個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)（H2022D互聯(lián)網(wǎng)）

中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)（H2022D互聯(lián)網(wǎng)）條款σ您擁有的重要權(quán)益本合同提供的保障在保險(xiǎn)責(zé)任條款中列明………您有退保的權(quán)利………………………σ您應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)σ本合同有猶豫期、等待期、比例給付的約定，請(qǐng)您注意…………………本合同有免賠額的約定，請(qǐng)您注意………………本合同有責(zé)任免除條款，請(qǐng)您注意………………保險(xiǎn)事故發(fā)生后，請(qǐng)及時(shí)通知我們 3.2退保會(huì)給您造成一定的損失，請(qǐng)您慎重決策 5.1 6.1我們對(duì)一些重要術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了解釋，并作了顯著標(biāo)識(shí)，請(qǐng)您注意 7條款目錄(不含三級(jí)目錄)保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)合同的重要內(nèi)容，為充分保障您的權(quán)益，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本保險(xiǎn)條款。條款目錄(不含三級(jí)目錄)7.22其他政府舉辦的醫(yī)療保障YorkHeartAssociation，NYHA）心中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)(H2022D互聯(lián)網(wǎng))條款“中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)(H2022D互聯(lián)網(wǎng))”簡(jiǎn)稱“個(gè)人醫(yī)療(H2022D在本保險(xiǎn)條款中，“您”指投保人，“我們”指中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)(H2022D互聯(lián)網(wǎng))合同”。您與我們訂立的合同合同構(gòu)成本合同是您與我們約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，包括本保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)單及其他保險(xiǎn)憑證、投保單及其他投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他您與我們共同認(rèn)可的書面協(xié)議。合同成立與生效您提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、我們同意承保，本合同成立。合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。投保年齡指您投保時(shí)被保險(xiǎn)人的年齡，本合同接受的投保年齡范圍為18周歲（含18周歲）至65周歲(含65周歲)。當(dāng)保險(xiǎn)期間屆滿且產(chǎn)品在辦情形下，您可以重新向我們申請(qǐng)投保本產(chǎn)品。被保險(xiǎn)人身體健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作為本合同的被保險(xiǎn)人。投保人具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人、對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的各類企事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體及其它組織等。我們提供的保障2.1保險(xiǎn)金額本合同各項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金額由您與我們?cè)谕侗r(shí)約定并在保險(xiǎn)單上載明。其中一般醫(yī)療保險(xiǎn)金為300萬(wàn)元；特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金為600萬(wàn)元；質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金為600萬(wàn)元；惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金為600萬(wàn)元。特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金日額為100元/天，最高給付180日。我們對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)的所有賠償金額不超過(guò)本合同保險(xiǎn)單載明的年度累計(jì)保險(xiǎn)金額。本合同保險(xiǎn)單載明的年度累計(jì)保險(xiǎn)金額為600萬(wàn)元。2.2保險(xiǎn)期間本合同的保險(xiǎn)期間為1年，保險(xiǎn)期間在保險(xiǎn)單上載明。2.3猶豫期自本合同生效之日起有15日的猶豫期。在此期間，請(qǐng)您認(rèn)真審視本合同，如果您認(rèn)為本合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本合同，我們將無(wú)息退還您所支付的全部保險(xiǎn)費(fèi)。解除合同時(shí)，您需要填寫申請(qǐng)書，并提供您的保險(xiǎn)合同或電子保險(xiǎn)單號(hào)及有效身份證件。自我們收到您解除合同的書面申請(qǐng)時(shí)起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2.4等待期您為被保險(xiǎn)人首次投保本保險(xiǎn)或者重新投保本保險(xiǎn)時(shí)，自本合同生效之日起30日為等待期；續(xù)保本保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同無(wú)等待期。2.5不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同。本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間為一年。保險(xiǎn)期間屆滿，您需要重新向我們申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)我們同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。在我們收到保險(xiǎn)費(fèi)并同意承保后，本合同將自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)起續(xù)保起續(xù)保1年。若您在本合同保險(xiǎn)期間屆滿后30日內(nèi)未支付續(xù)保保費(fèi)，以后則按重新投保處理，等待期重新計(jì)算。若我們停止本保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售，將會(huì)及時(shí)通知您，我們自停止銷售時(shí)起不再接受續(xù)保申請(qǐng)。2.6保險(xiǎn)責(zé)任本合同的保險(xiǎn)責(zé)任包含“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”五項(xiàng)責(zé)任，在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，且本合同有效的前提下，我們按以下約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：2.6.1一般醫(yī)療保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或在等待期后因意外傷害以外的原因患疾病，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用，我們按照合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法計(jì)算并給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金：1.住院醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須住院治療的，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)被保險(xiǎn)人等待期后至本合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本合同到期日后30日內(nèi)的住院治療，對(duì)于合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，我們?nèi)匀话凑占s定的方法計(jì)算并給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。2.指定門診醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：(1)門診腎透析費(fèi)；(2)門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療費(fèi)用；(3)器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)；(4)門診手術(shù)費(fèi)。3.住院前后門急診費(fèi)用被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療前（含住院當(dāng)日）7日（含）和出院后（含出院當(dāng)日）30日（含）內(nèi)，與該次住院相同原因在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門急診治療的門急診醫(yī)療費(fèi)用，但不包括本合同約定的“2.指定門診醫(yī)療費(fèi)用”。我們一次或多次累計(jì)給付的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金以本合同一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限。2.6.2特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或在等待期后因意外傷害以外的原因，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診初次發(fā)生本合同約定的特定疾病(無(wú)論一種或多種，下同)，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用，我們按照合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法計(jì)算并給付特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金：1.特定疾病住院醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因罹患特定疾病經(jīng)診斷必須住院治療的，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)被保險(xiǎn)人等待期后至本合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本合同到期日后30日內(nèi)的住院治療，對(duì)于合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，我們?nèi)匀话凑占s定的方法計(jì)算并給付特定疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。2.