狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座

概述SLE是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一個(gè)或各種本身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征彌漫性結(jié)締組織病。腎臟損害最常見(jiàn)(LN)。LN是我國(guó)最常見(jiàn)繼發(fā)性腎炎。LN患者經(jīng)過(guò)5—20年遲緩進(jìn)展至腎功效不全，在我國(guó)約占終末期腎病1－3％。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第1頁(yè)概述SLE患者60一80％可有腎臟受累臨床表現(xiàn)，光鏡檢驗(yàn)SLE患者腎臟累及率高達(dá)90％，若加以免疫熒光和電鏡檢驗(yàn)，則高達(dá)100％?？衫奂澳I小球，腎小管，腎血管。LN是SLE死亡主要原因。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。狼瘡性腎炎和重癥Ⅳ型狼瘡性腎炎五年存活率已由20世紀(jì)六十年代44%和17%，分別提升到今天82%和80%。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第2頁(yè)怎樣提升對(duì)LN早期診療能力？怎樣使LN治療愈加個(gè)體化？怎樣在有效地控制LN活動(dòng)性病變后取得連續(xù)性緩解？怎樣合理使用免疫抑制劑，在最大程度地發(fā)揮其療效同時(shí)又使副作用降至最低？對(duì)于一些難治性病例，是否還有更有效治療方案可供選擇？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍面臨許多急需處理問(wèn)題：狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第3頁(yè)提綱診療思維和程序治療標(biāo)準(zhǔn)和方案新型免疫制劑臨床應(yīng)用狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第4頁(yè)判別診療LN診療思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)病理類型LN病情判斷腎功效診療合并癥狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第5頁(yè)腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功效正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：這類患者腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有顯著狼瘡活動(dòng)性改變，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及顯著浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功效不全：在狼瘡性腎炎晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價(jià)降低，狼瘡癥狀改進(jìn)，臨床上?？赡芎雎岳钳彺嬖凇ＤI臟表現(xiàn)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第6頁(yè)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、類似藥疹全身性充血性皮疹；貧血、白細(xì)胞降低及血小板降低；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)連續(xù)性蛋白尿等；原因不明發(fā)燒；脫發(fā)、乏力；血清補(bǔ)體水平降低。腎外表現(xiàn)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第7頁(yè)是診療狼瘡性腎炎

主要辦法（特點(diǎn)）指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后腎臟病理狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第8頁(yè)年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)(InternationalSociety0fNephrology，ISN)和腎臟病理學(xué)會(huì)(RenalPathologySociety，RPS)聯(lián)合在美國(guó)紐約Columbia大學(xué)討論并修訂了WHO狼瘡腎炎病理學(xué)分類，有腎臟病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家和風(fēng)濕病學(xué)家共23人參加會(huì)議，于初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威相關(guān)狼瘡腎炎病理學(xué)分類系統(tǒng)。狼瘡性腎炎病理組織學(xué)分類（ISN/RPS）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第9頁(yè)狼瘡性腎炎病理組織學(xué)分類

（ISN/RPS）

新分類方案是在歷次WHO分類(尤其是1982年分類)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，尤其強(qiáng)調(diào)了與臨床結(jié)合，對(duì)臨床判斷預(yù)后和治療提供依據(jù)，并為療效和預(yù)后評(píng)價(jià)提供可共同應(yīng)用病理性分類信息。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第10頁(yè)I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt;65:521-530)狼瘡性腎炎病理組織學(xué)分類（ISN/RPS）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第11頁(yè)I型輕微病變性狼瘡性腎炎

光鏡下腎小球正常狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第12頁(yè)I型輕微病變性狼瘡性腎炎

免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第13頁(yè)II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

光鏡下不一樣程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第14頁(yè)II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少許孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物

狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第15頁(yè)累及＜50%腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型局灶性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第16頁(yè)III型局灶性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第17頁(yè)III型局灶性狼瘡性腎炎累及＜50%腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。

