腎功能不全主題知識專家講座

腎功效不全基本發(fā)病步驟1急性腎功效衰竭2慢性腎功效衰竭3尿毒癥4目錄腎功能不全主題知識專家講座第1頁概述腎生理功效排泄功效:代謝產(chǎn)物、藥品、毒物；調(diào)整功效:水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功效:產(chǎn)生腎素、EPO；滅活PTH，胃泌素

腎功能不全主題知識專家講座第2頁腎功能不全主題知識專家講座第3頁腎功效不全概念腎臟泌尿功效嚴重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功效障礙腎功能不全主題知識專家講座第4頁一、腎功效障礙原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損－高血壓、水腫

腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化原因損害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘恕⒛I動脈硬化、血栓

本身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等

代謝性疾?。禾悄虿∧I病

各種疾病發(fā)展后期腎功能不全主題知識專家講座第5頁二、腎功效不全分類急性腎功效衰竭Acuterenalfailure慢性腎功效衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia腎功能不全主題知識專家講座第6頁三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿腎功能不全主題知識專家講座第7頁第一節(jié)腎功效不全基本發(fā)病步驟◆腎小球濾過功效障礙

腎小球濾過率下降腎小球濾過膜通透性增加◆腎小管功效障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功效障礙

腎素、內(nèi)皮素生成增多

KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成降低腎功能不全主題知識專家講座第8頁◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過壓◆

KF＝對水通透性×濾膜面積◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球濾過率(GFR)下降（一）腎小球濾過功效障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫腎功能不全主題知識專家講座第9頁2、腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細血管腔腎功能不全主題知識專家講座第10頁（二）腎小管功效障礙重吸收

Na+重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機酸尿液濃縮稀釋腎功能不全主題知識專家講座第11頁1、近曲小管功效障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功效障礙3、遠曲小管和集合管功效障礙醛固酮：調(diào)整鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)整尿液濃縮和稀釋。腎功能不全主題知識專家講座第12頁（三）腎臟內(nèi)分泌功效障礙1、腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。腎功能不全主題知識專家講座第13頁第二節(jié)急性腎功效衰竭◆

急性腎功效衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各種原因引發(fā)腎臟泌尿功效在短期內(nèi)急劇降低，引發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積綜合征。腎功能不全主題知識專家講座第14頁一、病因和分類◆腎前性

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量降低；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實質(zhì)性疾病特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥腎功能不全主題知識專家講座第15頁(一)腎前性急性腎功效衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球濾過率↓腎前性急性腎功效衰竭(功效性腎衰)腎功能不全主題知識專家講座第16頁腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功效衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功效衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎功能不全主題知識專家講座第17頁(三)腎后性急性腎功效衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道尿路急性梗阻腎功能不全主題知識專家講座第18頁二、發(fā)病機制腎缺血或腎毒物腎血流動力學改變腎小管損傷系膜細胞收縮腎小球超濾系數(shù)↓腎血流↓腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球濾過率↓腎小球有效濾過壓↓少尿腎功能不全主題知識專家講座第19頁（一）腎小球原因1、腎血流降低（腎缺血）腎灌注壓降低腎血流本身調(diào)整

GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去本身調(diào)整腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎功能不全主題知識專家講座第20頁腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管擔心素系統(tǒng)激活前列腺素↓ET↑腎血管內(nèi)皮細胞腫脹腎臟血液流變學改變2、腎小球病變腎功能不全主題知識專家講座第21頁內(nèi)皮細胞腫脹血流降低急性腎衰時內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細胞血流正常腎功能不全主題知識專家講座第22頁腎小管損傷◆原尿返漏：原尿由損傷腎小管上皮間隙滲透細胞間質(zhì)◆腎小管阻塞：壞死腎小管上皮脫落阻塞管腔腎功能不全主題知識專家講座第23頁三、臨床經(jīng)過和表現(xiàn)少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎功能不全主題知識專家講座第24頁兩種急性腎衰少尿期尿液改變比較功效性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細胞腎功能不全主題知識專家講座第25頁少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高腎功能不全主題知識專家講座第26頁少尿期－水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細胞水腫腎功能不全主題知識專家講座第27頁少尿期－高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出降低細胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多腎功能不全主題知識專家講座第28頁少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功效降低體內(nèi)固定酸生成增多腎功能不全主題知識專家講座第29頁少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒腎功能不全主題知識專家講座第30頁多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎小管濃縮功效仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉腎功能不全主題知識專家講座第31頁恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功效恢復(fù)需要六個月到一年時間腎功能不全主題知識專家講座第32頁非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無尿◆

由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引發(fā)◆病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化腎功能不全主題知識專家講座第33頁(一)

治療原發(fā)病(二)

