腎病綜合征患者護(hù)理查房

腎病綜合征患者護(hù)理查房主講人：稻殼兒護(hù)理原則相關(guān)知識(shí)0203目錄content病史簡(jiǎn)介

01病史簡(jiǎn)介1基本情況：姓名：陳女性別：女科室：腎內(nèi)科

床號(hào)：05床民族：漢出生地：XXXX市年齡：47歲入院時(shí)間：2018年10月13日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復(fù)胸悶氣促2年，下肢浮腫1年，心悸1天。病例簡(jiǎn)介主要病史：患者2年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘，自覺(jué)疲累，休息數(shù)分鐘后可自信緩解，無(wú)胸痛、心悸等癥狀。曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心臟彩超提示“室間隔增厚，二尖瓣鈣化斑中度以上返流，主動(dòng)脈瓣鈣化斑中度以上返流，三尖瓣輕度返流”,18年7月就診上海瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，診斷為“冠心病，高血壓心臟病，2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變伴眼底出血，慢性腎功能不全，慢性甲狀腺炎，貧血待查“。18年8月在醫(yī)院就診，查骨髓常規(guī)提示”骨髓增生降低，粒系增生活躍核右移，紅系、巨核細(xì)胞減少”未特殊處理。18年10月出現(xiàn)胸悶、氣喘加重，活動(dòng)后明顯，夜間端坐呼吸，伴雙下肢浮腫，有尿濁，多泡沫。我科腎穿提示結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥伴狼瘡腎炎。予“甲強(qiáng)龍針”治療。患者發(fā)病率，神志清，精神欠佳，胃納可，隨眠欠安，大便2-3天/次，小便量1300ml/d，體重未監(jiān)測(cè)。病例簡(jiǎn)介既往史：患者發(fā)現(xiàn)血糖升高2年余，因雙眼眼底出血，多次手術(shù)治療，具體不詳。否認(rèn)“腦血管、肺、肝”等其他內(nèi)科疾病。家族史：母親患有糖尿病。其他病史無(wú)特殊。病例簡(jiǎn)介護(hù)理體檢：體溫36.6℃脈搏89次/分呼吸20次/分

