臨床藥物治療學(xué)-藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)案例導(dǎo)入問(wèn)題思考

案例資料見(jiàn)教材51頁(yè)上患者，男，35歲，發(fā)熱，咳嗽，診斷為肺炎。給子青霉素400萬(wàn)U，加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，5分鐘左右，患者突然感到胸悶、呼吸困難，口唇發(fā)紺，呼之能應(yīng)。測(cè)量血壓為80/50mmHg。診斷為青霉素導(dǎo)致過(guò)敏性休克，立即撤去輸液，并靜脈給予腎上腺素0.5mg、地塞米松5mg及其他搶救措施后癥狀緩解。請(qǐng)同學(xué)閱讀分析，說(shuō)出可導(dǎo)致本案例過(guò)敏性休克可能因素有哪些？藥物不良反應(yīng)1.藥品不良反應(yīng)（ADR）藥品不良反應(yīng)：指為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，在正常用法用量下所出現(xiàn)的非期望的有害反應(yīng)。注：不包括中毒劑量所產(chǎn)生的有害反應(yīng)。藥品不良事件（ADE）不完全等同于藥品不良反應(yīng)，還包括藥品質(zhì)量、機(jī)體病情變化、用藥差錯(cuò)和藥品標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷等。學(xué)生能力練習(xí)

鑒別藥品不良反應(yīng)和不良反應(yīng)事件。1.青霉素正常用量出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)了過(guò)敏休克反應(yīng)？2.阿司匹林正常用量出現(xiàn)了消化道反應(yīng)？3.阿莫西林正常用量未做過(guò)敏而出現(xiàn)了過(guò)敏性休克。4.潑尼松長(zhǎng)時(shí)間正常用量導(dǎo)致全身疼痛的骨質(zhì)疏松癥狀。

5.感冒流涕使用了正常劑量撲爾敏后有嗜困表現(xiàn)，停藥后癥狀消失。藥物不良反應(yīng)3.藥源性疾?。―ID）

指在藥物醫(yī)療診治過(guò)程中，由于藥物作為致病因子引起組織、器官功能性、器質(zhì)性損害或癥狀嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)或臨床過(guò)程的一組疾病狀態(tài)。

注釋：不包括藥物過(guò)量所導(dǎo)致的急性中毒癥狀后果表現(xiàn)停藥后癥狀持續(xù)存在；導(dǎo)致組織器官損害或功能性質(zhì)的變化，需要采取必要的治療或解救措施。學(xué)生理解能力訓(xùn)練

鑒別藥源性疾病與不良反應(yīng)關(guān)系1.青霉素正常用量出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)了過(guò)敏休克反應(yīng)搶救成功2.阿司匹林正常用量出現(xiàn)了消化道出血需要治療3.潑尼松正常用量導(dǎo)致全身疼痛的骨質(zhì)疏松癥狀。

4.感冒流涕使用了正常劑量撲爾敏后有嗜困表現(xiàn)。第一節(jié)藥品不良反應(yīng)分類及發(fā)生原因一、藥品不良反應(yīng)的分類分為A、B、C三種類型1.A型不良反應(yīng)（劑量相關(guān)性類型）：是藥物固有藥理作用的增強(qiáng)或持續(xù)性所導(dǎo)致。特點(diǎn)與劑量有關(guān)、可遇見(jiàn)性（藥理作用）、發(fā)生率高致死率低，有個(gè)體差異性。

