擇期手術(shù)護理記錄范文

擇期手術(shù)護理記錄范文第1篇擇期手術(shù)護理記錄范文第1篇隨著現(xiàn)代護理學的發(fā)展，以疾病為中心的護理面臨嚴峻挑戰(zhàn)，要求護士把患者當成一個“社會人”來看待。不僅要尊重患者的人格，而且所提供的醫(yī)療環(huán)境和條件符合人性化，給予患者足夠的尊重和同情，滿足其生理、心理及社會方面的需求。南丁格爾認為：“人是各種各樣的，由于社會、職業(yè)、民族、生活習慣等不同，所患疾病的病情輕重也不同，要是千差萬別的患者能達到治療和康復所需的最佳身心狀態(tài)，本身就是一項精細的藝術(shù)?！边@其中就包含了要對患者給予人性化護理的觀點。

“以人為本、以患者為中心”是人性化護理實施的核心，此種護理模式是一種新型的、整體的護理模式。通過實施人性化護理，使患者對醫(yī)院、護理人員、陌生環(huán)境消除了恐懼;使患者更清楚地了解疾病的治療及康復鍛煉，且融洽了護患關(guān)系。護士在這個過程中也實現(xiàn)了自我價值的生化，體現(xiàn)白衣天使的光輝形象。

患者在骨外科護士儀表美、行為美及精湛的技術(shù)中，感受到和諧、溫馨。

人性化護理是一門藝術(shù)，它不是一句華麗、空洞的口號，也不僅僅是提幾條措施，它不只表現(xiàn)在護士優(yōu)雅的舉止、整潔的儀表、輕盈的動作，給人以美感，它是護士“用心”在呵護。失去了“真誠”，人性化護理將無從依托，成為一句空話，必將失去生命力和本有的色彩，無法久遠[5]。

從事護理工作三年里，作為一名臨聘護士，我十分熱愛自己這份工作，時刻把病人的利益放在首位，本著以病人為中心的服務理念，以精湛的技術(shù)、飽滿的工作情緒、高度的責任心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。因此，也贏得了病人及家屬的尊重和信賴。

綜合科科于開展了優(yōu)質(zhì)護理服務，作為優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房的一名護士，為了將晨間護理真正做到扎實，我們每天早上八點鐘就到病房，詢問病人睡眠情況，為病人洗臉、梳頭、剪指甲、洗頭、洗腳、皮膚護理、協(xié)助病人進餐、整理更換床單，病人入院時責任護士就會熱心的將病人領(lǐng)進病房，詳細介紹環(huán)境，呼叫器的使用，介紹主管醫(yī)生和自己，還有同病房病友，用餐、打水、洗漱等情況，以消除病人的恐懼及陌生感，拉近了護患距離，并開展病人出院回訪制度，將優(yōu)質(zhì)護理服務延伸到出院的病人，讓病人享受到了全程的優(yōu)質(zhì)服務，通過電話回訪出院病人，主動詢問出院病人的康復情況使病人出院后仍能感受到關(guān)愛和精神支持。在病人多，護士少的情況下，大家依然加強了晨晚間護理，提高了服務質(zhì)量，使科室病人滿意度大大提高。開展優(yōu)質(zhì)護理服務不久，科室有一位鼻咽癌的病人，病人入院后處于煩躁不安，小便失禁、不配合治療，這讓家屬感到十分苦惱，通過我們的精心護理，洗臉、翻身、口腔護理、尿道口護理及嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，使病人在住院期間未出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥，經(jīng)過我科醫(yī)護人員的精心治療及細心護理下，該病人病情好轉(zhuǎn)出院，出院時病人含淚握住我們的手說“太謝謝你們了，是你們給了我第二次生命，你們是真正的活菩薩，好人會有好報”，當我們聽到這樣的話語時，感到所有的辛苦都是值得的。

在今后的工作中，我將一如既往地堅持以人為本，以病人為中心的服務理念，以他們的滿意為最終服務目的，把我們的愛心、熱心、耐心、細心、關(guān)心、同情心和責任心撒向每一位病人！我們還將總結(jié)更好的服務方法，進一步加強護患溝通，使我們的護理服務更貼近病人、貼近臨床、貼近社會。

上半年，在護理部的領(lǐng)導和大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院“團結(jié)穩(wěn)定抓管理，服務質(zhì)量抓執(zhí)行”的工作主題，以病人為中心，結(jié)合科室工作實際，進一步完善了科室工作周程、日程，細化管理，認真落實各項工作制度，逐步提高護理質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、加強護士的繼續(xù)教育，培養(yǎng)?？谱o理人才

1、鼓勵護士參加成人高等教育，有3名護士本科在讀。

2、按年計劃共組織業(yè)務學習接近6次，分別為“外科手術(shù)部位預防與控制技術(shù)”，“術(shù)后管道護理規(guī)范”，“新生兒撫觸、游泳的臨床意義”“，妊娠合并心臟病的臨床護理”，“開心工作法則”，“羊水栓塞診治新進展”等，在備課時要求主講人員一律制作幻燈片，不僅提高了學習效率，也使主講人提高了計算機水平，收到了較好的學習效果。理論考試2次，操作考核6次，均取得較好的成績，組織?？谱o理查房近6次，進一步提高了護理人員處理疑難問題的能力。

3、加強了實習護士、新入科護士的專科理論培訓和?？萍夹g(shù)操作訓練，鼓勵年輕護士參加醫(yī)院操作比賽，提高應試能力。上半年參加護理部組織的臨床護理及安全知識競賽中，樊婷、劉麗娟、王月枝、田聰聰分別取得了滿分的好成績，全科理論平均成績在全院名列前茅，并按要求組隊(王月枝、田聰聰、張美玲)參加了護理部組織的搶答競賽，選手現(xiàn)場表現(xiàn)積極，獲得一致好評。

4、組織9名護理人員參加了衛(wèi)生局組織的母嬰保健專項技術(shù)培訓，并順流通過了資格考試。

5、上半年副主任護師王雪梅的論文《熱敷乳房促進宮頸成熟臨床觀察》通過了國家級雜志《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》的終審，擬定于下半年刊登。

二、深入優(yōu)質(zhì)護理服務，努力提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量

上半年，我科以醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)服務競賽活動”為導航，以“優(yōu)質(zhì)護理服務”為中心，繼續(xù)“夯實護理基礎(chǔ)，開展優(yōu)質(zhì)護理服務”，科室反復多次組織護士學習文件的內(nèi)容，領(lǐng)會文件精神，討論具體實施方案，堅持以病人為中心，努力為病人提供一流的服務，滿足患者需求，主要做了以下工作：

1、嚴格床頭交接班，堅持每日由夜班對全部住院患者的診斷、治療、手術(shù)等情況進行梳理、登記，使晨間交班更詳細、嚴謹，并隨時檢查基礎(chǔ)護理情況，及時指出存在問題及時改正，確保患者安全。

2、加強晨晚間護理，使床單平整無皺折，并確保床單、被褥無血跡、污漬，隨臟隨換，對所有患者使用的褥子、褥皮進行了大清洗，使每位患者床單元平整、清潔、舒適;晨間護士主動為患者洗臉、清洗外陰，保證患者清潔無污染。

3、加強醫(yī)患溝通，進一步落實健康教育工作，提高臨床效果，住院時做好入院宣教，消除其緊張情緒，住院后護士及時到病房與產(chǎn)婦進行溝通與交流，隨時了解病人的思想，幫助病人排憂解難，將患者意見調(diào)查表與健康教育有機結(jié)合，督促每位主管護士根據(jù)自己所管患者的意見進行有針對性的教育，及時向病人講解疾病相關(guān)知識，防病知識，藥物作用等，做好出院指導，出院時為每位患者發(fā)放“愛心聯(lián)系卡”，保證患者能隨時與科室保持聯(lián)系。針對科室工作特點，制作了”好醫(yī)生、好護士“評選表，對“醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士’進行滿意度調(diào)查，并制作了優(yōu)質(zhì)護理服務版面，將評選出來的優(yōu)秀員工上榜公示，科室在績效考核中對這些優(yōu)秀護士進行了獎勵，使大家的工作積極性明顯提高。

4、加強了出院隨訪，科室專門購置了插卡電話，對出院后的患者進行了電話隨訪，及時了解出院后患者遇到的護理問題，進行電話咨詢，對特殊問題，請其及時來院檢查，上半年共電話隨訪303人，受到了患者及家屬的廣泛好評。

5、為使優(yōu)質(zhì)護理服務更精、更細、更優(yōu)，科室以“六一”兒童節(jié)為契機，開展了“讓美好回憶留給人生第一個兒童節(jié)”為主題的系列活動，免費向每個寶寶贈送出生照、全家福、洗澡、撫觸，向每位媽媽送上一支康乃馨，以表達我們衷心的祝福。該活動不僅使住院的產(chǎn)婦及家屬深受感動，在焦作電視臺、焦作日報社報道后也引起了廣泛的反響。

三、規(guī)范工作流程，細化管理，提高護理質(zhì)量

1、進一步完善了護理工作流程，利用晨會和業(yè)務學習時間組織護士學習，按照流程進行落實，各項工作的管理逐步趨于規(guī)范化、標準化。充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，按照質(zhì)量檢查標準，每周進行質(zhì)量檢查，并詳細記錄，在每月召開的質(zhì)量分析會上進行反饋，分析原因，最后進行總結(jié)并制定出相應的整改措施，限期改進，進一步增強了護士的質(zhì)量意識，護理質(zhì)量明顯提高。

2、強化護理安全管理，提高護士的安全服務意識，科室每月組織進行質(zhì)量安全分析，

認真落實患者安全十大管理目標，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程

1實施方法

專職健康教育護士的設(shè)立

2013年1月，我科根據(jù)科室情況，設(shè)立了1名專職健康教育護士，該護士本科學歷、副主任護師，從事臨床一線護理工作16年，泌尿?qū)？谱o理工作9年，知識面廣，應急能力強、綜合能力強，具有良好的溝通能力和語言表達能力。