特定疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因罹患特定疾病在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：(1)門診腎透析費(fèi)；(2)門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療費(fèi)用；(3)器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)；(4)特定疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。3.特定疾病住院前后門急診費(fèi)用被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療前（含住院當(dāng)日）7日（含） 和出院后（含出院當(dāng)日）30日（含）內(nèi)，因?yàn)樘囟膊≡谥付ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)接受門急診治療，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理且必要的門急診醫(yī)療費(fèi)用，但不包括本合同約定的“2.特定疾病特殊門診醫(yī)療我們一次或多次累計(jì)給付的特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金以本合同特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限。2.6.3質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生確診初次發(fā)生本合同所定義的“惡性腫瘤—重度”或“惡性腫瘤—輕度”（無(wú)論一種或者多種，下同對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上載明的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)子、重離子放射治療期間所發(fā)生的合理且必要的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用，我們按照合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法計(jì)算并給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金。我們對(duì)于質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金的累計(jì)賠償金額以本合同約定的質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限。2.6.4特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同約定的特定疾病 （無(wú)論一種或者多種，下同）且必須接受住院治療的，我們按照被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次住院的實(shí)際住院日數(shù)乘以本合同約定的特定疾病住院津貼日額給付特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金，具體計(jì)算公式如下:特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金=每次實(shí)際住院日數(shù)×特定疾病住院津特定疾病住院津貼日額由您和我們協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單中載明，本條款特定疾病住院津貼日額為100元/天。對(duì)被保險(xiǎn)人等待期后至本合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本合同到期日后30日（含第30日）內(nèi)的住院治療，我們繼續(xù)按照本合同的約定在特定疾病住院津貼最高給付日數(shù)內(nèi)承擔(dān)給付特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金。本合同特定疾病住院津貼最高給付日數(shù)為180日，在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，我們一次或累計(jì)給付特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金日數(shù)達(dá)到180日時(shí)，我們對(duì)被保險(xiǎn)人在特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。2.6.5惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)?？漆t(yī)生初次確診罹患本合同所定義的“惡性腫瘤—重度”或“惡性腫瘤—輕度”（無(wú)論一種或者多種，下同）且必須接受相關(guān)治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人因治療該惡性腫瘤所支出的合理且必要的且同時(shí)滿足以下條件的院外特定藥品費(fèi)用，我們按照本合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法計(jì)算并給付惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。賠償院外特定藥品費(fèi)用須同時(shí)滿足以下條件： （1）該特定藥品須由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生開具處方、且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需的藥品； （2）每次特定藥品處方僅限治療保險(xiǎn)期間內(nèi)且在等待期后初次確診的“惡性腫瘤—重度”或“惡性腫瘤—輕度”； （3）每次特定藥品處方劑量不超過(guò)一個(gè)月，且特定藥品需符合國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書中所列明的適應(yīng)癥及用法用量；（4）該特定藥品必須為國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)且已在中國(guó)境內(nèi)（出于本合同之目的，不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)，下同）上市的靶向藥物和免疫治療藥物； （5）該特定藥品須屬于我們指定藥品清單表（見附表1）中的藥 （6）被保險(xiǎn)人購(gòu)買特定藥品須在我們指定藥店、且須符合本合同 “3.3.3惡性腫瘤院外特定藥品用藥流程”的條件。對(duì)不滿足上述條件的藥品費(fèi)用，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。截至本合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，若被保險(xiǎn)人該惡性腫瘤治療仍未結(jié)束或者發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，且被保險(xiǎn)人初次確診惡性腫瘤且首次購(gòu)買特定藥品的日期發(fā)生在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)的，自被保險(xiǎn)人確診初次發(fā)生惡性腫瘤之日起365天內(nèi)（含第365天）發(fā)生的符合本合同約定的院外特定藥品費(fèi)用，我們?nèi)园凑毡竞贤ｋU(xiǎn)責(zé)任約定在保險(xiǎn)金額內(nèi)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。我們對(duì)于惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的累計(jì)賠償金額以本合同約定的惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)賠償?shù)慕痤~達(dá)到保險(xiǎn)單載明的惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額時(shí)，我們對(duì)被保險(xiǎn)人在惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。特定藥品涉及慈善援助的，被保險(xiǎn)人從慈善機(jī)構(gòu)獲得援助的藥品費(fèi)用不納入惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的賠償范圍。2.7保險(xiǎn)金計(jì)算方法2.7.1一般醫(yī)療保險(xiǎn)金、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算方法2.7.2惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算方法對(duì)于在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照如下方式計(jì)算每次就診應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金：每次就診應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金=(保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用-被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額-被保險(xiǎn)人從工作單位、本公司在內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等任何其他途徑取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額-年免賠額余額)*賠付比例說(shuō)明：(1)免賠額：本合同所指免賠額為年免賠額，指保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的，雖然屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，但仍需由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用金額。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人通過(guò)公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額，但從其他途徑取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額。本合同的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額為人民幣1萬(wàn)元（被保險(xiǎn)人因本合同約定的特定疾病申請(qǐng)理賠免賠額為0元）、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金及質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額為人民幣0元。（2）在一年保險(xiǎn)期間內(nèi)免賠額經(jīng)抵扣過(guò)后剩余的金額為年免賠額余額，且年免賠額余額≥0.本合同的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額由您與我們約定并載明在保險(xiǎn)合同(3)賠付比例：如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以有公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，本次就診時(shí)被保險(xiǎn)人使用公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目，該賠付比例為100%；如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以有公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但本次就診時(shí)被保險(xiǎn)人未使用公費(fèi)醫(yī)療也未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)也未使用其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目，則該賠付比例為60%；如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以無(wú)公費(fèi)醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，該賠付比例為100%。