《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第2部分：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》編制說明

一、項(xiàng)目來源

根據(jù)《廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)關(guān)于下達(dá)2023年第三十六批團(tuán)

體標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（桂標(biāo)協(xié)〔2023〕129號(hào)）文

件精神，由廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)康復(fù)

質(zhì)量控制中心共同提出，廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、廣西壯

族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、百色市

人民醫(yī)院共同起草的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)

范第2部分：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》（項(xiàng)目編號(hào)

2023-3601）已獲立項(xiàng)。

二、項(xiàng)目背景及目的意義

我國于2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)，“十四五”期間將進(jìn)入

中度老齡化社會(huì)，人口老齡化問題隨著時(shí)間的推移逐步顯露。

我國十分重視人口老齡化問題，2022年12月16日在中國共

產(chǎn)黨二十大會(huì)議上習(xí)近平總書記指出：“人民健康是民族昌

盛和國家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志。實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國家戰(zhàn)

略。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，堅(jiān)持預(yù)防為主，

加強(qiáng)重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能

力”。2020年全國衛(wèi)生健康工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)：全民健康是實(shí)現(xiàn)

國家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，要繼續(xù)按照《“健康中國

2030”規(guī)劃綱要》全面實(shí)施健康中國行動(dòng)，穩(wěn)步推進(jìn)人口老

齡化應(yīng)對(duì)重點(diǎn)工作。

2016年，國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》

中指出：“加強(qiáng)老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，

強(qiáng)化老年人健康管理”、“落實(shí)預(yù)防為主，推行健康生活方

式，減少疾病發(fā)生，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全

民健康”“突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、低收入

人群的健康問題，要覆蓋全生命周期，針對(duì)生命不同階段的

主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干

預(yù)，實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全

面維護(hù)人民健康”?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)國家人口發(fā)展規(guī)劃

（2016—2030年）的通知》（國發(fā)〔2016〕87號(hào)）中指出：

“建設(shè)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等相銜接的覆蓋

全生命周期的醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化對(duì)老年常見病、慢性病的

健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，提升中醫(yī)保健、體檢體測、體育健身

等健康管理水平”。2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《中國防

治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12

號(hào)）中提出“重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健

康的指導(dǎo)與干預(yù)。”。中共中央國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)新

時(shí)代老齡工作的意見》（2021年11月18日）中指出“加強(qiáng)

老年人群重點(diǎn)慢性病的早期篩查、干預(yù)及分類指導(dǎo)，開展老

年口腔健康、老年?duì)I養(yǎng)改善、老年癡呆防治和心理關(guān)愛行動(dòng)?！?/p>

明確了開展老年人常見病、慢性病三級(jí)預(yù)防的工作要求。

同時(shí)廣西政府也出臺(tái)了一系列相關(guān)政策文件，以推動(dòng)廣

西老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防工作發(fā)展。2017年，廣西壯族自

治區(qū)人民政府辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)廣西防治慢性病中長

期規(guī)劃（2017—2025年）的通知（桂政辦發(fā)〔2017〕166號(hào)）》

中指出：“發(fā)揮自治區(qū)級(jí)各專業(yè)機(jī)構(gòu)在政策咨詢、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

制定、監(jiān)測評(píng)價(jià)、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)等方面作用，完善自

治區(qū)級(jí)慢性病防治技術(shù)指導(dǎo)體系”。2022年，廣西壯族自治

區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)等十六部門共同出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)廣西

“十四五”健康老齡化實(shí)施意見的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8

號(hào)）中指出“健全老年人預(yù)防保健服務(wù)體系。依托疾病預(yù)防

控制機(jī)構(gòu)和各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，健全三級(jí)預(yù)防體系，構(gòu)

建慢性疾病綜合防治服務(wù)體系?！?/p>

我國人群冠心病的發(fā)病率及死亡率呈逐年上漲趨勢,并

且隨年齡增加,冠心病的患病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)也大幅增加。根

據(jù)《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》,2020年我國65歲以上

城市人群冠心病的死亡率為184.17/10萬,農(nóng)村人群為

216.31/10萬。與年輕人相比,衰老使得老年人容易發(fā)生血管

內(nèi)膜增厚、內(nèi)皮功能障礙以及血栓形成,同時(shí)老年人群常合

并多種冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、

久坐等,其冠狀動(dòng)脈病變表現(xiàn)為多發(fā)、鈣化及彌漫性,且易發(fā)