專職健康教育護士的職責

評估責任護士在患者不同住院階段所落實的健康教育質(zhì)量；進一步研究和制定強化教育計劃，并組織實施；培養(yǎng)護理人員的健康教育意識和能力；為住院患者提供各種健康咨詢活動、定期召開公休座談會、更新健康宣教園地資料；做好患者出院后的延伸服務。

專職健康教育護士工作的方式、方法

制做相關(guān)宣教資料

根據(jù)科室病種，制作了本專科各種疾病的電子宣教處方、視頻宣教片、健康宣教手冊、出院指導處方、主管醫(yī)生、責任護士聯(lián)系名片等。

評估并強化健康教育內(nèi)容

每天評估患者的健康教育知曉情況，了解責任護士宣教落實的程度，并和責任護士一起制定宣教計劃，及時組織實施。例如：集中同一病種的患者，觀看視頻宣教片；組織術(shù)前患者，集中示范訓練有效呼吸、咳嗽、手術(shù)體位；床邊指導術(shù)后患者的臥位、活動、飲食；對擬出院患者，進行出院康復指導，發(fā)放個性化出院指導處方，以及主管醫(yī)生、責任護士的聯(lián)系名片。

提供各種健康咨詢活動

組織慢性病患者進行專題討論，每周1～2次；定期召開公休座談會，針對科室老年患者多、合并癥多的特點，利用公休座談會組織患者觀看視頻宣教片。例如：高血壓的預防與控制、糖尿病的飲食與活動、預防跌倒、墜床的有效措施等；根據(jù)季節(jié)變化及?？萍膊√厣陆】敌虉@地資料；定期對出院后的患者進行電話回訪。

評價方法

評價2013年1—6月專職健康教育護士設(shè)立后，連續(xù)6個月住院患者健康教育知曉率、患者對護理工作的滿意度及住院患者平均住院日，前2項指標的調(diào)查結(jié)果根據(jù)由醫(yī)院護理部每月1次的調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計得來。（1）健康教育知曉率調(diào)查表：醫(yī)院設(shè)計，共10個項目，包括疾病名稱、治療方案、輔助檢查項目及注意事項、藥物名稱、藥物作用、手術(shù)名稱、術(shù)前注意事項、術(shù)后飲食活動、術(shù)后疼痛的應對、出院保健知識，總分100分。（2）患者對護理工作滿意度：包括對20個條目的評價，如健康宣教、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、護患溝通等。評分采用Likert5級評分,5分為滿意,4分為較滿意,3分為較不滿意，2分為不滿意，1分為很不滿意，問卷滿分為100分。（3）住院患者平均住院日：由醫(yī)院核算辦每月統(tǒng)計分析后提供數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2013年1—6月，泌尿外科收治圍術(shù)期患者共587例，專職健康教育護士設(shè)立后連續(xù)6個月，患者健康教育知曉率連續(xù)3個月維持在相對穩(wěn)定的高值，住院患者對護理健康教育工作滿意度連續(xù)6個月維持在以上。

3討論

設(shè)立專職健康教育護士，有效地提高住院患者

健康教育知曉率表1顯示：1月份設(shè)立專職健康教育護士后，住院患者健康教育知曉率從1月份提高到6月份。專職健康教育護士進行日常質(zhì)控檢查，不但增強了年輕護士對求知、學習的欲望，也促進了她們對日常宣教的執(zhí)行力。且由于專職健康教育護士對健康教育質(zhì)量的循環(huán)控制，使健康教育更有動態(tài)性、連續(xù)性、完整性。由于責任護士多以單純的灌輸式一般化教育為主，患者只是被動的接受，不易掌握，遺忘快。而專職健康教育護士的教育活動，既彌補了責任護士宣教落實的不足，也使患者對健康宣教的內(nèi)容有了更深刻的印象。宣教園地更新的內(nèi)容貼近患者、貼近實際，方便了患者及陪護隨時閱讀的需求。健康宣教手冊因具有科學性、趣味性、簡單易懂的特點，利于患者全面理解知識，增強遵醫(yī)行為[2]。而分組討論更激發(fā)了患者的學習熱情與興趣,提高了教育效果。尤其是視頻觀摩,更因其圖、文、聲并茂，適合不同層次的患者，可以充分調(diào)動患者的視覺、聽覺和參與熱情[3],達到事半功倍的效果。

設(shè)立專職健康教育護士，增強了患者的遵醫(yī)行為，提高了滿意度

責任護士、專職護士雙管齊下，開展健康教育，增強了與患者的溝通，加強了專科護理；專職宣教護士反復近距離的交談，使患者感受到護士的關(guān)愛，建立了良好的護患關(guān)系，從而提高患者的依從性[4]。使患者掌握了更多促進健康的知識，增強了自我保健意識和能力，加快了康復進度，對縮短住院日期有一定作用。本科室老年患者多，專職健康教育護士因其業(yè)務扎實、經(jīng)驗豐富、責任心強，工作中不但會靈活運用方言、重復講解來提高宣教效果，也會主動為老年患者解決生活所需，增強了患者對護理人員的信任感。除此外，電話回訪也讓患者得到了延續(xù)護理服務，既提高了患者出院后的醫(yī)囑依從性，也鞏固了療效，故患者對護理服務滿意度得到提升。

各位領(lǐng)導：

“可以托六尺孤寡之孤，可以寄百里之命”也許是對身為護士的我最恰當?shù)淖⒔?。然而，被信任是需要有看得見的能力的?年團支部書記和團委學習委員的角色給了我很多參與策劃組織共青團活動的機會，在打造團委品牌，豐富醫(yī)院文化的過程中，我的綜合素質(zhì)也得到了提高，具備了一定的協(xié)調(diào)溝通和組織管理能力。

如果我當選，我將做好以下幾方面的工作：

1在護理部主任的領(lǐng)導和科主任的業(yè)務指導下，按照護理質(zhì)量標準，制定工作計劃，并組織實施具體工作，認真履行護士長職責和義務。堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、文明服務”的服務理念，把好入院宣教與出院指導關(guān)，加大健康教育力度，做好出院訪視工作。

2不斷加強醫(yī)護，護患溝通，定期征求各方意見，及時采取整改措施揚長避短。更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)親情服務。

3使科室人人都以主人翁精神參與管理。挖掘護士潛能，調(diào)動科室人員工作的主觀能動性，合理配置人力資源。

4重點管理護理安全，杜絕護理糾紛和護理差錯。開展法律意識教育，防范安全隱患。制定切實可行的崗位責任制。做到有章必循、責罰分明。嚴格遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程，及時完成各種有效記錄，把好護理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量關(guān)。

5培養(yǎng)經(jīng)營意識，善于進行成本效益核算。創(chuàng)造科室效益的同時節(jié)約不必要的開支，降低醫(yī)療成本，保障科室走持續(xù)發(fā)展的道路。

6科室做到年有目標，月有計劃。鼓勵護士每人每年完成1——2篇論文。定期業(yè)務學習和經(jīng)驗交流，培養(yǎng)護士科研意識。

我的生肖屬相是馬，至于是不是千里馬，就有待在座伯樂們的裁決了。但是無論結(jié)果如何，我都將馬不停蹄地完善自己。最后，借此難得的機會，祝大家新年心想事成!

出院記錄

姓名：

性別：男

年齡：78歲

入院時間：2011-1-14

出院時間：2011-1-24

共住院：10天

入院情況：以“間歇性無痛肉眼血尿一月余”為主訴入院。既往體健。

入院查體：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸

膜摩擦音，兩肺叩診音清；心臟聽診未見異常。肝脾未及腫大，腹水征陰性，雙

下肢不腫。

入院診斷：

1.血尿待查，a

膀胱腫瘤？b

膀胱結(jié)石？

2.前列腺增生

3.膀胱結(jié)石

4.原發(fā)性高血壓，1級，低危

治療經(jīng)過：入院后完善檢查。行硬外麻下經(jīng)尿道前列腺電切，膀胱結(jié)石碎

石取石術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)畢恢復良好，今痊愈出院。

出院診斷：

1.血尿待查，a

膀胱腫瘤？b

膀胱結(jié)石？

2.前列腺增生

3.膀胱結(jié)石

4.原發(fā)性高血壓，1級，低危

出院情況：神智清，精神可，飲食睡眠良好，無嘔吐，無發(fā)熱，心肺聽診

未見異常，肝脾未及腫大，腹水征陰性，雙下肢不腫，排尿通暢，尿色淡黃，控

制良好。

出院醫(yī)囑：

1、多飲水，勤排尿。

2、避免負重，保持大便通暢，避免再出血。

3、加強營養(yǎng)，對癥支持治療，不適隨診。

院外可能出現(xiàn)的情況及處理方法、注意事項均已向患者及家屬講明，詳見

醫(yī)患溝通記錄。

主治醫(yī)師：

科主任：

護理團隊先進事跡材料

護理團隊先進事跡材料

南京市

幸，勇敢地向命運挑戰(zhàn)。知道他會無線電修理，護士們還請他幫忙修損壞的錄音機、鬧鐘，讓他感覺到自己仍然是社會需要的人。在他生日那天，護士們捧著生日蛋糕出現(xiàn)在他面前，這個三十多歲的大男人含淚笑了。漸漸地，他的病情得到了有效控制。他也真正地把“愛之家”當成了自己的家，把護士們當作了他的親人，不管是煩惱還是開心事，首先想到的就是向護士傾訴。當小朱得知護士鐘老師準備退休時，特意送給她一副手套、帽子，禮物雖輕，但表達了一份濃濃的親情。一位110送來的艾滋病毒感染者，被人們發(fā)現(xiàn)時已在路邊睡了三天，入院時渾身散發(fā)著惡臭，骶尾部還有一個Ⅳ度褥瘡，傷口周圍嚴重感染。護士們打來溫水，為他擦身、洗浴，更換清潔病員服，進行口腔護理。安頓好病人后，護士長坐在病床前為他修剪指甲，就像一位母親在照料自己生病的孩子。看到他臉上流露出絕望，護士們不停地安慰他，給他生活的信心，他的老母親也千里迢迢地趕來。兒子出院的時候，老太太對醫(yī)護人員真情感激：“沒有你們，就沒有我兒啊，真是太感謝你們了！”20XX年12月5日，二院迎來了一個特殊的病員——南京地區(qū)