藥師應(yīng)用能力訓(xùn)練

鑒別藥品A型不良反應(yīng)1.患者正確應(yīng)用奧美拉唑，產(chǎn)生皮膚紅色斑點(diǎn)過(guò)敏反應(yīng)？2.患者長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用頭孢克肟出現(xiàn)了黏膜血現(xiàn)象。3.患者應(yīng)用阿司匹林出現(xiàn)了水楊酸反應(yīng)。4.青霉素腦病5.青霉素出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)6.請(qǐng)同學(xué)說(shuō)出藥物不良反應(yīng)中屬于A型反應(yīng)？第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的分類及發(fā)生原因一、藥品不良反應(yīng)的分類2.B型不良反應(yīng)（非劑量型）與藥物性質(zhì)、用藥者體質(zhì)和遺傳有關(guān)聯(lián)性。特點(diǎn)與劑量、常規(guī)藥理作用無(wú)關(guān)，不同個(gè)體反應(yīng)強(qiáng)度與劑量無(wú)固定直接關(guān)系、不可預(yù)判、發(fā)生率低、死亡率高。藥師應(yīng)用能力訓(xùn)練鑒別B型不良反應(yīng)1.青霉素試敏時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性休克。2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥？3.某患者應(yīng)用頭孢克肟期間飲酒導(dǎo)致急性肝壞死死亡。4.說(shuō)出不良反應(yīng)中屬于B型反應(yīng)的。第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的分類及發(fā)生原因一、藥品不良反應(yīng)的分類3.C型不良反應(yīng)（機(jī)制不明確）多發(fā)生在長(zhǎng)期用藥之后，潛伏期長(zhǎng)，沒(méi)有確定時(shí)間。典型表現(xiàn)為三致反應(yīng)—致畸形、致突變和致癌。

C型不良反應(yīng)分類

致畸形反應(yīng)停事件、血管緊張素2受體阻斷劑類等致癌類妊娠期大量應(yīng)用乙烯雌酚導(dǎo)致女嬰誘發(fā)陰道腺癌等。致基因突變白化病、色盲、腦積水等三種藥品不良反應(yīng)類型區(qū)別不良反應(yīng)特點(diǎn)A型B型C型劑量有關(guān)無(wú)關(guān)正常潛伏期短不定長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間短不定不定重現(xiàn)性能能不能遺傳性無(wú)關(guān)顯著可能體質(zhì)無(wú)關(guān)有關(guān)可能有關(guān)家族性無(wú)關(guān)顯著可能有關(guān)種族性無(wú)關(guān)有關(guān)無(wú)關(guān)毒理性易難不定預(yù)后一般良好不定不定第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的分類及發(fā)生原因二、藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因（一）藥物方面1.藥物的選擇性藥物選擇性是藥物本身產(chǎn)生不良反應(yīng)的普遍和重要因素，藥理作用越廣泛不良反應(yīng)出現(xiàn)概率越多，可以預(yù)知。知識(shí)運(yùn)用能力訓(xùn)練請(qǐng)同學(xué)舉出下列人群不適宜應(yīng)用的藥物。1.妊娠期不宜應(yīng)用的藥物品種。2.未成年人不宜應(yīng)用的藥物品種。3.腎病患者不宜應(yīng)用抗菌藥物品種。4.肝硬化患者不宜應(yīng)用的藥物品種。5.糖尿病患者合并高血壓哪類降壓。藥物不適宜應(yīng)用。

用藥判斷一位高血壓患者突發(fā)感冒，表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、哮喘、流涕和頭痛。請(qǐng)選擇具有平喘但不合適該患者的治療藥物？實(shí)際案例

1995年6月10日，父親帶著2歲半馬某到揚(yáng)州市邗江區(qū)某鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，診斷為上呼吸道感染，開取兩支慶大霉素注射液，父親問(wèn)大夫孩子能用這種藥物嗎，大夫說(shuō)不要緊，打兩針不礙事，之后患者注射了慶大霉素。此后患兒變得不理睬人，簡(jiǎn)單語(yǔ)言能力退化殆盡，經(jīng)有關(guān)醫(yī)療和康復(fù)中心診斷為“藥物致聾”。法院結(jié)論：一次注射8萬(wàn)單位或4萬(wàn)單位慶大霉素?cái)?shù)超劑量用藥，為三級(jí)甲等醫(yī)療技術(shù)事故，院方承擔(dān)全部責(zé)任，賠償367667.5元第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的分類及發(fā)生原因二、藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因2.藥物的質(zhì)量影響藥品質(zhì)量因素1.生產(chǎn)質(zhì)量2.原料的質(zhì)量3.存放條件4.廠家差異性5.不法參扎使假：如偽、劣、假、藥。質(zhì)量差異性回顧

