器官移植和醫(yī)學(xué)倫理專家講座

第六章器官移植與醫(yī)學(xué)倫理

醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室王云嶺wangyl@7/19/20241王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第1頁(yè)第一節(jié)器官移植概述

一、器官移植涵義與類型（一）器官移植涵義器官移植（Organtransplantation），是用健康器官置換已經(jīng)無(wú)可救藥衰竭器官，以挽救病人生命一項(xiàng)高新醫(yī)學(xué)技術(shù)。血管縫合技術(shù)(1902，法國(guó)人A.Carrell提出，美國(guó)人C.Guthrie加以改進(jìn))免疫排斥問(wèn)題處理（1953，PeterMedwar處理了免疫系統(tǒng)是怎樣工作以及被移植器官排斥壓力這兩方面問(wèn)題）7/19/20242王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第2頁(yè)（二）器官移植類型

自體移植同種移植原位移植（常位移植）器官移植異體移植異種移植異位移植

7/19/20243王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第3頁(yè)二、器官移植歷史與現(xiàn)實(shí)狀況（一）器官移植歷史

古埃及金子塔前人面獅身像、中國(guó)古代醫(yī)師給兩個(gè)人做交換心臟手術(shù)幻想故事、公元前600年，印第安醫(yī)師成功地進(jìn)行了皮膚移植手術(shù)

二十世紀(jì)上半葉，人們開(kāi)始了當(dāng)代意義上器官移植1954年以來(lái)，器官移植得到了快速推廣

7/19/20244王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第4頁(yè)§器官移植史上第一：第一次成功器官移植：1954，Merrill在波士頓一對(duì)同卵雙生子之間進(jìn)行腎移植第一次骨髓移植：1956，唐納爾?托馬斯第一次常位肝移植：1963，斯塔茨爾（T?Starzl）第一次肺移植：1963，哈迪（Hardy）第一次心臟移植：1967，南非巴納德（C?Barnard）第一次活體肺移植：1990，Stantord第一次胰腺移植：1966，凱利（Kelly）7/19/20245王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第5頁(yè)（二）器官移植現(xiàn)實(shí)狀況兩個(gè)角膜；內(nèi)耳、錘骨（hammer）、砧骨（anvil）和鐙骨（stirrup）各兩個(gè)；一個(gè)頷骨（用于整容）；一個(gè)心臟；一個(gè)心包（heartpericardium）(用于手術(shù)后包裹大腦)；四個(gè)獨(dú)立心臟瓣膜；二個(gè)肺；一個(gè)肝；二個(gè)腎；一個(gè)胰臟（移植該器官能夠治療糖尿病）；一個(gè)胃（至今依然不是很成功）；二百零六塊骨骼，包含四肢骨（用于四肢修復(fù)）和肋骨（用于整容）；兩個(gè)髖骨（pipjoints）；大約二十七塊韌帶和軟骨（用于修復(fù)膝及肘關(guān)節(jié)等）；大約二十平方英尺皮膚（用于覆蓋燒傷處）；超出六萬(wàn)英里長(zhǎng)血管[主要是靜脈，能用于血管搭橋手術(shù)（bloodaroundbolckage）]；大約九十盎司骨髓。7/19/20246王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第6頁(yè)（二）器官移植現(xiàn)實(shí)狀況