好轉(zhuǎn)的他也樂意配合治療了。經(jīng)過精心救治，病人終于痊愈出院。當他高興地打出勝利的手勢時，護士們也由衷地開心、自豪。在二院，護士與病人之間每時每刻都在演繹著可歌可泣的感人故事。護士們都有一個共識：只要穿上潔白的工作服，就不再是女兒、不再是妻子、不再是母親，而是每一位病人的朋友，是每一位病人的親人，即使有委屈、有誤解，也無怨無悔。、

入院日期：

出院日期：

住院天數(shù)：10天

入院診斷：

先天性心臟病

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

心臟擴大

心功能IV級

2.風濕活躍

患者林祥，男，17歲。因關(guān)節(jié)疼痛5年，勞累后心悸、氣促2年，加重1個月入院。5年前始感雙膝關(guān)節(jié)疼痛。近2年來出現(xiàn)勞累后心悸、氣促、間常雙下肢浮腫。入院時體查：二尖瓣面容，皮膚、鞏膜無黃染，咽紅，雙側(cè)扁桃體I度腫大。頸靜脈怒張，雙肺底少量細濕啰音。心尖搏動在左側(cè)第6肋間鎖骨中線外處，可觸及舒張期震顫。心率120次/min，律齊，P2亢進。心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，P2>A2。腹平軟，肝于右鎖骨中線肋緣下3cm，劍突下5cm處可捫及，質(zhì)中等，觸痛；脾未捫及；腹水征陰性。雙下肢明顯凹陷性水腫。血沉50mm/h。

住院經(jīng)過：住院后胸部X線攝片（X線號1234）示左房、左室、右室均擴大。心電圖顯示左房增大。二維B超示風心病、二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。經(jīng)抗感染、抗風濕、強心、利尿等治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，心力衰竭控制、氣促緩解、肝臟縮小、浮腫消退。出院時情況：自覺癥狀基本消失。頸靜脈動無充盈，雙肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齊。心臟雜音無變化。肝于右鎖骨中線肋緣下2cm處可捫及，雙下肢無水腫。血沉10mm/h。

出院診斷：1.風濕性心臟病

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

心臟擴大

心功能Ⅲ級

2.風濕活躍

出院醫(yī)囑：1.全體1個月。

2.避免體力勞動。

3.避免感冒，限制鈉鹽攝入。

4.出院帶藥：地高辛*7;

維生素B110mg*30；硝酸異山梨醇酯（消心痛）10mg*30

腸溶阿司匹林*30;

5.定期復查。（一個月后或病情變化）

醫(yī)師簽名：***

尊敬的各位領(lǐng)導，各位同事：

大家上午好！很高興參加這次演講比賽，今天我演講的題目是“我奉獻我快樂”。

春秋輪回，又一個五月來臨了，是五月，讓花兒再吐芬芳，讓小溪重新歡唱，讓護士姐妹們敞開心扉傾訴衷腸。平凡的五月，因為有了護士節(jié)而變得溫馨祥和、異彩紛呈。今天，我們歡聚在自己的節(jié)日里，用樸素的情懷、感慨的文字為大家獻上真誠的祝福。

自去年的x月至今我院響應國家_號召開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，泌尿外科積極響應，加入了我院第一批優(yōu)質(zhì)護理示范病房。其實我們已經(jīng)不將此舉視為活動，而是對工作觀念、工作內(nèi)容一次改革。在院領(lǐng)導、護理部、護士長的領(lǐng)導下采取了一系列有效措施。通過優(yōu)質(zhì)護理示范病房工作的開展，病人對護理工作滿意度從以前的96%、97%提升到現(xiàn)在的99%、100%。護理人員技術(shù)水平及整體素質(zhì)得到了明顯提高，從而也極大地促進了科室整體工作水平地提升。這些聽似簡單，可大家做起來并不簡單，這是領(lǐng)導們、姐妹們多少次會議商討的成果、多少個日夜加班的成果、多少次技術(shù)操作練習的成果。

一位即將出院的老人曾經(jīng)對我說：“你們的病房就是一道亮麗的風景，一切都安排的井井有條，感覺舒服極了！就像在家一樣”。更令我們振奮的是一位家屬對患者說：“這里的護士這么好，什么都干了，也不需要我，等您出院了我來接您就行”。當我看到自己用百倍的努力使被疾病纏身的患者展開放心、舒心的笑容時，對我們的科室、醫(yī)院有著較好的評價時，我就會感到欣慰，感到無悔。

我們科室住著一位患病多年，近80歲的老人，病痛的折磨使他變得近乎呆滯、麻木，他的家人都對他失去了信心。然而，我們護士沒有放棄他，每天向他問好、聊天，給他掃床鋪被、翻身按摩、洗頭、剪指甲。這位病人經(jīng)常夜間發(fā)熱，我們?yōu)樗斠?、做物理降溫、更換潮濕衣物、喂水。我們時時處處去感染老人，用滿腔的愛去溫暖老人，不久，老人的生命力奇跡般的復活了，漸漸的他會與我們溝通，雖然吐字不清，但每當他看到護士向他走來，便會露出發(fā)自內(nèi)心的笑容，拉著我們吐露心聲，看到老人的轉(zhuǎn)變，他的兒女也轉(zhuǎn)變了態(tài)度，聽從我們的指導，和老人溝通，照顧老人。當老人康復出院時，潮濕的雙眼凝視了我許久，雙唇顫抖了許久只輕輕的說出了“謝謝”。這樣的患者很多，這樣的感動也很多，我們的護士姐妹們是在用愛心和職責呵護無數(shù)個生命的歷程！

一襲飄然白衣，是一顆純潔的心靈；一頂別致的燕尾帽，是一項守護生命的重任。都說我們崇高偉大，可是又有誰想得到，在這份崇高偉大的背后，其實是一顆顆普通的心，我們只是普普通通的女性。在白色蒙蒙的氛圍中，青春在忙碌的腳步中，不停的流失，我們用自己的雙腿丈量了無數(shù)個漫長的夜晚。我不知用怎樣的心境來書寫，更是找不到好的言語來表達這份天使情懷，平凡而偉大不足以唱出我心中的聲音！我深信，豐碑無語，行勝于言?；颊咴谀阈闹杏卸嘀?，你在人民的心中就有多重！

我的演講結(jié)束了，不當之處請大家多多批評指正，謝謝大家！

第二章病人入院和出院護理

[授課對象]中專護理[授課時數(shù)]2學時[授課教師]寧燕［教學目的與要求］

擇期手術(shù)護理記錄范文第2篇要進行人性化護理服務，首先要使每一位護理人員對人性化護理的概念都有清晰的認識。只有充分了解什么是人性化護理以及它的重要性，才能自覺地開展人性化護理?？剖乙ㄆ趯ψo士進行理論培訓，不斷深化護士對人性化護理理念的認識。

人性化護理的內(nèi)涵

人性化護理是以尊重患者的生命價值、人格以及個人隱私為核心，是一種創(chuàng)造性的、個性的、整體的、有效的護理模式。目的是為患者營造一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，使患者在就醫(yī)的過程中感覺方便、舒適和滿意的一種護理方法。

擇期手術(shù)護理記錄范文第3篇為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署和20**年全國、全省、全市衛(wèi)生工作會議精神以及我院關(guān)于優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動精神，堅持以病人為中心，進一步規(guī)范我科臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、溫馨的護理服務，我科于三月份組織了全科護士學習_相關(guān)文件精神，并進行了討論，及時轉(zhuǎn)變了服務模式及管理模式，采取責任小組及責任護士包干負責患者的分工模式，并執(zhí)行床邊服務，狠抓基礎(chǔ)護理服務，由護士長及專業(yè)組長親自參加并指導晨間護理及病員康復工作，經(jīng)過幾個月艱苦努力，我科基礎(chǔ)護理工作得到了很大改善，病人得到了實惠，病員及家屬滿意。

一、創(chuàng)新護理工作模式，實施全程護理

一是落實責任包干，實行小組負責、包干到人的臨床護理工作模式。我院結(jié)合護士分層管理，根據(jù)患者病情、護理難度、技術(shù)要求等要素對護士進行合理分工，護理患者實行小組負責制，構(gòu)建專業(yè)組長-責任護士工作模式。落實分級護理制度，做到病人分級，護士分層。既強調(diào)高年資護士對危重病人的管理,又強調(diào)人人參與生活護理。實行整體包干全人護理，保證責任護士管床到位。專業(yè)組長不僅分管病人還負責對本小組護士工作給予監(jiān)督管理，并指導本組護理人員完成醫(yī)療護理任務及危重病人的護理;責任護士負責對所分管病人病情的觀察，落實治療性護理和健康教育,心理護理，生活護理，做到全程全方位護理。

二、是加強醫(yī)護合作，全方位為患者提供服務。

把護理質(zhì)量關(guān)口前移，責任下沉：護士長督查，下班前專業(yè)組長組織當班人員進行交流和總結(jié)，以便查遺補缺，確保護理安全。探索醫(yī)護一體化的?？谱o理工作模式，結(jié)合性格互補、能力互補、交流技巧互補等原則組成醫(yī)護工作小組，共同為患者提供滿意服務。

三、是夯實基礎(chǔ)護理，實行基礎(chǔ)護理三化一體。

做到基礎(chǔ)護理技術(shù)專業(yè)化，基礎(chǔ)護理服務個體化，基礎(chǔ)護理工作人性化。根據(jù)我科病員住院周期長，精神衰退生活懶散等特點，重點加強基礎(chǔ)護理，要求護士做到“三短、六潔、八知道”，科室質(zhì)控小組加強監(jiān)督、檢查及考核。

四、倡導主動服務，提供人性化護理。

優(yōu)質(zhì)服務僅僅停留在“門好進，臉好看，話好聽”這種表面的層次是遠遠不夠的，要強調(diào)相互之間良好的護患溝通，要關(guān)注服務對象的感受，要通過具體的行為舉止把你的歡迎之意、尊敬之意、熱情之意傳遞給病人，才能讓病人真正感受到我們的醫(yī)護服務，品味出我們的優(yōu)質(zhì)所在，護士走在紅燈呼叫之前、想在患者需要之前、做在患者開口之前。

