顱腦損傷幻燈片

顱腦損傷的病情觀察及護理配合

神經(jīng)外科張偉1顱腦損傷(4)_1

概述

Generalreview2顱腦損傷(4)_1定義顱腦損傷（Headinjury)是指顱腦在外力的作用下所致的損傷。

3顱腦損傷(4)_1流行病學

顱腦損傷發(fā)生率30%，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。Epidemiology4顱腦損傷(4)_1損傷原因

InjuryFactors

最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷、打擊傷、擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。5顱腦損傷(4)_1發(fā)生機理

MechanismofInjury一、

致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；二、損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結構和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。6顱腦損傷(4)_1外力直接暴力間接暴力（1）加速性損傷（2）減速性損傷（3）擠壓性性損傷（1）揮鞭樣性損傷(2)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷(3)傳遞性損傷：如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷。7顱腦損傷(4)_1按解剖部位和層次分類：頭皮顱骨

腦損傷

按傷情輕重分類：

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）特重型：（指重型中更急更重者）中心問題顱腦損傷的分類8顱腦損傷(4)_1一、頭皮損傷頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫

帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。(ScalpInjury)9顱腦損傷(4)_1皮下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮撕脫傷骨膜下血腫頭皮裂傷10顱腦損傷(4)_1二、顱骨損傷顱骨損傷顱蓋骨折顱底骨折一般不需特殊處理顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折熊貓眼”、腦脊液鼻漏腦脊液耳漏乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。(skullinjury)11顱腦損傷(4)_1三、腦損傷腦損傷腦膜腦組織腦血管腦神經(jīng)（BrainInjury）顱內(nèi)12顱腦損傷(4)_113顱腦損傷(4)_1原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷丘腦下部損傷彌漫性軸索損傷逆行性健忘;短暫的意識障礙（＜30分鐘）.受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長;彌漫性腦腫脹.（1）意識障礙:傷后立即出現(xiàn)，輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關.（4）生命體征：多有明顯改變；（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;（3）交叉性癱瘓：同側顱神經(jīng)癱，對側肢體癱；（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等14顱腦損傷(4)_1繼發(fā)性腦損傷硬膜外血腫1.外傷史；2.意識障礙：有中間清醒期；3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5.顱內(nèi)壓增高；6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。硬膜下血腫1.常合并腦挫裂傷，病情多較重；2.意識障礙進行性加深；3.顱內(nèi)壓增高癥狀、意識改變、腦疝體征；4.局灶性體征：可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；腦內(nèi)血腫40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大，signs)，視乳頭水腫，脈搏進行性減慢。特殊部位血腫1.創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血；2.多發(fā)性血腫；3.后顱窩血腫；4.遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫。15顱腦損傷(4)_1顱腦損傷診治要點

1.明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

2.明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

3.病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。

4.有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。16顱腦損傷(4)_1顱腦損傷的病情觀察

注意意識、生命體征、神經(jīng)體征、癥狀的觀察。17顱腦損傷(4)_118顱腦損傷(4)_1一、意識的觀察意識的定義意識：是機體對自身和環(huán)境的感知和對外界刺激做出恰當反應的能力可以分為兩種成分：覺醒（警醒）和知曉（對環(huán)境和自身的知曉）覺醒是由腦干的神經(jīng)元集團直接投射到丘腦和皮層下神經(jīng)元而維持的知曉取決于大腦皮層和皮層下聯(lián)系的完整性19顱腦損傷(4)_1意識障礙的定義意識障礙：指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激所做出的應答能力的減退或消失?？梢泽w現(xiàn)在二個層面上，一是意識水平（覺醒水平）的下降，二是意識內(nèi)容的改變，這些改變包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感與行為等。20顱腦損傷(4)_1意識障礙的臨床分類意識水平下降意識內(nèi)容改變特殊類型21顱腦損傷(4)_1意識障礙分類（意識水平）1.嗜睡