請(qǐng)同學(xué)們想想防止青霉素使用過(guò)程中產(chǎn)生過(guò)敏休克操作要求有哪些？藥品質(zhì)量案例2018年7月15日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通告指出，長(zhǎng)春長(zhǎng)生生物科技有限公司凍干人用狂犬病疫苗生產(chǎn)存在記錄造假，生產(chǎn)的批號(hào)為201605014-01的疫苗共計(jì)252600支，全部銷往山東省疾病預(yù)防控制中心。藥品質(zhì)量案例安徽華源2006年6月至7月生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。全國(guó)有16省區(qū)共報(bào)告欣弗不良反應(yīng)病例93例;死亡11人。第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的分類及發(fā)生原因二、藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因3.藥物的劑量劑量性質(zhì)（1）最小有效量（2）治療量（3）中毒量（4）致死量藥師能力應(yīng)用1.小兒用藥劑量如何選擇？2.老年人用藥劑量如何選擇？3.藥物劑量一般選擇在哪個(gè)劑量范圍？4.說(shuō)出下列藥物長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致哪些不良反應(yīng)？阿司匹林、廣譜抗菌藥、嗎啡等。第一節(jié)藥品不良反應(yīng)分類及發(fā)生原因二、藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因4.藥物的相互作用存在可以預(yù)知、也可以發(fā)生不可預(yù)知，需要事先做好預(yù)判，目標(biāo)是減輕或規(guī)避發(fā)生不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)事件案例2017年9月8日伍某女、36歲，因哮喘，來(lái)襄樊某醫(yī)院就診，先后給患者用了培氟沙星、氨茶堿、氫化考的松、喘定、山莨菪堿，用鹽水稀釋輸液，24小時(shí)執(zhí)行兩次醫(yī)囑，次日又給輸液，輸液不到2分鐘患者突然感覺(jué)胸悶、呼吸困難，結(jié)果患者大小便失禁、意識(shí)喪失，一直處于植物人狀態(tài)。第一節(jié)藥品不良反應(yīng)分類及發(fā)生原因二、機(jī)體方面因素1.生理差異強(qiáng)化理解過(guò)程種族差異基礎(chǔ)代謝因素的乙?；町?，磺胺類藥物我國(guó)人與紐特人腎臟損害概率不同。性別差異一般沒(méi)差別，個(gè)別另外，如氯霉素導(dǎo)致再障男女比例為：1:13、女性特殊時(shí)期用藥危害男性不存在，請(qǐng)同學(xué)們具體說(shuō)明一下？年齡差異年齡差異導(dǎo)致生理處理藥物能力和對(duì)組織的發(fā)育過(guò)程不同，引起不同組織器官反應(yīng)個(gè)體差異第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的分類及發(fā)生原因二、機(jī)體方面因素2.常見(jiàn)病理狀態(tài)強(qiáng)化理解過(guò)程肝病一方面相同劑量代謝減少作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)頁(yè)隨之加強(qiáng)，另一方面加重肝臟負(fù)擔(dān)加重肝臟損害。請(qǐng)同學(xué)們說(shuō)出藥品例子來(lái)。腎病一方面相同劑量排泄減少作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)頁(yè)隨之加強(qiáng)，另一方面有些藥物有損害腎臟作用，加重腎損害。請(qǐng)同學(xué)們說(shuō)出藥品例子來(lái)。第一節(jié)藥品不良反應(yīng)分類及發(fā)生原因三、專業(yè)人員操作操作1.醫(yī)生診斷開方2.護(hù)理人員操作3.藥學(xué)人員因素（1）審方（2）調(diào)劑（3）審核（4）交待藥學(xué)人員操作事件案例

2019年8月29日，朱某47歲孕婦到萍鄉(xiāng)漢和醫(yī)院開保胎藥。結(jié)果漢和醫(yī)院藥房工作人員卻將醫(yī)生開具的地屈孕酮片，錯(cuò)拿成了屈螺酮炔雌醇片。屈螺酮炔雌醇片，導(dǎo)致朱女士吃了6天的避孕藥。第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的分類及發(fā)生原因四、其它因素生活習(xí)慣飲酒、食物性質(zhì)、飲料情緒等。藥師用藥交待1.請(qǐng)同學(xué)們想想應(yīng)用那些類藥物期間禁止飲酒？