生左主干病變以及心肌梗死,這些與不良預(yù)后息息相關(guān)。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床路徑研究（CPACS）分析了中

國17個(gè)省、市、自治區(qū)70家醫(yī)院的15140例急性冠狀動(dòng)脈

綜合征（ACS）患者，發(fā)現(xiàn)ACS患者出院后規(guī)范二級(jí)預(yù)防藥

物的應(yīng)用率逐年下降，出院時(shí)應(yīng)用率為86%，1年后降至68%，

2年后降至59.7%。其中，三級(jí)醫(yī)院出院時(shí)應(yīng)用率為90.1%，

1年時(shí)降至71%，而二級(jí)醫(yī)院出院時(shí)僅為79.5%，年時(shí)降至64%。

因此，為規(guī)范老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三級(jí)預(yù)

防要求，提升老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病防治能力，

提高了老年人的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病預(yù)防保障服務(wù)

水平，制定團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第2

部分：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》十分必要，這也將對(duì)推

動(dòng)老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防工作高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

三、項(xiàng)目編制過程

（一）成立標(biāo)準(zhǔn)編制工作組

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第2部分：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)后，由廣西壯族

自治區(qū)江濱醫(yī)院牽頭組織成立了標(biāo)準(zhǔn)編制工作組，制定了標(biāo)

準(zhǔn)編寫方案，明確任務(wù)職責(zé)，確定工作技術(shù)路線，開展標(biāo)準(zhǔn)

研制工作。具體編制工作由廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院組成的

標(biāo)準(zhǔn)編制工作組負(fù)責(zé)。編制工作組下設(shè)三個(gè)小組，分別是資

料收集組、草案編寫組、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組。

資料收集組：負(fù)責(zé)國內(nèi)關(guān)于老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)

范文獻(xiàn)資料的查詢、收集和整理工作，查閱現(xiàn)存關(guān)于老年人

常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范的研究以及國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定。

草案編寫組：負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)、征求意見、審定、報(bào)批等

階段的標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的起草工作，包括標(biāo)準(zhǔn)制定過程

各階段標(biāo)準(zhǔn)文本及相關(guān)材料的修改和完善。

標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組：負(fù)責(zé)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防

規(guī)范第2部分：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，

組織相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，開展標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)會(huì)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行研討和詳細(xì)解讀，使相關(guān)人員了解標(biāo)準(zhǔn)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，并

能熟練運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)；為確保標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果和綜合運(yùn)用率，對(duì)

標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)提出持續(xù)改進(jìn)意見。

（二）收集整理文獻(xiàn)資料

通過資料收集組對(duì)文獻(xiàn)資料的收集和整理，草案編寫組

主要參考了以下國內(nèi)相關(guān)的期刊書籍。

張海英，覃宇奇.老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南[M].1版.

廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2021.

（三）研討確定標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容，形成草案

標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在對(duì)收集的資料進(jìn)行整理研究之后，標(biāo)

準(zhǔn)編制工作組召開了標(biāo)準(zhǔn)編制會(huì)議，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的整體框架結(jié)構(gòu)

進(jìn)行了研究，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵性內(nèi)容進(jìn)行了初步探討。經(jīng)過

研究，標(biāo)準(zhǔn)的主體內(nèi)容確定為老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

臟病三級(jí)預(yù)防的術(shù)語和定義、總體要求、機(jī)構(gòu)要求、預(yù)防分

級(jí)、檔案管理的要求。

（四）調(diào)研，形成草案、征求意見稿

2020-2022年期間，醫(yī)院在社區(qū)開展老年人常見疾病三

級(jí)預(yù)防機(jī)制實(shí)踐，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前后健康服務(wù)需求、對(duì)健康

生活方式、預(yù)防冠心病主要措施的知曉率均有提高。經(jīng)分析

發(fā)現(xiàn)，與干預(yù)前相比，干預(yù)后吸煙量和飲酒量減少例數(shù)以及

新鮮蔬菜瓜果攝入和運(yùn)動(dòng)量增加等健康行為均有增加，熬夜

晚睡、睡眠打呼嚕等行為有所減少；干預(yù)后，冠心病病人對(duì)

健康宣傳、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)和居家康復(fù)的滿意程度有所

提高。同時(shí)，冠心病疾病三級(jí)預(yù)防機(jī)制也在廣西科技大學(xué)第

一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院、南寧市興寧區(qū)興東

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南寧市青秀區(qū)竹溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等

