂雙骨折要求對位、對線均好，否則影響前臂旋前功能D長骨干橫行骨折，骨折端對位至少達1/3，干骺端骨折至少對位3/4骨折切開復位的指征和優(yōu)缺點指征：1）骨折端之間有肌肉和肌腱等軟組織嵌入。2）關節(jié)內骨折可能影響關節(jié)功能者。3）手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者。4）骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復血管、神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復位。5）多處骨折，為便于護理和治療，防治并發(fā)癥，應行切開復位。6）不穩(wěn)定性骨折：四肢斜行、螺旋形、粉碎性骨折；脊柱骨折合并脊髓損傷優(yōu)點：使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效內固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮及關節(jié)僵硬，還能方便護理，減少并發(fā)癥。缺點：A分離軟組織和骨膜，影響血供。B增加局部軟組織的損傷程度，降低抵抗力。有感染風險。C內固定器材如果選擇不當，術中可能發(fā)生操作困難或影響固定效果。需要二次手術拔除內固定器材。開放性骨折處理原則：及時、正確、徹底清創(chuàng)；盡可能防止感染；力爭轉化為閉合性骨折。清創(chuàng)要點：時間：一般在傷后6~8小時內，清創(chuàng)越早、感染機會越少、治療效果越好。切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm，皮膚挫傷者應切除失去活力的皮膚。從淺至深，清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。盡量保留：肌腱、血管、神經(jīng)；關節(jié)韌帶、關節(jié)囊；骨外膜與周圍組織尚有聯(lián)系的骨片骨折端：徹底清洗干凈、盡量保持骨的完整性，以利于骨折愈合骨折固定：選擇適當?shù)膬裙潭ǚ椒ǎㄒ宰詈唵巍⒆羁旖轂橐耍?。第三度及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6~8小時者，不宜應用內固定重要軟組織（肌腱、神經(jīng)、血管）爭取在清創(chuàng)時采用合適方法予以修復創(chuàng)口引流：引流管置于創(chuàng)口內最深處，于24~48小時內拔除閉合創(chuàng)口：應完全閉合，爭取一期愈合，是達到將開放性骨折轉化為閉合性骨折的關鍵，也是清創(chuàng)術爭取達到的主要目的。方法：直接縫合、減張縫合和植皮術、第三度者延遲閉合、皮瓣移植10）清創(chuàng)完成后，選擇適當?shù)墓潭ǚ椒ü潭ɑ贾?，術后應用抗生素預防感染，24小時內使用破傷風抗毒素。Dugas征：肩關節(jié)脫位的特有體征。將患側肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側肩部，或手掌搭在健側肩部時，肘部無法貼近胸壁肱骨干骨折的定義、移位特點、臨床表現(xiàn)和診斷治療定義：肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上2cm段內的骨折。在肱骨干中下1/3段后外側有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內后方緊貼骨面斜向外前方進入前臂，此處骨折易發(fā)生橈神經(jīng)損傷?？梢蛲稊S運動/掰腕發(fā)生。移位特點：三角肌止點以上、胸大肌止點以下的骨折：近折端向內、前移位，遠折端向外、向近端移位。當骨折線位于三角肌止點以下，近折端向前、外移位，遠折端向近端移位。臨床表現(xiàn)：癥狀：受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑和上肢活動障礙。體征：假關節(jié)活動，骨擦感，骨傳導音減弱或消失。X線：可確定骨折的類型、移位方向。若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關節(jié)不能背伸，拇指不能背伸，前臂旋后障礙，手背橈側皮膚感覺減退或消失。治療：復位固定、康復治療。孟氏（Monteggia）骨折：前臂雙骨折的一種類型，尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨頭脫位。蓋氏（Galeazzi）骨折：前臂雙骨折的一種類型，橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位。橈骨遠端骨折：距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折。這個部位是松質骨與密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受暴力，易骨折。包括伸直型骨折（Colles骨折）、屈曲型（Smith骨折）Colles骨折：伸直型橈骨遠端骨折，多為腕關節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。臨表：傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢（側面看呈“銀叉”樣畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形）。X線拍片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位。同時伴有下尺橈關節(jié)及尺骨莖突骨折。治療：手法復位外固定為主，部分手術切開復位內固定手術指征：嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨遠端關節(jié)面破壞手法復位失敗，或復位成功，外固定不能維持復位康復治療Smith骨折：屈曲型橈骨遠端骨折/Colles骨折，常由于跌倒時，腕關節(jié)屈曲，手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。較伸直型少見。近折端向背側移位，遠折端向掌側、橈側移位。Barton骨折：橈骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位，是橈骨遠端的一種特殊類型頸干角：股骨頸的長軸線和股骨干縱軸線之間形成頸干角，平均角度為127°股骨頸骨折的分類按骨折線部位分類：股骨頭下骨折（易發(fā)生股骨頭缺血壞死）經(jīng)股骨頸骨折股骨頸基底骨折（較易愈合）按骨折線方向分類：內收骨折：遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角（Pauwels）＞50°，屬于不穩(wěn)定骨折（由于骨折面接觸較少，容易再移位）趁早手術外展骨折：遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角＜30°，屬于穩(wěn)定性骨折（由于骨折面接觸多，不容易再移位）保守治療股骨頸Graden分期：Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中斷。Ⅱ型：完全骨折但不移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸。