經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)護理番禺區(qū)第二人民醫(yī)院外科經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第1頁腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第2頁腎結(jié)石形成1、腎結(jié)石是草酸積存過多。體內(nèi)草酸大量積存，是造成腎尿結(jié)石原因之一。如菠菜、豆類、葡萄、可可、茶葉、桔子、番茄、土豆、李子、竹筍等這些人們普遍愛吃東西，正是含草酸較高食物。醫(yī)生經(jīng)過研究發(fā)覺：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，假如一人一次將200克菠菜全部吃掉，食后8小時，檢驗?zāi)蛑胁菟崤判沽繛?0-25毫克，相當于正常人24小時排出草酸平均總量。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第3頁腎結(jié)石形成2、脂肪攝取太多。各種動物肉類，尤其是肥豬肉，都是脂肪多食品。多吃了體內(nèi)脂肪必定增高，脂肪會降低腸道中可結(jié)合鈣，因而引發(fā)對草酸鹽吸收增多，假如一旦出現(xiàn)排泄功效故障，如出汗多、喝水少，尿量少，腎結(jié)石很可能就在這種情況下形成。所以，醫(yī)生們常講，為了預(yù)防得結(jié)石病，熱天要多喝點水，吃了油水多食物時，也要多喝點水，以促進排尿通暢，稀釋尿液成份，就降低了得結(jié)石危險。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第4頁腎結(jié)石形成3、糖分增高。糖是人體主要養(yǎng)分，要經(jīng)常適量增補，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也會使結(jié)石形成創(chuàng)造條件。教授們發(fā)覺：不論正常人或結(jié)石病人，在食用100克蔗糖后，過2小時去檢驗他們尿，發(fā)覺尿中鈣和草酸濃度均上升，若是服用乳糖，它更能促進鈣吸收，更可能造成草酸鈣在體內(nèi)積存而形成尿結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第5頁腎結(jié)石形成4、蛋白質(zhì)過量。對腎結(jié)石成份進行化驗分析，發(fā)覺結(jié)石中草酸鈣占87.5%。這么大比重草酸鈣起源就是因為蛋白質(zhì)里除含有草酸原料--甘氨酸、羥脯氨酸之外，蛋白質(zhì)還能促進腸道功效對鈣吸收。假如經(jīng)常過量食用高蛋白質(zhì)食物，便使腎臟和尿中鈣、草酸、尿酸成份普遍增高。假如不能及時有效地經(jīng)過腎臟功效把多出鈣、草酸、尿酸排出體外，這么，得腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石癥條件就形成了。當今世界經(jīng)濟發(fā)達國家腎結(jié)石發(fā)病率增高主要原因就是如此。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第6頁腎結(jié)石臨床癥狀(一)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重;較小結(jié)石，多引發(fā)平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛猛烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。(二)血尿：因為結(jié)石直接損傷腎和輸尿管粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿嚴重程度與損傷程度相關(guān)。(三)膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。(四)其它：結(jié)石梗阻可引發(fā)腎積水、腎功不全，有病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第7頁腎結(jié)石要做檢驗(一)化驗檢驗：尿液常規(guī)檢驗可見紅細胞、白細胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性;磷9酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多膿細胞，感染較重時，血常規(guī)檢驗可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。(二)X線檢驗：X線檢驗是診療腎及輸尿管結(jié)石主要方法，約95%以上尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。（靜脈腎盂造影檢驗KUB+IVP定義：經(jīng)靜脈注入造影劑，經(jīng)過尿液排泄使泌尿系顯影以到達診療方法）(三)其它檢驗：B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢驗可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，普通不作常規(guī)檢驗。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第8頁腎結(jié)石診療腎結(jié)石診療普通不難，經(jīng)過病史、體格檢驗和必要X線照片，化驗檢驗，多數(shù)病例能夠確診。同時應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有沒有梗阻或感染、腎功效情況、結(jié)石成份及潛在病因等。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第9頁腎結(jié)石診療

——B超及X線泌尿系平片是診療腎結(jié)石最慣用檢驗方法。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第10頁經(jīng)皮腎鏡技術(shù)定義經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)一個主要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為當代主要治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)外科治療方式。經(jīng)過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，能夠使90%以上腎結(jié)石能夠免去開放性手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第11頁泌尿內(nèi)腔鏡-輸尿管鏡經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第12頁經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第13頁經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第14頁經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證

