離院保證責(zé)任書

離院保證責(zé)任書合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方擬離開醫(yī)院，為保障醫(yī)院利益，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系和諧，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方保證1.1甲方保證在離開醫(yī)院前，結(jié)清所有醫(yī)療費用，包括但不限于醫(yī)療費、藥費、治療費、檢查費等。1.2甲方保證在離開醫(yī)院后，不再就本次就診事項向醫(yī)院提出任何費用要求。1.3甲方保證離開醫(yī)院后，不再就本次就診事項向醫(yī)院及相關(guān)人員提出任何形式的訴訟或仲裁。二、乙方義務(wù)2.1乙方應(yīng)向甲方提供完整的醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷、檢查報告、用藥記錄等。2.2乙方應(yīng)在甲方結(jié)清醫(yī)療費用后，為甲方提供離院證明，便于甲方辦理相關(guān)手續(xù)。2.3乙方應(yīng)對甲方的個人信息予以保密，不得泄露給第三方。三、違約責(zé)任3.1如甲方違反本保證責(zé)任書約定，乙方有權(quán)依法追究甲方的法律責(zé)任，要求甲方支付違約金，違約金為離院前應(yīng)結(jié)清醫(yī)療費用的20%。3.2如乙方違反本保證責(zé)任書約定，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任，要求乙方支付違約金，違約金為離院前應(yīng)結(jié)清醫(yī)療費用的20%。四、爭議解決4.1凡因本保證責(zé)任書引起的或與本保證責(zé)任書有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。4.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本保證責(zé)任書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本保證責(zé)任書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方離開醫(yī)院之日止。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方代表（簽名）：__________乙方代表（簽名）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療費用清單2.乙方醫(yī)療記錄3.離院證明4.甲方身份證復(fù)印件5.乙方營業(yè)執(zhí)照副本6.雙方簽字蓋章的保證責(zé)任書二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未結(jié)清醫(yī)療費用：甲方在離開醫(yī)院前，未按照約定結(jié)清所有醫(yī)療費用。2.甲方就本次就診事項向醫(yī)院提出額外費用要求：甲方在離開醫(yī)院后，仍向醫(yī)院提出除已結(jié)清費用外的其他費用要求。3.甲方就本次就診事項向醫(yī)院及相關(guān)人員提出訴訟或仲裁：甲方在離開醫(yī)院后，以本次就診事項為依據(jù)，向醫(yī)院及相關(guān)人員提起訴訟或仲裁。4.乙方未提供完整醫(yī)療記錄：乙方未按照約定向甲方提供完整的醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷、檢查報告、用藥記錄等。5.乙方未提供離院證明：乙方在甲方結(jié)清醫(yī)療費用后，未為甲方提供離院證明。6.乙方泄露甲方個人信息：乙方未對甲方的個人信息予以保密，泄露給第三方。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療費用：指甲方在醫(yī)院就診過程中產(chǎn)生的各項費用，包括醫(yī)療費、藥費、治療費、檢查費等。2.離院證明：指醫(yī)院為證明甲方已結(jié)清所有醫(yī)療費用，同意甲方離開醫(yī)院而開具的證明文件。3.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的賠償金，用以彌補守約方的損失。4.訴訟：指當(dāng)事人就民事權(quán)益爭議，向人民法院提起的請求依法審判的活動。5.仲裁：指當(dāng)事人根據(jù)合同約定或法律規(guī)定，將爭議提交仲裁機構(gòu)進(jìn)行審理，并作出具有法律約束力的裁決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未結(jié)清醫(yī)療費用：乙方應(yīng)提醒甲方盡快結(jié)清費用，必要時可暫停甲方離開醫(yī)院手續(xù)。2.甲方就本次就診事項向醫(yī)院提出額外費用要求：乙方應(yīng)明確告知甲方已結(jié)清所有費用，對于額外費用要求不予理會。3.甲方就本次就診事項向醫(yī)院及相關(guān)人員提出訴訟或仲裁：乙方應(yīng)積極應(yīng)訴，提供相關(guān)證據(jù)，維護(hù)自身合法權(quán)益。4.乙方未提供完整醫(yī)療記錄：乙方應(yīng)及時補充提供缺失的醫(yī)療記錄，確保甲方的權(quán)益。5.乙方未提供離院證明：乙方應(yīng)盡快為甲方開具離院證明，確保甲方順利離開醫(yī)院。6.乙方泄露甲方個人信息：乙方應(yīng)加強信息安全管理，對泄露信息的人員進(jìn)行追責(zé)，并向甲方道歉。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為患者，乙方為醫(yī)療機構(gòu)：在甲方離開醫(yī)療機構(gòu)前，為確保甲方結(jié)清所有醫(yī)療費用，雙方簽訂離院保證責(zé)任書。2.甲方為患者，乙方為醫(yī)療保險機構(gòu)：在