護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇一)

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇一)護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇一)2010年5月25日

時間：8:00-8:30

地點：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護(hù)理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護(hù)士

1護(hù)理文書書寫中存在問題

（1）各種護(hù)理記錄涂改、有錯別字96例，占存在問題的；（2）輸液單記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符105例，占；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占，少記92例，占，記錄錯誤13例，占；（5）青霉素皮試無結(jié)果4例，占；（6）護(hù)理記錄不按時，記錄不規(guī)范31例，占；（7）護(hù)理記錄無生命體征記錄26例、占；（8）護(hù)理級別改變無交接28例，占；（9）長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占；（10）危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合5例，占；（11）危重患者無護(hù)理記錄單3例，占；（12）護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占。2原因分析

護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

部分護(hù)士的法律意識不強，缺乏自我保護(hù)意識記錄時不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。

個別護(hù)士工作責(zé)任心不強在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄就不能客觀反映患者的情況。

護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。

護(hù)理人員編制不足護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

科室對護(hù)理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護(hù)理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3對策

加強對護(hù)士的培訓(xùn)提高護(hù)士整體素質(zhì)，強化護(hù)士法制觀念，提高護(hù)士對護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識［2］。

護(hù)理部多次組織了護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書寫的基本功［3］。

加強護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

制定了各項護(hù)理記錄書寫的細(xì)則并同時制定了書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，實行百分制，書寫格式不達(dá)標(biāo)扣2分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時完成護(hù)理記錄扣3分，無護(hù)士長檢查記錄扣2分等。并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護(hù)理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部分管護(hù)理文書書寫質(zhì)量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護(hù)士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量內(nèi)涵上。

對各科護(hù)士長及負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)要求她們按標(biāo)準(zhǔn)對自己科室各種護(hù)理記錄嚴(yán)格進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，減少護(hù)理記錄帶著問題歸檔。

改革護(hù)理記錄的內(nèi)容和形式減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低護(hù)士工作負(fù)荷；（1）簡化病室交班報告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實及對手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護(hù)理病歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實的手段，護(hù)士對病情觀察，治療過程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護(hù)士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇二)20____年，就是我工作的第5年了，這些年，我由一個蒙蒙憧憧的實習(xí)生，成長為一名有著豐富工作經(jīng)驗的護(hù)士。

病人在一輪輪的換著，科里也在這幾年中離開了不少老同事，來了好多新同事!不過相處的歲月中，工作的協(xié)調(diào)與配合中依然那么依然有序。又快過年了，感觸不由得從心底像投幕電影一樣，放映著這一年之中發(fā)生的一件又一件事情!

專業(yè)知識、工作能力方面我認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法)。護(hù)理部為了提高每位護(hù)士的理論和操作水平，每月進(jìn)行理論及操作考試，對于自己的工作要高要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。工作態(tài)度要端正，“醫(yī)者父母心”，本人以千方百計解除病人的疾苦為己任。我希望所有的患者都能盡快的康復(fù)，于是每次當(dāng)我進(jìn)入病房時，我都利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾并建立戰(zhàn)勝疾病的信心，當(dāng)看到病人康復(fù)時，覺得是非常幸福的事情。

當(dāng)一個人，總想有完美表現(xiàn)的時候，要背負(fù)的就更多，責(zé)任這個無形的東西也就越重。像個鞭子一樣，在身后催你前進(jìn)。這1年來，徘徊過，彷徨過，甚至有很多時候有了問題，便開始懷疑自己的能力'方案范文.庫.整理~，但一直有兩個字支持著我，那就是堅持。我想無論任何人，在那樣的狀態(tài)下，所有的事，都要自己一個人面對和解決的時候，還有你必須面對和迎向根本擺脫不了的來自內(nèi)心無形壓力的時候，沒有人會不得到鍛煉，沒有人會不成長。

護(hù)理事業(yè)是一項崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是護(hù)士隊伍中的一員而自豪。在今后工作中，我將加倍努力，為人類的護(hù)理事業(yè)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)!在即將迎來的20____年，我會繼續(xù)發(fā)揚我在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對不要發(fā)生因為我的原因而使病人的病情惡化，我對自己的工作要做到絕對負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。人總是在不斷成熟與長大，如果說昨天的自己還有那么些浮躁那么些飄搖，那今天的自己則更加成熟更加穩(wěn)健，對護(hù)理工作也有了嶄新的詮釋，更加明白自己的職責(zé)和重?fù)?dān)，也能更好更用心地為每一個病人服務(wù)。

作為一名護(hù)士，我時刻的意識到我擔(dān)子上的重任，我不會為醫(yī)院抹黑，我只會來激勵我更加努力的工作。在生活中我也是會嚴(yán)格要求自己，我相信我會做到!

