慢性病防控工作計(jì)劃

慢性病防控工作計(jì)劃第一篇慢性病防控工作計(jì)劃第一篇因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。

為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。

根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病

并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。

對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。

當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）

繼續(xù)治療、隨訪。

幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。

對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。

當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）

繼續(xù)治療和隨訪。

幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、

健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每3月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

１、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）

督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）

要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病防控工作計(jì)劃第二篇隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的.發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病防控工作計(jì)劃第三篇2011年慢性病防治工作計(jì)劃

按照市疾控中心戰(zhàn)線工作要求，結(jié)合本中心實(shí)際情況，本中心制定2011年慢性病防治工作計(jì)劃，具體內(nèi)容如下。

一、健全工作制度

制定慢性病防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施，健全各種工作制度，明確慢性病報(bào)告責(zé)任人。

二、慢性病管理工作

（一）利用健康體檢、門(mén)診病例資料和主動(dòng)上門(mén)服務(wù)等方式，為居民建立健康檔案并錄入微機(jī)管理，建檔率達(dá)到100%。制定查閱、保密等工作制度，并專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管；檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，再上填寫(xiě)完整，做到定期更新。

（二）監(jiān)測(cè)工作

1、慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測(cè)

對(duì)慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓、腦卒中、冠心病及腫瘤）的新發(fā)病例和當(dāng)年死亡病例進(jìn)行登記，掌握慢性病的發(fā)病率和死亡率，將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)。

2、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)

制定危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)實(shí)施方案，對(duì)門(mén)診患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行登記，將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)。

（三）健康狀況調(diào)查

掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和評(píng)價(jià)，做出社區(qū)診斷報(bào)告。

（四）慢性病管理

1、高血壓患者管理

接診醫(yī)生對(duì)35歲以上病人測(cè)量血壓，并登記其基本資料，要求首診測(cè)血壓率達(dá)到100%;規(guī)范管理高血壓患者，制定完整的診療方案;分組管理定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥等，半年對(duì)高血壓管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評(píng)價(jià)。

2、糖尿病患者管理

對(duì)糖尿病高危人群測(cè)量血壓和血糖，并將篩查結(jié)果進(jìn)行登記。規(guī)范管理糖尿病患者，分類(lèi)管理定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓和血糖，指導(dǎo)患者藥物治療和非藥物干預(yù)等，半年對(duì)糖尿病管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評(píng)價(jià)。

（五）健康教育與健康促進(jìn)

根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況及存在的危險(xiǎn)因素有針對(duì)性地開(kāi)展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，以進(jìn)一步普及居民慢性病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)廣大居民的健康意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。開(kāi)展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時(shí)利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛(wèi)生日等進(jìn)行主題宣傳活動(dòng)，提倡健康生活方式，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)宣傳總結(jié)和照片。

三、社區(qū)診斷報(bào)告

收集、匯總本社區(qū)的自然情況，了解轄區(qū)主要的健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

四、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

定期開(kāi)展對(duì)本社區(qū)人員的培訓(xùn)。不斷提高相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高慢性病防治工作質(zhì)量。

五、工作檢查

六、每月開(kāi)展自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的存在的問(wèn)題并結(jié)合實(shí)際，提出相應(yīng)整改措施加以解決。

七、報(bào)表按時(shí)上報(bào)半年慢病防治工作報(bào)表

八、工作總結(jié)

及時(shí)匯總?cè)曷圆》乐喂ぷ髑闆r，填寫(xiě)《社區(qū)慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于2011年1月20日前上報(bào)并備份存檔。

堰頭防保站2011年2月12日

慢性病防控工作計(jì)劃第四篇一、年度目標(biāo)：

。高血壓、糖尿病病人規(guī)規(guī)范管理率達(dá)90%。

2、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、深深進(jìn)農(nóng)村廣泛展開(kāi)民慢性性病防治知識(shí)和健康生活活方式宣傳，加大宣傳，，營(yíng)建社會(huì)***氛圍，，積極引導(dǎo)群眾參與積極極性，增強(qiáng)群眾慢性病防防控知識(shí)，進(jìn)步群眾自我我防范意識(shí)。今年在300%的村展開(kāi)展開(kāi)民慢性性病防治知識(shí)和健康生活活方式宣傳很多于6次。