五、規(guī)范護理文書書寫，減輕護士書寫壓力

我院根據(jù)?？铺攸c采取表格化護理文書，大大減少了護士用于記錄的時間。護士有更多時間為患者提供直接護理服務，從今年年底開始夜間增加了吊班，加強晨晚間護理。

六、加強教育培訓，提高護理能力

護士長組織，要求人人參與，組織全體醫(yī)務人員學習培訓考核_《_關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》，并組織全體醫(yī)務人員認真學習職業(yè)道德規(guī)范和衛(wèi)生行業(yè)作風建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院各項規(guī)章制度和各類人員崗位職責，同時開展多種形式的活動。

七、重視健康教育，延伸護理服務

結(jié)合專科特色，不斷豐富優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵，為患者提供從入院到出院，到出院后的全過程無縫隙護理，認真做好患者的入院教育、住院護理、出院指導、出院后訪視等工作。設(shè)立健康教育護士，每天進行健康教育及康復指導，開展“雙軌制”治療，使病員真正得到心理康復，早日回歸社會，提高生活質(zhì)量。

從我科今年成為“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”試點病區(qū)以來，針對如何開展“優(yōu)質(zhì)護理服務”，全科利用上班及休息時間進行了多次討論，在院領(lǐng)導、護理部、科主任大力支持，護士長帶領(lǐng)下，全科護士積極響應。大家統(tǒng)一思想，改變傳統(tǒng)排班模式，逐步實踐，制定切實可行的基礎(chǔ)護理工作時間表，提升護理質(zhì)量，護理服務更加規(guī)范，讓我們的護理隊伍從點點滴滴開始發(fā)生變化。病人開始感覺到護士的隨時關(guān)心，健康教育貫穿于入園、住院、出院；晨、晚間護理較前細致周到；基礎(chǔ)護理亦較前明顯到位。從而使護理服務從被動逐步轉(zhuǎn)變到主動。我們開始能夠基本做到主動換位、主動察覺、主動溝通、主動介入、主動關(guān)懷。護士走在紅燈呼叫之前、想在患者需要之前、做在患者開口之前；患者來有迎聲、見面有稱呼聲、問有答聲、答有笑聲、操作前有解釋聲、操作中有問候聲、操作失誤有道歉聲、操作完畢有應答聲、節(jié)日到來有祝賀聲、患者出院有送行聲（不是單純的七聲服務）。

我們開始意識到，通過我們自己掌握的專業(yè)知識，在照顧病人的飲食起居的過程中，不但能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，同時可起到心理安慰的效果。我科老年病人較多，他們由于社會地位、經(jīng)濟地位和生理變化會產(chǎn)生一些相應的心理問題的特點，對此就要求護士多與他們交談，并尊重理解他們，以減輕其心理壓力。慢慢的，病人開始反映，“花錢請護工家屬還不放心，現(xiàn)在好了，有護士幫忙，只需打打電話就行。”幾個月的工作下來，病房大部分的病人都說：“你們上班挺辛苦的，工作量大，可你們不但沒有怨言，而且服務質(zhì)量也是一流的?！边@就是我們最好的獎勵和最大的鼓舞和動力。

當然，工作中不可能只有正面沒有負面。開展試點病區(qū)至今，我們體會到了前所未有的壓力，對新排班模式的不適應；工作力度加大；部分病人的不理解；同事之間出現(xiàn)的配合不夠緊密；工作人員的相對不穩(wěn)定??對于工作，我常常告訴自己，要有壓力才有動力。但當壓力大時，也會感到氣餒，情緒不佳，我不是會帶情緒上班的人，但是難免工作時就會感到多少有些力不從心。工作總是痛并快樂著的，無論如何，調(diào)整好自己的狀態(tài)，開心工作每一天，是我的宗旨！希望在“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”今后的實踐途中，和我的護理姐妹們繼續(xù)堅持、繼續(xù)努力、繼續(xù)加油，把工作做好，用愛心、耐心、細心、責任心串連我們的工作，體現(xiàn)全程、優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務，打造溫馨病房的服務品牌！

擇期手術(shù)護理記錄范文第4篇（1）做好出院準備：醫(yī)生根據(jù)病人健康恢復情況，決定出院日期，護士按出院醫(yī)囑，提前通知病人及家屬，使其做好充分準備。（2）執(zhí)行出院醫(yī)囑：填寫出院通知單，結(jié)賬，病人或家屬到住院處辦理出院手續(xù)。

（3）指導用藥知識：病人出院后仍需服藥時，護士憑出院處方，從藥房領(lǐng)取藥物，交給病人，并進行詳細指導。（4）征求工作意見：在病人出院前日，征求意見，以便不斷提高護理質(zhì)量。

（5）出院健康指導：根據(jù)病人的病情，介紹出院后的注意事項，如飲食、服藥、休息、功能鍛煉及保健常識等，協(xié)助病人制定治療休養(yǎng)計劃，確定門診、復診或家庭隨訪時間；指導病人學會自我護理，使病人在原有健康的基礎(chǔ)上，達到更高水平的身心健康。（6）出院護理評估（7）協(xié)助用物整理：

（8）護送病人出院：病人辦完所有出院手續(xù)后，護士酌情選用輪椅、平車或步行等方法，熱情護送病人至病區(qū)門口或醫(yī)院門口。

擇期手術(shù)護理記錄范文第5篇在生活中我們可能會出現(xiàn)一些意外，比如說被開水或是油燙傷，這種情況出現(xiàn)后大家一定要掌握好正確的處理方法，如果處理不當?shù)脑?，不僅無法使燙傷的情況得以緩解，還可能會加重病情，或留下難看的疤痕，那么，究竟燙傷如何處理好呢？下面，專家就來給我們介紹一下燙傷后的正確處理方法。

在不小心被燙傷之后，很多人會選擇用牙膏來涂抹，其實，這種做法是不科學的，它非但不會使傷處愈合，可能還會導致病情加重，因此，合理的處理燙傷是很重要的，下面專家來講

講燙傷如何處理好。

手燙傷了如何緊急處理

燙傷按病程輕重可分三度，

采取“冷散熱”的措施，在水龍頭下用冷水持續(xù)沖洗傷部，或?qū)幹糜谑⒗渌娜萜髦薪荩掷m(xù)30分鐘，以脫離冷源后疼痛已顯著減輕為準。這樣可以使傷處迅速、徹底地散熱，使皮膚血管收縮，減少滲出與水腫，緩解疼痛，減少水泡形成，防止創(chuàng)面形成疤痕。這是燒燙傷后的最佳的、也是最可行的治療方案;

如果是

一度燙傷

如果是

二度燙傷

以上就是專家關(guān)于燙傷如何處理問題的解答了，希望在平時生活中大家能夠多加小心，盡可能的避免出現(xiàn)燙傷的現(xiàn)象，要是不慎被開水燙傷了，則應采取正確的處理方法，如果燙傷的面積比較大，情況比較嚴重，應及時去醫(yī)院進行診斷和治療。

擇期手術(shù)護理記錄范文第6篇20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務工作是在去年開展“優(yōu)質(zhì)護理服務”活動的基礎(chǔ)上，為進一步深化“優(yōu)質(zhì)護理服務”工作內(nèi)涵，以“提升職業(yè)素質(zhì)、優(yōu)化護理服務”為主題，以“二甲復審”為契機，提升服務水平，持續(xù)改進護理質(zhì)量，以嚴謹態(tài)度抓好每項護理工作的全程質(zhì)量管理，即基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點,在總結(jié)上一年度開展“優(yōu)質(zhì)護理服務”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特制定20xx年“優(yōu)質(zhì)護理服務”工作計劃。

一、指導思想：我科將以科學發(fā)展觀為指導，深化“以病人為中心”的服務理念，以“二甲復審”為契質(zhì)、優(yōu)化護理服務”為主題，努力為患者提供無縫隙、連續(xù)性、安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。

二、工作目標以患者滿意為總體目標，夯實基礎(chǔ)，鞏固成果，以病人的要求為工作起點，以病人滿意度為工作終點，全面落實以病人為中心的各項護理工作。進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務工作，提升服務內(nèi)涵，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

三、工作措施

1、修訂各種制度、標準繼續(xù)完善修訂我院各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程、疾病護理常規(guī)、臨床護理服務規(guī)范及標準。繼續(xù)完善修訂質(zhì)控檢查標準與方法，完善護理不良事件上報與督查制度，加強對危重病人的管理。

2、全面提升職業(yè)素質(zhì)、優(yōu)化護理服務

（1）加強基礎(chǔ)理論知識的培訓，使護理人員綜合素質(zhì)及專業(yè)能力得到提高。從“三基三嚴”入手，每月組織一次業(yè)務培訓，內(nèi)容包括中西醫(yī)基礎(chǔ)理論、?？谱o理、法律法規(guī)、服務意識，強化基礎(chǔ)護理及分級護理的落實并保證質(zhì)量。

（2）提高臨床護士的實際工作能力，培訓?？谱o理骨干。

（3）加強護理專業(yè)技術(shù)操作培訓。牢固掌握護理基本技能，夯實基本功底，同時組織開展護士技能操作競賽活動，進一步強化訓練，提升臨床護理技能操作水平，從而提高護理服務。

（4）加強護士禮儀規(guī)范學習。

（5）采取各種形式的學習培訓，以提高全院護理人員的業(yè)務素質(zhì)，提高護士觀察病情、落實護理措施、記錄護理文書的能力。

3、加強管理，確保護理安全

（1）加強病人重點環(huán)節(jié)的管理，如病人轉(zhuǎn)運、交接、R瘡等，建立并完善護理流程及管理評價程序。抓住護士交接班、每月一次的護理查房等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強護理管理確保目標實現(xiàn)。

（3）加強科室管理。每周對科室在病房管理、基礎(chǔ)護理、護理安全、病歷文書書寫、護士儀表、消毒隔離等進行不定期的抽查，對存在的問題立即指出并限期反饋，在每月的護士工作例會上進行總結(jié)；對優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)進行質(zhì)量控制

