藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防方法

藥物的不良反應(yīng)藥物可以治療疾病，同時(shí)也會帶來不良反應(yīng)，本期我們就藥物的不良反應(yīng)來進(jìn)行討論。

為什么會有不良反應(yīng)呢？

作為患者，如何判斷是否發(fā)生不良反應(yīng)？

確定不良反應(yīng)發(fā)生以后，又該如何去面對呢？

我們在臨床用藥的時(shí)候有哪些要注意的地方？

歡迎大家積極參與交流討論?！袷裁词撬幤凡涣挤磻?yīng)

我國《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測辦法》中規(guī)定，藥品不良反應(yīng)是指合格藥物在正常用法用量下出現(xiàn)的、與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

為什么會產(chǎn)生不良反應(yīng)呢？一方面是藥品本身的因素，另一方面是患者的因素。藥品的有效成分、添加劑、賦形材料等都可引發(fā)不良反應(yīng)。如果患者對某一種藥品過敏，那么對化學(xué)結(jié)構(gòu)相類似的同一類藥品可能存在交叉過敏，患者就醫(yī)時(shí)要向醫(yī)生特別說明，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

此外，用藥方式不當(dāng)也可引發(fā)不良反應(yīng)。在報(bào)道的不良反應(yīng)中，靜脈用藥引發(fā)的不良反應(yīng)占到一半以上。

●患者如何判斷

用藥后，患者自己如何判斷是否發(fā)生不良反應(yīng)呢？實(shí)際上，只要發(fā)生了與治療前疾病本身表現(xiàn)不同的、異常的不適，即是不良反應(yīng)。例如，服用感冒藥后，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，在排除了食源性因素的情況下，就要考慮是否出現(xiàn)了不良反應(yīng)。此外，患者可以仔細(xì)閱讀藥品說明書，看看其中是否有與自己情況相符的表述。當(dāng)患者自己難以判斷時(shí)，建議及時(shí)向醫(yī)生或藥師咨詢。

●該如何去應(yīng)對

當(dāng)明確發(fā)生藥品不良反應(yīng)后，患者該如何應(yīng)對呢？一旦發(fā)生與原患疾病不同的身體不適，應(yīng)立即停用所有藥物。癥狀輕微的不良反應(yīng)，停藥后，多數(shù)可自行恢復(fù)。癥狀較重的不良反應(yīng)，或者患有慢性疾病不能隨意停藥的情況，患者必須到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，由醫(yī)生幫助處理。比較嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，可能需要住院治療。

臨床上不合理用藥，尤其是抗菌藥物的不合理使用情況比較常見，大量廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致了兩種嚴(yán)重的后果：一是細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，二是引發(fā)各種不良反應(yīng)。針對現(xiàn)狀，提出以下幾點(diǎn)建議：

首先，使用抗菌藥品要有嚴(yán)格的指征。其次，不宜長期使用廣譜或同時(shí)使用多種抗生素。再次，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥品要有明確的指征，單一藥品可有效治療的感染，盡量不聯(lián)合用藥。補(bǔ)充：1、（1）藥物方面的原因：

1）藥理作用：很多藥物在應(yīng)用一段時(shí)間后，由于其藥理作用，可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，例如，長期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑，同時(shí)出現(xiàn)類腎腺上皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。

2）藥物的雜質(zhì)：藥物生產(chǎn)中可能混入微量高分子雜質(zhì)，亦常滲入賦形劑等，如膠囊的染料常會引起固定性皮疹。青霉素過敏反應(yīng)是因制品中含微量青霉素烯酸、青霉素噻唑酸及青霉素聚合物等物質(zhì)引起的。

3）藥物的污染：由于生產(chǎn)或保管不當(dāng)，使藥物污染，?？梢饑?yán)重反應(yīng)。

4）藥物的劑量：用藥量過大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。

5）劑型的影響：同一藥物劑型不同。由于制造工藝和用藥方法的不同，往往影響藥物的吸收與血中藥的濃度，亦即生物利用度有所不同，如不注意掌握，即會引起不良反應(yīng)。