III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIII型局灶性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第18頁(yè)累及≥50%腎小球

病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)段性或球性分布

毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。

伴或不伴系膜增殖性病變。IV型彌漫性狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第19頁(yè)IV型彌漫性狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第20頁(yè)依據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型IV-S（A）：活動(dòng)性病變—彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動(dòng)性病變—彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第21頁(yè)Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第22頁(yè)免疫熒光電鏡Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第23頁(yè)依據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴終末硬化性病變

Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第24頁(yè)Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）

狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第25頁(yè)Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第26頁(yè)

活動(dòng)性病變：腎間質(zhì)水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。

量化：1：≤25％，2：25－50％，3：＞50％，≥75％

慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。

量化：同上關(guān)于LN腎小管間質(zhì)病變狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第27頁(yè)關(guān)于LN腎小管間質(zhì)病變狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第28頁(yè)關(guān)于LN腎小管間質(zhì)病變狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第29頁(yè)關(guān)于LN腎小管間質(zhì)病變C1qIgG狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第30頁(yè)關(guān)于LN腎小管間質(zhì)病變狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第31頁(yè)活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。

量化：1：≤25％，2：25－50％，3：＞50％，≥75％慢性病變：血管壁增厚。

量化：同上關(guān)于LN腎血管病狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第32頁(yè)關(guān)于LN腎血管病狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第33頁(yè)關(guān)于LN腎血管病狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第34頁(yè)關(guān)于LN腎血管病狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第35頁(yè)關(guān)于LN腎血管病IgGIgG狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第36頁(yè)狼瘡性腎炎活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變

活動(dòng)性病變非活動(dòng)性病變嚴(yán)重細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第37頁(yè)嚴(yán)重細(xì)胞增生狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第38頁(yè)毛細(xì)血管壞死狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第39頁(yè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第40頁(yè)蘇木素小體狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第41頁(yè)白金耳形成狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第42頁(yè)微血栓形成狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第43頁(yè)GBM內(nèi)皮下帶狀ED狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第44頁(yè)腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第45頁(yè)血管纖維素樣壞死狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第46頁(yè)了解和利用新分類應(yīng)注意問(wèn)題狼瘡腎炎是臨床和病理綜合診療狼瘡腎炎病理診療包含光鏡、免疫熒光和電鏡檢驗(yàn)。光鏡檢驗(yàn)時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管病變進(jìn)行描述。對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述(對(duì)應(yīng)百分比)。所包括病理學(xué)術(shù)語(yǔ)定義：狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第47頁(yè)所包括病理學(xué)術(shù)語(yǔ)定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50％腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。球性病變(global)：病變累及一個(gè)腎小球大部分毛細(xì)血管袢(>50％)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個(gè)腎小球少部分毛細(xì)血管袢(≤50％)。系膜細(xì)胞增生(mesangialhypercellularity)：3μm切片中，一個(gè)系膜區(qū)超出3個(gè)細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，造成毛細(xì)血管腔狹窄。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第48頁(yè)毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)核碎裂(karyorrhexis)玻璃樣血栓(hyalinethrombi)病變腎小球百分比(proportionofinvolvedglomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化?；顒?dòng)性病變(activelesions)