4、夯實基礎(chǔ)護理

（1）切實做好基礎(chǔ)護理，使護理工作更加規(guī)范化。保持病床整潔、無異味、無污跡，物品擺設(shè)整齊規(guī)范，輸液滴數(shù)與醫(yī)囑相符，勤巡視輸液病人，善于觀察病人，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

5、嚴格落實責任制整體護理

（1）優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)實行彈性排班。工作忙時可加班，閑時可輪休。

（2）優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)設(shè)立責任組長1名、責任護士3名，每名責任護士護理10名病人。責任護士從入院到出院的各種治療給藥、病情觀察、基礎(chǔ)護理以及健康教育等為患者提供連續(xù)、全程的工作，切實做好優(yōu)質(zhì)護理服務。

（3）全面履行護士職責。整合基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務優(yōu)質(zhì)護理工作計劃優(yōu)質(zhì)護理工作計劃。密切觀察患者病情，及時與醫(yī)師溝通，與患者溝通，對患者開展健康教育和康復指導，提供心理護理。

（4）臨床護理服務充分體現(xiàn)?？铺厣罁?jù)科室特點豐富服務內(nèi)涵，為病人提供人性化護理服務保障患者安全，促進患者康復。

5、定期滿意度調(diào)查

（1）每月組織召開工休座談會，定期聽取患者對優(yōu)質(zhì)護理工作的意見和建議。

（2）每季度進行患者滿意度調(diào)查從護士的操作技術(shù)、儀容儀表、健康宣教、制定整改措施，及時反饋。讓患者從心里滿意，要求每位護士樹立良好的服務態(tài)度，把病人的滿意作為工作的最終目標，盡可能的為病人提供方便，杜絕生、冷、硬、推諉的想象發(fā)生，決不允許與病人發(fā)生爭吵。

7、加強患者健康教育：優(yōu)質(zhì)護理服務績效考核措施，堅持客觀、公平、公開原則，分配向一線護士傾斜，調(diào)動護士積極性。建立護理人員的績效考核登記，依據(jù)責任護士出勤率、護理病人的數(shù)量、護理質(zhì)量、技術(shù)難度、風險程度、滿意度、科室評選，進行獎勵補償，對積極者、貢獻大的護士在年終增加獎勵力度。

擇期手術(shù)護理記錄范文第7篇時間：月10日13:30

地點：優(yōu)質(zhì)護理病房-內(nèi)一科、內(nèi)二科

查房的主要內(nèi)容：

1、試點病房護理人員的崗位職責掌握情況。

2、優(yōu)質(zhì)護理病房責任護理護理常規(guī)掌握情況。參加人員：院長、醫(yī)務科長、護理部主任、辦公室主任、藥局主任、后勤科長、內(nèi)二科主任、護士長、內(nèi)一科護士長

一、優(yōu)質(zhì)護理病房全體責任護士按照二級醫(yī)院等級評審要求必須明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。每一名護士知曉本崗位職責的要求，各病房執(zhí)行護士分層級排班，落實崗位責任制，知曉優(yōu)質(zhì)護理工作每日工作內(nèi)容和流程/包括病情觀察/基礎(chǔ)護理/治療/康復/健康指導。目前此項工作進展緩慢，護理工作責任分工不明確，責任護士每天不能及時評估病人病情及自理能力。目前護理工作滿足不了病人的生活需求，內(nèi)科護士長業(yè)務水平有待于提高。

二、抽查內(nèi)一科護士薛惠娜冠心病護理常規(guī)，回答不全面，不熟練。

抽查內(nèi)二科護士李冰心，慢性心功能不全護理常規(guī)，提示回答比較全面，護理人員在常見病病情觀察還沒有掌握觀察要點，護理措施不符合疾病需求，護士為病人提供健康指導，出院指導不全面，

不具體。

希望優(yōu)護病房內(nèi)一、內(nèi)二科護士長加強護理人員健康教育，護理常規(guī)等相關(guān)知識學習，在落實方面加強檢查及考核，盡快提升護理人員的專業(yè)護理水平，?？茦I(yè)務能力，適應目前優(yōu)護病房工作需要。年9月院長查房記錄

時間：2013年9月15日13:30

地點：優(yōu)質(zhì)護理病房――內(nèi)一科、內(nèi)二科查房的主要內(nèi)容：試點病房護理人員的培訓內(nèi)容及護理人員考核標準。

優(yōu)質(zhì)護理病房在分級護理服務內(nèi)容落實情況。

參加人員：院長、醫(yī)務科科長、護理部主任、辦公室主任、藥局主任、后勤科長、內(nèi)二科主任、護士長、內(nèi)一科主任、護士長。

優(yōu)質(zhì)護理病房培訓內(nèi)容及考核標準的執(zhí)行情況

優(yōu)護病房全體責任護士按照_上級要求認真學習了優(yōu)質(zhì)護理三個配套文件，住院患者基礎(chǔ)護理服務項目，基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范，基礎(chǔ)護理技術(shù)服務規(guī)范等相

關(guān)文件的學習及培訓，責任護士在工作中明確工作要求，逐漸的深化基礎(chǔ)工作的落實。護士長能按示范病房護理質(zhì)量標準檢查，工作逐項落實，完善病房基礎(chǔ)護理和生活護理工作及病房標識清楚，有警示標識。內(nèi)一病房責任護士在分級護理服務上，工作有待于加強，護士巡視病房不及時，責任護士為病人提供健康教育不及時，目前責任護士還不能根據(jù)病情正確實施?？谱o理，在基礎(chǔ)護理方面，基本能滿足病人需求。

擇期手術(shù)護理記錄范文第8篇根據(jù)文件要求，為進一步深化我院優(yōu)質(zhì)護理服務工作內(nèi)涵，提升服務水平，持續(xù)改進護理質(zhì)量，在總結(jié)xx年度優(yōu)質(zhì)護理服務活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，特制定xx年度深化優(yōu)質(zhì)護理服務工作計劃如下：

一、指導思想

以護士隊伍能力素質(zhì)建設(shè)為核心，以“改模式、重臨床、強內(nèi)涵、建機制”為重點，強化人文關(guān)懷，深化責任制整體護理，努力提升病人護理服務品質(zhì)。

二、工作目標

1、優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋100%病房，并在門（急）診、手術(shù)室、血液透析室、供應室、特診科和廈崗分院等部門鋪開。

2、患者對護理服務滿意度達90%以上。

3、控制護士離職率低于5%。

4、普通病區(qū)實際開放床位與注冊護士比不低于1：，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。

三、工作計劃

（一）實施科學管理

1、根據(jù)《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護士（助產(chǎn)士）崗位管理指導意見》，合理配置護士數(shù)量，規(guī)范護士崗位設(shè)置，建立科學的績效考核制度和薪酬分配制度，逐步實現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，調(diào)動護士工作積極性，穩(wěn)定臨床一線護士隊伍。

（1）、完善績效考核體系，真正體現(xiàn)多勞多得的合理分配原則。今年四月制訂了《xx市長安醫(yī)院護士績效考核實施方案（試行）》，方案中成立了以麥天恩院長為組長的組織領(lǐng)導，各科室根據(jù)醫(yī)院方案制訂本科室的績效考核具體方案。

（2）、努力探討有效的績效考核方法，將護理人員績效考核結(jié)果與獎金掛鉤，向工作技術(shù)較強、工作風險較高、工作量大的臨床護理崗位傾斜，調(diào)動臨床一線護士工作積極性和主動性，同時提高了病人滿意度。

（3）、積極申請?zhí)岣咭拱嘧o士的夜班費待遇。

2、根據(jù)責任制整體護理要求，上半年進一步修訂、完善護理管理制度、各?？谱o理常規(guī)、護理工作指引和護理服務規(guī)范、標準等并組織培訓。

3、建立護士層級崗位，實施護士分層級管理，合理設(shè)置臨床護士職業(yè)生涯發(fā)展路徑。增加招聘大專以上學歷畢業(yè)護士比例和高素質(zhì)護理人才，逐步建立?？谱o士、高級責任護士、責任護士、助理護士等層級崗位及可持續(xù)發(fā)展的人才梯隊。

4、根據(jù)責任制整體護理和護士層級崗位能力實際需求，制定并落實護士培訓計劃，加大力度對工作3年內(nèi)的護士“三基三嚴”培訓與考核，利用業(yè)務查房逐步提高管床責任護士整體護理程序、病情觀察能力訓練。

（1）繼續(xù)完善護士規(guī)范化培訓及層級培訓，落實指導老師下分管病人、個案護理。

（2）加強?？萍寄艿呐嘤?。各科室制定出各層級護士護理理論與技能的培訓與考核計劃，每月組織不少于1次業(yè)務學習，每月對護士進行護理技能抽查考核1次，為培養(yǎng)?？谱o士打下扎實的基礎(chǔ)。

（3）護理部每月組織一次護理業(yè)務學習，每月對不同層級護士進行理論知識考核一次，每周對臨床科室至少進行護理業(yè)務查房和行政查房一次，不斷更新專業(yè)理論知識，提升專業(yè)知識水平，同時運用追蹤法檢查、檢測臨床護理服務全過程16條、各項流程及制度的落實。

（4）加強護理組長和?？谱o理培訓，按?？谱o理崗位規(guī)范化培訓大綱要求，落實重點?？茘徫蛔o士培訓計劃及實施方案。結(jié)合?？漆t(yī)療技術(shù)發(fā)展和病人需求，擬選派2—3名護士到上級醫(yī)院進行?？谱o士培訓。

5、加大醫(yī)院后勤部門和輔助科室對臨床護理工作支持和保障力度，進一步完善臨床支持系統(tǒng)，如總務股做好臨床用水、用電、生活用品等保障工作，3月份起由醫(yī)院后勤人員運送物資到臨床科室，爭取年底逐步實現(xiàn)藥師配置口服藥/注射藥、藥品運送到病房，減少護士從事非護理工作。

（二）繼續(xù)加強深化優(yōu)質(zhì)護理服務培訓工作

1、護理部將組織護士長、副護士長繼續(xù)深入學習創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動的.相關(guān)文件精神。