3、30%以上的村村建立自助檢測(cè)小屋，展展開(kāi)自助檢測(cè)工作和疾病病篩查工作。

二、項(xiàng)目目范圍和內(nèi)容高血壓患患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診診斷和早醫(yī)治高血壓患者者，盡早通過(guò)規(guī)范管理和和行為干預(yù)有效地預(yù)防和和控制高血壓，最大限度度地減少或

延緩高血壓并并發(fā)癥的發(fā)生，下降高血血壓的危害。

1、高血血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑徑：

機(jī)會(huì)性篩查就診診：在衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生生所醫(yī)生診療進(jìn)程中，通通過(guò)血壓丈量發(fā)現(xiàn)或確診診高血壓患者。

血壓丈丈量點(diǎn)：如在衛(wèi)生院的醫(yī)醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生所等場(chǎng)所所設(shè)置血壓丈量點(diǎn)，增加加檢出機(jī)會(huì)。

重點(diǎn)人群群篩查展開(kāi)35歲及以以上居民首診測(cè)血壓；

高危人群篩查，如超重重、肥胖等高危人群。

人群健康檔案建立，在在建立人群健康檔案時(shí)血血壓的丈量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患者。

健康體檢，在在居民健康體檢或單位組組織的健康體檢時(shí)查出的的高血壓患者，特別是無(wú)無(wú)癥狀的高血壓患者。

通過(guò)健康教育或健康咨咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)規(guī)范管理對(duì)確診的高血血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或或建立居民健康檔案，依依照《中國(guó)高血壓防治指指南》和《高血壓患者健健康管理

服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行行管理。村醫(yī)師每一年要要提供最少四次面對(duì)面隨隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病病情、進(jìn)行血壓、心率丈丈量等檢查和評(píng)估，做好好隨訪記錄；認(rèn)真填寫(xiě)居居民健康檔案各類(lèi)表單，，如高血壓患者隨訪服務(wù)務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備備案。建議高血壓患者每每一年最少進(jìn)行一次健康康檢查，糠段鬧姨醄XXX年創(chuàng)建慢性病綜合防防控工作計(jì)劃http:://歡迎您訪問(wèn)范...文.家]供整理}捎捎胨娣孟嘟岷稀?br//>3、高血壓患者的的干預(yù)健康教育：廣泛泛宣傳高血壓防治知識(shí)，，進(jìn)步全鎮(zhèn)廣大人民群眾眾自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注注；飲食干預(yù)：控制鈉鈉鹽、脂肪、煙草、酒等等攝取量，提倡使用健康康小工具，如控油壺及限限鹽勺等；體力活動(dòng)：

：重視運(yùn)動(dòng)情勢(shì)和運(yùn)動(dòng)量量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；以各行政政村為單位結(jié)合全民健康康生活方式行動(dòng)展開(kāi)多種種情勢(shì)的活動(dòng)；精神因因素：精神壓力及緊張等等，心理平衡。

加強(qiáng)高高血壓患者的自我管理，，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)職員為患者提提供自我管理的技術(shù)支持持和指導(dǎo)。鏈接地址：

hhttp:///XX//0802/Ⅱ型糖尿尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、、早診斷各村糖尿病患者者，及時(shí)登記患者信息，，為盡早醫(yī)治和隨訪管理理奠定基礎(chǔ)，有效下降ⅡⅡ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生生。

