外科學(xué)急性化膿性腹膜炎定義及鑒別診斷

外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷教學(xué)目的要求腹膜解剖生理概要。急性化膿性腹膜炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療。腹腔膿腫的解剖概要、病理、臨床分型、診斷及鑒別診斷及治療。外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷急性化膿性腹膜炎的定義（Definition）細(xì)菌化學(xué)刺激→腹膜、腹膜腔→炎癥物理損傷

急性化膿性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性累及范圍：彌漫性、局限性化膿性腹膜炎的分類(Classification)急性化膿性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜(Peritoneum)1.壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面、盆壁2.臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)(Anatomy)

急性化膿性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜(Peritoneum)1.壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面、盆壁2.臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)(Anatomy)急性化膿性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜腔(Peritonealcavity)壁腹膜與臟腹膜的潛在間人體最大的體腔腹腔內(nèi)有75～100ml黃色澄清液體，起潤滑作用急性化膿性腹膜炎解剖學(xué)(Anatomy)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜腔(Peritonealcavity)

男性：密閉女性：與體外相通急性化膿性腹膜炎解剖學(xué)(Anatomy)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通急性化膿性腹膜炎解剖學(xué)(Anatomy)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷大網(wǎng)膜(Greateromentum)豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶使炎癥局限，修復(fù)病變及損傷急性化膿性腹膜炎解剖學(xué)(Anatomy)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷壓痛壁層腹膜受體神經(jīng)支配：定位準(zhǔn)確反跳痛肌緊張膈肌腹膜由膈神經(jīng)支配呃逆、肩部疼痛。臟腹膜受自主神經(jīng)支配：鈍痛，且定位不準(zhǔn)確。

神經(jīng)支配(Innervation)急性化膿性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜(Peritoneum)扁平間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層（含豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維）皺襞多，面積1.7-2m2，與全身皮膚面積相等雙向的半透膜解剖學(xué)(Anatomy)急性化膿性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜炎滲出稀釋毒素、減少刺激巨噬細(xì)胞→吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織纖維蛋白→修復(fù)組織、纖維粘連吸收積液、血液、空氣、毒性物質(zhì)感染性休克病理生理(Pathophysiology)大量毒性物質(zhì)腸梗阻急性化膿性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎(Acutediffuseperitonitis)急性化膿性腹膜炎概念：累及整個腹腔的急性化膿性腹膜炎根據(jù)病因不同分為：繼發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷一、繼發(fā)性腹膜炎（Secondaryperitonitis）最常見的腹膜炎常見病因腹腔空腔臟器穿孔外傷所致腹壁或內(nèi)臟破裂腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散腹部手術(shù)中腹腔的污染第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷一、繼發(fā)性腹膜炎（Secondaryperitonitis）常見致病菌：大腸埃希菌厭氧擬桿菌鏈球菌變形桿菌第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎二、原發(fā)性腹膜炎（Primaryperitonitis）又稱自發(fā)性腹膜炎，即腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶。常見致病菌：溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸埃希菌外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎二、原發(fā)性腹膜炎（Primaryperitonitis）細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑：血行播散上行性感染直接擴(kuò)散透壁性感染外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積

病理生理(Pathophysiology)滲出液清亮渾濁膿性第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間。第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

病理生理(Pathophysiology)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹膜充血、水腫、滲液急性腹膜炎發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹細(xì)菌、毒性介質(zhì)血容量明顯減少腸管擴(kuò)張脹氣低血容量性休克膈肌抬高影響心肺功能死亡終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)細(xì)胞缺氧窒息多器官衰竭影響血液循環(huán)及氣體交換感染性休克入血第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

病理生理(Pathophysiology)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變損害輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈不同程度粘連無不良后果粘連性腸梗阻腸管扭轉(zhuǎn)或形成銳角多數(shù)少數(shù)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

病理生理(Pathophysiology)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹痛(Abdomianlpain)最主要的臨床表現(xiàn)程度與發(fā)病的原因、炎癥的輕重、年齡及身體素質(zhì)有關(guān)一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體是疼痛加劇病人多不愿改變體位先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹臨床表現(xiàn)(ClinicalPresentation)--隨病因不同，腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷臨床表現(xiàn)(ClinicalPresentation)腹膜炎腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內(nèi)容物麻痹性腸梗阻→腸內(nèi)容物（膽汁、糞水樣內(nèi)容物）惡心、嘔吐(Nauseaandvomiting)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷體溫、脈搏(Temperatureandpulse)其變化與炎癥的輕重有關(guān)開始時正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快年老體弱者體溫可不升高若脈搏↑，而體溫↓，提示病情惡化臨床表現(xiàn)(ClinicalPresentations)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷感染中毒癥狀(Symptomsoftoxemia)表現(xiàn)為高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干隨病情演變出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速、血壓下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)(ClinicalPresentations)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹部體征(Abdominalsign)望診：腹脹、腹式呼吸減弱或消失，而腹脹加重常是病情惡化的重要標(biāo)志。聽診：腸鳴音減弱或消失，腸麻痹時腸鳴音可能完全消失觸診：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動濁音直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫臨床表現(xiàn)(ClinicalPresentation)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷實驗室檢查（LabotoryStudies）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高病情險惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷影像學(xué)檢查（ImagingStudies）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面胃腸穿孔可見膈下游離氣體外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷超聲可顯出腹腔內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)