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇三)護(hù)理文書檢查記錄存在問題

xx床xxx護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施

要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評價

書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。

存在問題

xx床xxx臨時醫(yī)囑漏簽名；xx床xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施

通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時書寫護(hù)理記錄。效果評價

無漏簽名，護(hù)理記錄完整。

存在問題

xx床xxx入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。整改措施

接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評價

入院告知書寫完整，無漏項。

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇四)護(hù)理分級護(hù)理存在問題及整改措施

篇1：分級護(hù)理整改措施

篇1：分級護(hù)理質(zhì)量檢查評價分析篇2：創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)

存在問題及整改措施

神經(jīng)內(nèi)科

一、存在問題：1、護(hù)理人員不足。

2、由于護(hù)士社會地位低、經(jīng)濟(jì)收入低使護(hù)士缺乏工作

熱情，消極怠工、敷衍、應(yīng)付態(tài)度仍然存在，護(hù)理人員的服務(wù)意識淡薄，缺乏主動服務(wù)意識。

3、病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位。

4、基礎(chǔ)操作不規(guī)范，部分護(hù)士在操作時為了省時省力，

忽略操作細(xì)節(jié)，違反操作流程，工作較忙時更加突出，表現(xiàn)為無菌操作不洗手、不戴口罩，不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5、健康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。

6、科室床位緊張，導(dǎo)致加床多，護(hù)士人員不足，導(dǎo)致

環(huán)境欠整潔。

存在問題及整改措施

7、護(hù)理文書的書寫占用了護(hù)士大量時間，造成護(hù)士到

患者床旁時間不夠。

8、分級護(hù)理要求落實不到位。9、經(jīng)濟(jì)價值在護(hù)理工作中未體現(xiàn)

10、年輕護(hù)士多，各項護(hù)理操作技術(shù)有待提高。

11、由于本科室護(hù)理工作量大，護(hù)士人員欠缺，護(hù)士不

能按時完成護(hù)理工作，經(jīng)常需要加班加點。

二、措施

1、加強宣傳和教育：組織護(hù)士學(xué)習(xí)《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工

作方案》、《茂名市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》及《茂

名石化醫(yī)院“三好一滿意”活動工作方案》等文件精神。

2、夯實基礎(chǔ)護(hù)理，組織培訓(xùn)及考核。

3、針對科室病人多，工作量大等情況，不單以經(jīng)濟(jì)效

益為目的，適量增加護(hù)理人員，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意

度，為科室的長遠(yuǎn)發(fā)展做鋪墊。

4、根據(jù)科室特點，重新調(diào)整工作流程，修訂工作職責(zé)、

各班次內(nèi)容等，完善健康教育內(nèi)容并實施。

5、護(hù)理部表格式護(hù)理記錄單的使用，大大縮短護(hù)理書

寫時間，使護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接護(hù)理服

務(wù)。

6、實行管床護(hù)士負(fù)責(zé)制，護(hù)理組長檢查督促，讓每個

護(hù)士都分管床位，負(fù)責(zé)所管病人的健康宣教等，增強護(hù)士責(zé)

任感。

7、針對護(hù)理人員服務(wù)意識淡薄，進(jìn)行個人思想指導(dǎo)，

使護(hù)士建立服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，使工作更主動、積極。

8、加大基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、分級護(hù)理落實情況的檢查力度，

并與護(hù)士績效掛鉤，使護(hù)理質(zhì)量得到提高。

9、針對年輕護(hù)士護(hù)理操作技術(shù)不高，進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)，

并進(jìn)行考核，鼓勵年輕護(hù)士多與資深護(hù)士交流學(xué)習(xí)。

10、合理利用人力資源，積極調(diào)動每一位護(hù)士的積極性。

篇3：護(hù)理部自查報告和整改措施

護(hù)理部自查報告及整改

措施

我院根據(jù)大院附黨發(fā)

20XX（18）號文件，認(rèn)真組織全員

職工學(xué)習(xí)文件精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各方面的工作進(jìn)行了自

查和專項整治活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院護(hù)理

部自查時存在的問題及整改措施匯報如下：

一、存在的問題

（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：

1、簡化操作流程，不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

2、交接班不仔細(xì)，不能嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接不

清。

3、巡回不及時，疏于對病人病情及液體滴速的觀察。

4、無菌技術(shù)觀念不強，消毒隔離不夠徹底，操作仍需

進(jìn)一步提高，

一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。

（二）服務(wù)質(zhì)量方面存在不足：

1、政治理論學(xué)習(xí)不夠深入。

2、服務(wù)宗旨不夠牢固。

3、業(yè)務(wù)失去追尋目標(biāo)，提升滯緩。二、原因分析

1、對加強學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不夠；學(xué)習(xí)不扎實，主動

性、自覺性學(xué)習(xí)不夠，從而使自己的觀念更新滯后。

2、沒有把理論學(xué)習(xí)放在重要位置，學(xué)習(xí)存在片面性，

這是政治理論不成熟的具體表現(xiàn)。

3、理論與實踐“兩張皮”，沒有完全結(jié)合起來。三、

整改措施

（一）切實加強護(hù)理安全教育，樹立以病人為中心服務(wù)

理念，大力倡導(dǎo)變被動服務(wù)為主動服務(wù)的思想。

具體措施：

1、護(hù)理人員必須堅持例會制度，參加醫(yī)療安全教育學(xué)

習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。

2、結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”樹立以

病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動服務(wù)，加強護(hù)理人員的

責(zé)任心，提倡護(hù)理人員用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服

務(wù)于患者，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人評選活動。

3、通過加強臨床護(hù)理工作，夯實基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在全

社會樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，做

到“三好一滿意”弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患

關(guān)系和諧。具體措施：

1、要進(jìn)一步落實《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)