1、Ⅱ型糖尿病患患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：

機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨臨床診療進(jìn)程中，通過(guò)檢檢查血糖在救治者中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；高危人群篩查：建議高危危人群每一年應(yīng)最少進(jìn)行行一次血糖檢測(cè)；健康康檔案：在居民健康檔案案建立進(jìn)程中詢問(wèn)、檢查查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者者；健康體檢：通過(guò)個(gè)個(gè)人或單位組織的健康體體檢，檢查出糖尿病患者者；主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健健康宣傳教育，促使患者者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管管理對(duì)確診的Ⅱ型糖尿尿病患者進(jìn)行登記，更新新或建立居民健康檔案，，按《中國(guó)糖尿病防治指指南》和《Ⅱ型糖尿病患患者健康管理服務(wù)指南》》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院或村村衛(wèi)生所應(yīng)根據(jù)病情對(duì)糖糖尿病患者采取有針對(duì)性性的管理方式，每一年最最少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情情、進(jìn)行空腹血糖和血壓壓丈量等檢查和評(píng)估、對(duì)對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄錄。認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔檔案各類(lèi)表單，不缺項(xiàng)漏漏項(xiàng)，做好備案。建議ⅡⅡ型糖尿病患者每一年最最少進(jìn)行一次健康檢

查，，可與隨訪相結(jié)合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干預(yù)預(yù)措施宣傳教育：通過(guò)過(guò)宣傳教育展開(kāi)一系列的的活動(dòng)，進(jìn)步人群對(duì)糖尿尿病的認(rèn)知度，在全鎮(zhèn)范范圍營(yíng)建出支持性環(huán)境。

飲食干預(yù)：飲食醫(yī)治治和干預(yù)是糖尿病防治中中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，，控制攝取總量，掌控飲飲食調(diào)控的原則。建議使使用健康生活小工具。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)：統(tǒng)籌適當(dāng)、、常常性和個(gè)體化的原則則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，下降降和穩(wěn)定血糖，控制體重重。

精神因素：平衡心心理，減緩緊張和壓力。

在對(duì)Ⅱ型糖尿病患者者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)強(qiáng)患者的自我管理和支持持，進(jìn)步患者隨訪的允從從性。

其他慢性病的管管理對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性性病患者進(jìn)行隨訪管理登登記，如腫瘤、重性精神神疾病等，展開(kāi)有針對(duì)性性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合合全民健康生活方式行動(dòng)動(dòng)展開(kāi)系列宣教活動(dòng)，提提倡健康的生活方式。

時(shí)間安排1、11月月份完玉成鎮(zhèn)老年人、高高血壓、糖尿病、重性精精神病的健康體檢工作作。2、按季度做好各類(lèi)類(lèi)

慢性病防控工作計(jì)劃第五篇(一)、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度;每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

(二)具體措施

1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

六、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

七、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

八、督導(dǎo)和考核

(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

(三)、考核指標(biāo)

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率;

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

6、高血壓、糖尿病控制率;

7、工作制度制定和實(shí)施情況;

8、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

慢性病防控工作計(jì)劃第六篇3、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，

提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

5、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立盧集鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療等技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制。

6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病、重性精神病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)人群的慢性病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

8、對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康電子檔案，xx年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%、70%。；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應(yīng)有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標(biāo)1、通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2、開(kāi)展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到xx年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％，規(guī)范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，2個(gè)月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、高血壓高危人群每年至少測(cè)一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)；4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測(cè)血壓制，并做好登記；5、居民高血壓防治知識(shí)知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、糖尿病高危人群每年至少測(cè)一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)；

4、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至xx年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、對(duì)確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。

七、實(shí)施計(jì)劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。

（一）、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。對(duì)今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓和血糖、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、首診測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信

息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)和健康生活方式講座。

３、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。４、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。老年人保健和慢性病防治工作計(jì)劃(二)房縣xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開(kāi)展，遵循突出重點(diǎn)，分級(jí)管理的

原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開(kāi)展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開(kāi)展，特制訂xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。

（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類(lèi)管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。

慢性病防控工作計(jì)劃第七篇2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工作計(jì)劃

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定2017年慢病工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；

5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%.

糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；

6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。

二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固2017年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展

開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理率達(dá)10%以上。

3、加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告登記報(bào)告制度，實(shí)行門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門(mén)診康復(fù)醫(yī)治的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納進(jìn)系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記。要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。

4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)構(gòu)成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落實(shí)實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體魄檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)工

作計(jì)劃2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工作計(jì)劃

慢性病防控工作計(jì)劃第八篇隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國(guó)居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20__版)和全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。

一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開(kāi)展情況上報(bào)市疾控中心。

2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。

完成20__年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開(kāi)展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。

5、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。

二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在王益區(qū)開(kāi)展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)

為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開(kāi)展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開(kāi)展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類(lèi)和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。

四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。

五、組織開(kāi)展工作督導(dǎo)評(píng)估

為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問(wèn)題，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見(jiàn)及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。

慢性病防控工作計(jì)劃第九篇2010年慢性病防治工作計(jì)劃

根據(jù)國(guó)家、省、市級(jí)慢性病防治規(guī)劃方案和要求，結(jié)合本區(qū)實(shí)際情況，以確保我區(qū)全民健康為目的，在認(rèn)真分析、總結(jié)過(guò)去一年的工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時(shí)，制定2010年我區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃：

一、工作目標(biāo)：

2、督促城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群開(kāi)展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，以提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立我區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及轄區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、逐步在轄區(qū)內(nèi)建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔和健康管理目標(biāo)：

1、轄區(qū)內(nèi)居民健康建檔率城市≥50%、農(nóng)村≥30%。

2、轄區(qū)內(nèi)高血壓健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，控制率城市≥30%、農(nóng)村≥20%。

3、轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、農(nóng)村≥10%。

4、轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者管理率城市60％，農(nóng)村50％。

三、實(shí)施計(jì)劃：

根據(jù)國(guó)家、省級(jí)慢性病防治規(guī)劃、方案和要求，組織指導(dǎo)城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中高血壓、糖尿病患者管理規(guī)范要求，指導(dǎo)城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)35歲及以上居民開(kāi)展高血壓、2型糖尿病篩查，（為35歲及以上居民首診測(cè)血壓，篩查高危人群，建議高危人群每半年至少測(cè)血壓一次、每年至少測(cè)空腹血糖一次和餐后兩小時(shí)血糖一次，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)）。發(fā)現(xiàn)高危對(duì)象與患者進(jìn)行確診，對(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者建檔納入健康管理，評(píng)估是否存在危急癥狀，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)，如（定期的隨訪，每年至少1次較全面的健康檢查）。對(duì)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行登記，納入健康管理；在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)并做好相關(guān)記錄，每年至少隨訪4次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診。

四、培訓(xùn)：

定期地轄區(qū)內(nèi)對(duì)城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有關(guān)慢病專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病等慢病的管理質(zhì)量。

五、督導(dǎo)和考核：

為促進(jìn)慢病預(yù)防控制措施的有效實(shí)施，改善慢病預(yù)防控制的工作質(zhì)量，每半年督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見(jiàn)及時(shí)反饋，以便改進(jìn)工作方法。由區(qū)衛(wèi)生局組織的結(jié)合基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核，每半年考核一次，并將考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)先進(jìn)單位，批評(píng)落后單位。

慢性病防控工作計(jì)劃第十篇**社區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好示范社區(qū)慢病防控工作，根據(jù)四川省慢性病綜合防控示范區(qū)“示范社區(qū)”建設(shè)和考核標(biāo)準(zhǔn)，特制定慢病防治工作計(jì)劃。

一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

1、規(guī)范做好慢病篩查工作。**社區(qū)聯(lián)合**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。

3、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。社區(qū)要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，如高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無(wú)煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國(guó)愛(ài)牙日、世界肝炎日等為契機(jī)，開(kāi)展合理膳食、慢病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)，動(dòng)員和發(fā)動(dòng)轄區(qū)共建單位、小區(qū)居民積極參加。定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。

二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我社區(qū)慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，**街道將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

三、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了加強(qiáng)社區(qū)慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，社區(qū)有5名健康生活方式指導(dǎo)員，在進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)加強(qiáng)二級(jí)培訓(xùn)和輔導(dǎo)，對(duì)考試合格的指導(dǎo)員頒發(fā)“**區(qū)健康指導(dǎo)員證書(shū)”。健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)協(xié)助社區(qū)內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)的開(kāi)展，每月至少為社區(qū)居民提供1次健康生活方式宣傳和指導(dǎo)活動(dòng)。

四、社區(qū)環(huán)境建設(shè)

