慢性腎臟病貧血指南

KDIGO慢性腎臟病貧血臨床實踐指南李林解放軍腎臟病研究所上海長征醫(yī)院腎臟病醫(yī)院慢性腎臟病貧血指南第1頁Hb141312111098199719981999KDOQI1997EBPG1999CSN-

Canada1999CARI

CVDNoCVDKDOQIUK

CARI

CVDNoCVDEBPGKDOQI～腎性貧血治療臨床實踐指南Locatellietal.NephrolDialTransplant;19(Suppl2):1-43NKF-KDOQI.AJKD;37(Suppl1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD;47(Suppl3):S11-145CARI..au/dialysis_bht_updating.php,RenalAssociation./Standards/RenalStandards_b.pdf,CSN.http://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999UKNICE中國共識KDIGO慢性腎臟病貧血指南第2頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血慢性腎臟病貧血指南第3頁貧血檢測頻率1.1-1.2CKD患者以下情況檢測Hb（未分級）無貧血貧血，未使用ESACKD1-2存在臨床癥狀存在臨床癥狀CKD3≥1次/年≥1次/3mCKD4-5非透析≥2次/年CKD5，PD≥1次/3mCKD5，HD≥1次/m慢性腎臟病貧血指南第4頁貧血診療（未分級）1.3.1

成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL女性：Hb<12.0g/dL1.3.2兒童CKD患者：0.5~4.99歲：Hb<11.0g/dL5~11.99歲：Hb<11.5g/dL12~14歲：Hb<12.0g/dL慢性腎臟病貧血指南第5頁貧血檢測（未分級）1.4初始評定血常規(guī)：Hb、RBC、WBC及分類、血小板網(wǎng)織紅細胞血清鐵蛋白血清轉鐵蛋白飽和度（TSAT）血清維生素B12和葉酸慢性腎臟病貧血指南第6頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血慢性腎臟病貧血指南第7頁鐵劑治療2.1.1用藥前需依據(jù)個體情況，權衡潛在優(yōu)勢（防止或降低輸血、ESA治療和改進貧血相關癥狀）與治療風險（過敏反應和其它急性反應、未知長久風險）（未分級）2.1.2提議沒有應用ESA情況下需提升Hb濃度且TSAT≤30%+鐵蛋白≤500ng/ml成人CKD貧血患者：未使用鐵劑或ESA治療患者，嘗試靜脈鐵劑治療，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3m

(2C)

慢性腎臟病貧血指南第8頁2.1.3提議需提升Hb濃度或降低ESA劑量，且TSAT≤30%+鐵蛋白≤500ng/ml

貧血CKD患者：使用ESA治療未補充鐵劑患者嘗試靜脈鐵劑治療，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3m鐵劑治療慢性腎臟病貧血指南第9頁2.1.4需要補鐵治療CKD非透析患者，選擇鐵劑治療方式依據(jù)（未分級）缺鐵嚴重度靜脈通路情況先前對口服鐵劑治療反應先前口服或靜脈鐵劑治療副作用病人主訴和費用鐵劑治療慢性腎臟病貧血指南第10頁2.1.5隨即CKD患者鐵劑治療需依據(jù)（未分級）近期鐵劑治療后Hb反應體內(nèi)鐵狀態(tài)檢測（TSTA和鐵蛋白）Hb濃度ESA治療反應和劑量各參數(shù)改變趨勢患者臨床情況鐵劑治療慢性腎臟病貧血指南第11頁鐵劑治療2.1.6鐵蛋白≤100ng/ml未使用鐵劑或ESA治療兒童CKD患者，推薦口服鐵劑（CKD血透患者推薦靜脈鐵劑）治療(1D)2.1.7已接收ESA而未接收鐵劑治療兒童CKD患者，推薦口服鐵劑（CKD血透患者推薦靜脈鐵劑）治療，以維持鐵蛋白>100ng/ml(1D)慢性腎臟病貧血指南第12頁鐵劑治療鐵缺乏可造成貧血和ESA反應低下即使患者無鐵缺乏證據(jù)，鐵劑治療也能提升Hb水平最正確Hb水平、ESA劑量和鐵劑劑量尚不清楚慢性腎臟病貧血指南第13頁鐵劑治療TSAT和血清鐵蛋白對CKD患者骨髓鐵貯備和紅細胞對鐵劑治療反應敏感性和特異性都有限推薦目標是為了用最安全假設權衡診療敏感性和特異性慢性腎臟病貧血指南第14頁鐵劑治療開始治療需基于患者需要提升Hb，改進癥狀，防止輸血初始ESA治療可造成鐵缺乏常規(guī)劑量：口服鐵劑200mg元素鐵/日