病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養(yǎng)。2.昏睡

病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。3.昏迷22顱腦損傷(4)_1昏迷

（1）淺昏迷：意識喪失，可有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對強烈的疼痛刺激有反應。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射存在。生命體征無明顯改變。（2）中昏迷：對各種刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或是失禁。（3）深昏迷：全身肌肉松弛，處于完全不懂的姿勢。對外界各種刺激均無反應，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁。23顱腦損傷(4)_1意識障礙分類（意識內(nèi)容改變）1.意識模糊或朦朧狀態(tài)：表現(xiàn)意識范圍的縮小，常有定向障礙，突出表現(xiàn)為錯覺，或幻覺，但少見。2.譫妄狀態(tài)：定向力、自知力均有障礙，注意力渙散，與外界常呈現(xiàn)接觸不良，常有豐富的錯覺、幻覺，以錯覺為主，形象而且逼真，常有外傷或傷人行為。24顱腦損傷(4)_1意識障礙分類（特殊類型）1、去皮質(zhì)綜合征2、無動性緘默癥

由廣泛的大腦皮層受損而引起，而腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損，故病人能無意識的睜眼、光反射存在、但對外界無反應、無自發(fā)性語言與有目的的動作、呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮層強直），可保持睡眠－覺醒周期，可有無意識咀嚼與吞咽動作。多因腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉－邊緣葉系統(tǒng)受損，導致對外界刺激無反應、四肢不能活動，但可有無目的睜眼或眼球運動，呈不典型去皮層強直狀態(tài)，可保持睡眠－覺醒周期，但常有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫改變、心跳或呼吸不規(guī)則、多汗或小便失控等。25顱腦損傷(4)_13、閉鎖綜合征由于腦橋基底部病損，使皮層脊髓束與皮層腦干束受，患者出現(xiàn)四肢和除支配眼外肌以外的運動肌功能障礙，臨床上出現(xiàn)除眼球運動以外的所有運動功能障礙。4、持久性植物狀態(tài)是不可逆的。非創(chuàng)傷性腦損害后3個月或者腦外傷后12個月仍然處于植物狀態(tài)。26顱腦損傷(4)_127顱腦損傷(4)_1先測呼吸→脈搏→血壓，間腦或腦干→體溫不升或中樞高熱；“兩慢一高”（Cushing征）→顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)再出血或腦疝發(fā)生。枕骨大孔疝→突發(fā)呼吸停止。閉合性顱腦損傷成休克征象時→警惕內(nèi)臟出血。二、生命體征觀察28顱腦損傷(4)_1三、神經(jīng)系統(tǒng)病征觀察

具有定位意義。原發(fā)性腦損傷引起的局灶癥狀，在受傷當時立即出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；繼發(fā)性腦損傷引起的則在傷后逐漸出現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)病征包括多種，其中以眼征及錐體束征最為重要。瞳孔錐體束征29顱腦損傷(4)_1瞳孔觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射；正常直徑：3~4mm；患側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側瞳孔大小多變、光反應消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；雙側針尖樣瞳孔→橋腦出血；眼球不能外展且復視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷。30顱腦損傷(4)_1錐體束征

對比檢查雙側的肌力、肌張力、感覺和病理反射。傷后立即出現(xiàn)一側上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。在傷后一段時間出現(xiàn)一側肢體癱瘓，且進行性加重，應考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。單側癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應考慮對側大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。交叉性癱瘓，即一側腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。31顱腦損傷(4)_1四、癥狀觀察

觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。顱內(nèi)壓增高腦疝32顱腦損傷(4)_1顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH20)以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對顱內(nèi)壓增高及時診斷和正確處理，十分重要。（一）顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)33顱腦損傷(4)_1顱內(nèi)壓增高的原因1.顱內(nèi)占位性病變擠占了顱內(nèi)空間2.腦組織體積增大3.腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙4.腦血流過度灌注或靜脈回流受阻5.先天性畸形使顱腔的容積變小34顱腦損傷(4)_1頭痛頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識障礙1.早晨或睡眠后較重2.部位多在額部及顳部3.可從頸枕部向前方放射至眼眶