2、要求各科室做好培訓工作，并組織討論、制定科室具體的深化優(yōu)質(zhì)護理服務計劃，如組織護士學習《廣東省醫(yī)院護理服務評價指南》，建立健全臨床診療護理服務全過程、病人生活護理服務制度和工作指引以及禮儀服務培訓等，提高護士臨床?？品找庾R和提升護士禮儀服務水平。

（三）深化優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵，提高臨床護理服務水平

1、繼續(xù)深入推進責任制整體護理，實施護士管床管病人，責任護士為患者提供專業(yè)照顧、病情觀察、治療措施、心理支持、健康教育、溝通配合等護理服務，注重對患者的人文關(guān)懷和溝通交流，關(guān)注患者的不適和訴求，并及時解決。

2、進一步落實《廣東省醫(yī)院臨床護理服務質(zhì)量評價指南》關(guān)于臨床護理服務全過程16項要求和生活護理5項要求，明確責任護士整體護理病人工作程序，細化病人從入院到出院全過程的各項護理工作，優(yōu)化各項工作流程，落實病人住院檢查診療護理告知，將病人基礎(chǔ)護理做實做細。

3、進一步鞏固責任制整體護理，明確床邊工作內(nèi)容和要求。今年擬購進十臺床邊多功能車，繼續(xù)推廣“床邊工作制”，責任護士上班常態(tài)情況下在病房或患者身邊工作，提高病人直接護理時數(shù)及護理及時性。計劃在內(nèi)、外科開展病人個案護理和個案管理，結(jié)合臨床重點專科、特色?？疲剿鏖_展特色護理服務，不斷提高護理專業(yè)內(nèi)涵。

4、積極開展出院病人延伸護理，拓寬護理服務領(lǐng)域。努力做好出院患者的隨訪工作。要求各病區(qū)隨訪率達出院病人30%以上，并做好相關(guān)記錄。將常規(guī)隨訪、?？齐S訪和專病隨訪相結(jié)合，通過電話回訪出院患者和返院復診患者隨訪，可為有需要的出院患者提供護理及健康指導，同時根據(jù)患者隨訪結(jié)果，及時改進住院服務。產(chǎn)科將繼續(xù)與長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立良好合作關(guān)系，提高醫(yī)療資源共享。

5、繼續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋面，加強醫(yī)護團隊合作和患者溝通，努力改善患者就醫(yī)感受和體驗。進一步深化在門急診、手術(shù)室、供應室、血透中心、特診科和廈崗分院等部門的優(yōu)質(zhì)護理服務，優(yōu)化門急診診療護理流程，加強候診、診查、輸液患者的巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并予及時處理，對急、危重癥患者實行優(yōu)先診治及護送住院；為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施；對門診患者開展多種形式的健康教育。手術(shù)室繼續(xù)應用“術(shù)前訪視小冊”開展圍手術(shù)患者術(shù)前訪視，細化手術(shù)病人術(shù)前告知和心理護理；密切醫(yī)、護、麻醉合作，將病人圍手術(shù)期的各項護理工作做實做細。在病房繼續(xù)推廣醫(yī)生護士聯(lián)合查房，密切醫(yī)護患合作，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。要求客服中心每月對門急診病人和住院患者進行滿意度調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果向各科室反饋，把病人的滿意作為我們護理工作的最終目標，盡可能的為病人提供方便。

6、加強病區(qū)安全管理，結(jié)合平安醫(yī)院創(chuàng)建，積極改善病區(qū)安全設(shè)施，努力為病人創(chuàng)造安靜、整潔、安全的病區(qū)診療環(huán)境。繼續(xù)鞏固和完善五常法管理，把五常法管理做為護理管理的常態(tài)，使之更加科學和規(guī)范化。

7、加強指導檢查，確保取得實效。“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動領(lǐng)導小組每季度召開會議一次，廣泛收集意見和建議，對存在問題及時整改，切實加強臨床護理工作，改善臨床護理服務，提升患者和社會滿意度。定期對優(yōu)質(zhì)護理服務的病房進行督導和總結(jié)，定期組織護士長進行優(yōu)質(zhì)護理服務管理經(jīng)驗交流和探討。

（四）持續(xù)改進護理質(zhì)量

1、加大臨床護理核心制度的培訓和監(jiān)督力度，增強臨床一線護士對各項制度、技術(shù)規(guī)范的正確執(zhí)行率。

2、繼續(xù)完善、修訂檢測護理質(zhì)量相關(guān)指標，定期分析指標數(shù)據(jù)并進行整改。加強院內(nèi)跌倒、壓瘡及擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺感染、人工氣道意外拔出）的質(zhì)量指標的監(jiān)控。

3、努力營造非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵護士主動上報護理不良事件，護理部每季度組織護理質(zhì)量管理委員會對二級以上不良事件及發(fā)生率排前三位的運用RCA分析發(fā)生原因、采取防范措施、定性和追蹤效果評價，把討論結(jié)果向當事科室反饋。同時護理部將審核后的護理不良事件上報到xx市《護理不良事件管理系統(tǒng)》。

4、進一步規(guī)范護理文書書寫。護理部每個月組織護士長對已歸檔的病歷開展了護理文書質(zhì)量檢查，每個月將抽查近200份的歸檔病歷，針對存在問題進行認真總結(jié)分析，并將質(zhì)控的情況及時反饋到各科室，使護理文書的書寫質(zhì)量得到進一步提高。

5、繼續(xù)落實和完善《xx市長安醫(yī)院急救物（藥）品管理制度與要求》，規(guī)范所有高危藥品的標識，保證患者的安全用藥。積極配合市今年下半年開展全市無菌物品管理和管道護理質(zhì)量專項質(zhì)量改進行動，從五月份開始在全院范圍內(nèi)進行自查、自糾和整改工作。

（五）加強信息溝通與交流

要求各科室每季定期向護理部報送《xx市長安醫(yī)院醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務工作季度信息表》，護理部將全院的優(yōu)質(zhì)護理服務工作情況進行總結(jié)、歸納后，于每季度向市衛(wèi)計局報送《醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務工作季度信息表》。

擇期手術(shù)護理記錄范文第9篇20xx.xx.xx.xxAm

今日xxx主治醫(yī)師查房檢查過病人并翻閱病歷后認為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據(jù)門診檢查結(jié)果，可以明確診斷為‘急性淋巴細胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內(nèi)出血不能排除。雖然不是急性粒細胞性白血病，但也有發(fā)生DIC可能，應與實驗室聯(lián)系做有關(guān)DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點，化療可以選用VIP方案（長春新堿、強的松），待DIC檢查明確后再進一步調(diào)整治療方案?！眡xx主治醫(yī)師的指示已執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：xxx

擇期手術(shù)護理記錄范文第10篇20xx年兒科護理工作將針對不足，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，進一步加強?？谱o士的培養(yǎng)，加強與醫(yī)院其他科室的協(xié)作配合，完善各項護理工作流程，提高護理服務質(zhì)量，打造醫(yī)院形象。現(xiàn)作出計劃如下：

一、強化護理安全意識，加強全員安全教育：

1、對照等級醫(yī)院評審標準，按照護理部的部署安排，修訂完善科室的護理規(guī)章制度，工作流程、應急預案、操作規(guī)范、各級各類人員的培訓計劃、護理安全管理、護理不良事件的管理，建立符合本科室的管理制度。

2、根據(jù)護理部分層級崗位管理方案，本科室現(xiàn)有護士任級資格，設(shè)定科室各崗位具體人員，并逐步建立護士崗位管理工作制度，開展護士核心能力培訓。

3、制定完善科室各層級護士崗位任職資格、崗位職責、權(quán)限及不同層級的職位說明書。

4、對于所發(fā)生的護理不良事件，實行無懲罰上報制度，科室及時組織討論，提出處理意見、必要的防范整改措施，并上報護理部。分析科內(nèi)的護理安全隱患，提出防范措施。

5、嚴格執(zhí)行查對制度，強化護士的“慎獨”精神，強調(diào)用藥安全，杜絕差錯事故的發(fā)生。

6、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。特殊藥品有醒目標示。

7、各種搶救藥品器材專人保管。保持器材清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

8、加強安全管理，預防安全事故的發(fā)生，組織護理人員學習臨床護理應急預案、護理安全管理工作方案及十大護理安全目標。提高護理人員安全意識，預防安全事故的發(fā)生。

9、控制風險關(guān)口前移，護士長每天重點巡查危重患者、出現(xiàn)危急值患者等，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，并做好記錄。護士長要關(guān)注護士工作，病人的需要，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

10、做好壓瘡、跌倒墜床的安全防護措施，做好風險評估，對高危人群進行重點交班，床頭交接，班班嚴格交接。

11、繼續(xù)加強護理文件書寫的培訓、檢查工作，確保護士及時、準確、客觀、真實、完整地完成護理記錄，保證醫(yī)療護理安全。

二、加強護士隊伍建設(shè)，提高護理隊伍整體素質(zhì)

1、制定科室的培訓計劃，按照計劃逐月逐級落實，并積極參加醫(yī)院舉辦的學習、培訓。

2、特別做好新護士的能力培訓，制定新入科護士培訓計劃，實行一對一代教，使其盡快勝任科室工作。

3、鼓勵護理人員業(yè)余學習，參加自考大專、本科的學習班，今半年選派一名護理骨干外出進修學習，把更多先進的科學護理理念、護理技術(shù)帶到科室，從理論上、技術(shù)操作上不斷更新進步。

4、充分利用交接班、護理查房、護理會診等點點滴滴的機會，進行小講課，理論指導實踐，逐步提高護理人員的能力及水平。

2、急救技術(shù)操作培訓：每年安排培訓一次，要求全體護理人員掌握心肺復蘇術(shù)，并進行考核，并確保人人過關(guān)。

3、強化相關(guān)知識的學習掌握，定期組織各種應急預案、急救藥品的相關(guān)知識、搶救流程、核心制度相關(guān)知識的學習。

4、科室每月組織護理人員業(yè)務學習2次，要求護師、護理骨干、主管護師及?？谱o士講課2次，?？评碚摵蛯？萍寄芸己嗣吭赂饕淮?，并組織隨機提問，有成績記錄。

三、繼續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務，增強主動服務意識，促進醫(yī)患關(guān)系和諧：

