DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)課件

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

1標(biāo)題添加點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容前言點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容標(biāo)題添加點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容21.正常凝血和抗凝血過(guò)程2.DIC概述3.DIC常見(jiàn)原因和發(fā)病機(jī)制4.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素5.DIC分型和分期6.DIC時(shí)機(jī)體功能和代謝變化7.DIC防治的病生基礎(chǔ)內(nèi)容提要3正常的凝血和抗凝血過(guò)程4凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過(guò)程5凝血因子：

組織和血漿中直接參加凝血過(guò)程的各種物質(zhì).FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ,ⅤⅡ

～ⅩⅢ一、凝血機(jī)制6外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物組織損傷、壞死7內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+VEC損傷8催化作用變化的方向磷脂表面階段血纖維形成Ca2+PF3

ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3

ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)（傳統(tǒng)通路）（選擇通路）血液凝固機(jī)制凝血旁路9凝血過(guò)程三個(gè)階段：

內(nèi)凝途徑外凝途徑

凝血酶原激活物形成（ⅩaⅤPLCa2+）反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化

凝血酶生成

誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集激活Ⅻ、ⅩIII激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性

纖維蛋白生成10凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個(gè)階段：11血小板在凝血中的作用膠原凝血酶TXA2血小板受體血小板活化?12

粘附（adhesion）聚集（aggregation）釋放（release）收縮（constrict）吸附（adsorption）血小板參與凝血過(guò)程13細(xì)胞抗凝系統(tǒng):

單核巨噬細(xì)胞對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的的吞噬,清除.體液抗凝系統(tǒng):

絲氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ)和肝素血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)和蛋白C(PC)系統(tǒng)組織因子途經(jīng)抑制物(TFPI)二、抗凝機(jī)制14抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X100015蛋白C系統(tǒng)ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白C16

三、纖溶機(jī)制纖溶系統(tǒng)的功能

主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復(fù)和血管的再生等。

17纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內(nèi)源性凝血時(shí)PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶;外源性凝血時(shí)產(chǎn)生的tPA和uPA

纖溶系統(tǒng)激活機(jī)制18外傷,凝血酶NO,PGI2抑制血小板聚集TFPI抑制Xa,TFTMPC凝血酶APC蛋白S滅活Ⅴa.Ⅷa肝素+ATⅢ

抑制Xa抗凝血tPA.uPA纖溶酶纖維蛋白溶解四、血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用19

動(dòng)態(tài)平衡

凝血抗凝血

受損血管局部其他部位血液形成止血栓循環(huán)暢通20凝血抗凝血1.外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開(kāi)始）2.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開(kāi)始）1.完整的血管內(nèi)皮2.血流速度相對(duì)較快3.單核吞噬系統(tǒng)作用4.生理性抗凝物質(zhì)5.纖溶系統(tǒng)DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過(guò)抗凝血力量！21

指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài)),同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血,休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程.

DIC的概念

22致病因子激活凝血系統(tǒng),血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性

出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙23

在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，而引起以凝血功能紊亂為主要特征的病理過(guò)程。

24DIC與正常凝血有何異同?25DIC與生理性凝血的區(qū)別

生理性凝血DIC

誘因

弱強(qiáng)凝血機(jī)制被廣泛激活范圍

小局部廣全身性目的

防止出血病理過(guò)程凝血功能正常紊亂

特點(diǎn)影響小四大改變26DIC與生理性凝血的相似之處都是凝血,血液凝固的基本過(guò)程相似,參與物質(zhì)基本相似。27DIC的病因和發(fā)病機(jī)制28DIC的病因多種病因引起，各種病因通過(guò)激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)造成DIC。臨床常見(jiàn)的病因:感染性疾病惡性腫瘤病理產(chǎn)科手術(shù)與創(chuàng)傷29發(fā)病機(jī)制（一）組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng);（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào);（三）血細(xì)胞大量破壞;（四）促凝物質(zhì)入血.30（一）組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)組織、細(xì)胞損傷TF↑TF-ⅦaⅩⅩa凝血酶原凝血酶ⅨⅨaⅩⅫaⅪaⅪⅫⅦ31組織組織因子活性（u/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤2000組織因子的活性32以宮內(nèi)死胎為例當(dāng)胎兒的壞死組織在子宮內(nèi)滯留超過(guò)5周，DIC的發(fā)生率可達(dá)50％左右，這是因?yàn)閴乃赖奶航M織釋放組織因子，后者大量進(jìn)入母體循環(huán)，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。33（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)機(jī)制：內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放TF,啟動(dòng)凝血過(guò)程內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用降低

TM/PC,HS/AT-Ⅲ功能↓，TFPI↓

纖溶活性↓

tPA↓,PAI-1↑

血小板功能異常（↑）激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)激活

原因：缺氧、酸中毒、感染等34正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。35（三）血細(xì)胞大量破壞1.紅細(xì)胞損傷原因：血型不和的輸血、免疫性溶血、瘧疾機(jī)制：ADP和磷脂釋放（促凝作用）。362.白細(xì)胞損傷原因：內(nèi)毒素、白血病化療機(jī)制：釋放TF樣物質(zhì)誘導(dǎo)性表達(dá)TF

啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。③373.血小板激活原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損機(jī)制：繼發(fā)性作用（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）釋放PF3,激活凝血酶；（3）釋放PF4,中和肝素。38

PL血小板EC內(nèi)皮細(xì)胞

SE內(nèi)皮下組織BM基底膜血小板微聚物形成機(jī)制示意圖39（四）其它促凝物質(zhì)入血1.大量胰蛋白酶入血，激活凝血系統(tǒng)2.異常的顆粒物質(zhì)入血3.蛇毒含有促凝成分40DIC發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因內(nèi)皮受損

四系統(tǒng)功能失調(diào)組織破壞TF入血

激活外凝系統(tǒng)RBC，WBC，Plt受損

血液凝固性

其他促凝物質(zhì)入血，

激活凝血系統(tǒng)DIC始動(dòng)環(huán)節(jié)：TF，Ⅻ的活化DIC中心環(huán)節(jié)：凝血酶原凝血酶

41一.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損二.肝功能嚴(yán)重障礙三.血液的高凝狀態(tài)四.微循環(huán)障礙

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素42吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物功能降低;清除纖溶酶、

FDP、內(nèi)毒素等能力降低;壞死組織、細(xì)菌等“封閉”其功能;全身性Shwartzman反應(yīng).

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損43全身性Shwartzman反應(yīng)i.v內(nèi)毒素

24h

I.v內(nèi)毒素DIC單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（MPS）功能受損清除活化的凝血因子功能出現(xiàn)出血,休克,甚至死亡44蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少;凝血因子的滅活障礙;肝細(xì)胞壞死，釋放TF.

肝功能嚴(yán)重障礙45

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低.

酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱.血液的高凝狀態(tài)46

休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙;低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損.巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流.微循環(huán)障礙47DIC的分期1.高凝期凝血系統(tǒng)激活，血液高凝.2.消耗性低凝期凝血物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)激活，血液凝固性，出血.3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶酶，F(xiàn)DP；血液凝固性，出血加重.48分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯49DIC的分型1.按發(fā)生速度：急性（在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)?。﹣喖毙裕ㄔ跀?shù)天內(nèi)漸形成DIC）慢性（病程長(zhǎng)，機(jī)體有一定的代償能力）

502.按代償情況分：

失代償性：常見(jiàn)于急性DIC代償性：常見(jiàn)于輕度DIC過(guò)度代償性：常見(jiàn)于慢性或恢復(fù)期DIC51

DIC時(shí)機(jī)體的變化

與臨床表現(xiàn)

52

(一)出血(Bleeding)皮膚瘀斑，紫癜;不明原因多部位反復(fù)出血,多見(jiàn)于皮膚,粘膜出血或傷口出血不止;重者表現(xiàn)為內(nèi)臟出血,咯血,嘔血,便血;肺或腦出血是死亡主要原因.53

DIC的臨床表現(xiàn)----出血54

DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶

降解纖維蛋白水解凝血因子FDP

凝血物質(zhì)被消耗而減少;纖溶系統(tǒng)激活;FDP形成.55FDP(fibrindegradationproducts)

概念：纖溶酶水解纖維蛋白原（fibrinogen,Fbg）和纖維蛋白（fibrin,Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。作用：妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。56FDP檢測(cè)3P試驗(yàn)(plasmaprotaminparacoagunationtest)：D-二聚體檢查：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)指標(biāo);判定血栓性疾病治療效果的指標(biāo)。纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白多聚體纖溶酶D-二聚體57血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）(+)原理：

凝血酶XIII纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白DIC：FDPFDP-纖維蛋白單體復(fù)合物魚(yú)精蛋白魚(yú)精蛋白-FDP

纖維蛋白單體

纖維蛋白（副凝）58

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺—呼吸功能障礙腎—腎功能障礙心—心泵功能障礙

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓（二）器官功能障礙OrganDisorders腎皮質(zhì)壞死59華-佛綜合征

(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙.

60席-漢綜合征

(Sheehansyndrome)微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。61(三)休克（Shock）

DIC是通過(guò)啟動(dòng)休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量

微血栓形成回心血量心泵功能

休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、外周阻力，通透性

62概念：紅細(xì)胞受到機(jī)械性損傷而破壞所導(dǎo)致的溶血性貧血。特點(diǎn)：外周血見(jiàn)裂體細(xì)胞.機(jī)制：1.紅細(xì)胞被機(jī)械性破壞2.紅細(xì)胞變形能力

(四)微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia63裂體細(xì)胞(schistocyte)64RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）65

DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

66DIC記分診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISTH評(píng)分)Plt(×109/L)>100=0分、<100=1分、<50=2分FDP不升高=0分、中度升高=2分、高度升高=3分PTs