4.低頭活動或平臥常使頭痛加重。5.頭痛性質(zhì)以脹痛和鈍痛為多見。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)35顱腦損傷(4)_1嘔吐1.呈噴射性2.易發(fā)生于飯后3.可導致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕4.原因為延髓下部嘔吐中樞受到顱內(nèi)壓力升高激惹所致頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識障礙顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)36顱腦損傷(4)_1視乳頭水腫1.為唯一客觀體征2.與頭痛、嘔吐合稱顱壓增高三聯(lián)征3.長期存在可致視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮

頭痛視乳頭水腫其他嘔吐意識障礙顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)正常眼底顱內(nèi)腫瘤致高顱壓患者視乳頭水腫合并萎縮37顱腦損傷(4)_1意識障礙頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識障礙1.初期可出現(xiàn)嗜睡,反應遲鈍2.晚期出現(xiàn)昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應消失、發(fā)生腦疝，去腦強直3.可伴有庫欣反應顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)38顱腦損傷(4)_1其他癥狀體征頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識障礙1.小兒可有頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴張、顱縫增寬或分離、前囟飽滿隆起2.頭部叩診曾“破壺音”（Macewen征）顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)先天性腦積水患兒39顱腦損傷(4)_1

（二）腦疝

（brainhernia）

當顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。顱腦損傷(4)_1腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的部位命名小腦幕切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝顱腦損傷(4)_1顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應遲鈍或消失。瞳孔改變：兩側瞳孔不等大，初起時病側瞳孔略縮小，光反應稍遲鈍，以后病側瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應消失，但對側瞳孔仍可正常，這是由于患側動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側還可有眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側瞳孔散大，光反應消失，這是腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。1、小腦幕切跡疝腦疝臨床表現(xiàn)42顱腦損傷(4)_1運動障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側的對側，表現(xiàn)為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直，是腦干嚴重受損的特征性表現(xiàn)。生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴重時血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時面色潮紅、大汗淋漓，有時轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。43顱腦損傷(4)_12、枕骨大孔疝

病人常只有劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。3、大腦鐮下疝

引起病側大腦半球內(nèi)側面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對側下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。44顱腦損傷(4)_1顱腦損傷病人的護理配合護理評估護理診斷/問題預期目標護理措施45顱腦損傷(4)_1護理評估身體狀況

呼吸道、受傷局部情況、意識、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、顱內(nèi)壓增高征、有無其他合并傷。個人史

受傷經(jīng)過、有無癲癇發(fā)作、有無高血壓及血液病病史、有無家族遺傳病史、是否服用抗凝藥等心理和社會評估46顱腦損傷(4)_1護理診斷/問題意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓升高、腦疝、癲癇發(fā)作。47顱腦損傷(4)_1預期目標病人意識逐漸恢復，生命體征平穩(wěn)，意識障礙期間生理需求得到滿足。病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。病人營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持良好。病人未出現(xiàn)因不能活動出現(xiàn)的并發(fā)癥。病人顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理。48顱腦損傷(4)_1護理措施一、顱腦損傷急救期護理措施1、解除呼吸道梗阻：開放氣道，清除分泌物、嘔吐物。2、降低顱內(nèi)壓，防治腦疝：嚴密觀察病情，合理輸液，術前準備。3、控制出血，防止休克：傷口壓迫止血，有無休克體征。49顱腦損傷(4)_1二、術前護理措施

1、心理護理

顱腦損傷對病人或家屬都是意外打擊。家屬在病人病情危急時可能會有應對能力不足而產(chǎn)生感傷、焦慮、恐懼不安、無助或過度要求醫(yī)護人員的舉止；病人及家屬因無心理準備而出現(xiàn)焦慮、恐懼不安等情緒。（1）護士應理解病人及家屬的行為，安排時間，引導病人及家屬說出所擔憂的事，并給予滿意的解釋。