2.應(yīng)用磺胺類藥物期間禁止應(yīng)用何種性質(zhì)的食物？123學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)小結(jié)1.藥品不良反應(yīng)分類2.藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因藥物不良反應(yīng)第二節(jié)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)和評(píng)定方法一、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)1.時(shí)間相關(guān)性

指不良反應(yīng)的出現(xiàn)與用藥前后時(shí)間有無(wú)合理的關(guān)系（包括潛伏期合理性）。2.既往報(bào)道和評(píng)述針對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)是否有過(guò)正式公開報(bào)道，有則有。沒(méi)有則需要分析屬于新發(fā)生或發(fā)現(xiàn)？并尋找有相關(guān)性的理論依據(jù)，確立彼此關(guān)系。得出確鑿科學(xué)結(jié)論，要及時(shí)報(bào)道公開文章。藥師臨床用藥分析

王某因上感應(yīng)用了增效聯(lián)磺片三天，因后來(lái)出現(xiàn)了尿液發(fā)白、尿痛、血尿改用阿莫西林，應(yīng)用一天出現(xiàn)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象。請(qǐng)同學(xué)們判斷不良反應(yīng)與用藥因果關(guān)系依據(jù)是否明確？余某因診斷為高血壓大夫給予纈沙坦片治療，效果良好，但應(yīng)用5天后出現(xiàn)了哮喘不止，尚未查到相關(guān)方面報(bào)道。請(qǐng)同學(xué)們判斷不良反應(yīng)與用藥因果關(guān)系是否明確？第二節(jié)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)和評(píng)定方法一、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)3.撤藥結(jié)果對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥，則癥狀迅速得到緩解或消除，存在因果關(guān)系結(jié)果較大。4.再次應(yīng)用結(jié)果首次不良反應(yīng)停藥后消除，再次應(yīng)用又出現(xiàn)相同癥狀，再一次停藥癥狀同樣消失，有相關(guān)性。

但再次應(yīng)用不出現(xiàn)相同癥狀，需要用現(xiàn)有理論解釋是有還是沒(méi)有，明確是否有相關(guān)性。藥師臨床用藥分析

患者李某患有慢性消化道潰瘍，應(yīng)用奧美拉唑膠囊，用藥期間出現(xiàn)了皮膚紅斑現(xiàn)象，改用阿莫替丁治療，兩天后紅斑消失。請(qǐng)同學(xué)們判斷因果關(guān)系是否存在？

患者侯某因心臟介入治療后給予阿司匹林25mg每日三次，用藥后三天出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不適癥狀，停藥后癥狀消失，停藥三天后再次應(yīng)用再次出現(xiàn)消化道反應(yīng)。請(qǐng)同學(xué)們判斷是否存在用藥相關(guān)性？第二節(jié)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)和評(píng)定方法一、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)5.鑒別其它影響因素藥物出現(xiàn)了不良反應(yīng)與藥物相關(guān)性判斷，還需要查找用藥期間其它影響因素分析。（1）飲食方面（2）藥物方面（3）機(jī)體病史藥師查找不良反應(yīng)因素

患者黃某因上感應(yīng)用頭孢克肟膠囊0.1g，每日兩次，三天后出現(xiàn)心慌、出汗、呼吸困難和面朝紅等，了解患者反映用藥期間因朋友聚餐飲酒一次。請(qǐng)同學(xué)們推斷該不良反應(yīng)與影響因素相關(guān)性？患者李某因肺炎大夫給予頭孢哌酮4.0g，每日一次，靜脈點(diǎn)滴，用藥兩天后患者出現(xiàn)蛋白尿陽(yáng)性，改用培氟沙星三天后癥狀消失。詢問(wèn)患者既往病史，患者為慢性腎炎患者。請(qǐng)同學(xué)推斷出與出現(xiàn)尿蛋白相關(guān)性因素？請(qǐng)同學(xué)們推選一個(gè)藥物方面影響不良反應(yīng)的例子？第二節(jié)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)和評(píng)定方法二、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定方法（一）微觀評(píng)價(jià)指具體的某一不良反應(yīng)時(shí)間與藥物之間的因果關(guān)系的相關(guān)程度判斷。1.Karch-lasagna評(píng)定方法分五種相關(guān)程度級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Karch-lasagna評(píng)定方法分類（1）肯定：用藥時(shí)間順序合理，與已知藥品不良反應(yīng)相符。停藥后，再給藥不良反應(yīng)再次出現(xiàn)結(jié)果一致。