Ⅳ型：完全移位的骨折。Bryant三角：股骨頸骨折時，肢體測量可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。平臥位時，由髂前上棘向水平面畫垂線，再由大轉子與髂前上棘的垂線畫水平線，構成該三角，股骨頸骨折時，此三角底邊較健側縮短。Jefferson骨折：寰椎的前后弓雙側骨折，X線平片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線，有時在正位片上可以看到C1關節(jié)突雙側向外移位，側位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。胸腰椎骨折的分類Denis根據(jù)穩(wěn)定性分類：1）穩(wěn)定性骨折：輕中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折。2）不穩(wěn)定骨折：三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能；累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。根據(jù)骨折形態(tài)分類：1）壓縮骨折：椎體前方受壓縮楔形變。I度為1/3，II度為1/2，III度為2/32）爆裂骨折：粉碎性，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)。椎體前后徑和橫徑均增加，兩側椎弓根距離加寬，椎體高度減小3）Chance骨折：經(jīng)椎體、椎弓和棘突的橫向骨折。4）骨折-脫位：可能是椎體向前或向后的移位，可伴有關節(jié)突關節(jié)脫位或骨折。腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕管內受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種壓痛試驗陽性（Spurling征）：病人端坐，頭后仰并偏向患側，術者用手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛并向患手放射。牽拉試驗陽性（Eaton試驗）：檢查者一手扶患側頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。此時臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。Kienbock?。杭丛鹿侨毖詨乃?，好發(fā)于20~30歲年輕人，此時骨骺已閉合，故不屬于骨骺的慢性損傷，而是骨的慢性損傷。腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)：癥狀：1）腰痛：主要是由于椎間盤突出刺激了外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維。2）坐骨神經(jīng)痛：L4、5；L5；S1間隙。多為逐漸發(fā)生、放射性（由臀部、大腿后外側、小腿外側至足跟部/足背）。因噴嚏、咳嗽時增加腹壓而加劇。高位椎間盤突出時（L2、3；L3、4），可壓迫相應的上腰段神經(jīng)根而出現(xiàn)大腿前內測或腹股溝區(qū)疼痛3）馬尾綜合征：中央型壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。體征：1）腰椎側凸：是一種為了減輕疼痛的姿勢性代償姿勢。2）腰部活動受限：前屈受限最為明顯。3）壓痛及骶棘肌痙攣：棘突間壓痛，按壓椎旁1cm處有沿坐骨神經(jīng)的放射痛腰部骶棘肌痙攣使腰部固定于強迫體位。4）直腿抬高試驗和加壓試驗陽性。5）神經(jīng)系統(tǒng)：感覺異常、肌力下降和反射異常。神經(jīng)根定位見課本鑒別診斷1.腰肌勞損2.腰椎管狹窄癥3.腰椎結核4.脊柱腫瘤5.椎管內腫瘤等治療：適應癥方法非手術1）初次發(fā)病，病程較短的病人2）休息以后癥狀可以自行緩解者3）由于自身疾病或有局部皮膚疾病，不能施行手術者4）不同意手術者。1）臥床休息，一般嚴格臥床3周，帶腰圍逐步下地活動2）非甾體類抗炎藥3）牽引療法：骨盆牽引最常用4）理療手術1）腰腿痛癥狀嚴重、反復發(fā)作、經(jīng)半年以上非手術治療無效、且病情逐漸加重，影響工作和生活者。2）中央型突出有馬尾神經(jīng)綜合征，括約肌功能障礙者，按急診進行手術3）有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)者。1）全椎板切除髓核摘除術2）半椎板切除髓核摘除術3）顯微外科腰椎間盤摘除術4）經(jīng)皮腰椎間盤切除術5）人工椎間盤置換術急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)最典型的全身癥狀是：惡寒、高熱、嘔吐、呈膿毒樣發(fā)作。兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨和髂骨早期只有患區(qū)劇痛，患肢呈半屈曲狀態(tài)，周圍肌痙攣，因疼痛抗拒主動或被動運動。局部皮溫升高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說明此處已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反而減輕，但局部紅腫熱痛都更為明顯。膿液沿髓腔播散，則疼痛與腫脹范圍更嚴重，整個骨干都存在著破壞后，可發(fā)生病理性骨折轉歸：自然病程維持3-4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道進入慢性臨床診斷1）全身中毒癥狀，高熱惡寒，局部持續(xù)性劇痛，長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體，局部深壓痛。2）白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陽性。3）分層穿刺見膿液和炎性分泌物。4）X線平片征象：軟組織腫脹、骨質破壞、出現(xiàn)死骨和骨質增生。5）MRI檢查具有早期診斷價值。治療1）抗生素：對疑有骨髓炎者應立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細菌對抗生素不敏感時，都會影響療效。2）手術：目的是引流膿液，減少膿毒癥癥狀，阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩?。有鉆孔引流和開窗減壓兩種手術。3）全身輔助治療：高熱時降溫，補液，補充熱量?；撔愿腥緯r往往會有貧血，可隔1-2天輸給少量新鮮血，以增加病人的抵抗力。4）局部輔助治療：肢體可作皮膚牽引或石膏托固定。可以止痛、防止關節(jié)攣縮畸形和病理性骨折。骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)1）自身肺結核病史或家族結核病史。2）起病多較緩慢，癥狀隱匿。全身癥狀可有午后低熱、乏力、盜汗。還可出現(xiàn)消瘦、食欲差、貧血。3）部分病人發(fā)病前有局部外傷史。病變部位初起隱痛，活動后加劇。兒童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶膿液破入關節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，