診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座

第十九節(jié)血尿診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第1頁血尿定義血尿（hematuria）:鏡下血尿和肉眼血尿鏡下血尿:指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢驗方能確定，通常離心沉淀后尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上。肉眼血尿:指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第2頁[血尿病因]血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見癥狀之一98%泌尿系統(tǒng)疾病2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第3頁血尿病因

(98%泌尿系統(tǒng)疾病)腎小球疾病如急、慢性腎小球腎炎、lgA腎病、遺體性腎炎和薄基底膜腎病各種間質(zhì)性腎炎尿路感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊腎、血管異常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第4頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)1、全身性疾?、俑腥拘约膊。簲⊙Y、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等②血液病：白血病、再一障礙性貧血、血小板降低性紫癜、過敏性紫癜和在血友病③免疫和本身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)顯性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等引發(fā)腎損害時④心、血管疾?。簛喖毙约?xì)菌生心內(nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成等診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第5頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)2、尿路鄰近器官疾?、偌甭郧傲邢傺?、精囊腺炎②急性盆腔炎或膿腫、宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎③急性闌尾炎④直腸和結(jié)腸癌等診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第6頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)3、化學(xué)物品或藥品對尿路損害①如磺胺藥、消炎痛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬－－－腎小管損害②環(huán)磷酰胺－－－出血性膀胱炎③抗凝劑如肝素過量－－－出現(xiàn)血尿。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第7頁血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)功效性血尿平時運動量小健康人，突然加大運動量可出現(xiàn)運動性血尿診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第8頁血尿臨床表現(xiàn)

（尿顏色改變)排除假性血尿：紅色尿不一定是血尿①血紅蛋白尿（暗紅色或醬油色，不濕濁無沉淀，鏡檢無或僅有少許紅細(xì)胞）②卟啉尿（棕紅色或葡萄酒色，不濕濁，鏡檢無紅細(xì)胞）③藥品如大黃、利福平，氨基比林④進(jìn)食一些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細(xì)胞。鏡下血尿－－顏色正常肉眼血尿－－出血量不一樣，尿呈不一樣顏色尿呈淡紅色－－洗肉水樣，>=1ml/L尿出血嚴(yán)重－－血狀尿(腎臟出血－－尿與血混合均勻，呈暗紅色膀胱或前列腺出血呈鮮紅，有時有血凝塊）診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第9頁血尿臨床表現(xiàn)

（分段尿異常）尿三杯試驗：用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察起始段血尿－－病變在尿道終末段血尿－－病變在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道前列腺和精囊腺全程血尿－－腎臟或輸尿管診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第10頁血尿臨床表現(xiàn)

（鏡下血尿）

鏡下血尿尿顏色正常，但鏡檢有紅細(xì)胞腎小球性血尿－－紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣（紅細(xì)胞從腎小球基底膜漏出，擠壓－腎小管滲透梯度－PH影響－紅細(xì)胞膜受損－血紅蛋白溢出而變形）－－腎小球腎炎腎后性－－均一型血尿（鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，與外周血近似）－－腎盂腎盞，輸尿管，膀胱和前列腺病變診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第11頁血尿臨床表現(xiàn)

（癥狀性血尿）血尿同時患者伴有全身或局部癥狀而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛－－病變在腎臟尿頻尿急和排尿困難－－膀胱和尿道病變診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第12頁血尿臨床表現(xiàn)

（無癥狀性血尿）血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀見于一些疾病早期－－如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第13頁血尿伴隨癥狀①腎絞痛－－尿路結(jié)石②尿流中止或排尿困難－－膀胱和尿道結(jié)石③尿頻尿急尿痛－－膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎④水腫、高血壓、蛋白尿－－腎小球腎炎⑤腎腫塊－－腫瘤⑥皮膚粘膜及其它部位出血－－血液病和一些感染性疾?、呷槊幽颍z蟲病，慢性腎盂腎炎？。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第14頁血尿問診關(guān)鍵點①排除假性血尿，藥品、食物、月經(jīng)期間、痔瘡等②血尿出現(xiàn)在尿程哪一段，是否全程血尿，有沒有血塊③是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀④有沒有腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢驗史⑤過去是否有高血壓和腎炎史⑥家族中有沒有耳聾和腎炎史。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第15頁血尿診療程序診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第16頁內(nèi)科性血尿全程無痛不凝紅細(xì)胞管型變形腎臟病其它表現(xiàn)診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第17頁注意事項1．尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時紅細(xì)胞溶解2．尿紅細(xì)胞形態(tài)檢驗結(jié)果是相正確：尿紅細(xì)胞形態(tài)受許多原因影響，如腎小球源性血尿為顯著肉眼血尿和使用有利尿劑時，可表現(xiàn)為均一、正常形態(tài)；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時可出現(xiàn)畸形、多形性紅細(xì)胞。3．肉眼血尿蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿蛋白量大于500mg/24h，提醒為腎小球源性血尿。4．非腎小球源性血尿普通不會出現(xiàn)病理管型，尤其是紅細(xì)胞管型，一旦出現(xiàn)提醒為腎小球源性血尿。5．兒童血尿常見原因：特發(fā)性高尿鈣癥\左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）6．婦女腰痛-血尿綜合征：腰痛能夠為單側(cè)或雙側(cè)，重復(fù)鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者能夠有尿痛、發(fā)燒及少許蛋白尿等。多見于年輕女性，通常與服用雌激素避孕藥相關(guān)。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第18頁診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第19頁第二十節(jié)尿頻尿急和尿痛診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第20頁尿頻尿急和尿痛定義尿頻（frequentmicturition）是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4-6次，夜間0-2次尿急（urgentmicturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制尿痛（odynuria）是指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒炮感尿頻，尿急和尿痛合稱為膀胱刺激征診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第21頁尿頻尿急和尿痛