對(duì)于質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任，被保險(xiǎn)人按合同約定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，賠付比例為100%。應(yīng)給付保險(xiǎn)金=(保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的特定藥品費(fèi)用金額-公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額-任何其他途徑取得的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額)*賠付比例說(shuō)明：說(shuō)明： （a)對(duì)于醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用：賠付比例為100%。 （b）對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用：如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以有公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，本次就診時(shí)被保險(xiǎn)人使用公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目，該賠付比例為100%；如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以有公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但本次就診時(shí)被保險(xiǎn)人未使用公費(fèi)醫(yī)療也未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)也未使用其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目，則該賠付比例為60%；如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以無(wú)公費(fèi)醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，該賠付比例為100%。2.8費(fèi)用補(bǔ)償原則本合同屬于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)合同，若被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府舉辦的醫(yī)療保障項(xiàng)目或被保險(xiǎn)人工作單位、本公司在內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等任何途徑獲得補(bǔ)償?shù)模覀冊(cè)诟黜?xiàng)責(zé)任限額內(nèi)給付保險(xiǎn)金時(shí)以扣除上述所得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償或賠償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用金額為限。2.9責(zé)任免除1.對(duì)下列費(fèi)用或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人接受治療的，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：(1)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；(2)被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；(3)被保險(xiǎn)人自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除(4)被保險(xiǎn)人醉酒，斗毆，服用、吸食或注射毒品；(5)被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)；(7)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖主義；(8)核爆炸、核輻射或核污染；(9)被保險(xiǎn)人在本合同生效前或等待期內(nèi)所患或出現(xiàn)的疾病(或其并發(fā)癥)、生理缺陷、殘疾；(10)被保險(xiǎn)人懷孕、流產(chǎn)、墮胎、分娩(含剖宮產(chǎn))、避孕、節(jié)育絕育手術(shù)、治療不孕不育癥、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查，或由前述情形導(dǎo)致的并發(fā)癥，但宮外孕、意外傷害所致的流產(chǎn)或分娩除外；(11)被保險(xiǎn)人在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高端病房(包括特需病房、國(guó)際部病房、外賓病房、VIP病房、干部病房等)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但本保險(xiǎn)條款“6.4急危重病及轉(zhuǎn)院”另有約定的除外；(12)一般健康檢查、療養(yǎng)、特別護(hù)理、康復(fù)性治療、物理治療、心理咨詢、心理治療或以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為；被保險(xiǎn)人因預(yù)防、康復(fù)、保健性或非疾病治療類項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療；(13)性病、精神疾患、遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，職業(yè)病；(14)整容、整容手術(shù)、美容、美容手術(shù)、矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)、變性手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)(如預(yù)防性闌尾切除)，但因意外傷害所致的矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)除外；(15)牙科保健或治療，任何原因?qū)е碌难例X修復(fù)或牙齒整形，視力矯正手術(shù)，修復(fù)、安裝或購(gòu)買殘疾用具(如輪椅、假肢、助聽器、假眼等)，但意外傷害所致的牙齒修復(fù)或牙齒整形除外；(16)購(gòu)買人工器官、除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的它人工器官材料費(fèi)、安裝和置換等費(fèi)用，但經(jīng)我們認(rèn)可并在保單中載明的除外；(17)被保險(xiǎn)人非因職業(yè)原因或器官移植原因感染艾滋病病毒引起的治療（但涉及特定疾病病種釋義中第三十三條、第三十七條、第七十九條約定的情況除外(18)一般醫(yī)療保險(xiǎn)金、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子保險(xiǎn)金責(zé)任下，在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或合同約定的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的任何機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品（以藥品費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)）的任何機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品（以藥品費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)）所產(chǎn)生的費(fèi)用；(19)本合同約定的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用外的其他費(fèi)用；(20)被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用中依法已由第三者賠償?shù)牟糠?。因以下任何情形而發(fā)生的惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用，我們也不承擔(dān)賠償惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任： （1)僅有臨床不適癥狀入院診斷和出院診斷均不是惡性腫瘤的治(2)使用未獲得國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門許可或批準(zhǔn)上市的藥品或藥物；或藥物；(3)特定藥品處方的開具與國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量不符；(4)相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明特定藥品對(duì)被保險(xiǎn)人所罹患的惡性腫瘤治療有效；瘤治療有效；(5)進(jìn)行未經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性(6)在中國(guó)大陸以外的國(guó)家或地區(qū)接受治療；(7)未按本保險(xiǎn)條款“3.3.3惡性腫瘤院外特定藥品用藥流程”約定的相關(guān)流程進(jìn)行藥品購(gòu)買或申請(qǐng)未審核通過(guò)。保險(xiǎn)金的申請(qǐng)3.1受益人除另有指定外，本合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。3.2保險(xiǎn)事故通知您、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故后應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通知我們。如果您、被保險(xiǎn)人或受益人故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，我們對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但我們通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或者雖未及時(shí)通知但不影響我們確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。若您、被保險(xiǎn)人或受益人未及時(shí)將保險(xiǎn)事故通知我們，而該保險(xiǎn)事故的發(fā)生足以影響我們決定是否同意續(xù)保的，我們對(duì)續(xù)保生效后發(fā)生的任何保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但向您無(wú)息退還續(xù)保的保險(xiǎn)費(fèi)。