靜脈鐵劑初始療程約1g慢性腎臟病貧血指南第15頁體內(nèi)鐵狀態(tài)評定2.2.1ESA治療時，最少每三個月評定鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)一次，包含已接收鐵劑治療患者，以決定是否繼續(xù)使用鐵劑治療。2.2.2初始或增加ESA劑量，血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其它體內(nèi)鐵劑降低情況時，需要更頻繁地監(jiān)測鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白）。慢性腎臟病貧血指南第16頁鐵劑治療注意事項2.3初始靜脈用右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療時，提議輸注后應監(jiān)測患者60分鐘，同時需有復蘇藥品和受過專業(yè)培訓人員處理嚴重不良反應。2.4當患者合并急性全身感染時，防止使用靜脈鐵劑治療。慢性腎臟病貧血指南第17頁鐵劑治療注意事項任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴重急性反應盡管副作用發(fā)生率可能存在差異，但應用時需要提升警覺鐵劑是病原體生長和增殖所必須物質鐵劑過量會造成抗感染能力受損慢性腎臟病貧血指南第18頁鐵劑治療注意事項人體組織內(nèi)鐵過量與感染病程相關鐵過量被認為是取得感染危險原因之一盡管CKD患者中數(shù)據(jù)矛盾，仍應提升警覺慢性腎臟病貧血指南第19頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血慢性腎臟病貧血指南第20頁ESA初始治療3.1

推薦在初始ESA治療前，應處理各種造成貧血可糾正原因（包含鐵缺乏和炎癥狀態(tài)）。3.2在初始和連續(xù)ESA治療時，推薦權衡利弊，評定患者個體降低輸血和貧血相關癥狀潛在優(yōu)勢和風險（比如：中風、血管通路失功和高血壓）。慢性腎臟病貧血指南第21頁3.3CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESA治療時應提升警覺，尤其是預期可治愈惡性腫瘤患者或中風患者。ESA初始治療慢性腎臟病貧血指南第22頁3.4.1Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）成人非透析患者，不提議開始ESA治療。（2D）3.4.2Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）成人非透析患者，提議需依據(jù)患者Hb下降程度、需要輸血風險、ESA治療風險和貧血造成癥狀，決定是否開始ESA治療。（2C）ESA初始治療慢性腎臟病貧血指南第23頁ESA初始治療3.4.3成人CKD5D期患者，為防止Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，提議Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）時開始使用ESA治療。

部分患者需要更高Hb濃度改進其生活質量，Hb高于10g/dL（100g/L）時也能夠開始ESA治療，所以ESA初始治療需要個體化。慢性腎臟病貧血指南第24頁糾正重度貧血（Hb<9g/dL）強有力證據(jù)（生活質量和輸血）安全性評定尚不充分僅有一個臨床試驗（CESG,1990）研究CKD5D血透患者不一樣Hb目標值嚴重貧血（Hb<9.5-11g/dL和>11g/dL）vs.撫慰劑兩組間生活質量無統(tǒng)計學差異ESA初始治療慢性腎臟病貧血指南第25頁腫瘤指南推薦合并活動性惡性腫瘤患者應用ESA治療時應提升警覺（尤其是可治愈）副作用造成腫瘤臨床試驗與TREAT事后分析一致ESA初始治療時Hb>10g/dl，仍有部分患者準備負擔風險有機會取得更加好生活質量vs.危害風險ESA初始治療慢性腎臟病貧血指南第26頁ESA維持治療3.5

總體來說，成人CKD患者不提議應用ESAs治療維持Hb＞11.5g/dl（115g/L）。3.6

全部成人患者，不提議應用ESAs將Hb升高至13.0g/dL（130g/L）。慢性腎臟病貧血指南第27頁ESA維持治療與初始治療推薦一致無證據(jù)證實Hb>11.5g/dl時，優(yōu)勢大于風險ESA維持時Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要準備負擔風險強有力證據(jù)證實Hb>13g/dl時風險多于優(yōu)勢慢性腎臟病貧血指南第28頁ESA維持治療3.7.1

全部CKD兒童患者，提議依據(jù)患者情況選擇ESA初始治療Hb濃度，包含考慮其潛在優(yōu)勢（比如：改進生活質量、入學/成績、防止輸血）和潛在風險3.7.2全部接收ESA治療兒童CKD患者，提議Hb目標濃度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。

慢性腎臟病貧血指南第29頁ESA維持治療意見申明缺乏臨床試驗證據(jù)受到成人臨床試驗結果影響注意事項：參考成人數(shù)據(jù)并不適當（生活質量、生長發(fā)育、精神心剪發(fā)展不一樣）慢性腎臟病貧血指南第30頁ESA劑量3.8.1