血壓141/69mmHg神清、語(yǔ)利，頸項(xiàng)軟無(wú)抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽困難、嗆咳，顏面無(wú)浮腫，貧血貌，頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），雙下肢中度浮腫，四肢肌力肌張力未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)病理征（-）。病例簡(jiǎn)介5355輔助檢查：BNP正常，肌鈣蛋白正常急診尿素氮42.0mmol/L血肌酐733umol/L急診血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：3.38x109/L血紅蛋白71.0g/L血小板105x109/L病例簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：6.1U/L↓堿性磷酸酶：44.3U/L↓總蛋白：56.8g/L↓白蛋白：29g/L↓乳酸脫氫酶：235U/L↑肌酐：434.9umol/L↓白細(xì)胞：2.277x109/L↓淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.51x109/L↓紅細(xì)胞：2.30x1012/L↓血紅蛋白：71g/L↓紅細(xì)胞壓積：21.9%↓血小板：63x109/L↓凝血功能：D-二聚體：1.84mg/L↑病例簡(jiǎn)介10月13日實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：2.43x109/L↓淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.83x109/L↓紅細(xì)胞：2.0x1012/L↓血紅蛋白：59g/L↓紅細(xì)胞壓積：18.2%↓血小板：90x109/L↓生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：6.1U/L↓堿性磷酸酶：44.3U/L↓總蛋白：56.8g/L↓白蛋白：29g/L↓乳酸脫氫酶：235U/L↑肌酐：434.9umol/L↓病例簡(jiǎn)介10月30日實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞：2.27x1012/L↓血紅蛋白：68g/L↓紅細(xì)胞壓積：20%↓血小板：55x109/L↓淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.74x109/L↓淋巴細(xì)胞相對(duì)值：15.54%↓粒細(xì)胞相對(duì)值：78.24%↑紅細(xì)胞：2.27x1012/L↓紅細(xì)胞壓積：20%↓血小板：55x109/L↓病例簡(jiǎn)介11月1日實(shí)驗(yàn)室檢查：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.47x109/L↓淋巴細(xì)胞相對(duì)值：17.50%↓單核細(xì)胞相對(duì)值：17.50%↑血紅蛋白：61g/L↓紅細(xì)胞壓積：19%↓血小板：42x109/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶：3.6U/L↓堿性磷酸酶：34.1U/L↓總蛋白：58.3g/L↓白蛋白：29.1g/L↓乳酸脫氫酶：295U/L↑肌酐：506.2umol/L↓病例簡(jiǎn)介11月4日實(shí)驗(yàn)室檢查：淋巴細(xì)胞相對(duì)值：9.0%↓粒細(xì)胞相對(duì)值：88%↑紅細(xì)胞：2.10x109/L↓紅細(xì)胞壓積：19%↓血小板：113x109/L↓血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：3.8U/L↓堿性磷酸酶：35.7U/L↓總蛋白：52.3g/L↓白蛋白：26.3g/L↓乳酸脫氫酶：226U/L↑肌酐：659.1umol/L↓病例簡(jiǎn)介入院診斷：2型糖尿病腎病伴狼瘡性腎炎CKD5期腎性貧血糖尿病視網(wǎng)膜病變冠心病高血壓病心包積液心臟瓣膜病慢性甲狀腺炎病例簡(jiǎn)介入院后診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白低鹽低脂飲食，檢測(cè)血壓、血糖予降壓、糾正貧血、擴(kuò)冠護(hù)心、降糖、免疫抑制、利尿?qū)ΠY治療完善相關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、體液免疫、術(shù)前四項(xiàng)、心電圖、凝血gin功能等，擇期建立透析長(zhǎng)期通路。病例簡(jiǎn)介入院后診療經(jīng)過(guò)：10月13日：入院，遵醫(yī)囑予對(duì)癥治療。內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白低鹽低脂飲食，檢測(cè)血壓、血糖。10月14日：患者今訴無(wú)心悸心痛，無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心嘔吐，今擬查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。做好術(shù)前準(zhǔn)備，擬擇期建立透析長(zhǎng)期通道。10月15日：胸片提示右下肺塊影，心外影增大，擬查肺部CT明確診斷。目前以激素等免疫治療為主，同時(shí)護(hù)胃、補(bǔ)鈣、降糖、降壓、護(hù)心、校正貧血等對(duì)癥治療。病例簡(jiǎn)介10月18日：目前繼續(xù)免疫抑制、護(hù)胃、降糖、校正貧血等對(duì)癥治療。10月19日：患者昨查血紅蛋白59g/L提示重度貧血，為校正貧血今予輸紅細(xì)胞懸液2單位，輸血前予以葡萄糖酸鈣預(yù)防那個(gè)性抗過(guò)敏。10月21日：患者今至血透室行右股靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管置入術(shù)，穿刺結(jié)束后予以首次血透治療。入院后診療經(jīng)過(guò)：病例簡(jiǎn)介10月25日：患者右股靜脈臨時(shí)血透管術(shù)處仍有少量滲血，患者訴輕微疼痛，胃納差。血小板及白細(xì)胞減少，考慮與驍悉膠囊有關(guān)。于停用驍悉膠囊，來(lái)立信片預(yù)防性控制感染。10月28日：患者右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管術(shù)處持續(xù)滲血，擬查境內(nèi)經(jīng)脈B超明確是否可行頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入手術(shù)。余治療不變。10月31日：患者右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管術(shù)處持續(xù)滲血，拔除后暫停血透，擬擇日頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入手術(shù)。左氧氟沙星預(yù)防感染無(wú)效，于停用，改為哌拉西林舒巴坦針加強(qiáng)抗感染。入院后診療經(jīng)過(guò)：病例簡(jiǎn)介護(hù)理原則2患者Braden評(píng)分為：19分。跌倒、墜床高危因素評(píng)估總分為：7分。ADL評(píng)分為：70分，示：大部分自理。首次護(hù)理評(píng)估護(hù)理原則患者水腫減輕?；颊吆粑巾?。患者能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體狀況有所改善?；颊吣苷莆仗悄虿∧I病的飲食、用藥方法住院期間感染得到控制。 患者未發(fā)生高血壓危象。患者未發(fā)生受傷現(xiàn)象。患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生得到合理控制。護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理原則提供整潔、舒適、安靜的住院環(huán)境，加強(qiáng)與患者及家屬溝通，使其能積極配合治療。向患者講解疾病的病因、機(jī)理及疾病的變化過(guò)程，檢查及檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)告知患者及其家屬。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，限制水的攝入，定時(shí)測(cè)量體重、血壓。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖反應(yīng)發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷體液過(guò)多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