1、規(guī)范服務行為，注重服務技巧，落實知情告知制度，及時妥善處理各類矛盾，定期分析、總結(jié)，強化安全措施。

2、延伸服務范圍，如病人離院后的電話回訪等。

3、每月進行病人工休座談會，征求病人意見，堅持120電話回訪及病人滿意度調(diào)查，不斷改進工作作風，提高病人滿意度。

4、通過多種形式開展健康教育，并要求落實到位，讓不同層次病人均能接受，起到疾病保健、預防指導作用。

四、樹立法律意識，確保醫(yī)患權(quán)益

1、進一步規(guī)范護理文書書寫，從細節(jié)抓起，質(zhì)控員每天檢查，護士長不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時改進。

2、實行患者病情、用藥告知，對特殊用藥按說明書做好相關(guān)內(nèi)容的告知，如輸液滴速和常見的不良反應等。

3、加強護患溝通技巧的學習與培養(yǎng)，促進醫(yī)療護理法律法規(guī)的學習，杜絕不必要的醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生。

4、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范和護理人員職業(yè)道德規(guī)范，配合醫(yī)院進行輪轉(zhuǎn)護士、實習護士的崗前培訓教育，增強全體護理人員道德觀念，提高護理隊伍的整體素質(zhì)。

五、嚴格執(zhí)行核心制度，確保護理工作的安全有效及全面落實

1、每月組織護理人員學習疾病護理常規(guī)，核心制度，技術(shù)操作規(guī)程，各種突發(fā)事件的應急處理預案，人人熟悉質(zhì)量標準；提高護理人員質(zhì)量意識，規(guī)范質(zhì)量活動，建立有效的質(zhì)量體系，做到人人事事職責分明。每項護理工作中突出過程控制，強調(diào)預防為主，提倡不斷改進、不斷提高工作精神。

2、科室成立一級質(zhì)控小組，由護士長及護理質(zhì)控組組長及組員組成。每周檢查一次，存在問題，及進整改，在次日晨會上反饋，并定時復查整改情況，認真記錄，逐漸達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的。每月開展質(zhì)控工作會一次，將本月存在的問答進行分析討論，提出整改措施，并記錄在冊。

3、制定各班次工作職責及質(zhì)量標準，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量。

4、積極參加護理部組織的業(yè)務查房及業(yè)務學習，學習護理工作經(jīng)驗，提高護理水平。

六、全面推行護士績效管理，提高護士的工作積極性

1、科室根據(jù)醫(yī)院的績效管理方案，結(jié)合本科室的工作特點，制定出科室的績效考核方案，并組織實施。

2、以質(zhì)量為重點，結(jié)合工作量、出勤、勞動紀律、服務投訴、業(yè)務技能、職稱、工作年限等展開對護士的績效管理。

七、做好科室的醫(yī)院感染防護工作：

1、建立科室的醫(yī)院感染控制小組，對科室存在的問題每月及時進行分析，討論，制定有效地措施，防止感染的發(fā)生及暴發(fā)。

2、做好醫(yī)生、護士、保潔員、實習生的培訓工作，執(zhí)行好手衛(wèi)生措施，防止交叉感染的發(fā)生。

3、加強廢舊一次性物品的妥善管理，一人一針一管一用一毀型100%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

八、加強實習帶教工作：科室制定實習帶教計劃，帶教老師根據(jù)實習帶教計劃進行帶教，護生進科時，先讓護生熟悉科室環(huán)境，講解科室相關(guān)工作制度及流程，指定具有帶教資格的護士一對一進行帶教，要求帶教老師做到帶教初期不放手，不放眼，不放心，中后期放手，不放眼，不放心，護生出科時進行考核，帶教老師具實寫出實習鑒定。

九、將新生兒分離出來，成立新生兒室，組織護士學習新生兒室相關(guān)管理制度并嚴格執(zhí)行，規(guī)范護士行為，確保護理安全。

擇期手術(shù)護理記錄范文第11篇時間：3月5日

地點：優(yōu)質(zhì)護理病房內(nèi)一科

查房的主要內(nèi)容：

1、醫(yī)療及護理核心制度落實情況及護理管理工作的要求。

2、優(yōu)質(zhì)護理示范工作落實開展情況參加人員：院長、醫(yī)務科、護理部主任、辦公室主任、藥局主任、后勤科長、內(nèi)一科主任、護士長、內(nèi)一科全體醫(yī)生、護士

（一）科室醫(yī)療、護理管理工作檢查

1、查科主任關(guān)于醫(yī)療管理的相關(guān)管理記錄，三級查房的實施，危重病歷的記錄，醫(yī)患溝通制度的落實記錄。

2、查科護士長對護理核心制度落實管理情況的記錄

（二）查護士長優(yōu)質(zhì)護理工作落實的情況

優(yōu)質(zhì)護理工作的實施方案及工作重點及目標，根據(jù)哈爾濱市優(yōu)質(zhì)護理服務評分標準進行了細致的檢查與督導，具體問題反饋如下：

1）病房的優(yōu)質(zhì)護理實施方案中，建立健全各項規(guī)章制度及?？谱o理常規(guī)，內(nèi)容實際落實欠規(guī)范，護理工作制度及?？萍膊〉淖o理內(nèi)容等。責任護士在工作中還沒有很好的執(zhí)行，在病情觀察方面，忽略觀察要點，護理措施落實不到位，有待于加強護士專業(yè)培訓及業(yè)務水平提高。

2）護理文件書寫有刮痕、漏寫現(xiàn)象，責任護士對護理文書標準

掌握不準確，尤其是新入科的'護士應加強指導，檢查統(tǒng)一護理文件書寫標準，使之到達標準化，規(guī)范化。

擇期手術(shù)護理記錄范文第12篇1.日常病程記錄的結(jié)構(gòu)

一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。

2.日常病程記錄的內(nèi)容

（1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。

（2）新進行的輔助檢查、特殊檢查結(jié)果的分析、判斷。

（3）特殊診療操作的經(jīng)過情況、治療的效果及反應。

（4）病人或其親友的要求和意見。

（5）個人對患者病情的分析，上級醫(yī)生對診療工作的意見，會診意見。

（6）重要醫(yī)囑的更改及其理由，補充或更改診斷和治療措施的理由。

（7）今后診療意見和計劃。

3.日常病程記錄的寫作要求

（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時間可適當延長，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應隨時記錄，()新人院患者的病程記錄正常情況下應連續(xù)記錄三次。

（2）日常病程記錄可以由進修醫(yī)生、實習醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無處方權(quán)的進修醫(yī)生和實習醫(yī)生寫的'病程記錄，上級醫(yī)生應及時修改并簽字。

（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點和發(fā)展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點和診療特色，要有明確的三級查房記錄，記錄查房的上級醫(yī)師姓名、技術(shù)職稱、查看病人后的診斷或進一步應做檢查、治療的意見及依據(jù)、上級醫(yī)師有關(guān)本病例的其他指示應歸納記錄等，并應用引號標記，還要將上級醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結(jié)果如實記錄。

（4）編寫病程記錄要實事求是，病情好轉(zhuǎn)要記錄，病情惡化更須及時記錄；成功的經(jīng)驗要記錄，工作中的失誤、差錯也要如實記錄。

擇期手術(shù)護理記錄范文第13篇【摘要】目的：簡化護理文書，減輕護士負擔。

方法：采用省廳下發(fā)表格和醫(yī)院自設(shè)表格應用于臨床科室觀察使用效果。

結(jié)果：護士書寫病歷時間減少了，在患者床邊時間增加了。

結(jié)論：表格式護理記錄單簡單、方便、實用，觀察、記錄的項目明確，內(nèi)容具體，避免了護士的主觀判斷，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】護理記錄;表格式;設(shè)計;應用;體會

6月，湖北省衛(wèi)生廳、湖北省護理質(zhì)量控制中心根據(jù)_“取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時”的要求，下發(fā)了新版《湖北省護理文書書寫規(guī)范》。

我院按照要求啟用了《住院患者首次護理評估單》、《手術(shù)科室護理記錄單》、《非手術(shù)科室護理記錄單》、《引流管(導管)觀察記錄單》、《出入液量記錄單》、《ICU護理記錄單》、《手術(shù)清點記錄單》等。

同時，結(jié)合醫(yī)院具體情況，廣泛征求意見，本著責任、安全、方便、實用的原則，制定了我院的《患者住院須知》、《護理安全健康教育實施記錄表》、《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》、《生命體征(癥狀)觀察記錄單》、《壓瘡觀察記錄單》，并從209月開始執(zhí)行。

現(xiàn)將做法和體會介紹如下。

1表格記錄要求

普通患者需要完成《住院患者首次護理評估單》、《患者住院須知》、《護理安全健康教育實施記錄表》、《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》。

其中，《住院患者首次護理評估單》是對患者基本情況的全面評估;《患者住院須知》重點強調(diào)的是具備完全民事行為能力的人在住院期間對自己的行為負責;《護理安全健康教育實施記錄表》涉及到患者墜床、跌倒、燙傷、誤吸、自殺等相關(guān)安全問題;《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》包括了疾病、藥物、檢查、康復、手術(shù)前后等相關(guān)指導以及特殊檢查(治療)、侵入性操作的告知，它貫穿于住院始終。

以上均有患方的簽字認可。

在《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》內(nèi)增加了護士長、業(yè)務組長的效果評價。

危重患者是在普通患者記錄的基礎(chǔ)上增加了《手術(shù)科室護理記錄單》(見表1)、《非手術(shù)科室護理記錄單》(見表2)。

它為表格式，設(shè)定表格項目突出了重點觀察、記錄內(nèi)容，并留有空白欄可自定內(nèi)容記錄?？魄闆r，其他欄內(nèi)則記錄在設(shè)定表格項目內(nèi)不能表述清楚的病情變化過程(PIO記錄。