3.3保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，申請(qǐng)人須填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提供下列3.3.1一般醫(yī)療保險(xiǎn)金、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)3.3.2特定疾病住院津貼保險(xiǎn)金3.3.3惡性腫瘤院外特定藥品用藥流程證明和資料：（1）保險(xiǎn)合同或電子保險(xiǎn)單號(hào)；（2）申請(qǐng)人的有效身份證件；（3）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料（包括門急診病歷、處方，住院病歷或出院記錄以及檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等（4）若被保險(xiǎn)人未從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，需提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；若被保險(xiǎn)人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，需提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用分割單原始憑證（如社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療結(jié)算單、我們?cè)趦?nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的理賠分割單、與工作單位及侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方達(dá)成的賠償協(xié)議或和解協(xié)議或法院判決、調(diào)解生效的法律文書等取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖C明（5）被保險(xiǎn)人罹患本合同所定義的特定疾病的，還應(yīng)提供由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生出具的對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病診斷證明書以及由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與該疾病診斷證明書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告（相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告如已在病歷中提交則無(wú)需重復(fù)提交（6）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（7）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。我們認(rèn)為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知您、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供。（1）保險(xiǎn)合同或電子保險(xiǎn)單號(hào)；（2）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件；（3）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人入院、出院記錄；（4）由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生出具的對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病診斷證明書以及由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與該疾病診斷證明書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告；（5）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（6）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。我們認(rèn)為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知您、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供。如果被保險(xiǎn)人根據(jù)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開具的藥品處方在指定藥店購(gòu)買藥品，由保險(xiǎn)金申請(qǐng)人作為用藥流程的申請(qǐng)人，按照以下流程進(jìn)行購(gòu)藥申請(qǐng)、藥品處方審核和院外藥房直付用藥：1.購(gòu)藥申請(qǐng)：保險(xiǎn)金申請(qǐng)人按照我們的要求提交相關(guān)申請(qǐng)材料，主要包括與被保險(xiǎn)人相關(guān)的個(gè)人信息、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生確診被保險(xiǎn)人初次罹患本合同所定義的“惡性腫瘤—重度”或“惡性腫瘤—輕度”的診斷證明（包含確診日期）、與診斷證明相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、藥品處方及其他所需要的醫(yī)學(xué)材料。2.藥品處方審核：購(gòu)藥申請(qǐng)?zhí)峤缓?，我們將進(jìn)行藥品處方審核。對(duì)于藥品處方審核中的特殊情況，我們有權(quán)要求保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核主要包括以下兩方面：(1)根據(jù)經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的該藥品說(shuō)明書（以藥品處方開具時(shí)最新版本為準(zhǔn)）所列明的適應(yīng)癥、基因檢測(cè)指標(biāo)、用法及用量審核藥品處方；（2）根據(jù)被保險(xiǎn)人的疾病狀況審核被保險(xiǎn)人是否對(duì)申請(qǐng)的院外特定藥品已經(jīng)耐藥。如果藥品處方審核未通過(guò)，我們不承擔(dān)賠償惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任。3.院外藥房直付用藥流程：藥品處方審核通過(guò)后，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)攜帶藥品處方、被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（如果被保險(xiǎn)人不擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份則無(wú)需提供社會(huì)保障卡）到指定藥店購(gòu)買特定藥品。在部分指定藥店，對(duì)于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的部分特定藥品費(fèi)用，可由我們與指定藥店直接結(jié)算。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)自行支付不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的特定藥品費(fèi)用。3.4保險(xiǎn)金給付我們?cè)谑盏奖ｋU(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及合同約定的證明和資料后，將在5個(gè)工作日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們?cè)谂c受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。我們未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據(jù)中國(guó)人民銀行公布的同時(shí)期的人民幣活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算的利息損失。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說(shuō)明理由。我們?cè)谑盏奖ｋU(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對(duì)給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。3.5訴訟時(shí)效受益人向我們請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。保險(xiǎn)費(fèi)的支付4.1保險(xiǎn)費(fèi)的支付本合同保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)約定的投保年齡等情況確定。您應(yīng)于投保時(shí)一次性支付全部保險(xiǎn)費(fèi)。續(xù)保時(shí)，我們按照續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)收取續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)；如您不接受，可不申請(qǐng)續(xù)保本合同。合同解除5.1您解除合同的手續(xù)及風(fēng)險(xiǎn)如您在猶豫期后申請(qǐng)解除本合同，請(qǐng)?zhí)顚懡獬贤暾?qǐng)書并向我們提供下列資料：(1)保險(xiǎn)合同或電子保險(xiǎn)單號(hào)；(2)您的有效身份證件。自我們收到解除合同申請(qǐng)書時(shí)起，本合同終止。我們自收到解除合同申請(qǐng)書之日起30日內(nèi)向您退還本合同的未滿期凈保費(fèi)。您在猶豫期后申請(qǐng)解除合同會(huì)遭受一定經(jīng)濟(jì)損失。如已發(fā)生過(guò)保險(xiǎn)金給付，我們不退還本合同保險(xiǎn)單的未滿期凈保其他需要關(guān)注的事項(xiàng)6.1明確說(shuō)明與如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，我們應(yīng)向您說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除我們責(zé)任的條款，我們?cè)谟喠⒑贤瑫r(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。如果您故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，我們有權(quán)解除本合同。除本合同。如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。如果您因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)如果您因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。我們?cè)诤贤喠r(shí)已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。6.2我們合同解除權(quán)的限制本保險(xiǎn)條款“6.1明確說(shuō)明與如實(shí)告知”規(guī)定的合同解除權(quán)，自我們知道有解除事由之日起，超過(guò)30日不行使而消滅。6.3年齡錯(cuò)誤您在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險(xiǎn)人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯(cuò)誤按照下列方式辦理：(1)您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，我們有權(quán)解除合同，并向您退還本合同保險(xiǎn)單的未滿期凈保費(fèi)。我們行使合同解除權(quán)適用本保險(xiǎn)條款“6.2我們合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。(2)您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，我們有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。(3)您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，我們會(huì)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)退還給您。