院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則

（試

行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)

護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要

求，切實加強護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，夯實基礎(chǔ)護(hù)理。

2、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。

1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計劃、目標(biāo)任務(wù)和實施措施，護(hù)理人員經(jīng)注冊上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2)建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

3)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。

4)建立護(hù)士績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合。

3、明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項目及工作規(guī)范，

必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。

4、明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分

級護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目要包括為患者實施的病情觀

察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，

并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會

參與評價機(jī)制。

（三）加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。

具體措施：

1、開展《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護(hù)

理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、

《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)

工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的

學(xué)習(xí)，讓護(hù)理人員掌握各項規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。

2、

建立健全各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范

護(hù)理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。

3、加強質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，

科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管

理，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。

4、反復(fù)強化護(hù)士的法律意識，利用晨會和平時業(yè)務(wù)學(xué)

習(xí)進(jìn)行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告

知護(hù)士，任何一個細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回

的損失。定期召開安全分析會，讓護(hù)理人員結(jié)合崗位工作，

尋找容易出現(xiàn)錯誤的環(huán)節(jié)，尤其對出現(xiàn)的問題，分析原因并

制定改進(jìn)措施。更新管理理念，鼓勵護(hù)理人員上報安全隱患，

并設(shè)立隱患自查報告獎勵制度，如隱瞞不報，則按相應(yīng)制度

懲罰。

（四）加強護(hù)理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核。

具體措施：

1、強化理論考試和技術(shù)操作考核。

2、鼓勵護(hù)理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

培訓(xùn)。

3、制訂優(yōu)惠政策，鼓勵護(hù)理人員參加成人高等教育以

提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識。

4、采用請進(jìn)來走出去的辦法，加強護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月請上級專家來我院指導(dǎo)講課，護(hù)理人員輪流到上級醫(yī)院短期培訓(xùn)。

（五）加強護(hù)士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。具體措施：

加大督促檢查力度，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)士用藥與醫(yī)囑不符，嚴(yán)肅處理。

（六）加強無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。

具體措施：合力分工，加強護(hù)理人員的責(zé)任心。

（七）加強值班交接班制度。

具體措施：

1、一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。

2、一周一次至少護(hù)理人員集體交接班。

3、加大行政查房的檢查督促力度。

篇2：20XX年上半年護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施

20XX年護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施

20XX年12月護(hù)理部對各科半年中護(hù)理工作進(jìn)行了深入

細(xì)致的檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了五方面的問題：

1、個別護(hù)理人員未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理不到位。

2、整體護(hù)理程序運用不熟練。

3、個別護(hù)士對體溫單的項目填寫不認(rèn)真，有缺項漏記。

健康宣教評估單當(dāng)天宣教當(dāng)天評價結(jié)果。

4、護(hù)理核心制度落實不到位。

5、規(guī)范化文明服務(wù)行為未能與臨床護(hù)理服務(wù)有機(jī)結(jié)

合。、

針對上述問題護(hù)理部認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾方

面的原因：

1、低年資護(hù)理人員的未形成主動學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理操作、

理論氛圍。

2、護(hù)理人員管理培訓(xùn)存在一定欠缺。

3、部分護(hù)理人員缺乏法律意識對護(hù)理記錄的嚴(yán)肅性和

重要性認(rèn)識不足缺乏自我保護(hù)意識。

4、護(hù)理質(zhì)量管理有脫節(jié)。

5、護(hù)理規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)不夠細(xì)致。

制定如下的整改措施：

1、加強護(hù)理素質(zhì)教育樹立以病人為中心服務(wù)理念，樹

立“以人為本”的服務(wù)理念，主動、熱情地最大限度地滿足

患者的需求。認(rèn)真落實基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理。加強護(hù)士

長對危重病人的護(hù)理質(zhì)量管理，認(rèn)真落實基礎(chǔ)、危重病人的

護(hù)理質(zhì)量控制評價，嚴(yán)格做到“定期查，及時改”。

2、培訓(xùn)低年資護(hù)士運用整體護(hù)理程序的方法，將整體

護(hù)理程序轉(zhuǎn)化為日常工作流程，重點培訓(xùn)護(hù)士收集資料，專

科查體的正確方法。

3、一切護(hù)理活動都應(yīng)遵守“寫我所做、做我所寫、記

健康飲食

養(yǎng)生問題養(yǎng)生小常識

嚴(yán)格按照護(hù)理文件規(guī)范記錄。確保各

種記錄的及時、準(zhǔn)確、完整。加強對護(hù)理人員法律知識的學(xué)習(xí)和教育，強化她們的法律意識，使其認(rèn)識到護(hù)理的嚴(yán)肅性

和重要性，認(rèn)識到護(hù)理記錄如果不真實、不細(xì)致、不按規(guī)范

和要求填寫常常會成為各類醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。護(hù)士長、質(zhì)