1廣義講，全部不能排出腎結(jié)石都是用PCNL適應(yīng)證。因為ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))得廣泛應(yīng)用，當前PCNL主要用于不適合應(yīng)用ESWL或應(yīng)用ESWL治療效果不好結(jié)石患者。

2鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石能夠先行PCNL，參加結(jié)石再行ESWL。

3開放手術(shù)取石術(shù)后殘留結(jié)石，手術(shù)中能夠留置腎造瘺管，術(shù)后經(jīng)造瘺管行取石碎石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第15頁4孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石，有經(jīng)驗醫(yī)師能夠行PCNL

6第四腰椎水平以上輸尿管結(jié)石。梗阻時間長，合并腎積水，ESWL和輸尿管鏡手術(shù)不成功者，能夠考慮行PCNL

7腎結(jié)石合并腎盂輸尿管鏈接部狹窄，能夠碎石取石與腎盂輸尿管鏈接部切開取石同時進行。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第16頁經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌證1全身性初學(xué)疾病未控制、主要臟器患有嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期患者。

2身體嚴重畸形，不能保持PCNL體位者

3過分肥胖，皮膚到腎臟距離超出穿刺擴張器長度者。

4神內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。

5脾臟或肝臟過分重大，穿刺建立通道過程中可能引發(fā)損傷患者。

6糖尿病或高血壓未糾正者。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第17頁一、術(shù)前護理經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第18頁1、心理護理：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項新技術(shù)，患者對此手術(shù)缺乏認識，常存在懷疑、恐懼等心理。護士應(yīng)依據(jù)患者文化程度，經(jīng)過文字資料、圖片等各種路徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，消除患者對手術(shù)恐懼感，增強其對手術(shù)成功信心，從而主動配合治療與護理，尤其擔心病人能夠提議醫(yī)生晚上給病人服用安眠藥，以最正確心態(tài)接收手術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第19頁3、作息：如患者出現(xiàn)腹痛、血尿時，囑其臥床休息，采取舒適體位，深呼吸，肌肉放松，以減輕疼痛，必要時可遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥品。當絞痛患者伴有顯著惡心嘔吐時，應(yīng)該及時給予靜脈補液，并注意保持電解質(zhì)平衡。4、排泄性尿路造影：（1）檢驗前一天半流飲食，應(yīng)進食少渣易消化、少產(chǎn)氣食物。（2）檢驗前一天下午15:00飲服恒康正清，晚上22：00開始禁食禁水。（3）檢驗前排空膀胱，檢驗后應(yīng)該多喝水，促進造影劑排泄。（4）妊娠3個月禁止做此檢驗。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第20頁2、飲食：腎功效無嚴重損害者，應(yīng)該多喝水，天天>3000ml，除了白天大量喝水外，睡前也應(yīng)該適當喝水，約500ml，睡眠中醒來排尿后也需要喝水，約200ml，以增加尿量，起到?jīng)_洗輸尿管作用，幫助結(jié)石排出。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好排尿習慣，不能憋尿。3、作息：如患者出現(xiàn)腹痛、血尿時，囑其臥床休息，采取舒適體位，深呼吸，肌肉放松，以減輕疼痛，必要時可遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥品。當絞痛患者伴有顯著惡心嘔吐時，應(yīng)該及時給予靜脈補液，并注意保持電解質(zhì)平衡。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第21頁4、體位訓(xùn)練：患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習這兩種體位，尤其是俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練。因為復(fù)雜性結(jié)石取石時間較長，需1～3h，所以，能夠先從30min開始訓(xùn)練，再延至45min、1h、2h、3h。5、常規(guī)準備