(4)您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使本合同保險(xiǎn)單的未滿期凈保費(fèi)與實(shí)際不符的，我們有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際年齡調(diào)整。6.4急危重病及轉(zhuǎn)院急危重病指疾病病程短、病情相對(duì)嚴(yán)重(特別是嚴(yán)重急性病或外傷)，需要短期緊急治療的疾病。急、危重病人就診不受我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的限制(不含中國(guó)大陸以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu))，但經(jīng)急救病情穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，否則，我們對(duì)被保險(xiǎn)人于病情穩(wěn)定后在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療將不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。6.5聯(lián)系方式變更為了保障您的合法權(quán)益，您的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時(shí)，請(qǐng)及時(shí)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們，我們按本合同載明的最后住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)給您。6.6合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與我們協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由我們?cè)诒ｋU(xiǎn)單上批注或者附貼批單，或者由您與我們訂立書面的變更協(xié)議。您通過(guò)我們同意或認(rèn)可的網(wǎng)站提交的合同變更申請(qǐng)，視為您的書面申請(qǐng)，并與書面申請(qǐng)文件具有同等法律效力。6.7爭(zhēng)議處理本合同履行過(guò)程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可以從下列兩種方式中選擇一種爭(zhēng)議處理方式：(1)因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交本合同約定的仲裁委員會(huì)仲裁；(2)因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。釋義7.1周歲指按有效身份證件中記載的出生日期計(jì)算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過(guò)一年增加一歲，不足一年的不計(jì)。7.2意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。7.3指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指中國(guó)境內(nèi)(出于本合同之目的，不含香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū))經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行政管理部門正式評(píng)定的二級(jí)以上(含二級(jí))公立醫(yī)院普通部，該醫(yī)院必須符合國(guó)家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時(shí)有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。不包括療養(yǎng)院，護(hù)理院，康復(fù)中心，精神心理治療中心以及無(wú)相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員或設(shè)備的二級(jí)或二級(jí)以上的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。7.4住院醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療時(shí)（不包括急診留觀室治療被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、醫(yī)生費(fèi)、加床費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)等。7.4.1床位費(fèi)指被保險(xiǎn)人使用的醫(yī)院床位的費(fèi)用。7.4.2膳食費(fèi)指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費(fèi)用。膳食費(fèi)應(yīng)包含在醫(yī)療賬單內(nèi)，根據(jù)各醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慣例，可以作為獨(dú)立的款項(xiàng)，也可以合并在病房費(fèi)等其他款項(xiàng)內(nèi)。7.4.3護(hù)理費(fèi)指根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的護(hù)理費(fèi)用。7.4.4檢查檢驗(yàn)費(fèi)指實(shí)際發(fā)生的、以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括診查費(fèi)、婦檢費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。7.4.5治療費(fèi)指以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而合理發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)以及消耗品的費(fèi)用，包括注射費(fèi)、機(jī)療費(fèi)、理療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、體外反搏費(fèi)等。7.4.6藥品費(fèi)指實(shí)際發(fā)生的合理且必要的、由醫(yī)生開具的、具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。但不包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減肥類藥品，預(yù)防類藥品，以及下列中藥類藥品：1.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的單方、復(fù)方中藥或中成藥品，如花旗參，冬蟲草，白糖參，朝鮮紅參，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗寶，紅參，琥珀，靈芝，羚羊角尖粉，馬寶，瑪瑙，牛黃，麝香，西紅花，血竭，燕窩，野山參，移山參，珍珠（粉紫河車，阿膠，阿膠珠，血寶膠囊，紅桃K口服液，十全大補(bǔ)丸，十全大補(bǔ)膏等；2.部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，如鹿茸，海馬，胎盤，鞭，尾，筋，骨等；3.用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等。7.4.7手術(shù)費(fèi)指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過(guò)程中的費(fèi)用。7.4.8救護(hù)車費(fèi)指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的，根據(jù)醫(yī)生建議，被保險(xiǎn)人需醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)程中的醫(yī)院用車費(fèi)用，且救護(hù)車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療運(yùn)送。7.4.9醫(yī)生費(fèi)指包括外科醫(yī)生、麻醉師、內(nèi)科醫(yī)生、專科醫(yī)生的費(fèi)用。7.4.10加床費(fèi)指未滿18周歲的被保險(xiǎn)人在住院治療期間，我們根據(jù)合同約定賠償其合法監(jiān)護(hù)人（限1人）在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)；或女性被保險(xiǎn)人在住院治療期間，我們根據(jù)合同約定賠償其一周歲以下哺乳期嬰兒在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)。7.4.11重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)指住院期間出于醫(yī)學(xué)必需被保險(xiǎn)人需在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行合理且必要的醫(yī)療而產(chǎn)生的床位費(fèi)。重癥監(jiān)護(hù)室指配有中心監(jiān)護(hù)臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀及其他監(jiān)護(hù)搶救設(shè)施，相對(duì)封閉管理，符合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）7.5住院指被保險(xiǎn)人因意外傷害或患疾病而入住醫(yī)院之正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括住入急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房、康復(fù)醫(yī)院(病房)、療養(yǎng)院、掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院是指被保險(xiǎn)人住院過(guò)程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時(shí)，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)診療的不在此限。7.6合理且必要指被保險(xiǎn)人發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合下列所有條件：(1)治療疾病所必需的項(xiàng)目；(2)不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目；(3)由醫(yī)師開具的處方藥或醫(yī)囑；(4)非試驗(yàn)性的、研究性的項(xiàng)目；(5)與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否合理且必要由我們根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行核定，若被保險(xiǎn)人對(duì)核定結(jié)果有不同意見，可委托雙方認(rèn)可的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。7.7門診惡性腫瘤治療費(fèi)門診惡性腫瘤治療費(fèi)包括接受化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。前述化學(xué)療法指針對(duì)于惡性腫瘤的化學(xué)治療?；熓鞘褂冕t(yī)學(xué)界公認(rèn)的化療藥物以殺死癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖為目的而進(jìn)行的治療。本合同所指的化療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院進(jìn)行的靜脈注射化療。前述放射療法指針對(duì)惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照射腫瘤組織，以抑制和殺滅癌細(xì)胞為目的而進(jìn)行的治療。本合同所指的放療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院的專門科室進(jìn)行的放療。前述腫瘤免疫療法指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并應(yīng)用免疫細(xì)胞和效應(yīng)分子輸注宿主體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長(zhǎng)。本合同所指的腫瘤免疫治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。前述腫瘤內(nèi)分泌療法指針對(duì)于惡性腫瘤的內(nèi)分泌療法，用藥物抑制激素生成和激素反應(yīng)，殺死癌細(xì)胞或抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。本合同所指的內(nèi)分泌治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。前述腫瘤靶向療法指經(jīng)明確的致癌點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的靶向治療藥物，利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位攻擊癌細(xì)胞的療法。本合同所指的靶向治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。7.8特定疾病本合同所保障的特定疾病，是指被保險(xiǎn)人在本合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生明確診斷初次罹患下列疾病或初次達(dá)到下列疾病狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術(shù)，其中第（一）至（二十八）種特定疾病為中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的《重大疾病保險(xiǎn)的的疾病，且疾病名稱和疾病定義與“規(guī)范”一致，第（二十九）至（一百）種特定疾病是由我們?cè)黾拥摹耙?guī)范”規(guī)定范圍之外的疾病，其定義由我們根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制定。以下為第（一）至（二十八）種特定疾病的名稱及定義，其疾病名稱和疾病定義與“規(guī)范”一致：7.8.1惡性腫瘤——重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；（6）相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。7.8.2較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測(cè)到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過(guò)心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；（6）出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或心源性休克。其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。7.8.3嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.8.4重大器官移植術(shù)或造血干重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝細(xì)胞移植術(shù)臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。7.8.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血?jiǎng)用}旁路移植術(shù))管旁路移植的手術(shù)。所有未切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。7.8.6嚴(yán)重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。7.8.7多個(gè)肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。7.8.8急性重癥肝炎或亞急性重指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰癥肝炎竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦病；7.8.9嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤7.8.10嚴(yán)重慢性肝衰竭7.8.11嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥7.8.12深度昏迷7.8.13雙耳失聰7.8.14雙目失明（3）B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺(jué)受核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）影像學(xué)檢查證實(shí)，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；（2）已經(jīng)實(shí)施了針對(duì)顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）腦垂體瘤；（2）腦囊腫；（3）顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦?。唬?）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；（4）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS，結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。被保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人在3周歲之前因疾病或意外傷害導(dǎo)致的雙耳失聰不在保障范圍內(nèi)。先天性疾病所致的聽力喪失不在本保障范圍內(nèi)。指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算（3）視野半徑小于5度。被保險(xiǎn)人在3周歲之前因疾病或意外傷害導(dǎo)致的雙目失明不在保障范圍內(nèi)。先天性疾病所致的視力喪失不在本保障范圍內(nèi)。7.8.15癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(jí)（含）以下。7.8.16心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。7.8.17嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；（2）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。7.8.18嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.8.19嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。7.8.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。7.8.21嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓在36mmHg（含）以7.8.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.8.23語(yǔ)言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語(yǔ)言能力完全喪失，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。被保險(xiǎn)人在3周歲之前因疾病或意外傷害導(dǎo)致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。先天性失聰導(dǎo)致的語(yǔ)言能力喪失不在本保障范圍內(nèi)。7.8.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%；（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：a.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×10^9/L；b.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×10^9/L；c.血小板絕對(duì)值<20×10^9/L。7.8.25主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的分支血管。所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。7.8.26嚴(yán)重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過(guò)積極治療180天后滿足以下所有條件：（1）靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<50mmHg。7.8.27嚴(yán)重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn?。┎±斫M織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。7.8.28嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。以下為第（二十九）至（一百）種特定疾病的名稱及定義，屬于“規(guī)范”規(guī)定范圍之外的疾?。?.8.29原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性淀粉樣變性是一組蛋白質(zhì)代謝障礙性疾病，病理表現(xiàn)為淀粉樣蛋白沉積于組織或器官。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性原因不明，通常累及腎臟和/或心臟。被保險(xiǎn)人經(jīng)活檢組織病理學(xué)檢查被明確診斷為淀粉樣變性，并滿足下列條件之一：（1）心臟淀粉樣變性，被保險(xiǎn)人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)III級(jí)，并持續(xù)180天以上；（2）腎臟淀粉樣變性，被保險(xiǎn)人存在腎病綜合征及其所致的嚴(yán)重的腎臟功能衰竭，達(dá)到尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)180天以上。繼發(fā)性淀粉樣變性不在保障范圍內(nèi)。7.8.30嚴(yán)重心肌病指被保險(xiǎn)人因心肌病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。7.8.31嚴(yán)重冠心病指經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴(yán)重狹窄性病變，須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）左冠狀動(dòng)脈主干和右冠狀動(dòng)脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠狀動(dòng)脈中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他兩支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動(dòng)脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標(biāo)。