（續(xù)）依據(jù)美國(guó)全球移植中心名目（WTCD）1996年公布數(shù)字，在心臟移植方面，到1995年底，全世界已經(jīng)有259個(gè)器官移植中心移植心臟達(dá)39877例，最長(zhǎng)有功效存活已達(dá)21年，心肺兩個(gè)器官同時(shí)移植最長(zhǎng)存活期已達(dá)13年9個(gè)月。在骨髓移植方面，據(jù)WTCD1996年公布，全世界已經(jīng)做骨髓移植76444例，最長(zhǎng)存活已經(jīng)有22年。7/19/20247王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第7頁(yè)（二）器官移植現(xiàn)實(shí)狀況（續(xù)）腎移植是器官移植中開(kāi)展較多手術(shù)，到1995年，全球已經(jīng)做了腎移植術(shù)381901例，最長(zhǎng)有功效存活已經(jīng)達(dá)33年。我國(guó)腎移植一年有功效存活率率達(dá)86.6%，存活10年以上已經(jīng)有200多人，最長(zhǎng)已達(dá)19年。腎移植已經(jīng)成為根治慢性腎功效衰竭唯一方法。肝臟移植困難最大，不過(guò)當(dāng)前1年存活率達(dá)85%—90%。據(jù)WTCD報(bào)道，至1996年全球已做肝移植48967例。7/19/20248王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第8頁(yè)我國(guó)器官移植現(xiàn)實(shí)狀況1、心臟移植：1978年4月，我國(guó)上海第二醫(yī)院從屬瑞金醫(yī)院做了國(guó)內(nèi)第一例心臟移植，病人存活109天，死于急性排斥。截止年，最長(zhǎng)有功效存活一例是1992年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)二附院所做手術(shù)，術(shù)后十年心功效良好。2、腎移植：我國(guó)從1960年開(kāi)始進(jìn)行腎移植，截止到1995年有88個(gè)單位開(kāi)展此工作。當(dāng)前，全國(guó)所做腎移植總數(shù)已經(jīng)超出10000例。7/19/20249王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第9頁(yè)我國(guó)器官移植現(xiàn)實(shí)狀況（續(xù)）3、肝移植：我國(guó)于1973年在武漢開(kāi)始進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)，1977年應(yīng)用于癌癥患者。截止到1995年，我國(guó)有6個(gè)單位進(jìn)行肝移植，做了68例，最長(zhǎng)存活264天。4、脾移植：數(shù)量較少，不過(guò)1996年12月17日我國(guó)武漢同濟(jì)醫(yī)院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植協(xié)會(huì)主席夏德生教授主刀為一位34歲婦女將自己脾臟移植到9歲孩子身上，手術(shù)成功。這類手術(shù)我國(guó)最少已經(jīng)有4例。另外，我國(guó)還開(kāi)展其它器官移植，共包括26種以上人體器官。其中應(yīng)用成人器官17種以上，應(yīng)用胚胎器官9種以上。7/19/202410王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第10頁(yè)三、器官移植發(fā)展趨勢(shì)移植免疫學(xué)將深入發(fā)展移植器官存放技術(shù)將大大進(jìn)步器官移植將向縱深發(fā)展適應(yīng)器官移植需要，醫(yī)療單位橫向聯(lián)合將加強(qiáng)7/19/202411王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第11頁(yè)第二節(jié)器官移植倫理分析

一、普通性倫理分析(一)衛(wèi)生資源分配公平性問(wèn)題器官移植技術(shù)費(fèi)用極為昂貴，誰(shuí)有權(quán)利得到救命器官？“奧瑞岡基本健康服務(wù)法案”（OregonBasicHealthServicesAct）。

CobyHoward個(gè)案初級(jí)衛(wèi)生保健需求與特定衛(wèi)生保健需求器官移植成功率問(wèn)題（二）使用器官倫理問(wèn)題7/19/202412王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第12頁(yè)二、器官起源及其倫理分析

自愿捐獻(xiàn)（VoluntaryDonation）推定同意（PresumedConsent）絕對(duì)推定同意相對(duì)推定同意器官買賣或器官商業(yè)化（廣告與事例）胎兒器官異種器官（BabyFae案例）7/19/202413王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第13頁(yè)三、受者選擇及其倫理分析（一）受體選擇困難——該把誰(shuí)扔進(jìn)大海？1841年，美國(guó)輪船“威廉·布朗”號(hào)從英國(guó)利物浦開(kāi)往美國(guó)費(fèi)城，在紐芬蘭島處撞上冰山。24小時(shí)后，船員和二分之一旅客乘兩只救生艇逃命。然而其中一只船漏水，而且載旅客過(guò)多。為了防止淹沒(méi)，船員把14個(gè)旅客仍入海中，其中一個(gè)男子兩個(gè)姐妹也要求跳入海中同她們弟兄一起死去。決定誰(shuí)活著標(biāo)準(zhǔn)是：不把夫妻分開(kāi)，不把婦女仍進(jìn)海中。幾小時(shí)后其它人得救了?；氐劫M(fèi)城，大多數(shù)船員失蹤，只有霍爾姆斯（Holnes）還在，他被控犯有殺人罪。7/19/202414王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第14頁(yè)三、受者選擇及其倫理分析

（續(xù)）（二）受體選擇標(biāo)準(zhǔn)供者意愿醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)性標(biāo)準(zhǔn)討論7/19/202415王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第15頁(yè)第三節(jié)器官移植倫理標(biāo)準(zhǔn)