控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)，加強對護(hù)理記錄和出院病

歷質(zhì)量，隨時抽查各種護(hù)理記錄，要求大家做到表格規(guī)范各

項記錄按程序和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫，做到記錄原則分明責(zé)任到

人。

4、加強護(hù)理質(zhì)控人員的相互配合、相互協(xié)作，每月定

期檢查質(zhì)控人員質(zhì)控工作完成情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改

正。各項計劃安排月初必須明確制定并詳細(xì)記錄。疑難病例

討論要求討論記錄要明確注明討論的日期、時間。

5、參照護(hù)理規(guī)范化文明服務(wù)行為，落實禮貌用語，主

動向病人問好，語言以“請”字開頭，“您好”為先，“謝”

字結(jié)尾，提供微笑服務(wù)。訓(xùn)練護(hù)士規(guī)范化服務(wù)，注重細(xì)節(jié)管

理，做到統(tǒng)一規(guī)范

。

中醫(yī)院護(hù)理部

二〇一五年十二月二十四日

篇3：護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施

護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施

前段時間護(hù)理部對我科護(hù)理工作進(jìn)行了深入細(xì)致的檢

查檢查中發(fā)現(xiàn)了四方面的問題。

一是個別護(hù)理人員未認(rèn)真

二是未有效地執(zhí)行護(hù)理常規(guī)存在對病人不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象。落實病床分管責(zé)任制。

三是個別護(hù)理人員未按規(guī)定時間測

量體溫存在漏登記

14:00所測的體溫記錄和未按實測體溫繪

四是體溫記錄簿保存不當(dāng)遺失了

4月畫于體溫表的現(xiàn)象。

30日和5月1日得測體溫記錄。理會議認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下

針對上述問題我科組織護(hù)

幾方面的原因。一是個

別護(hù)理人員的責(zé)任心不強缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度對

不認(rèn)真負(fù)責(zé)出現(xiàn)記錄不及時、漏記現(xiàn)象缺乏實事求是的工作

工作

作風(fēng)有杜撰數(shù)據(jù)、虛假填寫和應(yīng)付差事的現(xiàn)象。

二是病區(qū)

管理存在一定欠缺。

三是部分護(hù)理人員缺乏法律意識對護(hù)

性認(rèn)識不足缺乏自我保護(hù)意識。

四理記錄的嚴(yán)肅性和重要

是護(hù)理人員任務(wù)繁重人力不足。我科患兒住院率近期一直保持高水平且小兒疾病的特點是病情重、病情變化快需要投入

的護(hù)理人力資源多。護(hù)理工作量大任務(wù)重護(hù)理人員工作時經(jīng)

常處于超負(fù)荷狀態(tài)其健康狀態(tài)受到了很大的影響對護(hù)理質(zhì)

量造成了不良影響。

對此我科制定如下的整改措施。一是

加強護(hù)理素質(zhì)教育樹立以病人為中心服務(wù)理念。護(hù)理人員必須具備良好的服務(wù)心態(tài)樹立“以人為本以病人為中心”的服

務(wù)理念主動、熱情地最大限度地滿足家長的需求。一切護(hù)理

活動

都應(yīng)遵守“寫我所做做我所寫記錄做過的”嚴(yán)格按照體系文件流程規(guī)范每一項護(hù)理活動并如實記錄護(hù)理活動與效果不要任意涂改和篡改記錄。強調(diào)不能為書寫而書寫要求記

錄忠于事實做了就必須寫確保各種記錄的及時、

準(zhǔn)確、完整。

質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任組長要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。二是認(rèn)真落實病床分管責(zé)任制要求每一名患者都有護(hù)士對其全權(quán)負(fù)責(zé)做到病床

分管到人責(zé)任落實到人。三是加強對護(hù)理人員法律知識的學(xué)習(xí)和教育強化她們的法律意識使其認(rèn)識到護(hù)理的嚴(yán)肅性

和重要性認(rèn)識到護(hù)理記錄如果不真實、不細(xì)致不按規(guī)范和要求填寫常常會成為各類醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。護(hù)士長加強對護(hù)理記錄和出院病歷質(zhì)量隨時抽查各種護(hù)理記錄要求大家做到表格規(guī)范各項記錄按程序和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫做到記錄原則分明責(zé)任到人。以上整改措施請護(hù)理部予以指導(dǎo)和監(jiān)督。

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇五)1中醫(yī)科護(hù)士長崗位職責(zé)

1、本科是各種護(hù)理工作制度、專科疾病護(hù)理常規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育條例的健全，并定期組織學(xué)習(xí)、實施、檢查和考核，對本科護(hù)理工作負(fù)有全面責(zé)任。

2、本科室工作安排合理有序，各種物品、*品及貴重儀器由專人管理。

3、有本科室工作年計劃、季安排、月重點，有小結(jié)，認(rèn)真填寫護(hù)士長手冊。

4、加強本科室的病房管理和基礎(chǔ)護(hù)理，使病人安全、舒適。

5、定期進(jìn)行晨會業(yè)務(wù)提問，每周1—2次，并記錄。定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房，及時審閱護(hù)理病歷、護(hù)理記錄等，提出修改意見，并有記錄。