7.8.32嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變，病變有時(shí)累及灰質(zhì)。多發(fā)性硬化必須明確診斷，并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險(xiǎn)人持續(xù)180天無(wú)法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動(dòng)之一：（1）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（2）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。7.8.33職業(yè)原因致人類免疫缺陷病毒（HIV）感染被保險(xiǎn)人的職業(yè)歸屬于下列職業(yè)列表內(nèi)的職業(yè)，在其常規(guī)職業(yè)工作過(guò)程中遭遇外傷，或者職業(yè)需要處理血液或者其他體液時(shí)感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）。必須滿足下列所有條件：（1）感染必須是在被保險(xiǎn)人正在從事其職業(yè)工作中發(fā)生；（2）血清轉(zhuǎn)化必須出現(xiàn)在事故發(fā)生后的6個(gè)月以內(nèi)；（3）必須提供被保險(xiǎn)人在所報(bào)事故發(fā)生后的5天以內(nèi)進(jìn)行的檢查報(bào)告，該報(bào)告必須顯示被保險(xiǎn)人血液HIV病毒陰性和/或HIV抗體陰性；（4）必須在事故發(fā)生后的12個(gè)月內(nèi)證實(shí)被保險(xiǎn)人體內(nèi)存在HIV病毒或者HIV抗體。職業(yè)列表：醫(yī)生（包括牙醫(yī)）、護(hù)士醫(yī)院化驗(yàn)消防人員。在任何治愈艾滋?。ˋIDS）或阻止HIV病毒作用的療法被發(fā)現(xiàn)以后，或能防止AIDS發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來(lái)以后，本保障將不再予以賠付。任何因其他傳播方式（包括：輸血、性傳播或靜脈注射毒品）導(dǎo)致的HIV感染不在本保障范圍內(nèi)。保險(xiǎn)人擁有獲得使用被保險(xiǎn)人的所有血液樣本的權(quán)利和對(duì)這些樣本進(jìn)行獨(dú)立檢驗(yàn)的權(quán)利。7.8.34嚴(yán)重全身性重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼?。ㄌ貏e是眼外肌）極易疲勞。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉。必須滿足下列所有條件：（1）經(jīng)藥物治療和胸腺切除治療一年以上仍無(wú)法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.8.35嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，侵犯至少三個(gè)主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組[如：雙手（多手指）關(guān)節(jié)、雙足（多足趾）關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)和雙髖關(guān)節(jié)]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能分類IV級(jí)的永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙（生活不能自理，且喪失美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分級(jí)I級(jí)：關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)，能完成平常的任務(wù)而無(wú)妨礙。II級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)中度限制，一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)疼痛不適，但能料理III級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著限制，不能勝任工作，料理生活也有困難。IV級(jí)：大部分或完全失去活動(dòng)能力，病人長(zhǎng)期臥床或依賴輪椅，生活不能自理。7.8.36脊髓灰質(zhì)炎后遺癥脊髓灰質(zhì)炎是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所致的癱瘓性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能損害或呼吸無(wú)力。脊髓灰質(zhì)炎必須明確診斷。本保險(xiǎn)僅對(duì)脊髓灰質(zhì)炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人一肢或一肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失的情況予以理賠。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。7.8.37輸血原因致人類免疫缺陷病毒（HIV）感染被保險(xiǎn)人因輸血感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）并且滿足下列所有條件：（1）在等待期滿保障起始日之后，被保險(xiǎn)人因輸血而感染HIV；（2）提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院出具該項(xiàng)輸血感染屬醫(yī)療責(zé)任事故的報(bào)告，或者法院終審裁定為醫(yī)療責(zé)任；（3）受感染的被保險(xiǎn)人不是血友病患者。任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品）導(dǎo)致的HIV感染不在本保障范圍內(nèi)。保險(xiǎn)人擁有獲得使用被保險(xiǎn)人的所有血液樣本的權(quán)利和對(duì)這些樣本進(jìn)行獨(dú)立檢驗(yàn)的權(quán)利。7.8.38進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病是一種亞急性脫髓鞘腦病，常常發(fā)生于免疫缺陷病人。必須滿足下列所有條件：（1）根據(jù)腦組織活檢確診；（2）永久不可逆喪失自主生活能力，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.8.39破裂腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)指因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開顱腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。腦動(dòng)脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不在本保障范圍內(nèi)。7.8.40嚴(yán)重彌漫性系統(tǒng)性硬皮病一種系統(tǒng)性膠原血管病引起進(jìn)行性的皮膚/血管和內(nèi)臟器官的彌漫性纖維化。診斷必須明確并由活檢和血清學(xué)證據(jù)支持并且疾病已經(jīng)影響到心臟、肺或腎臟等內(nèi)臟器官并且達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)之一：（1）肺纖維化，已經(jīng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心?。唬?）心臟損害，心臟功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)；（3）腎臟損害，已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭。下列疾病不在本保障范圍內(nèi)1）局限硬皮病2）嗜酸細(xì)胞筋膜炎3）CREST綜合征。7.8.41嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重哮喘診斷必須明確診斷，并且滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)（1）過(guò)去兩年中有哮喘持續(xù)狀態(tài)（哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上不能緩解）醫(yī)療病史；（2）身體活動(dòng)耐受能力顯著且持續(xù)下降（輕微體力活動(dòng)既有呼吸困難，至少持續(xù)6個(gè)月以上（3）慢性肺部過(guò)度膨脹充氣導(dǎo)致的胸廓畸形；（4）持續(xù)每日口服皮質(zhì)類固醇激素（至少持續(xù)六個(gè)月以上）。7.8.42嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎指慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥導(dǎo)致胰腺的廣泛纖維化、壞死、彌漫性鈣化及假性囊腫形成，造成胰腺功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良。必須滿足下列所有條件：（1）CT顯示胰腺?gòu)V泛鈣化或逆行胰膽管造影（ERCP）顯示胰管扭曲、擴(kuò)張和狹窄；（2）持續(xù)接受胰島素替代治療和酶替代治療180天以上。酒精導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎不在本保障范圍內(nèi)。7.8.43植物人狀態(tài)指由于嚴(yán)重顱腦外傷造成大腦和/或腦干嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致完全永久性的對(duì)自身和環(huán)境的意識(shí)喪失和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，僅殘存植物神經(jīng)功能的疾病狀態(tài)。診斷必須明確并且具有嚴(yán)重顱腦外傷和腦損害的證據(jù)。植物人狀態(tài)必須持續(xù)30天以上方可申請(qǐng)理賠。7.8.44重癥急性壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官衰竭。必須滿足下列所有條件：（1）細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)符合壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情迅速惡化，有膿毒血癥表現(xiàn)；（3）受感染肢體被截肢（自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端）。7.8.45嗜鉻細(xì)胞瘤源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織發(fā)生的腫瘤，分泌過(guò)多的兒茶酚胺，并且已經(jīng)實(shí)施了嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)。7.8.46絲蟲感染所致嚴(yán)重象皮病指因絲蟲感染導(dǎo)致淋巴阻塞性出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴水腫，達(dá)到國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)淋巴腫分期第III期，臨床表現(xiàn)為肢體象皮腫，患肢較健肢增粗30%以上，日常生活不能自理。7.8.47胰腺移植術(shù)胰腺移植術(shù)指因胰腺功能衰竭，已經(jīng)實(shí)際接受了胰腺的同種（人類）異體器官移植手術(shù)。胰島、組織、細(xì)胞移植不在保障范圍內(nèi)。7.8.48特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功指自身免疫性腎上腺炎（既往稱：特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮）導(dǎo)致能不全腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。