臨床鮑曼不動(dòng)桿菌危害、分布、病原、臨床表現(xiàn)、菌種鑒定、治療、護(hù)理措施及預(yù)防

臨床鮑曼不動(dòng)桿菌危害、分布、病原、臨床表現(xiàn)、菌種鑒定、治療、護(hù)理措施及預(yù)防鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii)為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。A.baumannii約占臨床分離的不動(dòng)桿菌的70%以上。A.baumannii對(duì)第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)63.0%~89.9%。對(duì)四種氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星、慶大酶素、奈替米星、妥布霉素)和環(huán)丙沙星的耐藥率菌達(dá)96.3%。我國(guó)目前的絕大多數(shù)菌株對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治療中效果較差。分布鮑曼不動(dòng)桿菌為不動(dòng)桿菌屬中最常見(jiàn)的一種革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長(zhǎng)期存活，極易造成危重患者的感染，因此常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標(biāo)本中分離出，在非發(fā)酵菌中感染僅次于假單胞菌?？剖曳植家訧CU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療的患者。又因?yàn)樵摼鷮?duì)濕熱紫外線(xiàn)及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所帶有的細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)較多。從72株鮑曼不動(dòng)桿菌的來(lái)源看，其感染部位分布廣泛，如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、傷口、腹腔及神經(jīng)系統(tǒng)等。其中以呼吸系統(tǒng)感染占多數(shù)(54.2%)。不動(dòng)桿菌是近幾年醫(yī)院內(nèi)感染出現(xiàn)率較高的菌屬，其中鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的感染應(yīng)引起重視。病原目前不動(dòng)桿菌屬(Acinetobacterspp.)包含55種，主要有醋酸鈣不動(dòng)桿菌(A.calcoaceticus)、魯氏不動(dòng)桿菌(A.lwoffi)、鮑曼不動(dòng)桿菌(A.baumanii)、溶血不動(dòng)桿菌(A.haemolytius)、瓊氏不動(dòng)桿菌(A.junii)和約翰遜不動(dòng)桿菌(A.johnsonii)等。臨床表現(xiàn)一、肺部感染

就感染來(lái)源而言，既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染?？谘什烤w的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機(jī)制。常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急及血性痰等表現(xiàn)。肺部可有細(xì)濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎的特點(diǎn)，亦可為大葉性或片狀浸潤(rùn)陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現(xiàn)。二、傷口及皮膚感染

手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動(dòng)桿菌皮膚感染，或與其他細(xì)菌一起造成混合感染。臨床特點(diǎn)與其他細(xì)菌所致感染并無(wú)明顯不同。多無(wú)發(fā)熱，少數(shù)可表現(xiàn)為蜂窩織炎。

三、泌尿生殖系統(tǒng)感染不動(dòng)桿菌可引起腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無(wú)癥狀菌尿癥，但臨床上無(wú)法與其他細(xì)菌所致感染區(qū)別，其誘因多為留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺等。四、菌血癥菌血癥為不動(dòng)桿菌感染中最嚴(yán)重的臨床類(lèi)型，病死率達(dá)30%以上。多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導(dǎo)管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細(xì)菌形成復(fù)數(shù)菌菌血癥。五、腦膜炎腦膜炎多發(fā)于顱腦手術(shù)后。有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽(yáng)性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查為白細(xì)胞總數(shù)正?；蛟龆?，中性粒細(xì)胞數(shù)增加.經(jīng)防污染采樣技術(shù)獲得的痰標(biāo)本，診斷價(jià)值較大。痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球桿菌可成為診斷的重要線(xiàn)索。菌種鑒定主要依據(jù)API-20NE系統(tǒng)進(jìn)行生化鑒定，并補(bǔ)充了必要的5項(xiàng)試驗(yàn)。結(jié)果表明，4種不動(dòng)桿菌均符合不動(dòng)桿菌屬的一般性狀:氧化酶陰性，觸酶陽(yáng)性，無(wú)動(dòng)力，吲哚陰性，不發(fā)酵糖類(lèi)，不還原硝酸鹽。在A(yíng)PI-20NE系統(tǒng)中，鮑曼不動(dòng)桿菌72株的鑒定百分率(%id)≥99.0%;醋酸鈣不動(dòng)桿菌15株的%id≥99.0%;瓊氏不動(dòng)桿菌3株的%id在95.0%~99.9%之間，平均為98.3%;洛菲不動(dòng)桿菌6株的%id在97.0%~99.9%之間，平均為99.4%。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌極易對(duì)各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對(duì)重癥患者、ICU病房的患者等威脅很大。MDR-AB(多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)、PDR-AB(泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)、CRAB(耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌)等的廣泛傳播更是成了醫(yī)生和患者的噩夢(mèng)。在院內(nèi)感染中，不動(dòng)桿菌屬的感染占有較高的比例，而在院內(nèi)提取到的不動(dòng)桿菌屬的菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭氏陰性菌，故對(duì)萬(wàn)古霉素等存在固有耐藥，對(duì)青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。通常情況下，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類(lèi)、第三和第四代頭孢菌素(主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等)、碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素復(fù)合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因?yàn)榻陙?lái)抗菌藥物的濫用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)以上藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等耐藥率甚高，碳青霉烯類(lèi)的耐藥率也有上升?？紤]到鮑曼不動(dòng)桿菌極易對(duì)抗菌藥物耐藥，故用藥時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。常用的方案有β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氟喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)等，（如頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素(時(shí)間差攻擊療法)，也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等)。病人護(hù)理措施1、隔離病人病人應(yīng)單獨(dú)安置在隔離病室，必須進(jìn)行接觸隔離,禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，在床頭牌標(biāo)貼接觸隔離警示標(biāo)識(shí),提醒醫(yī)務(wù)人員。限制病人家屬探視，如必須探視，每次1-2人，家屬應(yīng)戴一次性口罩、帽子、手消毒,必要時(shí)穿隔離衣。2、在護(hù)理過(guò)程中加穿隔離衣在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加穿隔離衣，在離開(kāi)房間前脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中，脫去手套后必須進(jìn)行手清洗或手消毒，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。手上有明顯污染時(shí)應(yīng)洗手，無(wú)明顯污染時(shí)可用速干手消毒劑手消毒防止交叉感染。3、定時(shí)打掃消毒地面每日濕式清掃,遇污染時(shí)即刻消毒:用(0.05-0.1%)的含氯消毒劑進(jìn)行拖擦，床頭柜、床單元、監(jiān)護(hù)儀等物體表面用含氯消毒劑擦試。血壓計(jì)、聽(tīng)診器不能共用,專(zhuān)人專(zhuān)用,每日保持消毒清潔干凈。預(yù)防1、早期、積極正規(guī)治療原發(fā)病，促進(jìn)傷口愈合，糾正器官功能衰竭，規(guī)范抗菌藥物使用，針對(duì)性