患者李某因感冒服用氨咖黃敏膠囊，隨即機(jī)體出現(xiàn)嗜困，再次服用又再次出現(xiàn)嗜困現(xiàn)象。（2）很可能：用藥時(shí)間順序合理，與已知藥品不良反應(yīng)相符。停藥后反應(yīng)停止，無(wú)法與患者已知疾病相關(guān)聯(lián)。患者張某患有高血壓病，應(yīng)用硝苯地平緩釋膠囊，出現(xiàn)咳嗽異常，停藥后咳嗽緩解。第二節(jié)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)和評(píng)定方法二、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定方法（一）微觀評(píng)價(jià)1.Karch-lasagna評(píng)定方法Karch-lasagna評(píng)定方法分類（3）可能：用藥時(shí)間順序合理，與已知藥品不良反應(yīng)相符?；颊呒膊』蚱渌委熞部赡芤鹜瑯硬涣挤磻?yīng)?；颊邚埬郴加懈哐獕翰?，應(yīng)用硝苯地平緩釋膠囊，出現(xiàn)頭痛、頭暈。（4）可疑：用藥時(shí)間順序合理，與已知藥品不良反應(yīng)不相符。不能用已知疾病相關(guān)聯(lián)。

患者劉某患糖尿病服用格列本脲片出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀。（5）不可能：上述標(biāo)準(zhǔn)都不符合。第二節(jié)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)和評(píng)定方法2.計(jì)分推算法

計(jì)分推算法評(píng)定因果關(guān)系等級(jí)序號(hào)關(guān)聯(lián)項(xiàng)目是否未知1該反應(yīng)以前是否有報(bào)告+1002該反應(yīng)是否在使用所疑藥物后出現(xiàn)+2-103該反應(yīng)停藥后使用特異解救劑有改善+1004再次使用該反應(yīng)是否再次出現(xiàn)+2-105是否有其它藥物之外的原因引起該反應(yīng)-1+206給安慰劑后該反應(yīng)是否再次出現(xiàn)-1+107體內(nèi)藥物濃度是否為已知的中毒濃度+1008該反應(yīng)是否隨劑量增減而加重或減輕+1009本患者以前用過(guò)本藥或類似藥是否出現(xiàn)過(guò)同類反應(yīng)+10010該反應(yīng)是否有其它檢查予以確認(rèn)+100說(shuō)明肯定≥9；很可能5-8；可能有關(guān)1-5；可疑≤0第二節(jié)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)和評(píng)定方法二、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定方法（二）宏觀評(píng)價(jià)通過(guò)運(yùn)用流行病學(xué)研究（概率統(tǒng)計(jì)相關(guān)性）手段和方法來(lái)驗(yàn)證或否定某一不良反應(yīng)事件與藥物之間的因果關(guān)系的假說(shuō)。評(píng)價(jià)過(guò)程1.信號(hào)出現(xiàn)期：從不良反應(yīng)潛伏到發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)2.信號(hào)加強(qiáng)期：對(duì)藥物的藥政管理措施形成。如修訂說(shuō)明書、用藥指征限制或醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表文章等。3.信號(hào)評(píng)價(jià)期：大量信號(hào)產(chǎn)生需要對(duì)該產(chǎn)品采取相應(yīng)措施時(shí)期。第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告：

是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的全過(guò)程（一）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的作用

