生命體征的監(jiān)測課件

生命體征的監(jiān)測

神經外科ICU李艷玲生命體征的監(jiān)測

生命體征的監(jiān)測

是指體溫、脈搏、呼吸、血壓

合稱為生命體征（vitalsignas)。受大腦皮質控制，是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。定義：2生命體征的監(jiān)測生命體征的監(jiān)測

？了解機體重要臟器的功能活動情況了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，為預防診斷、治療、護理提供依據為什么3生命體征的監(jiān)測

生命體征的監(jiān)測

：體溫的測量與護理：呼吸的測量與護理：脈搏的測量與護理第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)：血壓的測量與護理4生命體征的監(jiān)測第一節(jié)：體溫的測量與護理一、體溫的定義及分類二、正常體溫及生理變化三、異常體溫的觀察與護理四、體溫的測量5生命體征的監(jiān)測一、體溫的定義及分類體溫體表溫度體核溫度是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產生熱的結果。身體表層的溫度稱為體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響。身體內部的溫度稱為體核溫度，較高且相對穩(wěn)定。6生命體征的監(jiān)測產熱過程

人體以化學方式產熱主要器官：肝臟、骨骼肌散熱過程

人體以物理方式散熱主要器官:皮膚、呼吸、排泄

二、生理變化：體溫的產生及散失

產熱方式：食物氧化、骨骼肌運動、交感神經興奮、環(huán)境溫度增加散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發(fā)7生命體征的監(jiān)測二、體溫的產生：三大營養(yǎng)物質糖、脂肪蛋白質氧化分解Co2,水含氮產物釋放能量化學能ATP儲存能量利用肌肉收縮神經興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它熱能維持體溫50%50%8生命體征的監(jiān)測二、生理變化：體溫的調節(jié)體溫的調節(jié)自主性體溫調節(jié)行為性體溫調節(jié)溫度感受器外周溫度感受器中樞溫度感受器體溫調節(jié)中樞丘腦前部丘腦后部控制產熱與散熱，將體溫維持在一個調定點，約37℃9生命體征的監(jiān)測丘腦后下丘腦前下丘腦垂體中腦小腦腦干脊髓散熱中樞：血管擴張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經輻射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通過水分子蒸發(fā)達到散熱目的；降低細胞代謝，減少產熱；減少肌肉活動，防止產熱過多產熱中樞：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過交感神經直接抑制汗腺活動；提高組織代謝率，通過交感神經系統(tǒng)刺激腎上腺髓質，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)時增加產熱

10生命體征的監(jiān)測二、正常體溫成人正常體溫部位平均溫度正常范圍腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉11生命體征的監(jiān)測二、生理變化：影響體溫變化的因素晝夜：2-6時最低，13-20時最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前其他：環(huán)境、情緒、運動、進食、藥物等

波動范圍不超過0.5～1℃12生命體征的監(jiān)測三、異常體溫：體溫過高體溫過高：

由于致熱原作用于體溫調節(jié)中樞或體溫調節(jié)中樞功能障礙等原因導致體溫超出正常范圍，又稱為發(fā)熱（fever)。

發(fā)熱的原因：（致熱源的性質及來源）

感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱13生命體征的監(jiān)測三、發(fā)熱程度的判斷臨床分度：（口腔）中熱低熱高熱超高熱37.5-37.9℃

38.0-38.9℃39.0-40.9℃41．0℃以上

14生命體征的監(jiān)測①體溫上升期②高熱持續(xù)期③退熱期特點：產熱＞散熱體溫上升體溫上升分為：驟升漸升驟升：體溫突然升高，在數小時內升至高峰，多見于肺炎、瘧疾等。漸升：體溫逐漸上升，多見于傷寒等表現：皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥三、發(fā)熱過程及癥狀特點：產熱≈散熱體溫維持在較高水平表現：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少特點：散熱＞產熱體溫下降退熱方式分為：驟退漸退驟退型：體溫急劇下降漸退型：體溫逐漸下降表現：大量出汗、皮膚溫度降低防止虛脫、休克

15生命體征的監(jiān)測三、常見熱型

熱型

1、稽留熱

2、弛張熱

3、間歇熱

4、不規(guī)則熱將體溫繪制在體溫單上，互相連接，構成的體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。16生命體征的監(jiān)測三、常見熱型稽留熱定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒17生命體征的監(jiān)測三、常見熱型弛張熱

定義：體溫在39℃以上,24小時內溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病18生命體征的監(jiān)測三、常見熱型間歇熱