必須滿足所有以下條件：（1）明確診斷，符合所有以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平測(cè)定，>100pg/ml；b.血漿腎素活性、血管緊張素II和醛固酮測(cè)定，顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；c.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。（2）已經(jīng)采用皮質(zhì)類固醇替代治療180天以上。腎上腺結(jié)核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤所致的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退不在本保障范圍內(nèi)。7.8.49嚴(yán)重心肌炎指被保險(xiǎn)人因嚴(yán)重心肌炎癥性病變導(dǎo)致心功能損害造成持續(xù)的永久不可逆性的心功能衰竭。必須滿足下列所有條件：（1）心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；（2）持續(xù)不間斷180天以上；（3）被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。7.8.50慢性肺源性心臟病指被保險(xiǎn)人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性肺源性心臟病并且引起慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。7.8.51嚴(yán)重原發(fā)性硬化性膽管炎指一種膽汁淤積綜合征，其特征是肝內(nèi)、肝外膽道因纖維化性炎癥逐漸狹窄，并最終導(dǎo)致完全阻塞而發(fā)展為肝硬化。必須滿足下列所有條件：（1）診斷由逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮膽管造影（PTC）確認(rèn)；（3）出現(xiàn)繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓。因腫瘤或膽管損傷等繼發(fā)性的硬化性膽管炎不在保障范圍內(nèi)。7.8.52嚴(yán)重自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一種原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病，機(jī)體免疫機(jī)制被破壞，產(chǎn)生針對(duì)肝臟自身抗原的抗體導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，從而破壞肝細(xì)胞造成肝臟炎癥壞死，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。必須滿足下列所有條件：（1）高γ球蛋白血癥；（2）血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、抗LKM1抗體或抗-SLA/LP抗體；（3）肝臟活檢確診免疫性肝炎；（4）臨床已經(jīng)出現(xiàn)腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等肝硬化表現(xiàn)。7.8.53原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）以骨髓纖維增生和髓外造血為特點(diǎn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、脾腫大、外周血幼稚細(xì)胞等。被保險(xiǎn)人須經(jīng)由骨髓活檢明確診斷為原發(fā)性骨髓纖維化，并滿足下列所有條件且持續(xù)180天：（1）血紅蛋白<100g/L（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25x10^9/l；（3）外周血原始細(xì)胞≥1%；（4）血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/l。血小板計(jì)數(shù)惡性腫瘤、中毒、放射線和感染所致的繼發(fā)性骨髓纖維化不在本保障范圍內(nèi)。7.8.54嚴(yán)重骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征是起源于造血干細(xì)胞的一組骨髓克隆異常的（MDS）疾病，表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少，有轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人須經(jīng)由外周血和骨髓活檢明確診斷為骨髓增生異常綜合征，并且滿足下列所有條件：（1）根據(jù)WHO分型，分型為難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB積分≥3，屬于中危及以上組。7.8.55嚴(yán)重急性主動(dòng)脈夾層血腫指主動(dòng)脈壁在受到某些病理因素破壞后，高速、高壓的主動(dòng)脈血流將其內(nèi)膜撕裂，以致主動(dòng)脈腔內(nèi)的血流通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜的破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)壁而形成血腫。被保險(xiǎn)人需有典型的臨床表現(xiàn)并通過(guò)電腦斷層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）、磁共振血管檢驗(yàn)法（MRA）或血管掃描等檢查明確診斷，并在急性期內(nèi)（發(fā)病兩周內(nèi)）實(shí)際接受了傳統(tǒng)或微創(chuàng)開胸或開腹主動(dòng)脈手術(shù)。慢性期主動(dòng)脈夾層擇期手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈內(nèi)介入手術(shù)治療不在保障范圍內(nèi)。7.8.56喪失獨(dú)立生活能力指由于疾病或外傷導(dǎo)致被保險(xiǎn)人永久不可逆的完全喪失獨(dú)立生活能力，無(wú)法獨(dú)立完成基本日常生活活動(dòng)中的四項(xiàng)或四項(xiàng)以上。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在6周歲以上。7.8.57嚴(yán)重縮窄性心包炎由于慢性心包炎癥導(dǎo)致心包臟層和壁層廣泛瘢痕粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞，形成一個(gè)纖維瘢痕外殼，使心臟和大血管根部受壓，阻礙心臟的舒張。慢性縮窄性心包炎必須被明確診斷并且滿足下列所有條件：(1)心功能衰竭達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，并持續(xù)180天以上；(2)已經(jīng)接受了經(jīng)下列任何一種手術(shù)路徑進(jìn)行的開胸心包剝離手術(shù)或心包切除手術(shù)。a.胸骨正中切口；b.雙側(cè)前胸切口；c.左前胸肋間切口。經(jīng)胸腔鏡、胸壁打孔進(jìn)行的手術(shù)、心包粘連松解手術(shù)不在保障范7.8.58心臟粘液瘤手術(shù)切除指為了治療心臟粘液瘤，實(shí)際實(shí)施了開胸心臟粘液瘤切除手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)治療不在本保障范圍內(nèi)。7.8.59嚴(yán)重心臟衰竭CRT心臟同步治療指因缺血性心臟病或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致慢性嚴(yán)重心臟衰竭，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了CRT治療，以矯正心室收縮不協(xié)調(diào)和改善心臟功能。接受治療之前必須滿足下列所有條件：（1）心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心（2）左室射血分?jǐn)?shù)低于35%；（3）左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm；（4）QRS時(shí)間≥130msec；（5）藥物治療效果不佳，仍有癥狀。7.8.60完全性房室傳導(dǎo)阻滯指心房激動(dòng)在房室交界區(qū)、房室束及其分支內(nèi)發(fā)生阻滯，不能正常地傳到心室的心臟傳導(dǎo)性疾病，須明確診斷并且滿足下列所有條件：（1）心電圖顯示房室搏動(dòng)彼此獨(dú)立，心室率鐘；（2）出現(xiàn)阿-斯綜合征或心力衰竭的表現(xiàn)；（3）必須持續(xù)性依賴心臟起搏器維持心臟正常功能，且已經(jīng)放置心臟起搏器。7.8.61肺淋巴管肌瘤病肺淋巴管肌瘤病是一種彌漫性肺部疾病，其特征性病理表現(xiàn)為囊性病變及不成熟的平滑肌細(xì)胞和血管周圍上皮細(xì)胞異常增生形成多發(fā)結(jié)節(jié)。必須滿足下列所有條件：（1）經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷；（2）CT顯示雙肺彌漫性囊性改變；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。疑似肺淋巴管肌瘤病除外。7.8.62嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種原因未明的慢性肉芽腫病，可侵犯全身多個(gè)器官，以肺和淋巴結(jié)受累最為常見。嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為肺的廣泛纖維化導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。必須滿足下列所有條件：（1）肺結(jié)節(jié)病的X線分期為IV期，即廣泛肺纖維化；（2）永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，臨床持續(xù)180天動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<50mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）<80%。7.8.63非阿爾茨海默病致嚴(yán)重癡指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致永呆久不可逆性的嚴(yán)重癡呆，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退。被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上，日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。導(dǎo)致癡呆的疾病必須明確診斷，并且由完整的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。神經(jīng)官能癥，精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在本保障范圍內(nèi)。7.8.64進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上性麻痹是中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病，臨床表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、假性球麻痹、帕金森綜合征等。須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.8.65亞急性硬化性全腦炎是麻疹或麻疹樣病毒所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢病毒感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)