：

與低于集體需要量、大量蛋白丟失、胃粘膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：

與皮膚水腫、大量蛋白尿致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。潛在并發(fā)癥高血壓危象高鉀血癥有受傷的危險(xiǎn)與患者視網(wǎng)膜病變所致的視物模糊有關(guān)有低血糖的危險(xiǎn)與2型糖尿病有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有知識(shí)缺乏焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：嚴(yán)格限制水鈉攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml。一日三餐提供足夠的熱量，并補(bǔ)充各種維生素。每天晨起測(cè)量患者體重，觀(guān)察水腫的消長(zhǎng)情況。記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)尿量的變化。遵醫(yī)囑使用利尿藥，并且密切觀(guān)察藥物的療效和可能出現(xiàn)的副作用。告知患者和家屬出現(xiàn)水腫的原因，如何觀(guān)察水腫的變化，解釋限制水鈉對(duì)水腫消退的重要性。1.體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低磷飲食，少食植物蛋白，可采用麥淀粉作為主食。注意休息與活動(dòng)，提供舒適的環(huán)境供其休息，促進(jìn)睡眠。改善患者食欲，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前休息片刻，少量多餐，囑患者保持口腔清潔，餐后漱口。限制鈉、鉀、磷的攝入，囑患者進(jìn)食低鹽飲食，無(wú)尿時(shí)應(yīng)控制在1~2g/d，慎食含鉀高的食物，避免含磷高的食物。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與低于集體需要量、大量蛋白丟失、胃粘膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：密切觀(guān)察體溫的變化，有無(wú)感染的征兆行透析治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保護(hù)透析導(dǎo)管的重要性，囑患者勤洗手，剪指甲，勿撓抓導(dǎo)管周?chē)つw及敷料，不牽拉導(dǎo)管。沐浴時(shí)做好防水處理，沐浴后如料濕水應(yīng)及時(shí)更換消毒更換敷料，保持局部清潔干燥。病室定期通風(fēng)消毒，加強(qiáng)生活護(hù)理，囑患者避免去公共場(chǎng)所，避免勞累，做好防寒保暖，避免與呼吸道感染者接觸，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。3.有感染的危險(xiǎn)與導(dǎo)管感染及機(jī)體免疫力下降等有關(guān)護(hù)理原則潛在并發(fā)癥高血壓危象避免危險(xiǎn)因素，向患者闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓危象的重要意義。遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以觀(guān)察療效，并觀(guān)察藥物的副作用，如應(yīng)用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈、乏力，腎功能損害等副作用。定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐，大汗，視物模糊，面色神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，給患者以情感支持，使患者保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。護(hù)理原則潛在并發(fā)癥：高鉀血癥護(hù)理措施：嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，觀(guān)察生命體征，床旁心電監(jiān)護(hù)。