6、對護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃作具體安排，并定期組織考試。

7、組織開展臨床護(hù)理科研，年初有計劃，年終有論文。

8、安排、指導(dǎo)臨床教學(xué)工作，有教學(xué)計劃，定期考試、考核，檢查教學(xué)質(zhì)量。

9、落實護(hù)理部對護(hù)士素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量要求，使本科護(hù)士做到：儀表整潔大方，講話和氣耐心，服務(wù)熱情周到。

10、做好各種數(shù)據(jù)、信息記錄，并及時上報護(hù)理部。

11、每月組織一次工休座談會、及時調(diào)查護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量，對提出的問題及時處理，并有記錄。

12、協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)和護(hù)患各種關(guān)系，加強本科室工作人員團(tuán)結(jié)，調(diào)動本科護(hù)士積極*，并與有關(guān)科室做好協(xié)調(diào)工作。

2中醫(yī)科護(hù)士長崗位職責(zé)

1、在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作計劃、科室工作計劃，制訂本科

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇六)在過去的一年里，在院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長及科主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅持“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，善于總結(jié)工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，踏踏實實做好醫(yī)療護(hù)理工作。較好的完成了xx年度的工作任務(wù)。工作總結(jié)如下：

一、思想道德方面

在思想上加強學(xué)習(xí)提高理論和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。始終堅持把政治理論和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)作為提高政治信念、思想素質(zhì)、工作能力的重要途徑。利用電視、電腦、報紙、雜志等媒體關(guān)注國內(nèi)外形勢，學(xué)習(xí)黨的基本知識和有關(guān)政治思想文件、書籍。在學(xué)習(xí)過程中，注意理論聯(lián)系實際的方法，不斷提高自身的認(rèn)識能力和思想政治素，一直堅信人應(yīng)該堅守自己的信念和操守，在這個物欲橫流的社會，保持內(nèi)心的純凈，言者易，行者難，要耐得住寂寞，有所為，有所不為。

二、專業(yè)知識方面

信息高速發(fā)展，知識不斷更新，只有不斷地學(xué)習(xí)才跟上時代的進(jìn)步，今年我克服了倒班工作，照料家庭的繁忙，利用業(yè)余時間完成了

1護(hù)理中級職稱考試，

2通過了計算機(jī)職稱考試，

3本科在讀，

4參加急診心肺復(fù)蘇學(xué)習(xí)班，

5參加急救包扎學(xué)習(xí)班，

6參加護(hù)士禮儀學(xué)習(xí)班

三、工作能力方面

對工作熱愛，心不累則身不累，像螞蟻一樣工作，像蝴蝶一樣生活，對于自己的工作要高要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。我院的住院病人以老年長期臥床，生活不能自理為主，日常工作中我具有強烈的責(zé)任感和愛心，人們對新生命的誕生固然充滿了喜悅，在經(jīng)歷了一生辛苦勞作，暮年時卻又回歸了嬰兒時期，老人的今天也許就是自己的明天，善待老人，視同親人，多一聲問候，多一點微笑，用自己的愛心陪伴老人走完生命的最后旅程。同時協(xié)助護(hù)士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作，認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。我認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基（基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能）三嚴(yán)（嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）。

四、團(tuán)結(jié)協(xié)作方面

嚴(yán)以律己，寬以待人，不埋怨，不指責(zé)，當(dāng)意見有沖突時，先想想自己的過失，有則改之，無則加勉，空余時間讀好書，做好事，工作中分工不分家，為調(diào)節(jié)醫(yī)護(hù)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會做出努力。

護(hù)理事業(yè)是一項崇高而神圣的事業(yè)，作為一名護(hù)士，我時刻的意識到我擔(dān)子上的重任，在今后工作中，我將加倍努力，為人類的護(hù)理事業(yè)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)！20xx年的曙光即將到來，譬如旭日東升，我將迎著陽光，踏步前行！

五、20XX工作計劃

1、加強對實習(xí)護(hù)士的培訓(xùn)工作，加強實習(xí)生的管理，入科宣教時要著重強調(diào)組織紀(jì)律方面內(nèi)容，帶教老師對實習(xí)生要再次強化培訓(xùn)。

2、加強護(hù)理質(zhì)量管理，特別是護(hù)理文件書寫，要求護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄時要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時。不得提前書寫護(hù)理記錄。

以上就是我在已過的一年中所做的點點成績和存在的缺點和不足。成績只能代表過去，我要面對的是未來的繼續(xù)工作。同時要克服自身存在的缺點和不足，內(nèi)強管理，外塑形象，為醫(yī)院的發(fā)展出一份力！

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇七)時間過得很快，不經(jīng)意間我在xx醫(yī)院門診部已經(jīng)工作了將近有三年多的時間了，在這三年的時間里，我已經(jīng)把自己的工作內(nèi)容倒背如流了，就好像變得跟吃飯睡覺一樣從容，因此我對自己的工作也是有了一些心得。

首先就是在工作瑣事上的一些心得，我在醫(yī)院擔(dān)任的一直都是護(hù)士，這個職位在醫(yī)院雖然是最普通的一個，但是卻是非常重要的一個，患者在進(jìn)行就診的時候，是萬萬離不開我們的幫助的。我們身為護(hù)士的，一定要擺正自己的工作定位，不要不滿足自己在醫(yī)院的位置，相反，這是最考驗一個人工作能力的崗位。