(2)對需要手術者如實向病人及家屬介紹手術的必要性及可能出現(xiàn)的問題，鼓勵病人及家屬面對現(xiàn)實。（3）適當?shù)亟榻B有關知識，如CT檢查后結果，目前的病情進展，治療措施，護理計劃及預期的結果等。50顱腦損傷(4)_12、飲食急性手術者應即刻禁食禁飲，飽胃病人應行胃腸減壓，防止麻醉后食物反流引起窒息。3、體位（1）低顱壓病人取平臥位，防止因頭高位時使顱內(nèi)壓降低致頭痛加重。（2）顱內(nèi)壓增高時取頭高位，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。（3）腦脊液漏時，取平臥位或頭高位，以減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。（4）昏迷病人取平臥位且頭偏向一側，或側臥位，俯臥位，以利于口腔與呼吸道分泌物引流，保持呼吸道通暢。（5）休克時取平臥位或頭低仰臥位，以保證腦部供氧，但時間不宜過長，以免增加顱內(nèi)淤血。51顱腦損傷(4)_14、癥狀護理（1）顱內(nèi)壓增高嚴密觀察并記錄意識、瞳孔、生命體征及頭痛嘔吐情況。抬高床頭15o-30o，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；氧氣吸入改善腦缺氧，降低腦血流量?？刂埔后w攝入量，成人每日補液不超過2000ml，液體應在24小時內(nèi)均勻輸入，不可在短時內(nèi)過快或大量輸入，以免加重腦水腫避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素，如呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，劇痛，便秘，癲癇發(fā)作及情緒波動等。遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡，哌替啶，以免抑制呼吸中樞。較長時間使用甘露醇應觀察尿量及腎功能，以防發(fā)生急性腎衰。靜脈輸入脫水藥物降低顱內(nèi)壓，應保證脫水藥物順利快速輸入，避免藥物外滲引起組織壞死。52顱腦損傷(4)_1（2）意識障礙：保持呼吸道通暢，預防肺不并發(fā)癥加強泌尿系統(tǒng)的護理，防止尿路感染。加強營養(yǎng)支持護理，防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。定時翻身、按摩，便后及時處理，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡及皮膚破損。加強五官護理，口腔護理每日2次,常規(guī)予氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼閉合不全者涂眼膏，防治口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。注意保持肢體功能位，并進行早期功能鍛煉，防治肢體失用性萎縮及關節(jié)攣縮、變形。53顱腦損傷(4)_1（3）躁動的護理躁動不安是顱腦損傷急性期的常見表現(xiàn)之一，應注意：分析引起躁動的因素，包括額葉腦挫裂傷，合并顱內(nèi)血腫、腦水腫和腦腫脹所致的顱內(nèi)高壓狀態(tài)，呼吸道不暢所致的缺氧，尿潴留引起的膀胱過度充盈，大便干結引起的強烈排便反射，嘔吐物或大小便浸透衣服，癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等因素。當病人突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)為安靜或嗜睡狀態(tài)時，都應提高警惕，觀察是否有病情惡化，特別應考慮是否存在顱內(nèi)壓增高或呼吸道梗阻。勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以防混淆病情觀察，對確診為額葉挫傷所致的躁動，可給予適量的鎮(zhèn)靜劑。對于躁動病人不能強加約束，捆綁四肢，以免造成病人過度掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高及加重能量消耗。防止意外受傷，可以加床欄以防墜床，必要是有專人守護。注射時需有人相助以防斷針，勤剪指甲以防抓傷，保持床單平整以防皮膚檫傷。54顱腦損傷(4)_1（4）癲癇護理