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現見于瘧疾19生命體征的監(jiān)測三、常見熱型

不規(guī)則熱

定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱20生命體征的監(jiān)測三、體溫過高：護理措施病情觀察：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復正常3d后改為每日1～2次采取藥物和物理降溫補充營養(yǎng)、水份清潔：口腔、皮膚心理護理與健康教育21生命體征的監(jiān)測三、體溫異常：體溫過低體溫過低：體溫低于正常范圍稱為體溫過低，體溫低于35℃稱為體溫不升。原因散熱過多產熱減少體溫調節(jié)中樞受損22生命體征的監(jiān)測三、體溫過低癥狀臨床表現：發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、意識障礙，甚至昏迷。23生命體征的監(jiān)測三、體溫過低：護理措施

環(huán)境溫度：維持室溫在22℃～24℃保暖：添加衣物，給予熱飲加強監(jiān)測：密切觀察生命體征和病情變化，每小時監(jiān)測1次去除病因心理護理和積極宣教24生命體征的監(jiān)測可棄式體溫計：化學指示點，以最后變藍色點水銀柱體溫計：腋表、口表、肛表電子體溫計：電子感溫探頭四、體溫的測量25生命體征的監(jiān)測四、體溫的測量根據測量部位的不同，在測量前30min避免進食、喝水、熱敷、洗澡、灌腸及劇烈運動測量前注意事項？26生命體征的監(jiān)測舌下熱窩閉口勿咬口溫：四、體溫的測量測量方法測量時間：3min27生命體征的監(jiān)測腋溫：四、體溫的測量測量方法測量時間：7-10min屈臂過胸夾緊先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩28生命體征的監(jiān)測肛溫：四、體溫的測量測量方法測量時間：3min

潤滑，將肛表水銀端插入3～4cm，捏攏固定29生命體征的監(jiān)測注意事項不宜測口溫不宜測肛溫不宜測腋溫復測體溫不慎咬破體溫計甩體溫計嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術或呼吸困難及不合作者，剛進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔30分鐘后測溫腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗塞者，坐浴或灌腸者須待30分鐘后測溫局部有傷口、肩關節(jié)受傷或消瘦者腋下出汗較多者應擦干后再測溫；沐浴后須待30分鐘后測溫發(fā)現體溫和病情不相符合時，應在病床旁監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照復查應立即消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用膳食纖維豐富的食物，加速汞的排出用腕部力量，勿觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂30生命體征的監(jiān)測四、體溫計的消毒常用消毒液：70%酒精、500mg/L次氯酸鈉口表、腋表消毒法：于消毒液中浸泡5min→冷開水沖洗→甩至35℃以下至第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干，放清潔盒備用31生命體征的監(jiān)測四、體溫的繪制及記錄將測量后的體溫用藍筆繪制在體溫單上。符號為：口溫“●”腋溫“╳”

肛溫“⊙”，相鄰的兩次符號之間用——相連物理或藥物降溫30分鐘后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪制在降溫前體溫符號的同一縱格內，并以紅虛線“┊”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測體溫符號與降溫前的溫度符號用藍線相連32生命體征的監(jiān)測第二節(jié)：脈搏的測量與護理一、脈搏的定義二、正常脈搏及生理變化三、異常脈搏的觀察與護理四、脈搏的測量33生命體征的監(jiān)測一、脈搏的定義脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力和容積也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏,簡稱脈搏(pulse)。34生命體征的監(jiān)測二、正常脈搏及脈搏的產生心臟竇房結興奮沖動

左心室主動脈壓力下降動脈管壁回縮隨心臟舒縮出現周期性的起伏搏動形成動脈脈搏壓力升高動脈管壁擴張舒張收縮35生命體征的監(jiān)測二、正常脈搏及生理變化脈搏的評估：脈率

脈律脈搏的強弱動脈壁的情況：脈搏搏動的頻率正常情況60～100次/分脈率=心率：脈搏的節(jié)律性跳動均勻規(guī)則、間隔時間相等：于動脈充盈度和周圍血管阻力有關：正常的動脈壁光滑柔軟，有彈性36生命體征的監(jiān)測

三、異常脈搏的觀察與護理

異常脈搏的觀察：脈率異常：速脈、緩脈節(jié)律異常：間歇脈、脈搏短絀

強弱異常：洪脈、絲脈、交替脈

動脈壁異常：動脈硬化37生命體征的監(jiān)測速脈：成人脈率每分鐘＞100次發(fā)熱大出血病人三、異常脈搏：脈率異常緩脈：成人脈率每分鐘＜60次

-顱內壓增高-房室傳導阻滯38生命體征的監(jiān)測間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，

出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人。三、異常脈搏：脈律異常脈搏短絀：同一單位時間內脈率少于心率。脈搏細速、不規(guī)則心房纖維顫動39生命體征的監(jiān)測正常脈搏間隔脈二聯律三聯律每隔一個正常搏動后出現一次過早搏動每隔兩個正常搏動后出現一次過早搏動發(fā)生機制