1、社區(qū)一樓辦證大廳設(shè)置1個(gè)免費(fèi)為居民測(cè)量血壓和體重的場(chǎng)所，擺放展示健康支持性工具，如：控油壺、限鹽勺、腰圍尺、計(jì)步器、BMI（體重指數(shù)）表盤(pán)等。大廳顯示屏滾動(dòng)播放創(chuàng)建口號(hào)及健康生

活方式。并且在大廳設(shè)置一個(gè)宣傳資料取閱架。

2、設(shè)1個(gè)健康教育活動(dòng)室，活動(dòng)室要有“健康教育活動(dòng)室”標(biāo)牌，室內(nèi)設(shè)置宣傳畫(huà)、膳食寶塔掛圖、有可供居民免費(fèi)借閱的圖書(shū)、宣傳資料架、多媒體播放設(shè)備（播放宣傳健康教育視頻資料）

3、在**B區(qū)中空樓處打造健康長(zhǎng)廊（兩邊設(shè)置4塊健康專(zhuān)欄）。小區(qū)步道旁設(shè)置宣傳健康生活方式溫馨提示牌。各小區(qū)門(mén)口拉橫幅宣傳創(chuàng)示范社區(qū)、設(shè)置宣傳資料取閱架。各個(gè)小區(qū)健身場(chǎng)所設(shè)置健康提示牌。

**社區(qū)

2014年6月24日

慢性病防控工作計(jì)劃第十一篇慢性病防治工作計(jì)劃

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖，慢性病防治工作計(jì)劃。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（二）具體措施

1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上，工作計(jì)劃《慢性病防治工作計(jì)劃》。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

慢性病防控工作計(jì)劃第十二篇心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、口腔疾病等慢性病是嚴(yán)重影響干部職工健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時(shí)也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、社區(qū)行動(dòng)、全民參與是防控慢病的有效策略。為進(jìn)一步有效預(yù)防和控制慢病，提高健康水平，特制定本計(jì)劃。

一、工作原則

堅(jiān)持共建共享，倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念，構(gòu)建自我為主、人際互助、社會(huì)支持、政府指導(dǎo)的健康管理模式，推動(dòng)人人參與、人人盡力、人人享有。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、全面提高干部職工健康素質(zhì)和生活質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

堅(jiān)持以干部職工健康為中心，強(qiáng)化政府責(zé)任，創(chuàng)造和維護(hù)健康的社會(huì)環(huán)境，建立適合的慢性病綜合防控模式，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、慢病規(guī)范化管理等工作，有效防控慢病，減輕慢病負(fù)擔(dān)。

（一）政策完善。健全完善政府主導(dǎo)的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機(jī)制，多部門(mén)協(xié)同配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，在政策制定、組織管理、隊(duì)伍建設(shè)、經(jīng)費(fèi)支持等方面給予充分支持，在環(huán)境治理、煙草控制、健身場(chǎng)所設(shè)施建設(shè)等慢性

病危險(xiǎn)因素控制方面采取有效行動(dòng)。

（二）體系整合。構(gòu)建與干部職工健康需求相匹配、體系完整、分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的整合型慢性病綜合防控體系，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

（三）全民參與。教育引導(dǎo)干部職工樹(shù)立正確健康觀，用通俗易懂的方法普及健康知識(shí)和技能，強(qiáng)化個(gè)人健康責(zé)任意識(shí)，提高干部職工健康素養(yǎng)。依托全民健身運(yùn)動(dòng)、全民健康生活方式行動(dòng)等載體，促進(jìn)干部職工形成健康的行為和生活方式。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷滿足干部職工多層次、多樣化的健康需求。

三、工作內(nèi)容

（一）政策完善

1.將慢性病防控融入政策規(guī)章制度。降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)、疾病管理相關(guān)的政策規(guī)章制度。在本單位室內(nèi)公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所均設(shè)置禁止吸煙禁語(yǔ)和標(biāo)識(shí)并開(kāi)展健康宣傳教育。

2.建立示范區(qū)建設(shè)工作督導(dǎo)制度。開(kāi)展相關(guān)部門(mén)的日常聯(lián)合督導(dǎo)。多部門(mén)合作建立的信息溝通共享、激勵(lì)問(wèn)責(zé)、質(zhì)量控制等基本機(jī)制運(yùn)行良好。

3.將示范區(qū)建設(shè)實(shí)施方案相關(guān)工作納入本單位績(jī)效考核，落實(shí)問(wèn)責(zé)制。

（二）環(huán)境支持

1.開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。開(kāi)展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。食鹽與食用油的攝入量低于本省平均水平x%以上，x年內(nèi)下降xx%或低于全國(guó)平均水平x%以上。

2.提供自助式健康檢測(cè)服務(wù)。社區(qū)設(shè)立自助式健康檢測(cè)點(diǎn)，自助式健康監(jiān)測(cè)點(diǎn)覆蓋率達(dá)xx%以上。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置自助式健康檢測(cè)點(diǎn)，并提供個(gè)體化健康指導(dǎo)。

3.開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)。企事業(yè)單位開(kāi)展工間健身活動(dòng)，開(kāi)展工間健身活動(dòng)單位覆蓋率不低于xx%。每年企事業(yè)單位組織開(kāi)展健身競(jìng)賽活動(dòng)。

4.降低人群吸煙率。

落實(shí)禁止煙草廣告的相關(guān)政策。本單位xxx%的室內(nèi)公共場(chǎng)所和工作場(chǎng)所設(shè)置禁止吸煙警語(yǔ)和標(biāo)識(shí)，全面建設(shè)無(wú)煙機(jī)關(guān)。

（三）健康教育與健康促進(jìn)

慢性病防控工作計(jì)劃第十三篇為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

(一)、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度;每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

(二)具體措施

1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

慢性病防控工作計(jì)劃第十四篇司徒中心小學(xué)2012年慢性病防治工作計(jì)劃

當(dāng)今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個(gè)重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學(xué)計(jì)劃，扎實(shí)開(kāi)展，注重考核檢查，學(xué)校教學(xué)、德育、后勤等各部門(mén)分工負(fù)責(zé)，形成齊抓共管的局面。

慢性病最好的治療就是預(yù)防，學(xué)校進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質(zhì)健康監(jiān)測(cè)，大力倡導(dǎo)健康生活方式。制定了預(yù)防工作方案：

一、工作目標(biāo)

提高學(xué)生防治慢性非傳染性疾病的知識(shí)水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環(huán)境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識(shí)和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢(shì)，改善生活質(zhì)量，建立符合實(shí)際的慢性病綜合防治機(jī)制。

二、組織機(jī)構(gòu)

為切實(shí)做好此項(xiàng)工作，成立慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：組長(zhǎng)：張合順（校長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：楊國(guó)生陸志才吳愛(ài)忠

成員：吳冬暉、華杰、鄭鎖榮、曹中華

鄭衛(wèi)國(guó)、楊月華、貢振華、杭云震

三、主要工作

一、廣泛宣傳，開(kāi)展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。

利用各種形式如廣播、講座、健康專(zhuān)欄等，有針對(duì)性的開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期10學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

二、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無(wú)噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測(cè)。

三、積極爭(zhēng)創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。

對(duì)照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭(zhēng)創(chuàng)示范單位和示范食堂。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí)，提高大眾自我防范和保健能力。

慢性病防控工作計(jì)劃第十五篇慢性病防治工作計(jì)劃

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國(guó)居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2020版)和全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。

一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開(kāi)展情況上報(bào)市疾控中心。

2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。完成2020年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開(kāi)展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。

5、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。

二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在王益區(qū)開(kāi)展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)

為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開(kāi)展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開(kāi)展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類(lèi)和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。

四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。

五、組織開(kāi)展工作督導(dǎo)評(píng)估

為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問(wèn)題，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見(jiàn)及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。

慢性病防控工作計(jì)劃第十六篇學(xué)校慢性病綜合防控工作計(jì)劃

學(xué)校**年慢性病防控工作計(jì)劃為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹(shù)立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20**年工作計(jì)劃。

二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過(guò)每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)計(jì)，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類(lèi)別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)