患者健康利益至上標(biāo)準(zhǔn)唯一性標(biāo)準(zhǔn)知情同意標(biāo)準(zhǔn)保密標(biāo)準(zhǔn)尊重和保護(hù)供者標(biāo)準(zhǔn)7/19/202416王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第16頁(yè)思索與討論:某尿毒癥患兒，張某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進(jìn)行腎移植，孩子父母都愿意為其孩子捐獻(xiàn)自己腎臟，雙方進(jìn)行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗(yàn)，結(jié)果孩子父親適合移植，但此時(shí)，這位父親突然改變主意，不愿負(fù)擔(dān)摘除一個(gè)腎臟風(fēng)險(xiǎn)，而且自己工資是這個(gè)家庭起源，但又擔(dān)心讓孩子及其母親知道，會(huì)影響家庭關(guān)系，讓他人知道，會(huì)使自己非常被動(dòng)，故要求醫(yī)師給予保密。假如你是這位患兒醫(yī)師，怎樣處理這一系列問(wèn)題？為何？7/19/202417王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第17頁(yè)謝謝！7/19/202418王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第18頁(yè)誰(shuí)有權(quán)利得到救命器官？?jī)蓚€(gè)病人需要肝移植。病人Z，45歲，男性，因多年酗酒患嚴(yán)重肝硬化。另一病人L，25歲，男性，待業(yè)青年，在購(gòu)物時(shí)因幫助捉拿歹徒被歹徒刺傷，肝臟破裂，危在旦夕。只好醫(yī)院有一個(gè)可供移植肝臟。因檢驗(yàn)二者組織配型均符合。Z有錢，能付全部費(fèi)用，但L付不起移植費(fèi)用。問(wèn)題：（1）應(yīng)該移植給誰(shuí)？（2）為何？

返回7/19/202419王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第19頁(yè)器官買賣廣告出售腎臟——22歲白種女性，身體健康。需者請(qǐng)寫(xiě)信給郵政信箱654，萊茨頓，新澤西州08562?！?983年12月25日，新澤西州《巴林頓縣時(shí)報(bào)》出售或移植眼睛，每只5萬(wàn)美圓——幫助你恢復(fù)視力，便于你幫助他人，有意者請(qǐng)聯(lián)絡(luò)……——洛杉磯時(shí)報(bào)

返回7/19/202420王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第20頁(yè)器官買賣事例：英國(guó)和加拿大合拍一部新聞統(tǒng)計(jì)片《人體器官交易》，披露了一名俄羅斯醫(yī)生從事人體器官出口勾當(dāng)，所以大發(fā)橫財(cái)：俄羅斯一家企業(yè)，在不長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，就出售了700個(gè)腎臟、心臟和肺臟，1400個(gè)肝臟，個(gè)眼球，3000對(duì)睪丸。1995年，洪都拉斯失蹤800名兒童，聽(tīng)說(shuō)都是被一個(gè)專門出售人體器官黑社會(huì)組織綁架走。在阿根廷中部一家醫(yī)院里，有66名意外事故受害者，在未進(jìn)行認(rèn)真檢驗(yàn)和被正式確認(rèn)死亡之前，器官就被莫名其妙地摘除了。

返回7/19/202421王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第21頁(yè)BabyFae案例1984年10月26日，美國(guó)加利福尼亞州洛瑪?琳達(dá)（LomaLinda）大學(xué)醫(yī)學(xué)中心貝利（L．Bailey）醫(yī)生和他同事為一個(gè)兩千克多重女?huà)隖ae做手術(shù)。這個(gè)女?huà)牖加凶笮陌l(fā)育不全綜合癥。此病發(fā)生率為1/1，占全部新生兒心臟病死亡數(shù)1/4。貝利摘除了Fae有缺點(diǎn)心臟，代之以一顆狒狒心臟。20天以后，F(xiàn)ae死于她身體排斥狒狒心臟引發(fā)并發(fā)癥。以前，Hardy醫(yī)生、Barnard醫(yī)生、Reemtsma醫(yī)生等都做過(guò)類似手術(shù)，均告失敗。返回7/19/202422王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第22頁(yè)“奧瑞岡基本健康服務(wù)法案”1989年，奧瑞岡州立法院經(jīng)過(guò)[奧瑞岡基本健康服務(wù)法案]（OregonBasicHealthServicesAct），成立一個(gè)“健康服務(wù)委員會(huì)”，負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)全體州民最主要到最不主要健康服務(wù)優(yōu)先秩序清單。此一清單之?dāng)M訂，包括了保健服務(wù)“限額分配”（Rationing）做法?！狶eonardM．Fleck《公平照護(hù)：奧瑞岡、保健限額分配，以及知情民主考量》

返回7/19/202423王云嶺醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究室器官移植和醫(yī)學(xué)倫理第23頁(yè)CobyHoward