多地開展實(shí)踐應(yīng)用，累計(jì)服務(wù)冠心病2000余人，為冠心病

人群提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診療、健康照護(hù)、社會(huì)

參與等綜合系統(tǒng)的疾病預(yù)防保障服務(wù)，在社區(qū)范圍內(nèi)營造健

康氛圍，提高了冠心病人群健康水平，取得較好應(yīng)用效果。

2023年6月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入到廣西壯族自治區(qū)江

濱醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西科技大學(xué)第一附

屬醫(yī)院、百色市人民醫(yī)院等進(jìn)行實(shí)地調(diào)研工作，查閱了大量

的國內(nèi)文獻(xiàn)資料，對(duì)老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三級(jí)

預(yù)防的相關(guān)文件進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。形成了標(biāo)準(zhǔn)的基本構(gòu)架，對(duì)

主要內(nèi)容進(jìn)行了討論并對(duì)項(xiàng)目的工作進(jìn)行了部署和安排。

2023年7月，在前期工作的基礎(chǔ)之上，通過理清邏輯脈

絡(luò)，整合已有參考資料中有關(guān)老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

臟病三級(jí)預(yù)防的資料，并結(jié)合老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

臟病三級(jí)預(yù)防實(shí)際操作的基礎(chǔ)上，按照簡化、統(tǒng)一等原則編

制完成團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第2部分：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》（草案）。

2023年8月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入起草單位針對(duì)老年人

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三級(jí)預(yù)防工作進(jìn)行實(shí)地調(diào)研學(xué)

習(xí)。通過實(shí)地調(diào)研，掌握了關(guān)于老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

心臟病三級(jí)預(yù)防的具體要求。在開展實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，標(biāo)

準(zhǔn)編制工作組多次組織召開座談會(huì)，就標(biāo)準(zhǔn)文本主要技術(shù)內(nèi)

容進(jìn)行討論，收集標(biāo)準(zhǔn)修改意見，會(huì)后根據(jù)座談?dòng)懻撉闆r對(duì)

標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行反復(fù)修改完善，最終形成團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常

見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第2部分：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

病》（征求意見稿）及其編制說明。

四、標(biāo)準(zhǔn)制定原則

（一）實(shí)用性原則

本文件是在充分收集相關(guān)資料，分析當(dāng)前現(xiàn)狀、調(diào)研的

實(shí)際情況，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中參考與老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

心臟病三級(jí)預(yù)防規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)而總

結(jié)起草的。符合當(dāng)前老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三級(jí)

預(yù)防的需要，有利于行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和

可操作性。

（二）協(xié)調(diào)性原則

本文件編寫過程中注意了與老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

性心臟病三級(jí)預(yù)防規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)的協(xié)調(diào)問題，在內(nèi)容上

與現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致。

（三）規(guī)范性原則

本文件嚴(yán)格按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1

部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定編寫本

標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，保證標(biāo)準(zhǔn)的編寫質(zhì)量。

（四）前瞻性原則

本文件在兼顧當(dāng)前區(qū)內(nèi)老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

臟病三級(jí)預(yù)防現(xiàn)實(shí)情況的同時(shí)，還考慮到了老年人冠狀動(dòng)脈

粥樣硬化性心臟病三級(jí)預(yù)防快速發(fā)展的趨勢和需要，在標(biāo)準(zhǔn)

中體現(xiàn)了個(gè)別特色性、前瞻性和先進(jìn)性條款，作為基層衛(wèi)生

健康部門工作人員以及醫(yī)務(wù)人員開展老年人冠狀動(dòng)脈粥樣

硬化性心臟病三級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)。

五、標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)及依據(jù)來源

本標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)包括：術(shù)語和定義、總體要求、機(jī)構(gòu)要

求、預(yù)防分級(jí)、檔案管理。標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)及依據(jù)來源說明如

下：

（一）術(shù)語和定義

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

依據(jù)《老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南》以及查閱總結(jié)了

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、政策文件、著作、論文、科技期刊等文獻(xiàn)資料，

提出了對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的定義：冠狀動(dòng)脈粥樣

硬化病變導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞

死而導(dǎo)致的心臟疾病，簡稱冠心病。

（二）總體要求

T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1

部分：總則》中已明確對(duì)開展老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防工作

的總體要求，老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三級(jí)預(yù)防工

作滿足總則中的要求即可。

來源：T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分：總則》

（三）機(jī)構(gòu)要求

T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1

部分：總則》中已明確了對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)療

機(jī)構(gòu)以及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的要求，本文件對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)沒有其他要求，