對癥治療

嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治病理生理基礎(chǔ)腎功能不全主題知識專家講座第34頁第三節(jié)慢性腎功效不全各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，造成:

代謝廢物、毒物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功效障礙腎功能不全主題知識專家講座第35頁一、病因腎疾?。郝阅I小球腎炎慢性腎盂腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞全身性疾病：高血壓，糖尿病腎功能不全主題知識專家講座第36頁255075100內(nèi)生肌酐去除率占正常值%臨床表現(xiàn)腎功效不全腎功效衰竭尿毒癥無癥狀期腎貯備功效降低二、慢性腎衰發(fā)展過程腎功能不全主題知識專家講座第37頁三、發(fā)病機制健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球過分濾過學說腎小管-腎間質(zhì)損害學說腎功能不全主題知識專家講座第38頁(一)健存腎單位學說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功效，稱為健存腎單位(intactnephron)。腎功能不全主題知識專家講座第39頁健存腎單位長久代償性肥大和功效增強腎小球纖維化和硬化

(二)腎小球過分濾過學說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)腎功能不全主題知識專家講座第40頁GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機體損害(失衡)(促進排泄)(三)矯枉失衡學說(Trade-offhypothesis)腎功能不全主題知識專家講座第41頁㈣腎小管-腎間質(zhì)損害近年來，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進展中作用越來越受到人們重視。已經(jīng)有研究證實，不一樣類型慢性腎臟疾病預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變存在及其損傷程度相關(guān)。另外，腎小管-間質(zhì)纖維化幾乎均伴有腎小管萎縮，所以，腎小管-間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭主要原因。腎功能不全主題知識專家講座第42頁四、功效代謝改變(一)泌尿功效障礙尿量尿比重和滲透壓尿液成份腎功能不全主題知識專家講座第43頁慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功效受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量腎功能不全主題知識專家講座第44頁2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功效障礙稀釋功效正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功效均喪失等滲尿晚期3.尿液成份蛋白尿血尿膿尿腎功能不全主題知識專家講座第45頁(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（限制水攝入）水潴留（水攝入增加）腎功能不全主題知識專家講座第46頁2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:健存腎單位原尿流速加緊，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉重吸收腎功能不全主題知識專家講座第47頁3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長久應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量降低②酸中毒③組織分解代謝增強④溶血⑤含鉀飲食或藥品攝入過多⑥長久應(yīng)用保鉀類利尿劑腎功能不全主題知識專家講座第48頁4.

鈣磷代謝障礙血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常腎功能不全主題知識專家講座第49頁慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨腎功能不全主題知識專家講座第50頁

血鈣降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成降低③毒性物質(zhì)滯留5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細胞產(chǎn)NH3降低腎功能不全主題知識專家講座第51頁（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管擔心素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓腎功能不全主題知識專家講座第52頁（五）腎性骨營養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣PTH分泌↑骨質(zhì)脫鈣腎功能不全主題知識專家講座第53頁（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放

促紅細胞生成素降低

血中毒性物質(zhì)蓄積

紅細胞破壞增多

出血腎功能不全主題知識專家講座第54頁第三節(jié)尿毒癥尿毒癥概念急、慢性腎功效衰竭發(fā)展到最嚴重階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引發(fā)一系列自體中毒癥狀。腎功能不全主題知識專家講座第55頁發(fā)病機制--尿毒癥毒素作用

尿毒癥毒素種類和作用

PTH胍類化合物尿素多胺中分子物質(zhì)其它物質(zhì)腎功能不全主題知識專家講座第56頁機能代謝改變神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機制：毒物引發(fā)神經(jīng)細胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉機制：產(chǎn)NH3增多；胃腸道潰瘍腎功能不全主題知識專家講座第57頁心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎呼吸系統(tǒng)：深大呼吸尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎免疫系統(tǒng)：細胞免疫異常，體液免疫正常皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜

腎功能不全主題知識專家講座第58頁慢性腎功效衰竭和尿毒癥防治病理生理基礎(chǔ)