推薦依據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定ESA初始治療劑量。3.8.2推薦依據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度改變速度、當前ESA劑量和臨床情況調(diào)整ESA劑量慢性腎臟病貧血指南第31頁ESA劑量3.8.3必需下調(diào)Hb濃度時，提議降低ESA劑量而非停用ESA。3.8.4以下情況時需重新評定ESA劑量：患者存在ESA相關副作用患者合并急性或進展性疾病，可能造成ESA無反應慢性腎臟病貧血指南第32頁ESA劑量ESA治療目標是Hb濃度增加1-2g/dL/m常規(guī)初始劑量epoetin：20-50IU/Kg每七天三次darbepoetin：0.45ug/Kg每七天一次或

0.75ug/Kg每兩周一次慢性腎臟病貧血指南第33頁ESA用藥方法3.9.1

對于CKD5HD和血濾患者，提議選擇靜脈或皮下注射ESA。3.9.2CKD非透析和CKD5PD患者，提議皮下注射ESA。3.10提議依據(jù)CKD分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA類型，決定ESA治療頻率。慢性腎臟病貧血指南第34頁ESA使用方法門診和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射優(yōu)于靜脈注射長期有效ESA：皮下注射與靜脈注射相當CKD5HD患者普通更傾向于選擇靜脈注射慢性腎臟病貧血指南第35頁ESA類型3.11.1

推薦依據(jù)藥代動力學、安全性、臨床療效、費用和可取得性，來選擇ESA類型。3.11.2提議只使用由獨立監(jiān)管機構同意ESAs，包含其生物仿制品。慢性腎臟病貧血指南第36頁ESA類型無證據(jù)顯示任何品牌ESA對患者預后影響有差異生物仿制品與原始ESA不一樣，可能與安全性降低相關（抗體形成）管理機構開展生物仿制品特殊登記慢性腎臟病貧血指南第37頁監(jiān)測頻率3.12.1ESA治療初始階段，最少每個月監(jiān)測Hb濃度3.12.2CKD非透析患者，ESA治療維持階段最少每3個月監(jiān)測Hb濃度一次。慢性腎臟病貧血指南第38頁監(jiān)測頻率3.12.3CKD5D患者，ESA治療維持階段最少每個月一次監(jiān)測Hb濃度。3.12.4ESA治療階段，每三個月評定鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白）一次，包含已接收鐵劑治療患者是否繼續(xù)鐵劑治療。慢性腎臟病貧血指南第39頁監(jiān)測頻率初始治療期間應充分監(jiān)測Hb監(jiān)測頻率影響劑量調(diào)整準確性支持縮短監(jiān)測間期原因：Hb濃度不穩(wěn)定或不在目標范圍內(nèi)患者HD患者支持延長監(jiān)測間期原因：Hb濃度穩(wěn)定或達標腹透或非透析患者希望降低化驗費用或不便慢性腎臟病貧血指南第40頁ESA治療反應低下3.13.1

定義：若給予依據(jù)體重計算適當劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加。3.13.2ESA反應低下患者，提議防止重復增加ESA劑量，不超出依據(jù)體重計算初始劑量兩倍。慢性腎臟病貧血指南第41頁取得性ESA反應低下3.14.1

定義：穩(wěn)定劑量ESA治療后，為維持穩(wěn)定Hb水平需要兩次增加ESA劑量，且增加量超出原穩(wěn)定劑量50%。3.14.2提議防止重復增加ESA劑量，不超出穩(wěn)定劑量兩倍。慢性腎臟病貧血指南第42頁ESA治療反應低下處理需評定患者是原發(fā)或取得性ESA反應低下，及治療造成ESA反應低下特殊原因。糾正可治療原因后仍連續(xù)反應低下患者，提議個體化方案治療，考慮相對風險和優(yōu)勢:Hb水平下降如必須維持Hb水平，需考慮ESA劑量后繼續(xù)治療輸血治療慢性腎臟病貧血指南第43頁ESA治療反應低下相對ESA抵抗常見反應低下患者普通接收更高劑量ESA反應低下與心血管風險和死亡率相關合并疾病vsESA毒性因為ESA毒性可能性和療效有限，故防止使用高劑量ESA慢性腎臟病貧血指南第44頁輔助治療3.16.1不推薦使用雄激素輔助ESA治療。3.16.2不提議使用維生素C、維生素D、維生素E、葉酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆堿輔助ESA治療。慢性腎臟病貧血指南第45頁輔助治療雄激素輔助ESA治療，對Hb濃度或臨床預后存在已知風險和不確定優(yōu)勢維生素C可能造成ESA劑量增加和限制ESA應用（尤其是功效性鐵缺乏和ESA反應低下），但其安全性研究還未建立其它輔助制劑當前無可靠證據(jù)慢性腎臟病貧血指南第46頁純紅細胞再生障礙性貧血評定3.17.1患者接收ESA治療超出4周，發(fā)生以下情況時需探究是否存在抗體介導PRCAHb濃度突然快速下降，下降速率每七天0.5-1.0g/dL

