外科住院病歷書寫范文

外科住院病歷書寫范文第1篇外科住院病歷書寫范文第1篇綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點(diǎn)與方法一、住院病歷質(zhì)量評價(jià)重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實(shí)施過程中的記錄內(nèi)容；2。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。

二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價(jià)，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)及終末質(zhì)量評價(jià)。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評價(jià)。

三、操作程序：1、醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)時(shí)，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級(jí)。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)時(shí)：（1）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選（單項(xiàng)否決共計(jì)14條，評分表上以“”號(hào)注明，單列附后）；病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

（3）對每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3―5分。（5）總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；≥70分為乙級(jí)病案；全部。

外科住院病歷書寫范文第2篇1．現(xiàn)病史

（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。

（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。

（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動(dòng)性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。

2．過去史

有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個(gè)人史

有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5．體格檢查

（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）肛門指檢：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。

外科住院病歷書寫范文第3篇1．一般項(xiàng)目

同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

2．主訴

描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時(shí)間。

3．現(xiàn)病史

詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過程和效果反應(yīng)。

4．既往史

簡述過去曾患過何主要疾病，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。

5．其他史

包括個(gè)人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。

6．四診檢查

分清主次，突出重點(diǎn)，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：

（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤度、形狀），其他異?，F(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。

（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

7．辨證分析

（1）辨清病因、病機(jī)、病位。

（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。

（3）估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后

8．體檢摘要

T、P、R、BP，陽性體征及有關(guān)的陰性體征

9．理化檢查

列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。

10．初步診斷

寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對應(yīng)西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。

11．簽名

必須按級(jí)審查負(fù)責(zé)，簽署全名于右下方。

外科住院病歷書寫范文第4篇1．現(xiàn)病史

（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。

（2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。

（4）有無皮疹，出疹時(shí)間、順序、形態(tài)、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。

（6）有無抽搐、驚厥、意識(shí)改變。

（7）征狀出現(xiàn)的順序。

（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)記物陽性者。

2．過去史

有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。

3．體格檢查

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。

外科住院病歷書寫范文第5篇1．現(xiàn)病史

（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀，當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。

（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。

（5）心臟疾患

有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

（4）風(fēng)濕活動(dòng)史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

3．個(gè)人史

居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。

4．家族史

腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

5．體格檢查

（1）血壓（必要時(shí)測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動(dòng)度）、面（水腫）、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

外科住院病歷書寫范文第6篇（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時(shí)可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態(tài)。

陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。

睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時(shí)體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰、直腸活檢）；精囊正常時(shí)不易觸及，如觸及時(shí)應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

（6）全身體檢時(shí)要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。

外科住院病歷書寫范文第7篇1．現(xiàn)病史

耳部病史

（1）耳痛：部位、性質(zhì)、程度。

（2）耳鳴：時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），強(qiáng)度（比喻某種聲音）。

（3）耳聾：突發(fā)性、進(jìn)行性，程度。

（4）眩暈：頻發(fā)、偶發(fā)，發(fā)作時(shí)有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

（5）分泌物：時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），性質(zhì)（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持續(xù)性、間歇性、交替性。

（2）分泌物：性質(zhì)（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關(guān)系。

（3）嗅覺：減退、喪失、異常。

（4）鼻出血：頻發(fā)、偶發(fā)，每次出血量。

（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

咽喉部病史

（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。

（2）有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

2．?？茩z查

（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。

（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活動(dòng)情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質(zhì)，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動(dòng)、瘺管、疤痕。

（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）

（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物，腺樣體大小。

（2）口咽部：

軟腭：有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂，咽側(cè)索有無肥厚。

會(huì)厭：類型，有無紅腫、新生物。

梨狀窩：有無新生物、積液。

室?guī)В俾晭В河袩o紅腫、增厚。

聲帶：運(yùn)動(dòng)是否對稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。（注：聲帶病變需繪圖說明）

杓狀軟骨：運(yùn)動(dòng)情況，有無紅腫、糜爛、新生物。

4）頸部及淋巴結(jié)

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞咽時(shí)喉部情況，左右推動(dòng)喉部時(shí)有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大（大小、數(shù)目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。

外科住院病歷書寫范文第8篇住院病歷入院病史的收集：詢問病史時(shí)要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）、起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。（4）、對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

（5）、發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）、有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）、呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

6、個(gè)人史：（1）、出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）、起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

（3）、過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。

（4）、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

7、婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。

外科住院病歷書寫范文第9篇1.現(xiàn)病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動(dòng)、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應(yīng)注意出生時(shí)情況及生長發(fā)育狀況。

2．過去史、個(gè)人史

月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3．家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。

4．體格檢查

（1）身高（必要時(shí)測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。

（2）淋巴結(jié)有無腫大。

（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突?。?，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。

（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

外科住院病歷書寫范文第10篇伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護(hù)理人員狠抓落實(shí)、認(rèn)真實(shí)施、不懈努力，圓滿地完成了各項(xiàng)護(hù)理工作，同時(shí)也取得了較好的成績?，F(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護(hù)理安全管理

1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極整改完善各項(xiàng)工作，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理安全管理;加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護(hù)理不良事件呈報(bào)表及壓瘡、跌倒呈報(bào)表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識(shí)別與登記制度，使護(hù)理人員工作有單可循，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項(xiàng)制度，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報(bào)告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等。

2、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn)，對她們進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、護(hù)理病歷書寫，?？谱o(hù)理等多項(xiàng)護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識(shí)的教育，提高她們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項(xiàng)消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和考核，提高護(hù)士的消毒隔離意識(shí)。特別是加強(qiáng)了手術(shù)期抗生素使用知識(shí)的學(xué)習(xí);

2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會(huì)議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報(bào)、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護(hù)理病歷書寫

1、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護(hù)士長嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)護(hù)理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量;

2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

20xx年已經(jīng)過去一半，但我會(huì)繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點(diǎn)，努力做到最好!

外科住院病歷書寫范文第11篇1.現(xiàn)病史

（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

（2）受傷時(shí)間：×月×日×?xí)r因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時(shí)。

（3）致傷因子（物），常見的有：

熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時(shí)的溫度是多少。

化學(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身體接觸部位等。

其他：注意多種致傷物同時(shí)作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。

（4）致傷物與受傷部位的作用時(shí)間，現(xiàn)場搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。

（5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當(dāng)時(shí)病人所處的狀態(tài)、衣著等。

（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時(shí)間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識(shí)障礙，其發(fā)生的時(shí)間。

（7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運(yùn)理由、時(shí)間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。

2．體格檢查

（1）應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)地、有重點(diǎn)地檢查呼吸、運(yùn)動(dòng)和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。

（2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。

（3）創(chuàng)面檢查：

①正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。

②創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味