超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可幫助診斷第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎影像學(xué)檢查（ImagingStudies）外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷CT檢查：對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變（如急性胰腺炎）的診斷幫助較大對評估腹腔內(nèi)液體量有一定幫助診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎影像學(xué)檢查（ImagingStudies）外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷穿刺檢查(Paracentesisstudies)腹腔穿刺(abdominocentesis)：定位：根據(jù)叩診或超聲檢查定位，一般在兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)上方進(jìn)行穿刺腹腔內(nèi)液體少于100ml時，可注入一定量生理鹽水后再穿刺抽液檢查第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹腔穿刺(abdominocentesis)：抽出液性質(zhì)：透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘渣或糞便結(jié)核性腹膜炎：草綠色透明腹水胃十二指腸急性穿孔：黃色、渾濁、含膽汁、無臭味，飽食后穿孔可含食物殘渣急癥重癥胰腺炎：血性腹水，胰淀粉酶高急性闌尾炎穿孔：稀薄膿性略有臭味絞窄性腸梗阻：血性、臭味重腹腔內(nèi)出血：不凝血第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎穿刺檢查(Paracentesisstudies)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛經(jīng)肛門直腸前穿刺抽液經(jīng)陰道（超聲）檢查或經(jīng)后穹隆穿刺檢查第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎穿刺檢查(Paracentesisstudies)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷診斷(Diagonsis)病史：腹痛典型體征：腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)及分類等輔助檢查：X線、B超、CT等第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療非手術(shù)治療指征對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。治療(Management)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷非手術(shù)治療(non-SurgicalManagement)體位一般取半臥位，休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。腹腔滲液→盆腔（減少吸收、減少中毒、利于引流）腹肌松馳、膈肌↓→利于呼吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷非手術(shù)治療(non-SurgicalManagement)糾正水、電解質(zhì)紊亂

糾正缺水和酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等，監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等抗生素選用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素不能替代手術(shù)治療，有些病例單獨(dú)通過手術(shù)即可治愈第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷非手術(shù)治療(non-SurgicalManagement)補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持給予高能量靜脈營養(yǎng)，長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧可減輕病人的痛苦與恐懼心理第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。手術(shù)治療的適應(yīng)證（Indicationsofsurgicalmanagement）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷處理原發(fā)疾病徹底清潔腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理手術(shù)治療的原則(Principlesofsurgicalmanagement)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷手術(shù)治療（SurgicalManagement）原發(fā)病的處理胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時切除；壞死的腸管應(yīng)盡早切除。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷徹底清潔腹腔

清除腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，食物殘渣、糞便和異物等，以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔。手術(shù)治療（SurgicalManagement）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷充分引流將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。手術(shù)治療（SurgicalManagement）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷留置腹腔引流的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏手術(shù)部位有較多的滲液或滲血已形成局限性膿腫手術(shù)治療（SurgicalManagement）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷術(shù)后處理

繼續(xù)禁食、胃腸減壓、合理應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，密切觀察病情變化。手術(shù)治療（SurgicalManagement）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹腔鏡的應(yīng)用

腹腔鏡探查具有診斷作用、同時在明確診斷后可行相應(yīng)治療，如胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)、闌尾切除、膽囊切除術(shù)。手術(shù)治療（SurgicalManagement）第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷分類膈下膿腫Subphrenicabscess盆腔膿腫Pelvicabscess腸間膿腫Interloopabscess腹腔膿腫Abdominalabscess第二節(jié)腹腔膿腫外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腹腔膿腫好發(fā)部位第二節(jié)腹腔膿腫外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷膈下膿腫——定義膈肌以下橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)域形成的膿腫肝左后下間隙——網(wǎng)膜囊外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷膈下膿腫——病因、病理膿液積聚經(jīng)門靜脈/淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下吸收影響胸腔影響腹腔外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷膈下膿腫——臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、中毒癥狀局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛并發(fā)癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷膈下膿腫——輔助檢查血常規(guī)：WBC、中性粒比例升高X-ray：患側(cè)膈肌抬高超聲、CT：意義大外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷膈下膿腫——治療抗炎、支持經(jīng)皮穿刺置管引流切開引流外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷盆腔膿腫——特點位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷盆腔膿腫——癥狀全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重、便頻量少、粘液便膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷盆腔膿腫——體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動感陰道檢查：適于已婚女性外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷盆腔膿腫——輔助檢查血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆穿刺外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷盆腔膿腫——穿刺術(shù)經(jīng)后穹窿穿刺經(jīng)直腸穿刺外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷盆腔膿腫——非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴嗄c局部理療外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷盆腔膿腫——手術(shù)治療膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已婚女性經(jīng)陰道后穹隆穿刺置管引流外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷腸間膿腫癥狀：腹痛、發(fā)熱、不全腸梗阻輔助檢查：實驗室、X線、B超、CT等治療：非手術(shù)治療為主，無效或完全梗阻時考慮手術(shù)外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷第三節(jié)腹腔間隔室綜合征

（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷幾個概念I(lǐng)AP(intra-abdominalpressure,腹內(nèi)壓)IAH(intra-abdominalhypertension，腹內(nèi)高壓)ACS

(abdominalcompartmentsyndrome，腹腔間隔室綜合征)APP(abdominalperfusionpressure，腹內(nèi)灌注壓)第三節(jié)腹腔間隔室綜合征外科學(xué)·急性化膿性腹膜炎定義和鑒別診斷WSACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：IAH為持續(xù)的或反復(fù)的病理性IAP≥12mmHgACS為IAP持續(xù)>20mmHg伴隨進(jìn)行性器官功能障礙/衰竭APP指平均動脈壓（MAP）與IAP之差第三節(jié)腹腔間隔室綜合征外