經(jīng)過這么長時間的護(hù)士工作，我也是對這份工作有了自己的看法和見解，在我們上班的時候，一定要清楚的知道，門診不比醫(yī)院其他科室，這可以說是接觸患者最多的一個部門，小到感冒發(fā)燒，大到預(yù)約手術(shù)，都會先經(jīng)過我們門診部，所以說我們護(hù)士每天記錄的東西非常多，如果要保證我們上班正常進(jìn)行，就不要按時踩點上班，一定要做到提前上班，跟上一崗的護(hù)士交接好工作，這樣才不會耽誤自己的正常工作，現(xiàn)在很多的門診護(hù)士就是還沒意識到這點，自己經(jīng)常交接工作的時候，就有工作需要忙，導(dǎo)致醫(yī)療用品以及藥物的數(shù)目清點沒辦法及時的完成，這都是十分需要注意的事情。

不分大小，每一份護(hù)理記錄都要認(rèn)真的記錄好，不要覺得別人只是感冒發(fā)燒，沒必要都記錄，但是我們要時刻的記住，這是我們的分內(nèi)工作之一，那我們就有義務(wù)要做好！嚴(yán)格把控時間，定時巡查病房，對患者的病情仔細(xì)的觀察并記錄，給病人注射時，要嚴(yán)格按照就診書上的說明去打，這樣才能讓醫(yī)生有更為正確的治療方案，自己的護(hù)理工作也是要認(rèn)真的做好，我們做護(hù)士的就是要統(tǒng)一對待病人，不能說這個老人大小便失禁，不想去進(jìn)行護(hù)理我們就不去，護(hù)士面前患者一致。對于就診室、輸液室等等地方嚴(yán)格進(jìn)行清潔消毒工作，這樣才能保證患者在一個絕對安全的地方進(jìn)行治療，這樣他們也會更加的放心我們的工作，作為護(hù)士我們就需要費盡心思的給予患者最為周到的護(hù)理，這樣才能證明我們對待工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。既然患者選擇了我們醫(yī)院，就要讓他們知道自己的選擇沒有錯，盡職盡責(zé)是本分。

護(hù)士的工作的確是非常的繁瑣，非常的累，但是只要用起心來，你就會覺得這一天的工作都變得輕松了很多，對待工作的嚴(yán)謹(jǐn)與否直接關(guān)系到自己的在這個崗位的進(jìn)步速度，想成為一個優(yōu)秀的門診護(hù)士必備的幾個條件。

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇八)一、在日常工作中

更耐心地去與病人交流與溝通，更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。思想上加強學(xué)習(xí)提高理論和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。始終堅持把政治理論和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)作為提高政治信念、思想素質(zhì)、工作能力的重要途徑。在學(xué)習(xí)過程中，注意理論聯(lián)系實際的方法，不斷提高自身的認(rèn)識能力和思想政治素，一直堅信人應(yīng)該堅守自己的信念和操守，在這個物欲橫流的社會，保持內(nèi)心的純凈，言者易，行者難，有所為，有所不為。

二、團(tuán)結(jié)協(xié)作方面

嚴(yán)以律己，寬以待人，不埋怨，不指責(zé)，當(dāng)意見有沖突時，先想想自己的過失，有則改之，無則加勉，工作中分工不分家，積極協(xié)調(diào)配合醫(yī)生，努力營造良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)做出努力。在護(hù)士長積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長足的進(jìn)步和提高，平時堅持參加科室每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織的護(hù)理查房，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，護(hù)理部組織的技術(shù)操作考試。能始終堅持愛崗敬業(yè)，貫徹以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時，不能冷靜處理。

在工作上，有時存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

科室設(shè)置井然有序，病房干凈、溫馨，制度健全，科室人員主動性、積極性高漲，紀(jì)律性強，形成了全科上下團(tuán)結(jié)、誠信、求精、務(wù)實、高效的工作氛圍，在這樣的環(huán)境下，作為一名骨科護(hù)士，我從無懈怠，踏踏實實兢兢業(yè)業(yè)認(rèn)認(rèn)真真做好自己的每一項工作，先重后輕，先急后緩。

我本著把工作做的更好這樣一個目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：規(guī)范書寫各類護(hù)理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護(hù)理和健康宣教，能做好骨科常見病，多發(fā)病的護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)中，術(shù)后護(hù)理及觀察，認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。

認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的.書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。我認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法)。

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇九)根據(jù)護(hù)理學(xué)科發(fā)展方向及醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)的目標(biāo)為了規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，我中心于20xx年3月份對全體護(hù)士進(jìn)行了護(hù)理記錄書寫管理培訓(xùn)，培訓(xùn)計劃如期完成，護(hù)理人員整體素質(zhì)也有了一定的提高，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)要求，也逐步向規(guī)范化培訓(xùn)邁進(jìn)了一步。

一、首先在護(hù)士中樹立終身學(xué)習(xí)的理念。

告訴護(hù)士護(hù)理工作與病人的生命息息相關(guān)，護(hù)理質(zhì)量的高低是保障病人安全的首要條件之一。護(hù)理記錄的書寫是是衡量一個護(hù)士業(yè)務(wù)能力的一個重要的保準(zhǔn)，護(hù)士的業(yè)務(wù)水平直接影響著護(hù)理質(zhì)量。我在努力創(chuàng)造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，適時，適地開展各種學(xué)習(xí)活動，把如何提高護(hù)理人員的技術(shù)水平作為管理重點來抓。

