危重病人護(hù)理記錄課件

第二十一章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄危重病人護(hù)理記錄1第二十一章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫危重病人護(hù)理記錄1第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序危重病人護(hù)理記錄1醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)危重病人護(hù)理記錄1醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求及時準(zhǔn)確完整簡明扼要危重病人護(hù)理記錄1三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護(hù)理文件的保管1、各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存病案的排列順序1、住院患者病案排列順序2、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序危重病人護(hù)理記錄1病案的排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案危重病人護(hù)理記錄1出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證醫(yī)囑單體溫單危重病人護(hù)理記錄1第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護(hù)記錄病室報告護(hù)理病案危重病人護(hù)理記錄1一、體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫危重病人護(hù)理記錄1眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年月日，其余只寫日“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止危重病人護(hù)理記錄140～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，注意時間應(yīng)使用24小時時間制。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填。危重病人護(hù)理記錄1體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制危重病人護(hù)理記錄1底欄填寫底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍(lán)鋼筆填寫。1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它：危重病人護(hù)理記錄1二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理危重病人護(hù)理記錄1醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時間、患者姓名、床號、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）危重病人護(hù)理記錄1醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護(hù)理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間?！九R時醫(yī)囑】有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。危重病人護(hù)理記錄1醫(yī)囑的處理處理的原則處理方法注意事項危重病人護(hù)理記錄1醫(yī)囑的處理的處理原則行執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄行急后緩行臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名危重病人護(hù)理記錄1醫(yī)囑處理的處理方法處理方法長期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上劃紅√；將醫(yī)囑本的長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑單上，并劃藍(lán)√；轉(zhuǎn)抄的長期醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑上記錄時間并簽字。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打鉛筆√；轉(zhuǎn)抄至病案的臨時醫(yī)囑單，在醫(yī)囑本上劃藍(lán)√。臨時備用醫(yī)囑，等患者需要時執(zhí)行。停止醫(yī)囑先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標(biāo)記DC或用紅筆劃去，注明時間，并在醫(yī)囑本上劃紅√；再在長期醫(yī)囑單上填上停止日期、時間，并在醫(yī)囑本上劃藍(lán)√。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中用藍(lán)筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線以下。危重病人護(hù)理記錄1注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。醫(yī)囑應(yīng)每班查對、每周總查對一次，并用紅鋼筆簽查對時間和查對姓名凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明危重病人護(hù)理記錄1三、出入液量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等?！居涗浄椒ā?、藍(lán)鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行。4、日間，7時到10時用藍(lán)鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。5、12小時小結(jié)用藍(lán)筆書寫，24小時總結(jié)用紅筆書寫，并用藍(lán)筆將24小時總出入量填寫體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。危重病人護(hù)理記錄1四、特別護(hù)理的記錄單記錄內(nèi)容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)記錄方法1、眉欄用藍(lán)鋼筆填寫2、白天用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名5、12小時小結(jié)用藍(lán)鋼筆，24小時用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存危重病人護(hù)理記錄1五、病室報告交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、新入院或轉(zhuǎn)入的患者、危重患者、已手術(shù)患者、預(yù)手術(shù)、產(chǎn)婦、老年書寫順序1、用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項2、根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告書寫要求1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫4、填寫時，行寫床號、姓名、診斷；后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理等情況5、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者作紅色標(biāo)記“※”或用紅筆注明“?！?、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。危重病人護(hù)理記錄1六、護(hù)理病案護(hù)理表格的設(shè)計和使用原則1、應(yīng)能及時、準(zhǔn)確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復(fù)。2、體現(xiàn)護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理實(shí)施，護(hù)士效果評價的內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。3、操作簡便、省力、省時。護(hù)理病案中的各種表格1、患者入院護(hù)理評估表2、住院患者護(hù)理評估表3、護(hù)理診斷項目表4、護(hù)理計劃單5、護(hù)理記錄單危重病人護(hù)理記錄1