治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功效負擔誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采取腹膜和血液透析(人工腎)腎功能不全主題知識專家講座第59頁當前治療尿毒癥最有效方法是什么？腎功能不全主題知識專家講座第60頁腎移植腎功能不全主題知識專家講座第61頁患者男性，28歲，因頭暈3年，近2個月加重，伴有惡心、嘔吐，近5天有夜間陣發(fā)性呼吸困難而入院?；颊哂?年前曾患“急性腎炎”，今后血壓一直波動于25.3~26.7/13.3~17.3kPa（190~200/100~130mmHg）之間，尿常有異常改變。體檢：體溫36.8℃，呼吸30次/min，脈搏96次/min，血壓28.0/17.3kPa（210/130mmHg）。神志清楚，皮膚黏膜蒼白，眼瞼輕度水腫，頸靜脈無顯著怒張。心臟叩診，濁音界向左下擴大。肝在肋下3cm，有輕度壓痛。試驗室檢驗：RBC2.1×1012/L，Hb57g/L，Plt35×109/L，尿液比重1.012，酸性，蛋白（++），尿沉渣鏡檢發(fā)覺白細胞、紅細胞和顆粒管型，酚紅試驗2h未排出，BUN28.6mmol/L，CO2CP15.2mmol/L，血Ca2+1.82mmol/L，P3+4.42mmol/L，K+4.25mmol/L。腎功能不全主題知識專家講座第62頁入院后經(jīng)給予低蛋白、低鹽飲食，應(yīng)用利尿劑、降壓藥和強心劑等藥品治療，心衰癥狀好轉(zhuǎn)，血壓降至24.0/13.3kPa（180/100mmHg），但其它癥狀未見減輕，且尿量逐步降低（由天天1000ml左右減至300ml左右），BUN升高達89.3mmol/L，神志逐步不清，在嘔吐200ml咖啡樣胃內(nèi)容物后死亡。思索與討論：（1）該患者基本病理過程是什么？其依據(jù)有哪些？為何會發(fā)生？（2）患者繼發(fā)了哪些病理過程？有何依據(jù)？為何會發(fā)生？（3）患者死因是什么？臨終前為何嘔吐出咖啡樣液體？腎功能不全主題知識專家講座第63頁

患者，女，35歲?；肌澳I小球腎炎”、重復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院?；寄I炎后重復(fù)眼瞼浮腫。6年來排尿天天10余次，夜尿4-5次，ml/天。期間，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細胞0-2/HP。3年來夜尿更顯著，尿量約3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐步加重。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血鈣1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，顆粒管型2-3/LP。X線檢驗：雙肺正常，心界略擴大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。腎功能不全主題知識專家講座第64頁項目名稱正常參考值紅細胞計數(shù)（RBC）成年：男性（4.0~5.5）×1012/L；女性（3.5~5.0）×1012/L初生兒：（6.0~7.0）×1012/L血紅蛋白（Hb）成年：男性120~160g/L；女性110~150g/L初生兒：170~200g/L紅細胞比積（HCT）微量法：男性：0.467±0.039；女性0.421±0.054溫氏法：男性0.4~0.5，女性0.37~0.48網(wǎng)織紅細胞（Ret）顯微鏡計數(shù)法：成人百分數(shù)：0.005~0.015

初生兒百分數(shù)：0.02~0.06絕對值：（24~84）×109/L流式細胞儀法：成人百分數(shù)：0.002~0.012絕對值：（43.6±19）×109/L平均紅細胞體積（MCV）手工法：82~92fl血細胞分析儀法：80~100fl平均紅細胞血紅蛋白（MCH）手工法：27~31pg血細胞分析儀法：27~34pg平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）320~360g/L白細胞計數(shù)（WBC）成人：（4~10）×109/L；初生兒：（15~20）×109/L白細胞分類計數(shù)（DC）百分率：中性桿狀核細胞1%~5%中性分葉核細胞50%~70%嗜酸性粒細胞0.5%~5%嗜堿性粒細胞0%~1%淋巴細胞20%~40%單核細胞3%~8%絕對值：中性桿狀核細胞（0.04~0.5）×109/L腎功能不全主題知識專家講座第65頁項目名稱正常參考值白細胞分類計數(shù)（DC）

中性分葉核細胞（2.0~7.0）×109/L

嗜酸性粒細胞（0.02~0.3）×109/L

嗜堿性粒細胞（0~0.1）×109/L

淋巴細胞（0.8~4.0）×109/L

單核細胞（0.12~0.8）×109/L嗜酸粒細胞直接計數(shù)（0.05~0.3）×109/L

血小板計數(shù)（PLT）（100~300）×109/L

血小板平均體積（MPV）（10.46±2.80）fl血小板體積分布寬度（PDW）15%~17%紅細胞沉降率（ESR）Westergren法：男性0~10mm/1h；女性0~15mm/1hWintrobe法：男性0~9mm/h；女性0~12mm/h血清離子：鉀（K+）鈉（Na+）氯（Cl—）鈣（Ca2+）磷（P3+）鎂（Mg2+）3.5~5.1mmol/L136.0~145.0mmol/L98~107mmol/L2.10~2.60mmol/L0.74~1.35mmol/L0.70~1.10mmol/L血糖（Glu）3.6~6.1mmol/L甘油三酯（TG）0.48~1.88mmol/L總膽固醇（CHO）2.33~5.69mmol/L高密度膽固醇低密度膽固醇載脂蛋白A1載脂蛋白B0.91~1.94