6）藥物的質(zhì)量問題：同一組成的藥物，可因廠家不同，制劑技術(shù)差別、雜質(zhì)的除去率不同，而影響其不良反應(yīng)的發(fā)生率。如冠心平中的不純物對氯苯酚則是發(fā)生皮炎的原因。氨芐青霉素中的蛋白質(zhì)則是發(fā)生藥疹的原因等。

（2）機(jī)體方面的原因：

1）種族差別：在人類白色與有色人種之間對藥的感受也有相當(dāng)?shù)牟顒e。甲基多巴所誘發(fā)的溶血性貧血在不同種族間的發(fā)生率是不同的。如進(jìn)行直接抗球蛋白試驗(yàn)時(shí)，服用此藥的高加索人則15%出現(xiàn)陽性，而服用此藥的印第安人和非洲人以及中國人都未發(fā)生陽性。解熱消炎劑異丁苯酸在英國則多出現(xiàn)損傷，而在日本則比較少見等。

2）性別：在藥物性皮炎中，男性發(fā)病者多于女性，其比率約為3：2。西咪替丁可引起男性乳房發(fā)育。保泰松和氯霉素導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏癥，婦婦女比男性高3倍，氯霉素引起的再生障礙性貧血則為2倍。據(jù)Hurtwity報(bào)告：不良反應(yīng)男性發(fā)生率占7.3%(50/682)，女性則為14.2%(68/478)。

3）年齡：老年人、少年、兒童對藥物反應(yīng)與成年人不同，例如青霉素，成年人的半衰期為0.55小時(shí)，而老年人則為1小時(shí)，老年人由于血漿蛋白濃度減少，與藥物結(jié)合能力也降低，如苯妥英鈉與血漿蛋白的結(jié)合率較45歲以下的人低26%，小兒對中樞抑制藥，影響水鹽代謝及酸堿平衡的藥物均較敏感。一般地說，乳幼兒較成人易發(fā)生不良反應(yīng)的原因有：藥物代謝速度較成人慢，腎排泄較差，作用點(diǎn)上藥物作用的感受性較高，且易進(jìn)入人腦內(nèi)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)發(fā)生率，60歲以下者為6.3%1（42/667），而60歲以上者為5.4%（76/493），老年人使用洋地黃及利血平等尤應(yīng)注意。

4）個(gè)體差異：不同個(gè)體對同一劑量的相同藥物有不同反應(yīng)，這是正常的“生物學(xué)差異”現(xiàn)象。例如，對水楊酸鈉的不良反應(yīng)就是個(gè)體差異。300例男性病人用水楊酸鈉治療，約有2/3的病人在總量為6.5~13.0g時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，但在總量僅為3.25g時(shí)，已有不數(shù)病人出現(xiàn)反應(yīng)，也有個(gè)別病人在總量達(dá)30.0g左右時(shí)才出現(xiàn)反應(yīng)，引起反應(yīng)的劑量在不同個(gè)體中相差可達(dá)10倍。有時(shí)，個(gè)體差異也影響到藥物作用的性質(zhì)，例如巴比妥類藥物在一般催眠劑量時(shí)，對大多數(shù)人可產(chǎn)生催眠作用，但對個(gè)別人不但不催眠甚至引起焦躁不安、不能入睡。嗎啡也有類似情況，對個(gè)別人不表現(xiàn)抑制作用，而是興奮作用。前述之過敏反應(yīng)和特異質(zhì)即是個(gè)體差異的表現(xiàn)。

5）病理狀態(tài)：病理狀態(tài)能影響機(jī)體各種功能，因而也能影響藥物作用。例如腹瀉時(shí)，口服藥的吸收差，作用小。肝腎功能減退時(shí)，可以顯著延或加強(qiáng)許多藥物的作用，甚至引起中毒。

6）血型：據(jù)報(bào)告，女性口服避孕藥引起血栓癥，A型較O型者多。

7）營養(yǎng)狀態(tài)：飲食的不平衡亦可影響藥物的作用，如異煙肼引起的神經(jīng)損傷，當(dāng)處于維生素B6缺乏狀態(tài)時(shí)則較正常情況更嚴(yán)重。對缺乏煙酸飼養(yǎng)的動物，當(dāng)用硫噴妥鈉麻酔時(shí)，作用增強(qiáng)。