二、采取多種培訓(xùn)方法，向多元化培訓(xùn)靠近。

采用授課、演示、討論等方法，使培訓(xùn)工作更具有科學(xué)化，做到“學(xué)有所用”。

三、設(shè)立培訓(xùn)組織。

由護(hù)士長擔(dān)任組長，護(hù)理骨干組成一支培訓(xùn)組織。根據(jù)學(xué)科發(fā)展要求和護(hù)理人員自身特點設(shè)定培訓(xùn)計劃并組織實施。且定期對培訓(xùn)開展工作情況進(jìn)行督導(dǎo)，不斷探討和完善各種培訓(xùn)方法，把實用性、有效性作為培訓(xùn)的目標(biāo)。

四、不足的地方：

1、缺乏對培訓(xùn)效果的評估，有落實不到位的現(xiàn)象。2、護(hù)理人員精力有限、學(xué)習(xí)的自覺性不高。3、缺乏新業(yè)務(wù)、新知識的開展。

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇十)一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作持續(xù)推進(jìn)

1、積極支持先期開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)運行科室的各項工作，根據(jù)工作需要設(shè)計“入院病人評估表”、“基礎(chǔ)護(hù)理工作評估及實施記錄”及“住院病人回訪登記表”并投入使用。

2、11月底，召開了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工作階段總結(jié)會。

1)開展以來，的變化就是責(zé)任護(hù)士對自己所管轄的病人責(zé)任感增強、主動學(xué)習(xí)意識增強，患者及醫(yī)生對患者的滿意度提高。但也暴露出一些問題：主要表現(xiàn)為人員不足，在一定程度上影響了工作的質(zhì)量;醫(yī)院體制所限，缺乏適合我院績效考核方案，護(hù)士積極性受一定的影響。

2)充分論證了內(nèi)一病區(qū)、外二病區(qū)進(jìn)行全科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的可能性，于12月在以上兩個病區(qū)進(jìn)行了全科推廣。

3、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的科室護(hù)士發(fā)揮自己的聰明才智，設(shè)計了溫馨的護(hù)患交流的平臺，為患者表達(dá)自己的心聲提供了方便，也便于護(hù)士掌握信息。

二、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全

1、護(hù)理文書書寫：

1)根據(jù)醫(yī)保心電監(jiān)護(hù)的記錄要求，結(jié)合護(hù)理文書簡化記錄的總體指導(dǎo)方針及內(nèi)科系統(tǒng)心電圖多變的特點，重新設(shè)計專屬于內(nèi)科的“生命體征及監(jiān)護(hù)記錄單”投入使用;

2)利用各科危重病人上報單掌握重點病人，下巡指導(dǎo)工作，及時糾正護(hù)理記錄中的不足。

2、在我院嚴(yán)格執(zhí)行抗生素管理制度以后，加大了手術(shù)科室消毒隔離監(jiān)督管理力度，落實責(zé)任，督促認(rèn)真做好器械清洗記錄及器械清洗質(zhì)量及包裝檢查記錄;對于查處的違規(guī)行為(如手術(shù)室裸消紗墊、紗布、針頭)，除了監(jiān)督其及時改正外，進(jìn)行了雙考核扣分。

3、通過上級部門的來院督導(dǎo)，對于所存在的問題進(jìn)行了如下整改：

1)嚴(yán)格按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，完善各項工作，引入患者監(jiān)督機(jī)制，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作做實、做深、做廣。

2)加強薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理：

⑴壓瘡管理：建立壓瘡管理質(zhì)量的追蹤機(jī)制;

⑵醫(yī)囑執(zhí)行時間：教育全院護(hù)理人員樹立法制觀念，落實執(zhí)行醫(yī)囑時間的真實性與嚴(yán)肅性;落實責(zé)任，督促各科護(hù)士長在科內(nèi)加大對醫(yī)囑執(zhí)行時間的監(jiān)控力度;將兩人查對執(zhí)行醫(yī)囑的工作落到實處;

⑶高危藥品管理：在藥劑科的指導(dǎo)下，規(guī)范對所轄區(qū)域內(nèi)高危藥品的管理，做到掌握。

三、繼續(xù)抓好護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核，不斷提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、于10月底完成了對全院護(hù)士進(jìn)行的24項《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》及20__版心肺復(fù)蘇操作的抽查與考核工作，為了保證護(hù)士長的執(zhí)行力度和操作效果，本次有目的地將各科護(hù)士長列入抽考人員(低年資護(hù)士長全部入選，高年資護(hù)士長單考心肺復(fù)蘇)。為了監(jiān)督執(zhí)行的效果，護(hù)理部于11月再次深入科室進(jìn)行了抽查，對執(zhí)行較好的科室進(jìn)行了表揚，對執(zhí)行不到位的科室進(jìn)行了通報批評，并給予了考核雙扣分。通過本次考核，在很大程度上提高了低年資護(hù)理人員的操作水平，積極推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的順利進(jìn)行，最終使患者受益。