因此符合T/GXAS544的要求即可。

來源：T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分：總則》

（四）預(yù)防分級(jí)

2020-2022年期間，醫(yī)院在社區(qū)開展老年人常見疾病三

級(jí)預(yù)防機(jī)制實(shí)踐，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前后健康服務(wù)需求、對(duì)健康

生活方式、預(yù)防冠心病主要措施的知曉率均有提高。經(jīng)分析

發(fā)現(xiàn)，與干預(yù)前相比，干預(yù)后吸煙量和飲酒量減少例數(shù)以及

新鮮蔬菜瓜果攝入和運(yùn)動(dòng)量增加等健康行為均有增加，熬夜

晚睡、睡眠打呼嚕等行為有所減少；干預(yù)后，冠心病病人對(duì)

健康宣傳、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)和居家康復(fù)的滿意程度有所

提高。同時(shí)，冠心病疾病三級(jí)預(yù)防機(jī)制也在廣西科技大學(xué)第

一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院、南寧市興寧區(qū)興東

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南寧市青秀區(qū)竹溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等

多地開展實(shí)踐應(yīng)用，累計(jì)服務(wù)冠心病2000余人，為冠心病

人群提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診療、健康照護(hù)、社會(huì)

參與等綜合系統(tǒng)的疾病預(yù)防保障服務(wù)，在社區(qū)范圍內(nèi)營造健

康氛圍，提高了冠心病人群健康水平，取得較好應(yīng)用效果。

1、第一級(jí)預(yù)防

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的在開展冠心病三級(jí)預(yù)防實(shí)際工作經(jīng)

驗(yàn)中進(jìn)行總結(jié)歸納，明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)

構(gòu)應(yīng)向老年人開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，倡導(dǎo)健康生活

方式，包括但不限于合理飲食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、體重

管理等，同時(shí)通過干預(yù)血脂異常、干預(yù)血壓異常、干預(yù)血糖

異常等措施有效控制危險(xiǎn)因素?！吨袊用裆攀持改希?022

版）》（中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)編著）中明確指出，推薦每周至少進(jìn)行

5天中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，累計(jì)150分鐘以上，因此提出宜每周

至少進(jìn)行5d中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，累計(jì)150min以上；老年

人的適宜體重和BMI應(yīng)該略高（20.0kg/m2～26.9kg/m2），

因此提出老年人體重指數(shù)宜在20.0kg/m2～26.9kg/m2之間；

以酒精量計(jì)算，成年人一天最大飲酒的酒精量建議不超過

15g，任何形式的酒精對(duì)人體都無益處，因此提出老年人每

天酒精攝入量不應(yīng)超過15g。

來源：《中國居民膳食指南（2022版）》

來源：《中國居民膳食指南（2022版）》

依據(jù)《中國血脂管理指南（2023年）》中對(duì)于血脂篩查

的頻率和檢測指標(biāo)建議：40歲及以上成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行

1次血脂檢測，因此提出老年人應(yīng)至少每年檢測一次血脂。

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求：對(duì)

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓

(非同日三次測量)；對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)

行有針對(duì)性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖，

并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)，尿酸也是冠心病的危險(xiǎn)因素之

一，因此提出老年人應(yīng)至少每年監(jiān)測一次血壓、血糖、尿酸。

為衡量冠心病的第二級(jí)預(yù)防效果，參考T/GXAS544-2023《老

年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分：總則》的要求提出轄

區(qū)內(nèi)老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病健康知識(shí)知曉率應(yīng)

不低于50%。

來源：《中國血脂管理指南（2023年）》

來源：《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》

2、第二級(jí)預(yù)防

依據(jù)T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范

第1部分：總則》的要求來確定，為發(fā)生冠心病后，尋找病

因和控制干預(yù)的危險(xiǎn)因素，以延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠心病的進(jìn)展，