（3）給藥方法的影響：

1）誤用、濫用、醫(yī)護(hù)藥人員處方配伍不當(dāng)，病人濫用藥物等均可發(fā)生不良反應(yīng)。

2）用藥途徑：給藥途徑不同，關(guān)系到藥的吸收、分布，也影響藥物發(fā)揮作用的快慢強(qiáng)弱及（1）藥物方面的原因：

1）藥理作用：很多藥物在應(yīng)用一段時(shí)間后，由于其藥理作用，可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，例如，長期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑，同時(shí)出現(xiàn)類腎腺上皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。

2）藥物的雜質(zhì)：藥物生產(chǎn)中可能混入微量高分子雜質(zhì)，亦常滲入賦形劑等，如膠囊的染料常會引起固定性皮疹。青霉素過敏反應(yīng)是因制品中含微量青霉素烯酸、青霉素噻唑酸及青霉素聚合物等物質(zhì)引起的。

3）藥物的污染：由于生產(chǎn)或保管不當(dāng)，使藥物污染，?？梢饑?yán)重反應(yīng)。

4）藥物的劑量：用藥量過大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。

5）劑型的影響：同一藥物劑型不同。由于制造工藝和用藥方法的不同，往往影響藥物的吸收與血中藥的濃度，亦即生物利用度有所不同，如不注意掌握，即會引起不良反應(yīng)。

6）藥物的質(zhì)量問題：同一組成的藥物，可因廠家不同，制劑技術(shù)差別、雜質(zhì)的除去率不同，而影響其不良反應(yīng)的發(fā)生率。如冠心平中的不純物對氯苯酚則是發(fā)生皮炎的原因。氨芐青霉素中的蛋白質(zhì)則是發(fā)生藥疹的原因等。

（2）機(jī)體方面的原因：

1）種族差別：在人類白色與有色人種之間對藥的感受也有相當(dāng)?shù)牟顒e。甲基多巴所誘發(fā)的溶血性貧血在不同種族間的發(fā)生率是不同的。如進(jìn)行直接抗球蛋白試驗(yàn)時(shí)，服用此藥的高加索人則15%出現(xiàn)陽性，而服用此藥的印第安人和非洲人以及中國人都未發(fā)生陽性。解熱消炎劑異丁苯酸在英國則多出現(xiàn)損傷，而在日本則比較少見等。

2）性別：在藥物性皮炎中，男性發(fā)病者多于女性，其比率約為3：2。西咪替丁可引起男性乳房發(fā)育。保泰松和氯霉素導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏癥，婦婦女比男性高3倍，氯霉素引起的再生障礙性貧血則為2倍。據(jù)Hurtwity報(bào)告：不良反應(yīng)男性發(fā)生率占7.3%(50/682)，女性則為14.2%(68/478)。

3）年齡：老年人、少年、兒童對藥物反應(yīng)與成年人不同，例如青霉素，成年人的半衰期為0.55小時(shí)，而老年人則為1小時(shí)，老年人由于血漿蛋白濃度減少，與藥物結(jié)合能力也降低，如苯妥英鈉與血漿蛋白的結(jié)合率較45歲以下的人低26%，小兒對中樞抑制藥，影響水鹽代謝及酸堿平衡的藥物均較敏感。一般地說，乳幼兒較成人易發(fā)生不良反應(yīng)的原因有：藥物代謝速度較成人慢，腎排泄較差，作用點(diǎn)上藥物作用的感受性較高，且易進(jìn)入人腦內(nèi)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)發(fā)生率，60歲以下者為6.3%1（42/667），而60歲以上者為5.4%（76/493），老年人使用洋地黃及利血平等尤應(yīng)注意。