2、于12月27、28日，利用兩天下午以《臨床護(hù)理實踐指南》為主要考試書籍，穿插院感相關(guān)知識，完成了對全院護(hù)士的考試工作，通過此項考試，護(hù)理人員基本掌握了護(hù)理實踐的工作規(guī)范及院感相關(guān)知識，對于年輕護(hù)士受益非淺。

四、抓好教學(xué)質(zhì)量及安全管理

1、為實習(xí)生每月安排教學(xué)課兩次，一次理論，一次操作，起到了積極的指導(dǎo)作用。

2、組織評教評學(xué)會一次，強調(diào)老師安全帶教，做到放眼不放手;學(xué)生安全學(xué)習(xí)，有事請假，工作時嚴(yán)禁單獨操作。

五、配合衛(wèi)生局完成了每年一度的繼續(xù)教育驗證工作，本年度護(hù)士驗證率為95%，合格率56%，較上年度有了大幅度的提高。

六、完成了20__年護(hù)理工作總結(jié)及20__年護(hù)理工作計劃。

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇十一)護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項護(hù)理活動及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。因此，全面、真實、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。

護(hù)理文件書寫目的強化護(hù)士的自我保護(hù)意識,提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量.方法通過對147處護(hù)理文件書寫缺陷進(jìn)行分析,提出整改措施,加大對護(hù)理文書件寫質(zhì)量的監(jiān)督管理.減少缺陷,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量,消滅因護(hù)理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,使病人滿意率提高.提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量同時要提高護(hù)士的綜合素質(zhì),書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.

(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

(二)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。

（一）書寫規(guī)范

一體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時間。如“入院于九時三十分”。

(五)病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明"拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單位。

1．大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，11／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用"米"表示。

2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。

3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。

4.空格作為機(jī)動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

1．體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。

2．按測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。

3.新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量4次體溫，連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。

4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“v"表示核實。

6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點，并在藍(lán)點處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4.使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

1．呼吸以藍(lán)點表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。

2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。

3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，

二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。

(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

1．長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

2．臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

3.長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。

4．臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。

(四)藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。

(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

三護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

(一)一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。

1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的

二、三級護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。

3.新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。

5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。

6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。

(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。

1.危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

4.危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。

6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。

7、特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o(hù)理記錄單。

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

(二)記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

(三）記錄要求：

1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準(zhǔn)確填寫。

2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

3．手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。

4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。

6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。

7．手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。

五交班本書寫要求

1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。

2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。

（二）書寫順序

1．填寫眉欄各項病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時間）。

3．增員入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。

4．本班重點病人手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預(yù)備工作交待預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項，按

床號順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

6．頁數(shù)、簽名。

（三）交班本書寫內(nèi)容

1．新入院病員應(yīng)報告生命體征測量時間、結(jié)果、入院時間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項。

2．手術(shù)病人應(yīng)報告手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項。

對于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗和術(shù)前用藥。3．產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

二護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)

現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不符。

護(hù)理計劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護(hù)理計劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計劃與病情不符。

護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇1律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運動的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動情況“自如”。個別護(hù)理計劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項。

3討論

缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識不強，缺乏自我保護(hù)意識。記錄時不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄[2]。②護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個別護(hù)士工作責(zé)任心不強。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c及患者個性化特點。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

對策

增強護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時加強護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，增強法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時保護(hù)自己的重要法律依據(jù)

.加強對護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)

士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時也要及時、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

加強護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長、責(zé)任組長兩級護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護(hù)士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面。

通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。

護(hù)士護(hù)理記錄范文(篇十二)20__年我科緊緊圍繞“以病人為中心”“三分治療，七分護(hù)理”開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，堅持高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，努力在管理與服務(wù)上下功夫，加強護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險防范措施，有效地回避護(hù)理風(fēng)險，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強護(hù)患溝通，提高病人滿意度，避免護(hù)理糾紛。定期與不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一年來工作得到病人的肯定與好評，現(xiàn)將20__年護(hù)士長工作總結(jié)如下：

一、加強護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險防范措施，有效地回避護(hù)理風(fēng)險，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。

1、不斷強化安全意識教育，發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素時要及時提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)外護(hù)理差錯為實例組織討論學(xué)習(xí)借鑒，使護(hù)理人員充分認(rèn)識護(hù)理差錯因素新情況、新特點，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘常鳴。

3。加強重點時段的管理，如夜班、中班、節(jié)假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)新頒布的各種法規(guī)、條例、規(guī)章，以強化護(hù)士良好的職業(yè)認(rèn)同感，責(zé)任心和獨立值班時的慎獨精神。

4、加強重點患者的管理，如危重患者，把危重患者作為科室晨會及交接班重點，對病人現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險做出評估，達(dá)成共識，引起各班的重視。

6、對重點員工的管理，如實習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等，對她們進(jìn)行法律意識教育，提高他們的抗風(fēng)險意識及能力，使學(xué)生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對病人實施護(hù)理。同時指定有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強，具有護(hù)師資格的護(hù)士做帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧、臨床操作技能等。

7、完善護(hù)理文件記錄