病重患者每天記錄一次，病?；颊呙堪嘤涗浺淮?，病情發(fā)生變化隨時記錄。

要求：客觀、真實，正確、及時、完整、規(guī)范。

特殊專項護理記錄單

《引流管(導管)觀察記錄單》(見表3)：適用于各種管道的觀察，并留有空白格及其他欄，便于護士記錄并可增加觀察記錄內(nèi)容。

《生命體征(癥狀)觀察記錄單》(見表4)：適用于單獨測量生命體征的患者，并留有空白項目欄記錄?？频膬?nèi)容和單位。

如：體重kg、腰圍cm、腹圍cm、血糖mmol/ml等。

《出入液量記錄單》(見表5)：適用于單純記錄出入液量的患者。

以組為單位，記錄溶質(zhì)名稱，簡單、方便、清晰，避免了紙張的浪費。

《壓瘡觀察記錄單》(見表6)：適用于帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡的觀察記錄，并對常用的護理措施進行編碼，便于護士記錄。

《ICU護理記錄單》：適用于ICU專科護理記錄。

《手術(shù)清點記錄單》：適用于手術(shù)室的物品清點記錄。

2臨床應用體會

護理文書多為表格式，護士記錄簡單、方便、實用，縮短了護理文書書寫時間，由原來的1―2小時天減少到30―50分鐘天，避免了護士陷入大量的文字書寫中。

護士回歸患者床旁，落實了基礎(chǔ)護理，重視了專科病情觀察，體現(xiàn)了以病人為中心的服務理念，滿足了患者生理、心理、社會、文化的需求，提高了工作效率和滿意度。

觀察、記錄的項目明確，內(nèi)容具體，重點突出，體現(xiàn)了?？谱o理特點，增加了患者信息的收集，最大限度的減少護理人員的主觀意識，使護理文書更加客觀，有效地杜絕了記錄的盲目性和隨意性。

在簡化護理文書過程中，要求護士根據(jù)病情的需要，客觀、正確的評估，不能機械、刻板地執(zhí)行[1]，要以法律責任和患者安全為底線，規(guī)避風險的發(fā)生。

對醫(yī)患雙方意見不統(tǒng)一者、不能配合治療護理者、有自殺傾向行為異常者、病情復雜或年齡較大易私自外出者以及輸血全過程等都應進行如實的記錄。

3存在問題及對策

隨著社會的'進步，運用法律武器保護自己已成為一種常識[2]。

簡化護理記錄后，護士長、護士們又心存疑慮，擔心一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，我們的記錄不能提供有效的法律依據(jù)。

因此，作為管理者，應注意培養(yǎng)護士從法律角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，真正理解護理記錄的作用和保護護患雙方合法權(quán)益的意義，記錄不在于多，而在于它的內(nèi)涵和有效性，醫(yī)護記錄不相符，廢話、套話、空洞無內(nèi)涵、繁瑣無重點的病歷很難成為有效的法律依據(jù)。

要讓護士明白，每一次護理記錄都可能成為一個有利或不利的證據(jù)。

由于表格種類較多，隨著患者病情的不斷變化，觀察重點的轉(zhuǎn)移，醫(yī)囑的修改，表格也需要發(fā)生更換，在表格的挑選方面需要加以指導。

同時，在表格應用方面護士不能很好地把握，在空白欄內(nèi)未記錄觀察到得?？苾?nèi)容而是記錄在其他欄內(nèi)或是重復記錄，造成了記錄繁瑣，紙張浪費。

另外，為了增加記錄項目，多種表格采用的是橫式版面，應注意表格右移，預留出裝訂線部分。

由于表格式護理記錄單僅使用4個月，還有待于進一步完善和提高。

雖然在各醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范中規(guī)定了護理記錄的內(nèi)容和要求，但因臨床科室對其理解不盡相同，且近年來各醫(yī)院的護理記錄形式多樣，記錄繁簡程度也各不相同[3]。

因此，作為護理管理者如何保證護理文書的有效性，使之能夠成為舉證倒置的依據(jù)，又能簡化記錄、提高護理質(zhì)量促進工作，是我們需要進一步研究探討的問題。

護理文書的“瘦身”是響應_號召，向“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務”邁出的有效的一步。

參考文獻

擇期手術(shù)護理記錄范文第14篇20xx年對于醫(yī)院及我科來說都是一個轉(zhuǎn)變、成長、奮進的一年。

在這一年中，我們不斷面臨著挑戰(zhàn)和機遇，在醫(yī)院領(lǐng)導和護理部主任、科主任的指導、關(guān)心及支持下，在醫(yī)院各部門的密切幫助下，我本著“一切以病人為中心，一切為病人服務”的宗旨，圓滿地完成了護理工作任務。

我科護理人員的安全及責任意識、主動服務意識明顯加強，護理質(zhì)量得到進一步提高，病人滿意度達96%以上，現(xiàn)將本人全年工作總結(jié)如下：

一、政治思想、醫(yī)德醫(yī)風：

1、按醫(yī)院要求認真進行政治學習，嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院各項規(guī)章制度，恪盡職守，全年無違法違紀行為。

2、認真學習了醫(yī)德醫(yī)風、護士素質(zhì)規(guī)范，認真學習領(lǐng)會黨的“十八”大精神。

3、同全科護理人員團結(jié)一心，分工合作，圓滿地完成了工作任務，在各項護理工作上，充分發(fā)揚團隊協(xié)作精神，全體護理同仁們不計個人得失，甘于奉獻，充分發(fā)揚愛崗敬業(yè)的精神!

二、護理管理

1、嚴格按照護士長工作手冊開展工作，做到了年有計劃，月有安排，周有重點，每月有小結(jié)，并針對好的方面提出表揚，不足的方面提出整改措施，并督促執(zhí)行，評價整改效果，達到了持續(xù)改進的目的。

2、進一步強化安全意識及崗位責任意識、主動服務意識，全年全科無重大護理事故，在積極學習后醫(yī)療服務的知識后完善了病員回訪制度，有效地提高了病人的滿意度。

3、進一步健全護理工作制度和各級護理人員崗位職責，按照國家診療規(guī)范整改重點?？平ㄔO(shè)單病種的護理常規(guī)，并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及護理規(guī)范。加強了護理人員應知、應會的知識培訓，并要求人人過關(guān)，尤其在查對制度、交接班制度等核心制度上，要求做到理論和實踐相結(jié)合。

4、加強了護理質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制，建立了科內(nèi)護理質(zhì)量控制小組，采取定期檢查與隨機抽查相結(jié)合的方式，每周有重點的檢查護理質(zhì)量情況，每月進行護理質(zhì)量大檢查一次，并與績效考核結(jié)合。根據(jù)整體護理工作模式的要求，相對固定了責任護士，不同年資護士交叉排班，使工作互補，保證了護理工作質(zhì)量。

5、組織每月召開了一次工休座談會，征求病人的意見，對病人提出的問題給予了合理的`回答，積極與相關(guān)科室協(xié)調(diào)處理，盡量滿足病人合理的需要。

6、加強了醫(yī)保病人和新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的管理，隨時查詢病人的費用情況和一日清單制，及時與醫(yī)生溝通，盡量將醫(yī)保病人費用控制在規(guī)定范圍內(nèi)，避免違規(guī)事件的發(fā)生。

7、在運行病歷和醫(yī)囑上，積極組織護理人員學習，要求人人掌握，盡快熟悉運行模式，確保了病區(qū)醫(yī)生護士工作站工作順利開展、運行。

擇期手術(shù)護理記錄范文第15篇（1）有關(guān)文件的處理：

①填寫出院時間：在體溫單40～42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅鋼筆豎寫出院時間。

②排列出院病案：住院病案首頁、出院或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄、各種檢驗及檢查報告單、護理病案、醫(yī)囑單、體溫單。整理后送病案室保存。

③注銷有關(guān)卡片：注銷各種卡片，如診斷卡、床尾卡、服藥單（卡）、注射單（卡）、飲食單（卡）和治療單（卡）等。

（2）床單位的處理：將污被服撤下，送洗衣房清洗；床墊、褥、枕芯、棉胎放日光下曝曬６小時，或用紫外線照射消毒；病床、床旁桌椅用消毒溶液擦拭；臉盆、痰杯用消毒溶液浸泡；病室開門窗通風；最后，鋪好備用床，準備迎接新病人。

自全國范圍內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)服務示范工程活動以來，全國各家醫(yī)院紛紛細細解讀優(yōu)質(zhì)服務示范工程的內(nèi)涵，每個醫(yī)院、每個人的理解都不一樣。我院在優(yōu)質(zhì)服務示范工程工程中涌現(xiàn)出許許多多的亮點，在博客上，我們每一天都能讀到各科室在活動中呈現(xiàn)出的各式各樣的變化，讓我們從中受到啟發(fā)，借鑒經(jīng)驗。我科在優(yōu)質(zhì)服務示范工程活動中，結(jié)合自身特點，將平時所做的工作做細做好，讓病人在住院的過程中感受到科室的服務和文化的變化，受到病人的好評。

我科現(xiàn)目前護理人員嚴重缺乏，消化和中醫(yī)科的治療任務重，每一個住院病人都要進行輸液治療，肌肉注射和靜脈推藥的十分多，且因消化科病人大多需要禁食，輸液組數(shù)多，以前護士都忙著應付治療，跟病人交流的比較少，健康教育和出院指導都做的不是個性到位，且我科大多是低年資護士，在技術(shù)水平上還需進一步提高。多次滿意度調(diào)查病人都反映對護士的技術(shù)水平和液體巡視以及健康指導這一塊的工作滿意度低。

針對這一狀況，科室召開全科護理人員會議，共同討論問題的原因和根源，結(jié)合我科特點，調(diào)整工作模式和方法。首先，為保證病人能盡早輸液，我科治療班護理人員一向堅持上早班，每一天7:30到科室配置液體。同時在護理人員不足的狀況下，將以前的四個職責組合并為三個職責組，每組配置2個職責護士，各選出職責組長1名，實行職責組長負責制，每一天由職責組長評估當天病人狀況和護理人員狀況合理將病人的各項治療和護理工作安排到專人負責。針對消化科治療室小，治療車少，病人液體多，無法完全在治療車上擺放的問題，我們實行各組先配好半數(shù)病人的液體，由1名護士先推出去輸注，另一名護士繼續(xù)在治療室配置留下的一半病人的液體，待輸液的護士將先前的一半液體輸完以后再回治療室推留下