胸痛的鑒別診療和分級專家講座

胸痛患者判別診療及危險分層胸痛的鑒別診療和分級專家講座第1頁胸痛特點胸痛病人多，占年急診量5％胸痛可為間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛癥狀就已經緩解疼痛程度與疾病嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕引發(fā)胸痛疾病多，胸痛病人誤診率高越能早期識別和判別胸痛，受益越大胸痛的鑒別診療和分級專家講座第2頁胸痛常見原因胸痛的鑒別診療和分級專家講座第3頁致命性胸痛判別診療胸痛的鑒別診療和分級專家講座第4頁胸痛患者診療程序胸痛的鑒別診療和分級專家講座第5頁就診胸痛0進入監(jiān)護各性化治療選擇適當診療及治療心臟監(jiān)護動脈血氧生命體征建立通路12導聯心電圖心肌酶標識物其它化驗檢驗胸片病史體征AMI進行性心肌缺血高危抵達后15分鐘內首先評定1小時內危險分層溶栓PTCA穩(wěn)定CCU可能性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖椭形＠^續(xù)評價可能存在其它疾病無危險性出院處理胸痛的鑒別診療和分級專家講座第6頁急性冠脈綜合征（ACS）胸痛的鑒別診療和分級專家講座第7頁胸痛的鑒別診療和分級專家講座第8頁ACS危險原因年紀>40男性或絕經后婦女高血壓吸煙高脂血癥糖尿病軀干部肥胖家族史生活方式不運動胸痛的鑒別診療和分級專家講座第9頁缺血性胸痛臨床表現性別、年紀、危險原因胸痛或對等癥狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功效CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS胸痛的鑒別診療和分級專家講座第10頁ACS心電圖表現胸痛的鑒別診療和分級專家講座第11頁兩個以上導聯出現ST壓低>1mm，特異性高R波主導導聯T波倒置>1mm，特異性稍差前胸導聯深倒T提醒LAD近端狹窄非特異性ST－T改變（<1mm），特異性差癥狀相關束支傳導阻滯心電圖（包含發(fā)作時ECG）正常（5%病人）胸痛的鑒別診療和分級專家講座第12頁全導聯心電圖下壁：V7-V9/V3R--V5RV1導R波高大：V7-V9右室梗診療屢次、重復描記ECG胸痛的鑒別診療和分級專家講座第13頁正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2胸痛的鑒別診療和分級專家講座第14頁心肌壞死標識物胸痛的鑒別診療和分級專家講座第15頁意義早期確診AMI在非經典癥狀患者中發(fā)覺可能AMI早期進行危險分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上判別Q波AMI與其它ACSTNI、TNT心肌特異性、診療意義、預后意義胸痛的鑒別診療和分級專家講座第16頁心肌標識物升高及連續(xù)時間胸痛的鑒別診療和分級專家講座第17頁胸痛的鑒別診療和分級專家講座第18頁肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異心肌壞死標志物，是一個判斷ACS后臨床預后有用工具30～40%UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人未來發(fā)生心臟事件危險性增加5～10倍，抗栓療法獲益也最大胸痛的鑒別診療和分級專家講座第19頁2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗數量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡預測因子胸痛的鑒別診療和分級專家講座第20頁TnI水平預測UA/NSTEMI死亡風險1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風險比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)胸痛的鑒別診療和分級專家講座第21頁冠脈造影評價冠心病存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危行血運重建依據復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危不足：二維胸痛的鑒別診療和分級專家講座第22頁微小心肌梗死ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者約占30%微小心肌梗死實際上是ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)微梗死原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落造成微栓塞胸痛的鑒別診療和分級專家講座第23頁急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危，