慢性病變(chroniclesions)所包括病理學(xué)術(shù)語(yǔ)定義狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第49頁(yè)隱匿性紅斑狼瘡：無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：SLE診療明確，但臨床上還未出現(xiàn)任何腎臟病癥狀（早期LN）懷疑SLE或結(jié)締組織?。褐?、青年女性患者，有腎臟損害臨床表現(xiàn)，同時(shí)有其它系統(tǒng)病變（一箭雙雕）。LN合并其它少見(jiàn)情況：ANCA相關(guān)小血管炎，微小病變。腎活檢在LN診療中作用（經(jīng)驗(yàn)）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第50頁(yè)確定病理類型：LN臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動(dòng)性和慢性化程度：了解病情確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：LN病理轉(zhuǎn)化率可達(dá)10~45％。LN腎臟病理特征除了多樣化還表現(xiàn)為多改變，多改變表達(dá)在SLE病人腎臟病理在不一樣時(shí)期，因?yàn)椴∏榘l(fā)展和或治療關(guān)系造成病理類型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重類型向較輕類型轉(zhuǎn)變，在主動(dòng)充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解LN預(yù)后、確定治療方案中作用狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第51頁(yè)急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(CRF）能夠擇期完成（重/輕）臨床把握SLE患者腎活檢緩與急（經(jīng)驗(yàn)）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第52頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相同，也是一個(gè)彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類結(jié)締組織病(undiferentiatedconnectivetissuedisease．UCTD)。對(duì)這類患者應(yīng)長(zhǎng)久隨訪確定疾病演變過(guò)程。原發(fā)性腎小球腎炎少數(shù)LN早期可僅有腎臟損害無(wú)其它系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清本身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見(jiàn)于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎炎”。對(duì)這類青年女性腎病患者應(yīng)作全方面檢驗(yàn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)本身抗體、補(bǔ)體。對(duì)“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有利于判別V型LN。判別診療狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第53頁(yè)LN患者必須明確腎臟病變類型，對(duì)病變活動(dòng)指數(shù)(activeindex，AI)和慢性指數(shù)(chronicindex，CI)進(jìn)行半定量評(píng)分。LN患者應(yīng)作全方面檢驗(yàn)，評(píng)定全身各臟器和組織損害情況，包含漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板降低、白細(xì)胞降低、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)定并發(fā)癥。計(jì)算SLE臨床活動(dòng)性指數(shù)(SLE—DAI)病情判斷狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第54頁(yè)我國(guó)對(duì)CRF分期美國(guó)對(duì)CKD分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述（分期）≥90GFR正?；蛟黾?1)50~80代償期60~89GFR輕度降低(2)25~50失代償期30~59GFR中度降低(3)10~25腎衰竭期15~29GFR嚴(yán)重降低(4)＜10尿毒癥期＜15或透析腎衰竭(5)腎功判斷狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第55頁(yè)完整LN診療格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng))狼瘡性腎炎ⅣS(A／C)(AI12，CI2)慢性腎臟疾病(CKD)2期狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第56頁(yè)提綱診療思維和程序治療標(biāo)準(zhǔn)和方案新型免疫制劑臨床應(yīng)用狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第57頁(yè)治療目標(biāo)：及時(shí)緩解威脅生命嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)主要臟器功效，預(yù)防復(fù)發(fā)和不良轉(zhuǎn)歸。治療標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病理類型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動(dòng)程度選擇不一樣治療方法。治療策略：分型、分期、聯(lián)合及長(zhǎng)久治療。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個(gè)階段，盡可能地降低由免疫抑制劑帶來(lái)副作用。重復(fù)腎活檢及時(shí)調(diào)整改療方案，能夠提升療效。防治慢性腎纖維化：腎保護(hù)治療，長(zhǎng)久隨訪。治療共識(shí)狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第58頁(yè)腎小球腎炎歷史演變過(guò)程Reno-Protection阻斷RAS ACEI，ARB減輕尿蛋白 <1g/24h?降血脂 他汀類降血壓 鈣拮抗劑，利尿劑阻斷TGF? ?調(diào)整鈣磷代謝 活性維生素D3對(duì)癥治療免疫抑制治療腎保護(hù)治療狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第59頁(yè)提倡個(gè)體化治療方案以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。需要定時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，必要時(shí)重復(fù)腎活檢。單一激素可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其它免疫抑制劑。治療方案狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第60頁(yè)免疫抑制劑強(qiáng)松羥氯喹硫唑嘌呤（AZA）環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A霉酚酸酯（MMF）雷帕霉素狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第61頁(yè)I型、II型小劑量激素治療。可給予潑尼松每日0．5mg／kg口服，治療以控制SLE腎外癥狀為主。若有嚴(yán)重腎外癥狀可依據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第62頁(yè)III型（局灶增殖性）潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍0．8mg／kg口服，4～8周后遲緩減量。每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg維持。如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第63頁(yè)IV型（彌漫性增殖性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。有以下情況適合甲基強(qiáng)松龍(MP)靜脈沖擊治療(IV--MP)：甲基強(qiáng)松龍靜脈沖擊療法。0.5-1g×3天：臨床類型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；腎活檢顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死；嚴(yán)重血細(xì)胞降低(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。同時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用CTX沖擊或MMF。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第64頁(yè)MMF方案（一）(1)適應(yīng)證(a)全部活動(dòng)性Ⅳ型LN；(b)合并糖尿病、股骨頭壞死和肝功效損害等不適合激素及其它細(xì)胞毒藥品者；(c)已經(jīng)使用其它治療無(wú)效或重復(fù)發(fā)作者。(2)誘導(dǎo)期用藥方案