：檢驗血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效、出凝血時間，血糖化驗及胸片、心電圖，了解主要器官功效；常規(guī)行B超檢驗、腹部平片、靜脈腎盂造影檢驗，明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功效情況等，掌握手術(shù)指征。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第22頁6、對有吸煙史老年患者做肺功效檢驗；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。7、排泄性尿路造影檢驗：（1）檢驗前一天流質(zhì)飲食，進食少渣易消化、少產(chǎn)氣食物。（2）檢驗前一天按醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散沖服，晚上22：00開始禁食禁水。（3）檢驗前排空膀胱，檢驗后應(yīng)該多喝水，促進造影劑排泄。（4）妊娠3個月禁止做此檢驗。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第23頁二、術(shù)前準備（1）做好皮膚及腸道準備：術(shù)前一天半流飲食，下午15:00給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散沖服以及觀察排便情況，術(shù)前禁食10小時，禁飲4～6小時。（2）做好備皮、皮試等常規(guī)術(shù)前準備。（3）術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前針。（4）術(shù)晨拍攝腹部平片，確定結(jié)石部位，攝片后患者不能坐起，平臥于車床上，以免結(jié)石移位，影響手術(shù)進路準確性。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第24頁三、術(shù)后護理經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第25頁術(shù)后護理1、普通護理：術(shù)后24h內(nèi)嚴密觀察生命體征改變，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，尤其是血壓波動，警覺出血發(fā)生；觀察引流管顏色、量、性質(zhì)，傷口敷料有沒有滲血滲液。全麻醉完全清醒后可墊枕頭，腰硬麻術(shù)后去枕平臥6h，6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床3d，無顯著出血即可適當下床活動，若有出血，延長臥床時間。幫助患者采取舒適體位，可做適當床上運動，指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，預(yù)防術(shù)后臥床引發(fā)肺部感染。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第26頁經(jīng)皮腎鏡后置引流管經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第27頁術(shù)后護理——引流管護理⑴導(dǎo)尿管護理：妥善固定，保持引流通暢，引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，預(yù)防逆行感染。連續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，降低膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引發(fā)腰部不適以及麻醉后引發(fā)排尿困難。術(shù)后定時擠捏尿管，有利于小血塊排出，預(yù)防尿管堵塞。觀察統(tǒng)計尿量、顏色，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應(yīng)及時匯報醫(yī)生。保持會陰部清潔，會陰抹洗天天2次，勉勵患者多飲水，多喝水，天天≥3000ml，每次200~300ml，睡前可喝水約500ml，增加尿量，以到達自行沖洗、稀釋作用，促進碎石排出，減輕血尿目標。術(shù)后3-5天拔管，拔管前無須夾管訓(xùn)練膀胱功效。拔管后有尿意即排尿，勿憋尿。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第28頁術(shù)后護理⑵雙J管護理：放置“雙J管”通行輸尿管全長，上端位于腎盂，下端位于膀胱，“雙J管”本身有許多側(cè)孔，在輸尿管內(nèi)放置雙J管，其目標是起支撐輸尿管及內(nèi)引流作用，有利于保護和恢復(fù)腎功效，有利于腎積水、積血引流。經(jīng)常檢驗手術(shù)區(qū)域有沒有滲液，對留置導(dǎo)管有強或較強刺激者，經(jīng)變換體位后癥狀可減輕或緩解；如癥狀無改進者，考慮導(dǎo)管移位或放置不妥引發(fā)，匯報醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者置管期間預(yù)防便秘，防止用力咳嗽等腹壓增大動作，不做猛烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，防止雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血。另外，置“雙J管”后，病人因為膀胱輸尿管抗反流機制消失，尿液輕易伴隨膀胱與輸尿管、腎盂壓力差反流，造成逆行感染，故術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水、不憋尿。于術(shù)后1個月復(fù)查時，在膀胱鏡下拔除雙J管。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第29頁術(shù)后護理⑶造瘺管護理：保持通暢，造瘺位置不得高于造瘺口平面，普通情況下，腎造瘺管在術(shù)后4-6h夾閉，使腎內(nèi)壓升高，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應(yīng)親密注意引流液顏色、性狀和量，定時擠壓，發(fā)覺引流不暢時，在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超出10ml。妥善固定，將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過分牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時更換。如無腰痛、發(fā)燒等癥狀，于術(shù)后3-5d復(fù)查雙腎CT，無殘余結(jié)石即可拔管。拔除腎造瘺管后，指導(dǎo)患者健側(cè)臥位6h，促進引流口愈合，降低滲液。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第30頁術(shù)后護理3、飲食指導(dǎo)

：術(shù)后6h無腹脹可進流質(zhì)飲食，逐步過分到半流飲食、普食。勉勵患者進食高蛋白、高維生素、含粗纖維等營養(yǎng)豐富食物以增強抵抗力，促進排便恢復(fù)，預(yù)防便秘，大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引發(fā)血尿。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第31頁四、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥

①出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色血液量多，應(yīng)親密觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，到達止血目標。②感染：遵醫(yī)囑使用抗生素，囑患者多飲水，以到達本身沖洗目標，同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴格無菌低壓狀態(tài)下低壓沖洗，預(yù)防引流液倒流。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護理第32頁③周圍臟器損傷：胸膜損傷：術(shù)后嚴密觀察呼吸情況，有沒有胸痛、腹肌擔心，及時匯報醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有沒有腹