提出了二級(jí)預(yù)防的相關(guān)要求。抗血小板藥物包括阿司匹林、

氯吡格雷，是患病老年人第二級(jí)預(yù)防的基本治療。高膽固醇

血癥是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，采用調(diào)脂藥物治療，可降低

總膽固醇水平，降低冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)；β受體阻滯劑是治療

冠心病的基礎(chǔ)藥物，可有效的抑制交感神經(jīng)活性，發(fā)揮抗缺

血作用，此外，β受體阻滯劑也是有效的降壓藥物，通過降

低血壓，降低了冠心病危險(xiǎn)因素的影響；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

抑制劑能防止冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌供血、增加冠狀動(dòng)脈

血流量，減輕心臟負(fù)荷而降低氧耗，呈現(xiàn)明顯的心肌保護(hù)作

用等。為衡量冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的第二級(jí)預(yù)防效果，

參考T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1

部分：總則》的要求提出轄區(qū)內(nèi)老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

心臟病篩查率不低于75%。

來源：T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分：總則》

3、第三級(jí)預(yù)防

（1）基本要求

依據(jù)T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范

第1部分：總則》的要求來確定，各級(jí)醫(yī)療均應(yīng)給予冠狀動(dòng)

脈粥樣硬化性心臟病患病老年人康復(fù)指導(dǎo)、加強(qiáng)患病老年人

的長期照護(hù)，為衡量第三級(jí)預(yù)防的效果，參考總則提出了各

級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患病老年人日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，患病老

年人日常生活能力進(jìn)行評(píng)估率應(yīng)不低于95%，第三級(jí)預(yù)防干

預(yù)率應(yīng)不低于95%。

來源：T/GXAS544-2023《老年人常見疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分：總則》

（2）第三級(jí)預(yù)防

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制工作組的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來確定，為應(yīng)對(duì)冠心病

造成的殘疾積極開展功能康復(fù)鍛煉，避免原發(fā)病的復(fù)發(fā)，以

促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，提出了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)

對(duì)冠心病患病老年人的日常生活照護(hù)、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、

康復(fù)治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)理、安全護(hù)理、病情監(jiān)測、定

期復(fù)診。為避免閉氣用力解便誘發(fā)意外，患病老年人應(yīng)維持

正常的排泄習(xí)慣，積極預(yù)防便秘；寒冷刺激可使心臟血液供

應(yīng)需求量增加、冠狀動(dòng)脈收縮，進(jìn)而減少對(duì)心臟的血液供應(yīng)

量，均能是心肌缺血，誘發(fā)心絞痛，因此應(yīng)指導(dǎo)患病老年人

注意保暖。冠心病對(duì)患病老年人造成身體的痛苦和生活的不

便，給患病老年人帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，從而提出了心理護(hù)

理相關(guān)要求。為確?；疾±夏耆四軌蛘_用藥，提出了對(duì)患

病老年人的用藥指導(dǎo)。有關(guān)研究顯示，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟

康復(fù)可使冠心病患者全因病死率下降15.0%～18.0%，心源性

病死率下降26.0%～31.0%，猝死率降低37.0%，原則上地位

患者以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，中高?；颊咴诒粍?dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)上，

根據(jù)病情安排主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，并逐步合理增大其所占的比例。

危險(xiǎn)程度較高、80歲及以上、長期臥床、無主觀運(yùn)動(dòng)意愿等

患病老年人，主要進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，因此提出了主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

康復(fù)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的要求。運(yùn)動(dòng)會(huì)誘發(fā)和加重心絞痛，增

加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此提出患病老年人應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，沒有

得到有效控制的患病老年人，不宜運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定者宜進(jìn)行

有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)任何不適應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。暴飲暴食

可導(dǎo)致心肌后負(fù)荷增加，從而造成冠狀動(dòng)脈血流的進(jìn)一步減

少，使心肌缺血加劇，因此患病老年人不宜暴飲暴食，宜少

食多餐?！吨袊用裆攀持改希?022版）》中推薦每天實(shí)驗(yàn)攝

入量不超過5g因此提出每天食鹽攝入量應(yīng)少于5g，減少脂

肪和膽固醇的攝入。清晨是心絞痛、心肌梗死的好發(fā)時(shí)刻，

剛醒來時(shí)最危險(xiǎn)，因此提出了早上醒來時(shí)的安全護(hù)理要求，

同時(shí)提出了在心絞痛發(fā)作時(shí)的安全護(hù)理要求。為加強(qiáng)患病老

年人的病情監(jiān)測，提出了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)密切觀察患病老年

人臨床癥狀的變化，及時(shí)復(fù)查心電圖、心肌壞死標(biāo)志物、血

常規(guī)、心臟彩超等，同時(shí)指導(dǎo)患病老年人定期復(fù)診。

來源：《中國居民膳食指南（2