4）個(gè)體差異：不同個(gè)體對同一劑量的相同藥物有不同反應(yīng)，這是正常的“生物學(xué)差異”現(xiàn)象。例如，對水楊酸鈉的不良反應(yīng)就是個(gè)體差異。300例男性病人用水楊酸鈉治療，約有2/3的病人在總量為6.5~13.0g時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，但在總量僅為3.25g時(shí)，已有不數(shù)病人出現(xiàn)反應(yīng)，也有個(gè)別病人在總量達(dá)30.0g左右時(shí)才出現(xiàn)反應(yīng)，引起反應(yīng)的劑量在不同個(gè)體中相差可達(dá)10倍。有時(shí)，個(gè)體差異也影響到藥物作用的性質(zhì)，例如巴比妥類藥物在一般催眠劑量時(shí)，對大多數(shù)人可產(chǎn)生催眠作用，但對個(gè)別人不但不催眠甚至引起焦躁不安、不能入睡。嗎啡也有類似情況，對個(gè)別人不表現(xiàn)抑制作用，而是興奮作用。前述之過敏反應(yīng)和特異質(zhì)即是個(gè)體差異的表現(xiàn)。

5）病理狀態(tài)：病理狀態(tài)能影響機(jī)體各種功能，因而也能影響藥物作用。例如腹瀉時(shí)，口服藥的吸收差，作用小。肝腎功能減退時(shí)，可以顯著延或加強(qiáng)許多藥物的作用，甚至引起中毒。

6）血型：據(jù)報(bào)告，女性口服避孕藥引起血栓癥，A型較O型者多。

7）營養(yǎng)狀態(tài)：飲食的不平衡亦可影響藥物的作用，如異煙肼引起的神經(jīng)損傷，當(dāng)處于維生素B6缺乏狀態(tài)時(shí)則較正常情況更嚴(yán)重。對缺乏煙酸飼養(yǎng)的動物，當(dāng)用硫噴妥鈉麻酔時(shí)，作用增強(qiáng)。

（3）給藥方法的影響：

1）誤用、濫用、醫(yī)護(hù)藥人員處方配伍不當(dāng)，病人濫用藥物等均可發(fā)生不良反應(yīng)。

2）用藥途徑：給藥途徑不同，關(guān)系到藥的吸收、分布，也影響藥物發(fā)揮作用的快慢強(qiáng)弱及持續(xù)時(shí)間，例如靜脈直接進(jìn)入血液循環(huán)，立即發(fā)生效應(yīng)，較易發(fā)生不良反應(yīng)，口服刺激性藥物可引起惡心、嘔吐等。

（4）用藥持續(xù)時(shí)間長期用藥易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。

（5）藥物相互作用聯(lián)合用藥不當(dāng)，由于藥物的相互作用，不良反應(yīng)的發(fā)生率亦隨之增高，據(jù)報(bào)告5種藥并用的發(fā)生率為4.2%，6~10種為7.4%，11~15種為24.2%，16~20種為40%，21種以上達(dá)45%。

（6）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)，例如治療嚴(yán)重皮疹，漢停用糖皮質(zhì)激素或減藥過速時(shí)，會產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。

機(jī)理

藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理是比較復(fù)雜的，歸納可分為甲型和乙型兩大類，前者是由于藥物的藥理作用增強(qiáng)所致，其特點(diǎn)是可以預(yù)測，一般與藥物劑量有關(guān)，其在人群中的發(fā)生率雖高，但死亡率低。后者與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)，通常很難預(yù)測，常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)。雖然其發(fā)生率較低，但死亡率較高。

癥狀

目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來描述或測定藥物不良反應(yīng)的嚴(yán)重性。大多數(shù)藥物口服可致胃腸道功能失調(diào)，食欲不振、惡心、腹脹、便秘或腹瀉等在所有不良反應(yīng)中占很大比例。

醫(yī)生通常把胃腸功能失調(diào)、頭痛、疲倦、不明原因的肌肉痛、不適感以及睡眠的改變認(rèn)為是較輕的反應(yīng)不引起重視，但是這些反應(yīng)是真正值得注意的。

中度反應(yīng)包括焦慮、不安、煩躁，此外還有皮疹(特別是廣泛和持久性的)、視覺障礙(尤其是屈光不正患者)、肌肉震顫、排尿困難(老年男性多見)、精神或心理的改變和某些血液成分(脂肪、脂質(zhì))的改變。輕、中度不良反應(yīng)如無其他合適替代藥物可暫時(shí)不特別處理，但醫(yī)生應(yīng)重新考慮用藥劑量，給藥次數(shù)，服藥時(shí)間(飯前或飯后等)，能否用其他藥物緩解等(如有便秘的可用輕度瀉藥)。有些藥物可致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至危及生命。此時(shí)，必須立即停止用藥并進(jìn)行治療，然而有時(shí)必須繼續(xù)用藥，如腫瘤病人的化療和器官移植時(shí)使用的免疫抑制劑。用藥時(shí)，要注意用不同的方法防治嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如給免疫系統(tǒng)受損的病人用抗生素預(yù)防感染；用高效抗酸藥或H2-受體阻斷劑如法莫替丁、雷尼替丁防止胃潰瘍出血；可輸血小板治療出血不止，給藥物性貧血的患者輸血刺激血細(xì)胞增生。