（病因與臨床表現(xiàn)）診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第22頁尿頻病因與臨床表現(xiàn)生理性尿頻飲水過多，精神擔(dān)心或氣候嚴(yán)寒時排尿次數(shù)增多屬正?，F(xiàn)象，特點是每次尿量不少，也不伴隨其它癥狀病理性尿頻

①多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量不少，全日總尿量增多。見于糖尿病，尿崩癥，精神性多飲和急性腎功效衰竭多尿期

②炎癥性尿頻：尿頻而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液鏡檢可見炎性細(xì)胞。見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等

③神經(jīng)性尿頻：尿頻而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液鏡檢無炎性細(xì)胞。見于中樞及周圍神經(jīng)病變?nèi)珩?，神?jīng)源性膀胱④膀胱容量降低性尿頻：表現(xiàn)為連續(xù)性尿頻，藥品治療難以緩解，每次尿量少。見于膀胱占位性病變；妊娠子宮增大或卵巢腫等壓迫膀胱；膀胱結(jié)核引發(fā)膀胱纖維性縮窄⑤尿道口周圍病變：尿道口息肉，處女膜傘和尿道旁腺囊腫等刺激尿道口引發(fā)尿頻診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第23頁尿急病因與臨床表現(xiàn)炎癥：急性膀胱炎，尿道炎，尤其是膀胱三角區(qū)和后尿道炎癥，尿急癥狀尤其顯著；急性前腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺體增生肥大，故有排尿困難，尿線細(xì)和尿流中止。結(jié)石和異物：膀胱和尿道結(jié)石或異物刺激粘膜產(chǎn)生尿頻。腫瘤：膀胱癌和前列腺癌。神經(jīng)源性：精神原因和神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder）。高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性高尿可刺激膀胱或尿道粘膜產(chǎn)生尿急。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第24頁尿痛病因與臨床表現(xiàn)引發(fā)尿急病因幾乎都能夠起尿痛疼痛部位多在恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)尿痛性質(zhì)可為灼痛或刺痛尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)末性尿痛。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第25頁尿頻尿急和尿痛伴隨癥狀膀胱炎和尿道炎－－尿頻伴有尿急和尿痛腎盂腎炎－－伴有雙側(cè)腰痛膀胱結(jié)核－－伴有血尿，午后低熱，乏力盜汗精神性多飲－－尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲多尿和口渴－－糖尿病和尿崩癥。膀胱癌－－伴無痛性血尿前列腺增生－－伴尿線細(xì)，進(jìn)行性排尿困難膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓－－伴尿流突然中止－－膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第26頁尿頻尿急和尿痛問診關(guān)鍵點了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如每小時或天天排尿次數(shù)，每次排尿間隔時間和每次排尿量尿頻是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多為炎癥，單純尿頻應(yīng)逐一分析其病因。尿痛部位和時間，排尿時恥骨上區(qū)痛多為膀胱炎；排尿畢時尿道內(nèi)或尿道口痛多為尿道炎。是否伴有全身癥狀，如發(fā)燒畏寒，腹痛腰痛，乏力盜汗，精神抑郁，肢體麻木等，如有以上癥狀應(yīng)作對應(yīng)檢驗，排除相關(guān)疾病。尿路感染誘因及重復(fù)發(fā)作史：如勞累，受涼或月經(jīng)期，是否接收導(dǎo)尿、尿路器戒檢驗或流產(chǎn)術(shù)有沒有慢性病史，如結(jié)核病，糖尿病，腎炎和尿路結(jié)石。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第27頁第二十一節(jié)少尿、無尿與多尿診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第28頁少尿、無尿與多尿