（5-10g/L）或每1～2周需要輸血一次血小板和白細胞計數(shù)正常絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)少于10000/uL3.17.2患者出現(xiàn)抗體介導PRCA時，推薦停頓ESA治療慢性腎臟病貧血指南第47頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血慢性腎臟病貧血指南第48頁輸注紅細胞治療慢性貧血4.1

處理慢性貧血時，推薦在條件許可情況下防止輸注紅細胞，以降低輸血相關風險。4.1.1

適合器官移植患者，尤其推薦在條件許可情況下防止輸注紅細胞，以降低受者致敏風險。慢性腎臟病貧血指南第49頁輸血治療治療需依據(jù)患者特征權衡輸血和ESA治療優(yōu)勢和風險（長久治療）輸血治療對適合腎移植患者有嚴重潛在風險：輸血治療增加同種致敏反應風險，對等候時間和移植效果都有負面影響慢性腎臟病貧血指南第50頁輸血非感染風險慢性腎臟病貧血指南第51頁輸血相關感染疾病發(fā)病率慢性腎臟病貧血指南第52頁同種致敏作用和遲發(fā)型TPPRA0%：中位等候時間2.5yPRA1-19%：中位等候時間2.9yPRA20-79%：中位等候時間4.3yPRA>80%：年統(tǒng)計患者無法計算中位等候時間USRDS

慢性腎臟病貧血指南第53頁降低輸血后致敏反應策略洗滌紅細胞vs.非洗滌紅細胞：無差異供體特異和DR同型輸血：療效不必定白細胞過濾：未降低致敏反應慢性腎臟病貧血指南第54頁輸注紅細胞治療慢性貧血4.2

處理慢性貧血，提議以下情況時患者輸注紅細胞優(yōu)勢可能多于風險：ESA治療無效（比如：血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治療風險多于優(yōu)勢（比如：既往或現(xiàn)有惡性腫瘤、既往中風史）慢性腎臟病貧血指南第55頁輸注紅細胞治療慢性貧血4.2.1提議合并非急性貧血CKD患者，不應依據(jù)主觀Hb閾值，而應該依據(jù)貧血癥狀決定是否輸血治療。慢性腎臟病貧血指南第56頁貧血緊急治療4.3

出現(xiàn)急性臨床癥狀時，輸注紅細胞優(yōu)勢多于風險，包含以下情況：需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者病情（比如：急性出血、不穩(wěn)定冠狀動脈心臟?。┬枰g前快速糾正Hb濃度慢性腎臟病貧血指南第57頁出血時輸注紅細胞急性快速失血，未及時控制出血預計血液丟失超出血容量30%~40%，同時出現(xiàn)嚴重失血狀態(tài)預計血液丟失超出血容量25%~30%合并低容量狀態(tài)合并共患原因時，更少血液丟失也可能需要輸血慢性腎臟病貧血指南第58頁圍手術期輸血治療健康人Hb>10g/dL，無輸血指證Hb<7g/dL:2個單位紅細胞Hb<8g/dlL：65歲以上和/或合并心血管/呼吸疾病Hb7(8)-10g/dL：當前無治療慢性腎臟病貧血指南第59頁輸血規(guī)范流程圖急性嚴重出血術前需要快速提升Hb慢性貧血且ESA療效不佳（血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）輸血治療急性臨床情況慢性臨床情況慢性腎臟病貧血指南第60頁可能接受移植？慢性貧血的嚴重癥狀和ESA的相對禁忌（惡性腫瘤、既往中風史）輸血治療特殊慢性臨床情況同種致敏反應的風險既往移植史既往懷孕史既往輸血史無輸血史的男性無輸血史的女性未生育的女性輸血前權衡利弊YNYN慢性腎臟病貧血指南第61頁貧血指南對比慢性腎臟病貧血指南第62頁鐵劑治療靶目標值比較

KDOQI中國教授共識KDIGOHD-CKDSF＞200ng/ml,TSAT＞20%,CHr＞29pg/細胞SF＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/細胞TSAT≤30%，SF≤500ng/mlND/PD-CKDSF>100ng/ml,TSAT>20%SF＞100ng/ml，TSAT＞20%TSAT≤30%，SF≤500ng/ml慢性腎臟病貧血指南第63頁鐵劑治療靶目標值比較

KDOQI中國教授共識KDIGOHD-CKDSF＞200ng/ml,TSAT＞20%,CHr＞29pg/細胞SF＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/細胞TSAT≤30%，SF≤500ng/mlND/PD-CKDSF>100ng/ml,TSAT>20%SF＞100ng/ml，TSAT＞20%TSAT≤30%，SF≤500ng/ml慢性腎臟病貧血指南第64頁rHuEPO治療靶目標值

KDOQI中國教授共識KDIGO110～120g/L，不超出130g/L110～120g/L，提議不超出130g/L不提議維持Hb＞115g/L提議不>130