適于血管重建II可能心肌缺血：高危含有以下任一項臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引發(fā)進行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性改變（ST段壓低1mm）一個或各種心肌標識物陽性心肌影像學陽性胸痛的鑒別診療和分級專家講座第24頁靜息性疼痛，當前有所恢復新發(fā)生疼痛漸近性疼痛ECG缺血表現但與疼痛無關III可能急性缺血：中危有缺血證據并有以下任一項IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備以下全部項穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無改變或僅有非特異改變心肌標志物陰性胸痛的鑒別診療和分級專家講座第25頁病史不支持缺血證據ECG正常，與以往心電圖無著變或改變不特異心肌標識物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備以下全部項V絕對非缺血：極低危具備以下全部項客觀證據證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或改變不特異心肌標識物陰性胸痛的鑒別診療和分級專家講座第26頁高齡(>75歲)糖尿病CRP等炎性標志物冠狀動脈造影發(fā)覺是三支病變或者左主干病變其它影響危險分層原因還有：胸痛的鑒別診療和分級專家講座第27頁ACS處理程序胸痛的鑒別診療和分級專家講座第28頁肺栓塞胸痛的鑒別診療和分級專家講座第29頁流行病學特點發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國內對肺栓塞警覺性不高不經治死亡率高：可高達20-30%，死亡率占全死亡原因第三位胸痛的鑒別診療和分級專家講座第30頁臨床特點疼痛機理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點：刺痛，與呼吸相關伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)燒，咳嗽，咯血如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現呼吸困難，心動過速及低氧胸痛的鑒別診療和分級專家講座第31頁診療方法初步檢驗：ECG，胸片，血氣分析和D－Dimer胸痛的鑒別診療和分級專家講座第32頁確診方法通氣灌注掃描胸CT肺動脈造影胸痛的鑒別診療和分級專家講座第33頁主動脈夾層胸痛的鑒別診療和分級專家講座第34頁易患原因冠狀動脈粥樣硬化難以控制高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征Ehlers-Danlos綜合征孕期胸痛的鑒別診療和分級專家講座第35頁臨床特點疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動脈游走疼痛為撕裂樣，能夠放散至后背肩胛因為能夠發(fā)生卒中，AMI，肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情假如病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層可能性胸痛的鑒別診療和分級專家講座第36頁胸片：縱膈增寬對比增強CT檢驗方法胸痛的鑒別診療和分級專家講座第37頁檢驗方法MRI動脈造影胸痛的鑒別診療和分級專家講座第38頁急性心包炎胸痛的鑒別診療和分級專家講座第39頁臨床特點疼痛性質：刺痛，銳痛，嚴重，連續(xù)疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部疼痛特點：平臥及吸氣時加重，前傾時減輕存在心包磨擦音提醒診療，但缺乏不能排除胸痛的鑒別診療和分級專家講座第40頁心電圖表現胸痛的鑒別診療和分級專家講座第41頁是最常見心臟瓣膜性疾病，女性多見胸痛在休息時發(fā)作，可伴有頭暈，過分通氣，焦慮，憂郁，心悸，乏力(與乳頭肌張力過高相關）嚴重者可發(fā)生休克，感染性心內膜炎，充血性心力衰竭，心律失常聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音可經過心臟超聲確診二尖瓣脫垂胸痛的鑒別診療和分級專家講座第42頁氣胸胸痛的鑒別診療和分級專家講座第43頁臨床特點可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AIDS病人疼痛特點：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難如發(fā)展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓聽診：一側呼吸音降低胸痛的鑒別診療和分級專家講座第44頁診斷可引發(fā)ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病確診：胸片張力性氣胸依據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，防止挪動患者胸痛的鑒別診療和分級專家講座第45頁胃腸道疾病胸痛的鑒別診療和分級專家講座第46頁臨床特點食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解食管痙攣突發(fā)鈍痛，及胸骨后縮緊樣痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解消化性潰瘍胰腺疾病膽道疾病胸痛的鑒別診療和分級專家講座第47頁診斷不能經過治療來確診原因1、多數類似癥狀有撫慰劑效應，如病情緩解，則輕易低估病情2、如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類似治療反應3、硝酸甘油也能夠緩解食管與膽道痙攣直到確診為消化性疾病時才可應用抑酸藥并需囑患者就診于消化科胸痛的鑒別診療和分級專家講座第48頁急診胸痛患者臨床及危險原因分析胸痛的鑒別診療和分級專家講座第49頁臨床資料于1999年5月---11月就診于我院急診胸痛病人依據胸痛病史，臨床資料,12導聯心電圖檢驗，靜脈血酶聯反應測定TNI，將患者初步診療并進行危險分層胸痛的鑒別診療和分級專家講座第50頁男126,女93平均年紀61.9±13.5留有病史資料者高危:90中危:65低危:74胸痛的鑒別診療和分級專家講座第51頁胸痛癥狀分析撕裂樣緊縮樣痙攣樣燒心樣胸悶壓榨性針刺樣不經典高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危