是心臟異位起搏點過早地發(fā)生沖動而引起的心臟搏動提早出現。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。指在正常脈搏中出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇三、脈搏節(jié)律示意圖40生命體征的監(jiān)測洪脈：脈搏搏動強大而有力-高熱、甲亢病人絲脈：脈搏搏動細弱無力，捫之如絲

-心功能不全、休克交替脈：搏動節(jié)律正常，但強弱不一交替出現

-高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化三、異常脈搏：強弱異常41生命體征的監(jiān)測由于動脈壁變硬失去彈性，呈紆曲狀，診脈時有緊張條索感，如按在琴弦上

多見于動脈硬化的患者三、異常脈搏：動脈壁異常42生命體征的監(jiān)測三、異常脈搏的護理休息與活動：增加臥床休息的時間，適當活動，以減少心肌耗氧量加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱等；同時應觀察藥物療效和不良反應，作好相應的護理心理護理做好急救準備健康教育43生命體征的監(jiān)測四、脈搏的測量測量部位：臨床上常用的測量部位多選擇表淺、靠近骨骼的大動脈如橈動脈、股動脈44生命體征的監(jiān)測脈搏短絀測1分鐘，兩名護士同時測量一人聽心率，一人測脈率食指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上正常脈搏測30秒四、脈搏的測量操作步驟：45生命體征的監(jiān)測四、脈搏的測量注意事項：不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應選擇健側肢體；劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等，因休息平穩(wěn)后再測量如脈搏細弱而觸摸不清，可測心尖搏動1min46生命體征的監(jiān)測四、脈搏的繪制及記錄●如脈搏和心率在同一點上時，應先繪制脈搏符號，外劃心率符號，表示方法為“⊙”?！袢绯霈F絀脈，將測量后的心率用紅筆繪制在體溫單上，用紅圈“○”表示，兩次相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿?！袢珞w溫和脈搏在同一點上時，應先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈，以表示脈搏。47生命體征的監(jiān)測第三節(jié)：呼吸的測量與護理一、呼吸的定義二、正常呼吸及生理變化三、異常呼吸的觀察與護理四、呼吸的測量48生命體征的監(jiān)測一、呼吸的定義呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。49生命體征的監(jiān)測二、正常呼吸及生理變化呼吸過程:外呼吸（1）肺通氣（2）肺換氣氣體運輸內呼吸50生命體征的監(jiān)測呼吸運動的調節(jié)：呼吸中樞：延髓和腦橋是產生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學性調節(jié)

PaCO2：呼吸調節(jié)中最重要的生理性化學因素二、正常呼吸及生理變化51生命體征的監(jiān)測二、正常呼吸及生理變化正常呼吸：頻率16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主52生命體征的監(jiān)測二、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化：年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強環(huán)境情緒53生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸的評估及護理頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難54生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸：頻率異常呼吸過速

特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩

特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒55生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸：深度異常深度呼吸

特點：深而規(guī)則的大呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者56生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸：節(jié)律異常潮式呼吸

特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復始又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸見于中樞神經系統(tǒng)疾病間斷呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F象交替出現又稱畢奧氏(Biots)呼吸57生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸：聲音異常蟬鳴樣呼吸特點：吸氣時產生一種極高的似蟬鳴樣音調見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者58生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸：形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病59生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸：呼吸困難常見的癥狀及體征：主觀上感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，出現發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常60生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸：呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥（即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙或腹上角）見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病61生命體征的監(jiān)測三、異常呼吸的護理心理護理調節(jié)室內的溫度和濕度，保持室內空氣新鮮根據病人的病情安置合適的體位保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物按醫(yī)囑給藥，或給予氧氣或人工呼吸機健康教育62生命體征的監(jiān)測四、呼吸的測量為病人測量脈搏后，護士的手仍保持診脈位置觀察病人胸廓的起伏，測30s×2呼吸不規(guī)則測1min病人呼吸微弱不易觀察時，觀察棉花纖維被吹動的次數，計時1min63生命體征的監(jiān)測第四節(jié)：血壓的測量與護理一、血壓的定義二、正常血壓及生理變化三、異常血壓的觀察與護理四、血壓的測量64生命體征的監(jiān)測一、血壓的定義血壓：血液在血管內流動時對血管壁的側壓力一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓

收縮壓：心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力舒張壓：心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：收縮壓和舒張壓之差65生命體征的監(jiān)測二、正常血壓及生理變化血壓的形成：形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用66生命體征的監(jiān)測影響血壓的因素：年齡、性別、體型、情緒晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機制有關身體不同部位：一般右上肢高于左上肢二、正常血壓及生理變化67生命體征的監(jiān)測二、血壓水平的分類收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓<130<85正常高值130～13985～89輕度（1級）140～15990～99中度（2級）160～179100～109重度（3級）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140<9068生命體征的監(jiān)測三、異常血壓的評估異常血壓的評估：高血壓低血壓脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小69生命體征的監(jiān)測三、異常血壓的評估高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg原因：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓70