癌痛治療規(guī)范專家講座

癌癌性疼痛規(guī)范化

癌性疼痛規(guī)范化治療腫瘤中心顧曉怡癌痛治療規(guī)范專家講座第1頁(yè)癌性疼痛治療現(xiàn)實(shí)狀況癌性鎮(zhèn)痛治療指南和標(biāo)準(zhǔn)特殊類(lèi)型癌痛處理阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)判別處理癌痛治療規(guī)范專家講座第2頁(yè)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛定義疼痛是一個(gè)令人不快感覺(jué)和情緒上感受，伴有實(shí)質(zhì)上或潛在組織損傷疼痛是一個(gè)主觀感覺(jué)，并非簡(jiǎn)單生理應(yīng)答癌痛治療規(guī)范專家講座第3頁(yè)疼痛機(jī)理疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參加完成一個(gè)生理防御機(jī)制痛覺(jué)感受器為游離神經(jīng)末梢A-

神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位含糊機(jī)械損傷

溫度改變

化學(xué)原因A-

纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)、尖刺樣不足疼痛繼發(fā)、燒灼樣酸痛癌痛治療規(guī)范專家講座第4頁(yè)疼痛分類(lèi)-1依疼痛連續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近軀體損傷是疾病一個(gè)癥狀慢性疼痛連續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往損傷相關(guān)當(dāng)前被認(rèn)為是一個(gè)疾病癌痛治療規(guī)范專家講座第5頁(yè)疼痛分類(lèi)-2依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)、燒灼樣、觸電樣疼痛癌痛治療規(guī)范專家講座第6頁(yè)疼痛分類(lèi)-3依藥理學(xué)角度分類(lèi)阿片不反應(yīng)性疼痛阿片部分反應(yīng)性疼痛阿片反應(yīng)性疼痛（不能使用阿片類(lèi)藥品）阿片反應(yīng)性疼痛（能使用阿片類(lèi)藥品）癌痛治療規(guī)范專家講座第7頁(yè)癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面原因影響癌痛治療規(guī)范專家講座第8頁(yè)癌痛原因癌痛原因軀體原因恐懼，焦慮，抑郁，憤恨，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療相關(guān)8.2%由癌癥本身引發(fā)78.2%與癌癥相關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.6%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理原因癌痛治療規(guī)范專家講座第9頁(yè)癌痛現(xiàn)實(shí)狀況全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年最少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛折磨新診療癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接收治療50%癌癥患者有不一樣程度疼痛70%晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%含有難以忍受猛烈疼痛癌痛治療規(guī)范專家講座第10頁(yè)癌痛治療規(guī)范專家講座第11頁(yè)

癌癥疼痛評(píng)定相信病人主訴采取疼痛病史，了解疼痛程度、特征（部位、性質(zhì)、類(lèi)型及分布范圍，疼痛加重或減輕原因）了解病人心理狀態(tài)詳細(xì)體格檢驗(yàn)試驗(yàn)室和影像檢驗(yàn)依據(jù)評(píng)價(jià)制訂一個(gè)治療方案觀察治療效果及再次評(píng)價(jià)癌痛治療規(guī)范專家講座第12頁(yè)癌痛評(píng)定內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作相關(guān)原因疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響疼痛治療史癌痛治療規(guī)范專家講座第13頁(yè)癌痛評(píng)定方法疼痛強(qiáng)度評(píng)定數(shù)字分級(jí)法（NRS）依據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌痛治療規(guī)范專家講座第14頁(yè)評(píng)定疼痛程度分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無(wú)痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度數(shù)字無(wú)痛最痛1234567890100為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛癌痛治療規(guī)范專家講座第15頁(yè)癌痛規(guī)范化治療－GoodPainManagement癌痛治療規(guī)范專家講座第16頁(yè)定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦公認(rèn)疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)及方法，進(jìn)行癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)早期、連續(xù)、有效地消除疼痛限制藥品不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)降到最低最大程度地提升生活質(zhì)量癌痛治療規(guī)范專家講座第17頁(yè)常見(jiàn)癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥品治療：癌痛治療主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)，可使80%以上患者到達(dá)滿意鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)、皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗抑郁藥、抗驚厥藥等精神心理療法癌痛治療規(guī)范專家講座第18頁(yè)藥品治療是癌痛治療主要方法癌痛治療規(guī)范專家講座第19頁(yè)WHO癌癥三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)癌痛治療規(guī)范專家講座第20頁(yè)WHO設(shè)計(jì)三階梯止痛癌痛控制中作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％癌痛治療規(guī)范專家講座第21頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛方案及標(biāo)準(zhǔn)