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)意義1.藥品上市前臨床觀察時(shí)間有限。2.藥品上市前臨床觀察的例數(shù)有限。3.藥品上市前臨床觀察患者個(gè)體差異不一致性有限。4.特殊不良反應(yīng)不易表現(xiàn)全面。5.上市前臨床被觀察患者的客觀影響因素受限。上市前臨床實(shí)驗(yàn)要求I期臨床試驗(yàn)監(jiān)測(cè)藥物的血液濃度、排泄性質(zhì)和任何有益反應(yīng)或不良作用II期臨床試驗(yàn)為適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性III期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證藥物對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，評(píng)價(jià)利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，最終為藥物注冊(cè)申請(qǐng)的審查提供充分的依據(jù)。IV期臨床試驗(yàn)重新評(píng)價(jià)藥品對(duì)大多數(shù)病人的療效和耐受性氯氮平研制的例子臨床試驗(yàn)觀察200例，上市后3200例中發(fā)現(xiàn)17例粒細(xì)胞嚴(yán)重減少，很是說(shuō)明問(wèn)題。第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（二）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法1.自愿呈報(bào)

優(yōu)點(diǎn)：分布廣、時(shí)間長(zhǎng)、方便操作。缺點(diǎn)：用藥者客觀因素影響差異大；有漏報(bào)性。2.安全趨勢(shì)分析優(yōu)點(diǎn)：對(duì)快速評(píng)價(jià)某種ADR提供有利證據(jù)缺點(diǎn)：缺少相關(guān)個(gè)體資料，結(jié)果易導(dǎo)致質(zhì)疑性

具體操作過(guò)程

設(shè)立專門的ADR登記處、監(jiān)測(cè)中心-收集用藥環(huán)節(jié)ADR數(shù)據(jù)-統(tǒng)計(jì)-整理分類-因果分析評(píng)定-反饋到用藥環(huán)節(jié)及相關(guān)藥法職能部門-選擇指導(dǎo)性應(yīng)用或修改說(shuō)明書、限制、停止使用等決策。

在出現(xiàn)ADR患者中，推測(cè)使用該藥物導(dǎo)致的ADR原因，整理發(fā)生疾病趨勢(shì)，推測(cè)疾病發(fā)生由ADR造成的，評(píng)價(jià)這兩種推測(cè)是否相符。得出與藥物有關(guān)的ADR結(jié)果。第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（二）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法3.病例對(duì)照研究特點(diǎn)：將有某種特殊疾病組與未患該病的對(duì)照組比較，找出不同問(wèn)題點(diǎn)。

缺點(diǎn)：資料屬于回顧性收集，資料易遺漏4.隊(duì)列研究特點(diǎn)：對(duì)曾暴露與某種特殊藥物的人群與未暴露的人群進(jìn)行ADR比較。缺點(diǎn)：回顧性研究結(jié)果有偏差；前瞻性成本高、例數(shù)難收集、時(shí)間長(zhǎng)，需若干年。具體操作過(guò)程

將與某可疑藥物的ADR有關(guān)病例組與未患ADR該病的對(duì)照組進(jìn)行比較，找出發(fā)病組用可疑藥物頻率是否更高些，如果肯定，則ADR與某藥物相關(guān)性成立。對(duì)應(yīng)用某藥物與未應(yīng)用該藥物組中發(fā)生的一種或多種ADR的頻率比較研究，方案有回顧型、前瞻性、也可兩者兼顧，前瞻性需要若干年才能完成，回顧性結(jié)果存在偏差。第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（二）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法5.記錄聯(lián)結(jié)研究

通過(guò)獨(dú)特的方式把各種信息聯(lián)結(jié)起來(lái)，尋找與藥物有關(guān)的事件。具體操作過(guò)程

把用藥以后患者表現(xiàn)的各種信息連系起來(lái)，分析提示藥物與疾病間及其它異常行為之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)某些藥物的不良反應(yīng)。

案例推理通過(guò)服用催眠藥后與交通事故間的相關(guān)性，證實(shí)服用催眠藥由嗜睡，導(dǎo)致精力不集中的不良反應(yīng)，得出駕駛員等高危作業(yè)人員慎用。第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告二、藥品不良反應(yīng)報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)組成由國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心、國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心專咨詢委員會(huì)、省市級(jí)藥品不良反應(yīng)中心監(jiān)測(cè)報(bào)告單位。監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)分工負(fù)責(zé)1.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心負(fù)責(zé)全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)相關(guān)的各項(xiàng)工作。2.藥品不良反應(yīng)專家咨詢委員會(huì)