MMF使用方法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無(wú)感染時(shí)才可開(kāi)始MMF治療。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第65頁(yè)MMF方案（二）激素使用方法：劑量因人而異。詳細(xì)使用方法：MP0．5g靜脈滴注，每日一次，連用3d(依據(jù)病情需要可追加一療程)，然后口服強(qiáng)松2O～30mg／d，并逐步減量至1O～15mg／d。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第66頁(yè)MMF方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)久維持療。首選小劑量強(qiáng)松(或強(qiáng)松龍)10～15mg／d及雷公藤多甙(TW，60mg／d)，或采取強(qiáng)松與硫唑嘌呤(Aza)適用。Aza劑量25～50mg／d，不得超出50mg／d。用藥注意事項(xiàng)：聯(lián)適用藥應(yīng)采取小劑量，注意毒副作用；作用機(jī)制屬同類藥品不能適用[如MMF與Aza、Aza與環(huán)磷酰胺(CTX)]；盡早給予血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或聯(lián)合血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。假如LN經(jīng)腎活檢證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采取MMF誘導(dǎo)方案。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第67頁(yè)MP與CTX雙沖擊療法適應(yīng)證：（略）禁忌證：感染、WBC<3000、CD4T細(xì)胞<200、肝酶(SGPT，SGOT)升高。誘導(dǎo)期方案：激素使用方法同MMF方案。

CTX使用方法：1．0g靜脈滴注，每個(gè)月一次，連續(xù)使用6個(gè)月，以后改為每3個(gè)月靜脈滴注一次(總劑量≯9．0g)。。維持期用藥同MMF方案。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第68頁(yè)V型（膜性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0.8mg／kg／d，4～6周后遲緩減量。每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg左右維持。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素或FK506。此型普通不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第69頁(yè)VI型（腎小球硬化型）終末期LN普通不用潑尼松治療如有LN以外SLE活動(dòng)，可用使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第70頁(yè)特殊問(wèn)題處理感染無(wú)菌性骨壞死心血管并發(fā)癥狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第71頁(yè)提綱診療思維和程序治療標(biāo)準(zhǔn)和方案新型免疫制劑臨床應(yīng)用狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第72頁(yè)狼瘡性腎炎治療新進(jìn)展免疫抑制劑序貫療法新型免疫抑制劑應(yīng)用

霉酚酸酯（MMF）普樂(lè)可復(fù)（FK506）血漿置換干細(xì)胞移植淋巴細(xì)胞共刺激分子抑制劑（抗-CD154抗體，CTLA4-Ig抑制劑）補(bǔ)體活性成份抑制劑（抗-C5b抗體）基因治療利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第73頁(yè)嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科應(yīng)用

（教授提議書(shū)）狼瘡性腎炎診治進(jìn)展專家講座第7