非阿片類(lèi)藥品±輔助藥品弱阿片類(lèi)藥品±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強(qiáng)阿片類(lèi)藥品±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失輕度疼痛中度重度基本標(biāo)準(zhǔn)：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和標(biāo)準(zhǔn)癌痛治療規(guī)范專家講座第22頁(yè)遵照三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)-1按階梯給藥依據(jù)疼痛輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥品反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤處方搭配要注意一階梯藥品及二階梯藥品封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類(lèi)藥品劑量無(wú)極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類(lèi)藥品癌痛治療規(guī)范專家講座第23頁(yè)口服給藥是主要、首選無(wú)創(chuàng)給藥路徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接收穩(wěn)定血藥濃度與靜脈注射一樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992癌痛治療規(guī)范專家講座第24頁(yè)口服—癌痛治療首選給藥路徑WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)推薦首選口服給藥路徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì))推薦癌痛治療首選口服給藥路徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌癥患者口服用藥是常規(guī)最正確給藥路徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書(shū)）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,)癌痛治療規(guī)范專家講座第25頁(yè)不一樣無(wú)創(chuàng)給藥路徑比較-1口服給藥特點(diǎn)：口服是最易被普遍接收給藥方式藥品吸收影響原因相對(duì)較少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng)教授通常提議：首選，能口服盡可能口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下患者才考慮其它給藥路徑癌痛治療規(guī)范專家講座第26頁(yè)不一樣無(wú)創(chuàng)給藥路徑比較-2經(jīng)皮膚給藥特點(diǎn)：無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥品吸收影響原因較多，如：皮下脂肪厚薄、外界溫度/濕度，體溫改變等。這些影響主要是個(gè)體差異造成，醫(yī)生無(wú)法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%不輕易劑量調(diào)整教授通常提議*：不能口服時(shí)一個(gè)選擇癌痛治療規(guī)范專家講座第27頁(yè)遵照三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)-3按時(shí)給藥按照藥品半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要確保下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目標(biāo)是使疼痛得到連續(xù)緩解反對(duì)單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)久醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑癌痛治療規(guī)范專家講座第28頁(yè)

個(gè)體化給藥-不一樣患者痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品敏感度個(gè)體間差異很大-同一個(gè)患者在癌癥不一樣病程階段，疼痛程度也在改變，所以阿片類(lèi)藥品并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量-臨床要時(shí)刻依據(jù)病人疼痛情況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量，凡是能夠疼痛緩解劑量就是正確劑量.遵照三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)-4

癌痛治療規(guī)范專家講座第29頁(yè)控制疼痛標(biāo)準(zhǔn)3-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字分級(jí)法或目測(cè)模擬法疼痛評(píng)分<324小時(shí)內(nèi)暴發(fā)痛次數(shù)<3阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成癌痛治療規(guī)范專家講座第30頁(yè)疼痛治療#1

速滴定短效阿片藥痛7-10預(yù)防便秘，惡心24h再評(píng)定心理治療疼痛痛4-6滴定短效阿片藥,教育(無(wú)腫瘤急癥)心理治療24-48h再評(píng)定痛1-3預(yù)防便秘，惡心

≤4可單用NSAID/同上24-72h疼痛與腫瘤止痛藥同上急癥相關(guān)+特殊治療(手術(shù)，激素，RT，抗菌素)NCCN癌痛治療規(guī)范專家講座第31頁(yè)NCCN疼痛治療#2

評(píng)定診療,心理社會(huì)支持痛7-10評(píng)定阿片劑量24h再評(píng)定再評(píng)定考慮非藥品伎倆疼痛程度繼續(xù)滴定阿片痛4-6考慮非藥品伎倆

