臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

第二十一章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

醫(yī)患關(guān)系道德

臨床醫(yī)療實(shí)踐中的道德

醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)和評(píng)價(jià)

醫(yī)患關(guān)系道德

1.醫(yī)患關(guān)系的含義與性質(zhì)

2.醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)

3.醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容及其模式

4.醫(yī)師的道德權(quán)利和義務(wù)

5.患者的道德權(quán)利和義務(wù)

6.和諧醫(yī)患關(guān)系的道德保障

醫(yī)患關(guān)系的含義、性質(zhì)

1.含義：

以醫(yī)務(wù)人員為主體的群體與以患者為中心的群體之間所建立起來的醫(yī)療衛(wèi)生保健供求關(guān)系。

2.性質(zhì)：

法律上，醫(yī)療契約性關(guān)系

倫理上，信托關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)

目標(biāo)一致的相互依賴性。

利益滿足和社會(huì)價(jià)值實(shí)現(xiàn)的統(tǒng)一性。

人格尊嚴(yán)、權(quán)利上的平等與醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力的不對(duì)稱性。

醫(yī)患沖突或糾紛的不可避免性。

醫(yī)患關(guān)系的基本內(nèi)容及其模式

1.基本內(nèi)容

技術(shù)關(guān)系：

非技術(shù)關(guān)系：道德關(guān)系、利益關(guān)系、價(jià)值關(guān)系、法律關(guān)系和文化關(guān)系

2.醫(yī)患關(guān)系模式：

1956年，美國(guó)醫(yī)生薩斯-荷倫德提出醫(yī)患關(guān)系的三種模式：

主動(dòng)-被動(dòng)模式

指導(dǎo)-合作模式

共同參與模式

醫(yī)師的道德權(quán)利和道德義務(wù)

醫(yī)師的道德權(quán)利：

注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處治、出具醫(yī)學(xué)證明文件、選擇合理醫(yī)療、預(yù)防和

保健方案

按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，獲得本人執(zhí)業(yè)相對(duì)的醫(yī)療設(shè)備等基本條件

從事科研、交流及參加學(xué)術(shù)團(tuán)體

參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)教育

執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯

獲得相應(yīng)報(bào)酬，享受國(guó)家規(guī)定福利待遇

對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門提出建議，參與機(jī)構(gòu)民主管理

醫(yī)師的特殊干涉權(quán)

醫(yī)師的醫(yī)德權(quán)利的自主性(日內(nèi)瓦宣言、東京宣言)

醫(yī)師的道德權(quán)利和道德義務(wù)(cont)

醫(yī)師的道德義務(wù)：

遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范

樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)

關(guān)系、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私

努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平

宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育

醫(yī)師不得拒絕急救處置

對(duì)患者交待病情避免產(chǎn)生不利后果

不得利用職務(wù)之便獲取不當(dāng)利益

遇有災(zāi)情、疫情等服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣及向上級(jí)部門報(bào)告

患者的道德權(quán)利和道德義務(wù)

1.患者的道德權(quán)利

生命健康權(quán)

醫(yī)療保障權(quán)

疾病的認(rèn)知權(quán)

知情同意權(quán)

隱私保護(hù)權(quán)

醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)

病例復(fù)印權(quán)

患者的道德權(quán)利和道德義務(wù)(cont)

2.患者的道德義務(wù)

嚴(yán)格按照醫(yī)囑檢查治療、就診治療要按章交費(fèi)

全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)師

傳染病患者要接受治療、隔離等預(yù)防措施

發(fā)現(xiàn)或懷疑有遺傳性疾病的育齡夫婦要接受醫(yī)師的建議

遵守醫(yī)院規(guī)章制度

恢復(fù)和保護(hù)健康

支持醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的義務(wù)

接受醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)、參與人體實(shí)驗(yàn)等

和諧醫(yī)患關(guān)系的道德保障

1.醫(yī)患雙方要進(jìn)行密切地溝通與交流

2.醫(yī)患都要維護(hù)雙方的權(quán)利

3.醫(yī)患雙方都要履行各自的義務(wù)