負(fù)責(zé)全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的業(yè)務(wù)制訂和指導(dǎo)，協(xié)助向國(guó)家ADR中心建議相關(guān)決策。3.省市級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家ADR中心決策安排和計(jì)劃安排本省市的工作計(jì)劃、安排和具體實(shí)施等工作。第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告二、藥品不良反應(yīng)報(bào)告（二）監(jiān)測(cè)報(bào)告程序1.報(bào)告制度逐級(jí)定期報(bào)告制度，嚴(yán)重或罕見(jiàn)不良反應(yīng)必須隨時(shí)報(bào)告必要時(shí)可以越級(jí)報(bào)告2.生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位和個(gè)人

對(duì)可疑不良反應(yīng)病例需要做詳細(xì)記錄、調(diào)查、填寫報(bào)表，最遲不超過(guò)15個(gè)工作日。醫(yī)療單位報(bào)告程序

由醫(yī)師或臨床藥師填寫報(bào)告表，臨床藥學(xué)室收集報(bào)告進(jìn)行整理、加工，對(duì)疑難病例由醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組分析評(píng)定，上報(bào)轄區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心和國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，再由國(guó)家整理評(píng)估上報(bào)世衛(wèi)組織藥物監(jiān)測(cè)合作中心。各成員國(guó)每3個(gè)月以報(bào)告卡或磁盤方式向世衛(wèi)檢測(cè)中心報(bào)告，將各成員國(guó)報(bào)告的ADR匯總后定期傳遞各成員國(guó)第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則一、新藥上市前嚴(yán)格審查1.審批基礎(chǔ)出發(fā)點(diǎn)：安全性和有效性高于正在使用的同類其它藥物。2.臨床前實(shí)驗(yàn)過(guò)程和數(shù)據(jù)資料必須科學(xué)、真實(shí)和完整，結(jié)論必須可靠正確。影響藥品不良反應(yīng)相關(guān)環(huán)節(jié)1.上市前研究的可靠性2.上市后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3.儲(chǔ)存保管規(guī)范性4.臨床應(yīng)用過(guò)程科學(xué)性和準(zhǔn)確性5.藥品的法律條例監(jiān)管第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則二、新藥上市后追蹤觀察

1.克服上市前病例數(shù)少、影響藥物作用因素和用藥過(guò)程時(shí)間性有限影響，得出的臨床不良反應(yīng)數(shù)據(jù)有限。2.上市5年內(nèi)藥品納入新藥重點(diǎn)追蹤觀察范疇，彌補(bǔ)上市前不足影響因素。藥師隨堂獨(dú)立思考

案例詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)教材59頁(yè)下“課堂活動(dòng)”，西立伐他?。ò菟雇ぃ┯傻聡?guó)拜耳公司研制并于1997年上市，1999年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。全世界80多個(gè)國(guó)家有超過(guò)600萬(wàn)患者使用該藥，美國(guó)FDA收到31例因拜斯亭引起橫紋肌溶解導(dǎo)致死亡的報(bào)告。全球共有52例因服用拜斯亭產(chǎn)生橫紋肌溶解所致的死亡報(bào)告。據(jù)FDA資料記錄，拜斯亭引起致死性橫紋肌溶解反應(yīng)顯著多于已經(jīng)上市的其他同類產(chǎn)品。2001年8月8日，拜耳公司宣布：即日起從全球醫(yī)藥市場(chǎng)主動(dòng)撤出其降膽固醇藥物拜斯亭。

分析問(wèn)題1.為什么這一嚴(yán)重不良反應(yīng)沒(méi)有在上市前的臨床研究中發(fā)現(xiàn)？2.從這一不良反應(yīng)事件中，我可以得到什么啟示？第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則三、把好應(yīng)用藥品質(zhì)量關(guān)（一）掌握藥品質(zhì)量缺陷類別重點(diǎn)外觀質(zhì)量常見(jiàn)藥品不合格現(xiàn)象