癲癇是腦挫裂傷常見的繼發(fā)性病理綜合征，頻繁發(fā)作不但加重原有病情，而且使病人產(chǎn)生不同程度的精神或社會心理障礙，應積極預防和控制其發(fā)作。立即給予抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜劑如地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射，或苯巴比妥0.1g肌肉注射。立即幫病人松衣扣和褲帶，有偏向一側，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙之間，防止咬傷舌及頰部，同時必須避免舌后墜影響呼吸，發(fā)生窒息。注意保護病人，避免過度用力按壓病人，以防病人碰傷、肌肉撕傷、骨折或關節(jié)脫位。注意觀察意識瞳孔及生命體征的變化。55顱腦損傷(4)_1（5）高熱護理每四小時測量1次體溫，必要時持續(xù)體溫監(jiān)測。根據(jù)病情選擇適合的降溫方法，如藥物降溫、醇浴、冰敷、冰液體快速輸入、冰鹽水保留灌腸、降溫毯降溫或冬眠低溫療法等。正確采集血培養(yǎng)標不本，及時送檢。囑多飲水，鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，痰液粘稠時予霧化吸入。記錄24小時出入水量，定時檢測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補充丟失的水，電解質(zhì)。選擇清淡易消化的高熱量流食或半流食。加強口腔護理及皮膚護理，定時翻身叩背。56顱腦損傷(4)_1（6）嘔吐護理觀察并記錄嘔吐次數(shù)，性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的性狀、量、色、為治療提供依據(jù)。如顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐應予脫水降顱壓處理，中樞性嘔吐可肌肉注射甲氧氯普胺、氯丙嗪。應給與病人熱誠的關懷、同情，及時安慰病人，解除其緊張情緒。協(xié)助病人側臥，頭偏向一側，及時清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時更換床單被服，清潔口腔及周圍皮膚，使病人舒適。嘔吐不止者，需暫停進食。正確記錄24小時出入液量，為補液提供依據(jù)。57顱腦損傷(4)_1（7）頭痛、頭昏：臥床休息。去除誘發(fā)或加重頭痛的因素。重視病人主訴,嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征化。適時向病人解釋頭痛的主要原因是因局部損傷使硬腦膜、血管及神經(jīng)受到牽拉、刺激所致,理解、同情病人的痛苦，關心、安慰病人。針對原因進行處理。58顱腦損傷(4)_15、手術前準備（1）向病人和家屬手術治療的意義和注意事項，取得合作。（2）完善術前檢查（3）備好充足血源、交叉配血、備皮。（4）做好抗菌藥物的過敏試驗（5）術前30分鐘按醫(yī)囑給予抗膽堿能藥和鎮(zhèn)靜劑，昏迷及氣管切開的病人，徹底清除呼吸道分泌物。（6）病人特殊情況的準備。59顱腦損傷(4)_1三、術后護理措施1、心理護理：

病人常因存在部分神經(jīng)功能缺損或不同程度的后遺癥，如頭痛、頭昏、失眠、軀體移動障礙，失語等而產(chǎn)生悲觀、焦慮；特別是重癥病人恢復時間長，進展緩慢，使病人及家屬缺乏信心。護士應多與病人及家屬進行溝通，關心體貼病人。幫助病人樹立信心；調(diào)動一切有利的社會支持系統(tǒng)，解除病人的思想顧慮和對生活、工作的擔憂。60顱腦損傷(4)_12、飲食：（1）麻醉清醒后4-6小時無嘔吐，吞咽功能良好者可予流質(zhì)，并逐漸過渡到普食。（2）術后24-48小時未清醒者應盡早給予鼻飼流質(zhì)，國內(nèi)外報道均認為盡早實施胃腸營養(yǎng)能維持腸粘膜結構的完整性。防止或減輕高代謝，減少內(nèi)源性感染。（3）場內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要時，應靜脈補充營養(yǎng)，如脂肪乳劑、氨基酸等。3、體位：全身麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15o-30o，以利靜脈回流；意識不清或伴有呼吸道不暢、嘔吐、咳嗽、吞咽障礙者，宜取頭側臥位，以利咽喉部及口腔分泌物的引流，防止窒息和誤吸。61顱腦損傷(4)_14、癥狀護理：