提供低鉀飲食。

不輸庫(kù)存血，及時(shí)糾正酸中毒。按時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平。

靜脈給予鈣劑或碳酸氫鈉。

必要時(shí)聯(lián)系血液透析。護(hù)理原則囑患者定期做眼底檢查，若出院后患者眼睛有任何癥狀時(shí)必須看眼科，以后每年追蹤一次。注意用眼衛(wèi)生，避免熬夜及長(zhǎng)時(shí)間的近距離用眼，避免看報(bào)紙，看書(shū)等行為，盡量閉目養(yǎng)神。患者一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血時(shí)，禁激烈活動(dòng)，減少頭部活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息。囑患者平日出行時(shí)身邊必須有家人陪同，行走時(shí)注意路面平整，防止跌倒和摔傷。5.有受傷的危險(xiǎn)與患者視網(wǎng)膜病變所致的視物模糊有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，隨身攜帶糖果。堅(jiān)持服用降糖藥物，正確使用胰島素。囑患者少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。6.有低血糖的危險(xiǎn)與2型糖尿病護(hù)理原則護(hù)理措施：術(shù)后臥床期間，注意定時(shí)協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生壓瘡使用氣墊床保持床單位清潔干燥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性，嚴(yán)格遵守低鹽糖尿病飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)和糖類(lèi)的合理攝入以及水鈉限制。根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，用于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免勞累和重體力活動(dòng)。定期檢查血糖，定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì)。囑患者遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素等。遵守糖尿病腎病飲食，多吃新鮮蔬菜及粗糧，嚴(yán)忌肥甘厚膩之品，并按需按量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。按時(shí)服用降糖藥物，積極控制血糖，盡量去除加重腎衰竭的誘因。8.知識(shí)缺乏護(hù)理原則護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。積極開(kāi)導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛(ài)，樹(shù)立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，讓病人充分了解相關(guān)的知識(shí)。通過(guò)成功病例現(xiàn)身說(shuō)法，從而減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)面對(duì)疾病和治療。9.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理原則相關(guān)知識(shí)3腎臟是人體的重要器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及某些廢物、毒物，同時(shí)經(jīng)重吸收功能保留水份及其他有用物質(zhì)，如葡萄糖、蛋白質(zhì)、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉等，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及維護(hù)酸堿平衡。

腎臟同時(shí)還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、激肽等，又為機(jī)體部分內(nèi)分泌激素的降解場(chǎng)所和腎外激素的靶器官。腎臟的這些功能，保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進(jìn)行。相關(guān)知識(shí)腎病綜合征（NS）可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：

NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥、（高度）水腫和高脂血癥，即所謂的“三高一低”，及其他代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群。相關(guān)知識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g/d；（2）血漿白蛋白低于30g/L；（3）水腫；（4）高脂血癥。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。NS診斷應(yīng)包括三個(gè)方面：（1）確診NS。（2）確認(rèn)病因：首先排除繼發(fā)性和遺傳性疾病，才能確診為原發(fā)性NS；最好進(jìn)行腎活檢，做出病理診斷。（3）判斷有無(wú)并發(fā)癥。相關(guān)知識(shí)治療：（一）一般治療凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。（二）對(duì)癥治療1.利尿消腫2.減少尿蛋白（三）主要治療（抑制免疫與炎癥反應(yīng)）1.糖皮質(zhì)激素治療2.細(xì)胞毒性藥物3.免疫抑制劑相關(guān)知識(shí)腎病綜合征引起血小板減少：主要癥狀表現(xiàn)為大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫。腎病綜合征腎臟功能下降，導(dǎo)致血中好多成分發(fā)生改變，有血小板減少的可能。但注意與血小板減少性紫癜相鑒別。相關(guān)知識(shí)血小板減少的護(hù)理與用藥：（一）一般護(hù)理休息：若Pt＞50×109，可適量活動(dòng)若Pt＜20×109或出血嚴(yán)重者要臥床休息飲食：高蛋白、高維生素、少渣飲食相關(guān)知識(shí)（二）預(yù)防和避免加重出血減少活動(dòng)，避免可造成身體受傷害的因素避免使用可引起血小板減少藥物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等保持大便通暢，避免劇烈咳嗽（三）藥物護(hù)理用激素后，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，注意避免感染，庫(kù)欣綜合征在減藥、停藥后可逐漸消失長(zhǎng)春新堿：骨髓抑制、末梢神經(jīng)炎環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎相關(guān)知識(shí)臨時(shí)導(dǎo)管出血的護(hù)理：臨時(shí)導(dǎo)管出血表現(xiàn)為導(dǎo)管皮膚出口處出血或局部血腫形成，常見(jiàn)于穿刺探查經(jīng)過(guò)不順利，與反復(fù)穿刺血管損傷有關(guān)，使用抗凝劑后更易出血。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并予局部壓迫止血，同時(shí)，調(diào)整抗凝劑用量，必要時(shí)拔管止血。相關(guān)知識(shí)感謝聆聽(tīng)醫(yī)師：xxxxx日期：20xx-12-30體檢中心醫(yī)療

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