定義正常成人24h尿量約為1000-ml少尿（oliguria）：如24h尿量少于400ml,或每h尿量少于17ml無尿：如24h尿量少于100ml，12h完全無尿稱為無尿多尿(polyuria)：如24h尿量超出2500ml診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第29頁少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制基本病因有以下三類：腎前性腎性腎后性診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第30頁少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎前性：有效血容量降低：各種原因引發(fā)休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征，大量水分滲透組織間隙和漿膜腔，血容量降低，腎血流降低。心臟排血功效下降：各種原因所致心功效不全，嚴(yán)重心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功效不穩(wěn)定。血壓下降所致腎血流降低。腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長久臥床不起所致腎動脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引發(fā)腎動脈連續(xù)痙攣，腎缺血造成急性腎衰。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第31頁少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎性：腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓連續(xù)增高或腎毒性藥品作用引發(fā)腎功效急劇惡化。腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包含藥品性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第32頁少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎后性：各種原因引發(fā)機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。尿路外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化、前列腺肥大。其它：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致腎扭轉(zhuǎn)，神經(jīng)源性膀胱等。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第33頁診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第34頁多尿（1）區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿（2）區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿（3）尋找多尿原因診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第35頁區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿尿頻：次數(shù)多而總量不多一過性多尿：健康人飲水過多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復(fù)期、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第36頁區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質(zhì)利尿結(jié)果。低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結(jié)果。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第37頁尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高熱量鼻飼綜合征）\尿鈉↑（腎上腺皮質(zhì)功效減退）低滲性多尿：中樞性多尿：因為抗利尿激素相對或絕對不足，如垂體性尿崩癥，對垂體加壓素試驗敏感。腎源性多尿：因為一些原因損傷了腎臟髓質(zhì)高滲狀態(tài)或破壞了腎小管上皮細(xì)胞反抗利尿激素反應(yīng)所致，如慢性腎小管間質(zhì)性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對垂體加壓素試驗不敏感。精神性多尿：對限水試驗和垂體加壓素試驗均敏感。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第38頁多尿病因與發(fā)生機(jī)制

（連續(xù)性多尿）

內(nèi)分泌代謝障礙①垂體性尿崩癥，因下丘腦-垂體病變使抗利尿激素（anti-diuretichormone,ADH）分泌降低或缺乏，腎遠(yuǎn)曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可到達(dá)5000ml/日以上②糖尿病，尿內(nèi)含糖多引發(fā)容質(zhì)性利尿，尿量增多③原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)，血液中過多鈣和尿中高濃度磷需要大量水分將其排出而形成多尿④原發(fā)性醛固酮增多癥，引發(fā)血中高濃度鈉，刺激滲透壓感受器，攝入水分增多，排尿增多。腎臟疾?、倌I性尿崩癥，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管存在先天或取得性缺點，反抗利尿激素反應(yīng)性降低，水分重吸收降低而出現(xiàn)多尿②腎小管濃縮功效不全，見于慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小球硬化，腎小管酸中毒，藥品化學(xué)物品或重金屬對腎小管損害。也可見于急性腎衰多尿期等。精神原因：精神性多飲患者常自覺煩渴而大量飲水引發(fā)多尿。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第39頁夜尿增多夜尿量超出全天總尿量二分之一以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1）僅有次數(shù)增多而夜尿總量不多，常見于精神擔(dān)心或神經(jīng)質(zhì)患者生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功效不全水腫患者病理性夜尿增多：因為腎小管間質(zhì)受到損傷造成腎臟濃縮功效下降，見于慢性腎小管間質(zhì)性疾病、高血壓腎損害、慢性腎功效不全診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第40頁少尿、無尿與多尿伴隨癥狀少尿①開始出現(xiàn)少尿時間；②少尿程度即詳細(xì)尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。③有沒有引發(fā)少尿病因如休克，大出血，脫水或心功效不全等。④過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等；⑤少尿伴隨何種癥狀。多尿①開始出現(xiàn)多尿時間；②24h總尿量；③有沒有煩渴多飲和全天水?dāng)z入量；④是否服用利尿劑；⑤同時伴有何種癥狀；⑥有沒有慢性病史，用藥史及療效情況等。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第41頁七、腎臟疾病診療要求臨床診療病因診療：原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病理診療：部位及病理類型腎功效診療：正常急性腎功效衰竭慢性腎功效衰竭（分期）并發(fā)疾病診療診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第42頁八、臨床思維模式（一）常規(guī)思維（二）跳躍思維（三）排除思維（四）橫向思維（五）一元化思維診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第43頁（一）常規(guī)思維先常見病，后少見病對于不經(jīng)典病例輕易漏診。以急性腎盂腎炎為例：1．全身型：易誤診為重感冒、傷寒、敗血癥2．胃腸型：急性腹痛、胃腸功效紊亂，誤診為胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎3．結(jié)核型：低熱、血尿，誤診為腎結(jié)核4．結(jié)石型：腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石5．腰痛型：背痛、腰痛6．隱匿型：無癥狀，尿培養(yǎng)陽性。診療學(xué)血尿?qū)ｎ}專家講座第44