主要是針對顱內(nèi)高壓、躁動、癲癇、高熱、嘔吐、頭痛頭昏、意識障礙等癥狀的護理，措施同術前護理。62顱腦損傷(4)_15、管道護理：各種管道應妥善固定，保持通暢，加強觀察、巡視。腦室引流管硬膜下、硬膜外引流管腰大池引流管氣管套管中心靜脈導管（CVC、PICC）63顱腦損傷(4)_16、潛在并發(fā)癥（1）繼發(fā)性腦損傷：重度腦挫裂傷病人，常因腦膜、腦實質(zhì)內(nèi)血管損傷或術后顱內(nèi)壓增高、缺血缺氧而繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫，使原有病情加重，甚至危及生命。術后要加強動態(tài)病情觀察，觀察重點包括意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征及頭痛、嘔吐或躁動不安等，因繼發(fā)性腦損傷多在術后3天內(nèi)出現(xiàn)。重癥病人記錄病人顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，通常以0.7-2KPa為正常顱內(nèi)壓，2-2.7KPa為輕度增高，2.7-5.3KPa為中度增高，5.3KPa以上為重度增高；如顱內(nèi)壓進行性增高，提示有血腫的可能，如經(jīng)過相應治療后顱內(nèi)壓仍持續(xù)在5.3KPa以上，提示預后較差。觀察中若發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性腦損傷征象時，應立即報告醫(yī)生，對于潛在腦疝危險（如顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓進行性升高）或已存在腦疝的病人應積極做好再次手術準備，及時手術治療，以挽救病人生命。64顱腦損傷(4)_1（2）上消化道出血：是重度顱腦損傷的常見并發(fā)癥之一，據(jù)報道其發(fā)生率為16%-17%，主要病理改變?yōu)槲?、十二指腸黏膜多發(fā)性糜爛或粘膜下出血，對病人生命威脅大。應注意：遵醫(yī)囑及早給予雷尼替丁、西咪替丁、氫氧化，鋁凝膠等藥物，預防出血。鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物時發(fā)現(xiàn)有咖啡色液體，或出現(xiàn)柏油樣便、腹脹、腸鳴音亢進等說明有上消化道出血。重者則可能有嘔血或大量便血，面色蒼白，脈搏快速，血壓下降休克征象。觀察中若發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象應立即報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物，停用糖皮質(zhì)激素如地塞米松。經(jīng)胃管用冰鹽水反復灌洗抽吸后，注入氫氧化鋁凝膠、云南白藥、三七粉、奧美拉唑等藥物止血。必要時行胃腸減壓，并做好大量失血的各項搶救準備工作。65顱腦損傷(4)_1（3）感染：重癥病人呼吸道分泌物增多及潴留、留置導尿管、機體防御能力降低等因素是引起感染的常見原因。注意體溫變化，定期監(jiān)測血液、體液常規(guī)及分泌物培養(yǎng)檢查，以及時發(fā)現(xiàn)感染征象。尿潴留者宜配合按摩膀胱等方法使病人排尿，如仍不能排出或殘留尿液較多時，可行留置導尿管；導尿過程均需嚴格無菌操作，并加強泌尿系統(tǒng)護理；留置時間較長者1周更換導尿管1次，膀胱沖洗已不作為常規(guī)預防措施，必要時可遵醫(yī)囑執(zhí)行，防止泌尿系感染。尿失禁的男性病人，可用男式接尿器或直接用尿壺接尿；女性病人則應根據(jù)排尿規(guī)律，經(jīng)常主動用尿盆接尿或及時更換尿布，不可將留置導尿管作為解決尿失禁的常規(guī)方法。加強口腔護理，及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止發(fā)生口腔炎、口腔潰瘍及化膿性腮腺炎等并發(fā)癥。正確放置引流袋的高度，避免逆行感染；枕上墊無菌巾，保持傷口敷料干燥固定，如有滲濕、污染及時更換。66