1.包裝方面：標(biāo)簽脫落，批號(hào)、生產(chǎn)日期、效期印字不清或無(wú)等均不得使用。2.碎片、受潮、黏連、發(fā)霉、變色、熔化、漏氣、異味、渾濁和異物等不得使用。3.被通報(bào)不合格和召回藥品不得使用。第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則三、藥品質(zhì)量把關(guān)（二）藥品質(zhì)量缺陷防范問(wèn)題1.藥品儲(chǔ)存：按照GMP和GSP條件標(biāo)準(zhǔn)存放藥品。2.嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收檢查制度3.每天關(guān)注媒體通報(bào)不合格和召回藥品。儲(chǔ)存條件

避光、防潮、低溫、冷藏和科學(xué)分類存放，入庫(kù)和發(fā)放嚴(yán)格執(zhí)行查驗(yàn)制度等。第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則四、嚴(yán)格合理用藥1.醫(yī)師因素

（1）有高度責(zé)任心、掌握患者機(jī)體患病史和用藥史。（2）熟練掌握使用藥物的性能、用法用量和禁忌癥等。（3）熟練掌握機(jī)體所用各種藥物間配伍后果和禁忌。（4）密切觀察患者用藥過(guò)程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)及熟練解救方法。隨堂練一練藥師參加事故鑒定患者儲(chǔ)江波，因上呼吸道感染到揚(yáng)州市邗江區(qū)航集鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，查體后開出青霉素皮試，結(jié)果為陰性，當(dāng)時(shí)沒(méi)有注射，并回到胡菲大夫的村衛(wèi)生室，胡某看過(guò)之前的病歷、處方和皮試單，胡某試圖給患者試敏，患者說(shuō)剛做過(guò)的，大夫便立即給予青霉素輸液，不久患者感覺(jué)不適，自行拔出針頭后出門，隨即倒地?fù)尵葻o(wú)效死亡。1.找出患者與大夫誰(shuí)之過(guò)？2.藥物事件錯(cuò)誤理論依據(jù)是什么？第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則四、嚴(yán)格合理用藥2.藥師因素

（1）具備高度責(zé)任心和熟練的藥學(xué)知識(shí)和相關(guān)基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。

（2）就有較好的與患者交流與溝通技巧。

（3）具有嚴(yán)謹(jǐn)精煉的審查處方用藥合理性判別能力。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。隨堂練一練

藥師分析自身出錯(cuò)環(huán)節(jié)2019年8月29日，朱某47歲孕婦到萍鄉(xiāng)漢和醫(yī)院開保胎藥。結(jié)果漢和醫(yī)院藥房工作人員卻將醫(yī)生開具的地屈孕酮片，錯(cuò)拿成了屈螺酮炔雌醇片。屈螺酮炔雌醇片，導(dǎo)致朱女士吃了6天的避孕藥。

說(shuō)出本案例錯(cuò)環(huán)節(jié)都在哪里？第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則四、嚴(yán)格合理用藥3.護(hù)士因素（1）具備高度護(hù)理責(zé)任心和工作目標(biāo)。

（2）嚴(yán)格正確執(zhí)行用藥醫(yī)囑和三查七對(duì)制度。

（3）具備較好的醫(yī)患溝通技巧，幫助患者提高用藥依從性，執(zhí)行正確的用藥方案。

（4）經(jīng)常巡視詢問(wèn)患者用藥情況，具備基本的藥物不良反應(yīng)觀察判別能力。隨堂練一練

護(hù)理用藥錯(cuò)誤分析

患者劉麗，女，67歲，因感冒后伴有心衰，醫(yī)囑用藥有頭孢哌酮2.0g與生理鹽水500毫升靜脈滴入、地高辛口服0.75mg每日一次，復(fù)方氨咖黃敏膠囊2粒，每日三次，某日接班護(hù)士把地高辛發(fā)給了同病室李英，50分鐘后李英出現(xiàn)心顫，惡心等，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，出院后患者家屬上告衛(wèi)生局、要求賠償?shù)纫蟆?/p>

分析護(hù)理出錯(cuò)環(huán)節(jié)在哪里？第四節(jié)藥品不良反應(yīng)的防治原則四、嚴(yán)格合理用藥4.患者因素

（1）引導(dǎo)患者提高用藥依從性，特殊藥品交待正確用法和注意事項(xiàng)等。

（2）教育患者不要相信非專業(yè)媒體宣傳藥品廣告、療法和迷信宣傳（3）