24-72h

疼痛治療知識(shí)再評(píng)定評(píng)定診療癌痛治療規(guī)范專家講座第32頁(yè)NCCN疼痛治療#3阿片類(lèi)口服緩釋片ATC+即釋片PRN再評(píng)定輔助用藥疼痛痛1-3疼痛治療知識(shí)程度心理治療注意止痛治療反應(yīng)每七天再評(píng)定，定時(shí)隨訪癌痛治療規(guī)范專家講座第33頁(yè)劑量個(gè)體化

成功控制癌痛關(guān)鍵癌痛治療規(guī)范專家講座第34頁(yè)止痛藥品分類(lèi)非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：降低感覺(jué)傷害性刺激，到達(dá)止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥品作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，到達(dá)止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs（－）癌痛治療規(guī)范專家講座第35頁(yè)非甾體抗炎藥（NSAIDs）COX-2抑制劑：西樂(lè)葆非特異性COX：凱紛癌痛治療規(guī)范專家講座第36頁(yè)即釋嗎啡滴定方案第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當(dāng)日總固定量10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3，改用等效量控釋嗎啡癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)癌痛治療規(guī)范專家講座第37頁(yè)鹽酸哌替啶藥理作用：阿片受體激動(dòng)劑，作用機(jī)制與嗎啡相同鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡1/10-1/8作用連續(xù)時(shí)間：2-4小時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長(zhǎng)極量：150mg/次,600mg/日癌痛治療規(guī)范專家講座第38頁(yè)哌替啶（度冷?。┎贿m合用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h重復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引發(fā)CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作對(duì)哌替啶用于癌痛正確認(rèn)識(shí)癌痛治療規(guī)范專家講座第39頁(yè)第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3控釋嗎啡滴定方案：癌痛治療規(guī)范專家講座第40頁(yè)阿片類(lèi)藥品劑量換算表藥品口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）多瑞吉25

g/h多瑞吉q72h劑量＝1/2X口服嗎啡mg/d劑量10mg癌痛治療規(guī)范專家講座第41頁(yè)美施康定?劑量滴定TIME標(biāo)準(zhǔn)

Titrate

如有必要，每24小時(shí)劑量調(diào)整1次

Increase

應(yīng)按25%-50%幅度增加劑量

Manage

當(dāng)暴發(fā)痛發(fā)生時(shí)，如用即釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是

12小時(shí)美施康定?1/4-1/3Elevate

當(dāng)患者應(yīng)用美施康定?后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋阿片類(lèi)藥品（每日超出2次時(shí)），即應(yīng)考慮增加下一次美施康定?用量

備注：若經(jīng)放療、化療后，疼痛緩解，則劑量可按照25%-50%遞減，如有必要可逐步停藥癌痛治療規(guī)范專家講座第42頁(yè)癌痛治療規(guī)范專家講座第43頁(yè)癌痛治療規(guī)范專家講座第44頁(yè)癌痛治療規(guī)范專家講座第45頁(yè)癌痛治療規(guī)范專家講座第46頁(yè)癌痛治療規(guī)范專家講座第47頁(yè)癌痛治療規(guī)范專家講座第48頁(yè)輔助藥品使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯降低阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改進(jìn)終末期癌癥患者其它癥狀顯效多遲緩（除皮質(zhì)醇類(lèi)外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)癌痛治療規(guī)范專家講座第49頁(yè)輔助藥品類(lèi)型皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改進(jìn)睡眠NMDA受體拮抗劑，提升嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效癌痛治療規(guī)范專家講座第50頁(yè)特殊類(lèi)型癌痛治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包含：放射治療、阿片類(lèi)止痛藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、雙膦酸鹽類(lèi)、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺(jué)過(guò)敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥同時(shí)，備用速效或短效止痛藥癌痛治療規(guī)范專家講座第51頁(yè)是一個(gè)突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。它對(duì)患者造成極大心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺主要原因。這種暴發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同對(duì)待。暴發(fā)痛產(chǎn)生與各種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫造成外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采取即釋阿片，重視神經(jīng)病理性疼痛控制（平衡止痛）每日暴發(fā)痛>3～5次，藥品加量。暴發(fā)痛癌痛治療規(guī)范專家講座第52頁(yè)現(xiàn)實(shí)狀況：當(dāng)前暴發(fā)痛治療控緩釋給藥藥品過(guò)量連續(xù)性疼痛Time癌痛治療規(guī)范專家講座第53頁(yè)理想地控制暴發(fā)痛理想暴發(fā)痛控制控緩釋阿片類(lèi)藥品－理想慢性背景疼痛控制藥品過(guò)量連續(xù)性疼痛time癌痛治療規(guī)范專家講座第54頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。即使止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療主要方法，不過(guò)采取個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正處理這類(lèi)疼痛。個(gè)體化綜合止痛治療不但能提升止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥危險(xiǎn)。癌痛治療規(guī)范專家講座第55頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療阿片類(lèi)止痛藥非甾體類(lèi)抗炎藥雙磷酸鹽類(lèi)藥輔助性藥放射性核素固定術(shù)化療癌痛治療規(guī)范專家講座第56頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛藥品治療