醫(yī)務(wù)人員和患者如如何判斷藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

一、發(fā)生可疑不良反應(yīng)，首先看藥品說明書是否注明，如果已經(jīng)明確注明，則可能性較大。

二、根據(jù)用藥時(shí)間順序來判斷。

1、在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生：如有的做皮內(nèi)試驗(yàn)后，針頭尚未拔出，過敏反應(yīng)即已發(fā)生，病人很快出現(xiàn)灼熱、喉頭發(fā)緊、胸悶心慌、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，甚至神志昏迷，需立即搶救。

2、在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生：如固定性紅斑常發(fā)生在同一部位，呈紫紅色圓形或橢圓形，常有水皰，伴有發(fā)熱等癥狀。

3、在半小時(shí)至兩小時(shí)內(nèi)發(fā)生：如惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。

4、用藥后1～2周發(fā)生：如多形紅斑常在用藥后2～7日出現(xiàn)；剝脫性皮炎、大皰性表皮松懈型藥疹大都在10日后發(fā)生；洋地黃反應(yīng)與利尿劑引起的水腫也多在1～2周后出現(xiàn)。

5、停藥后較長時(shí)間發(fā)生：如鏈霉素導(dǎo)致的耳聾，常在停藥后6個(gè)月出現(xiàn)?？拱┧幇紫惨鸬姆尾坎∽兂Ｔ谟盟幒?年以上才出現(xiàn)。氯霉素、保泰松所致再生障礙性貧血也有類似的情況。

三、根據(jù)具體癥狀來判斷。一般而言，藥物的不良反應(yīng)不同于原有疾病的癥狀，如阿司匹林、消炎痛等引起的哮喘，慶大霉素、鏈霉素等導(dǎo)致的耳聾，以及青霉素、碘制劑等釀成的過敏性休克。但也有相同者，如可樂定、甲基多巴等降血壓藥，若長期應(yīng)用后突然停用，會造成血壓驟升、心率加速，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血，需立即搶救；又如貿(mào)然停用心得安，對心絞痛病人會引起較用藥前更為嚴(yán)重的癥狀，常在夜間突然發(fā)生，且造成冠狀動脈功能不全，甚至發(fā)生嚴(yán)重的心肌梗死，有死亡危險(xiǎn)。

四、是否有再激發(fā)現(xiàn)象。即是否會再次用藥發(fā)生同樣的反應(yīng)。

患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)應(yīng)該及時(shí)通過醫(yī)生、藥師或直接向藥品不良反應(yīng)監(jiān)測部門報(bào)告，并且進(jìn)行用藥咨詢，以避免再次發(fā)生。發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。

如何預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生呢？

藥物不良反應(yīng)有些是很難避免的，有些是可以避免的，用藥時(shí)注意下述幾點(diǎn)可預(yù)防或減少不良反應(yīng)。

(1)首先應(yīng)了解患者的過敏史或藥物不良反應(yīng)史，這對有過敏傾向和特異質(zhì)的患者十分重要。

(2)老年人病多，用藥品種也較多，醫(yī)師應(yīng)提醒患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，至于小兒，尤其新生兒，對藥物的反應(yīng)不同于成人，其劑量應(yīng)按體重或體表面積計(jì)算，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀察。

(3)孕婦用藥應(yīng)特別慎重，尤其是妊娠頭三個(gè)月應(yīng)避免用任何藥物，若用藥不當(dāng)有可能致畸。

(4)由于一些藥物可經(jīng)乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)而引起不良反應(yīng)，故對哺乳婦女用藥應(yīng)慎重選擇。

(5)肝病和腎病患者，除選用