骨轉(zhuǎn)移疼痛病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多造成骨痛。非甾體類(lèi)抗炎藥非甾類(lèi)抗炎藥經(jīng)過(guò)抑制前列腺素合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。可選取阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成作用較弱，故此時(shí)不首選。雙磷酸鹽類(lèi)藥品顯著抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨吸收作用。癌痛治療規(guī)范專家講座第57頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)

臨床灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等阿片類(lèi)藥單用療效欠佳治療輔助用藥主要；初始低劑量，每3-5天逐加量灼痛三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林;

多慮平;去甲丙咪嗪)

電擊樣痛抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平)

難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。癌痛治療規(guī)范專家講座第58頁(yè)阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)預(yù)防、處理癌痛治療規(guī)范專家講座第59頁(yè)“天花板效應(yīng)”與阿片類(lèi)藥品“輪換”

CeilingEffect理論上，弱阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強(qiáng)阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)。癌痛多源性能夠造成機(jī)體一系列改變，并造成阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛發(fā)展趨勢(shì)。癌痛治療規(guī)范專家講座第60頁(yè)

當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)簡(jiǎn)單地歸結(jié)為阿片類(lèi)藥品，而不進(jìn)行各種可能原因分析當(dāng)應(yīng)用阿片類(lèi)藥品出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立刻換用另一個(gè)阿片類(lèi)藥品，而不是分析原因，給予對(duì)應(yīng)治療當(dāng)前常見(jiàn)誤區(qū)阿片類(lèi)藥品

不良反應(yīng)判別處理癌痛治療規(guī)范專家講座第61頁(yè)阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥早期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大主動(dòng)預(yù)防性治療可減輕或防止阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥品治療計(jì)劃主要組成部分癌痛治療規(guī)范專家講座第62頁(yè)不良反應(yīng)處理標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)排除可能引發(fā)類(lèi)似臨床癥狀其它原因重視預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法適用對(duì)癥藥品：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)親密觀察病情改變對(duì)少見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)覺(jué)處理癌痛治療規(guī)范專家講座第63頁(yè)便秘最常見(jiàn)，普通不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)定便秘原因及程度依據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸癌痛治療規(guī)范專家講座第64頁(yè)惡心、嘔吐原因服阿片類(lèi)藥品早期，興奮嘔吐中樞所致普通在用藥后3-7天能夠逐步減輕和耐受預(yù)防及治療能夠同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等癌痛治療規(guī)范專家講座第65頁(yè)過(guò)分鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表現(xiàn)若癥狀連續(xù)加重，警覺(jué)藥品過(guò)量預(yù)防：首次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：降低阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其它止痛藥，或改變用藥路徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h癌痛治療規(guī)范專家講座第66頁(yè)呼吸抑制普通口服阿片藥極少發(fā)生口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）癌痛治療規(guī)范專家講座第67頁(yè)阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)判別關(guān)鍵點(diǎn)-1

判別主要性：在接收阿片類(lèi)藥品治療患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，不總是由阿片類(lèi)藥品引發(fā)判別目標(biāo)：找到真正原因，給予正確應(yīng)對(duì)及治療癌痛治療規(guī)范專家講座第68頁(yè)

判別方法：對(duì)于有各種