4.醫(yī)患雙方要正確認(rèn)識(shí)和處理權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系

5.醫(yī)患雙方要加強(qiáng)道德自理和遵守共同的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范

臨床醫(yī)療實(shí)踐中的道德

1.臨床診療的醫(yī)學(xué)道德原則

2.臨床診斷中的道德

3.臨床治療中的道德

4.臨終關(guān)懷的道德

5.人體死亡的道德

臨床診斷和治療中的醫(yī)學(xué)道德原則

1.整體性原則：

把患者作為一個(gè)統(tǒng)一的整體

重視患者的軀體疾病，關(guān)心患者的心理狀態(tài)和社會(huì)環(huán)境

以整體的觀點(diǎn)對(duì)待疾病和患者，防治局部、片面的觀點(diǎn)

2.最優(yōu)化原則：

診療方案應(yīng)以最小的代價(jià)獲得最大效果

醫(yī)務(wù)人員努力使患者痛苦最小、耗費(fèi)最少、安全度最高、效果最好

3.知情同意原則：

診療方案要取得患者的知情和自由選擇、決定

特殊檢查、特殊診療和手術(shù)要患者或家屬在知情同意書上簽字

若患者選擇有誤，醫(yī)務(wù)人員有履行指導(dǎo)的責(zé)任

4.協(xié)同一致原則

不同專業(yè)、不同專業(yè)、不同科室之間的的通力協(xié)作、密切配合和團(tuán)結(jié)一致

臨床診斷過程中的醫(yī)學(xué)道德要求

詢問病史的道德要求

體格檢查的道德要求

輔助檢查的道德要求

詢問病史的道德要求

舉止端莊、態(tài)度熱情

全神貫注、言語得當(dāng)

耐心傾聽、正確引導(dǎo)

體格檢查的道德要求

全面系統(tǒng)、認(rèn)真細(xì)致

關(guān)心體貼、減少痛苦

尊重病人、心正無私

輔助檢查的道德要求

對(duì)臨床醫(yī)生的要求

從診治需要出發(fā)，目的純正

知情同意，盡職盡責(zé)

綜合分析，避免片面性

對(duì)醫(yī)技人員的要求

嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、防止差錯(cuò)

工作敏捷、作風(fēng)正派

精心管理、保證安全

發(fā)展特長(zhǎng)、加強(qiáng)協(xié)作

臨床治療過程中的醫(yī)學(xué)道德要求

藥物治療的道德要求

手術(shù)治療的道德要求

心理治療的道德要求

營(yíng)養(yǎng)治療的道德要求

康復(fù)治療的道德要求

藥物治療的道德要求

對(duì)臨床醫(yī)生的要求

對(duì)癥下藥、劑量安全

合理配伍、細(xì)致觀察

節(jié)約費(fèi)用、公正分配

嚴(yán)守法規(guī)、接受監(jiān)督

對(duì)藥劑人員的要求

審方認(rèn)真，調(diào)配迅速、堅(jiān)持查對(duì)

操作正規(guī)、稱量準(zhǔn)確、質(zhì)量達(dá)標(biāo)

忠于職守、嚴(yán)格管理、廉潔奉公

手術(shù)治療的道德要求

手術(shù)前

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)動(dòng)機(jī)要純正

患者或患者家屬要知情同意

認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造條件

手術(shù)中

關(guān)心病人、體貼入微

認(rèn)真操作、一絲不茍

精誠(chéng)團(tuán)結(jié)、密切協(xié)作

手術(shù)后

嚴(yán)密觀察、勤于護(hù)理

減輕痛苦、加速康復(fù)

心理治療的道德要求

掌握必要的知識(shí)和技巧開導(dǎo)患者

要有同情、幫助患者的誠(chéng)意

要以健康穩(wěn)定的心理狀態(tài)去影響和幫助患者

要保守患者的秘密和隱私

飲食營(yíng)養(yǎng)治療的道德要求

保證飲食營(yíng)養(yǎng)的科學(xué)性和安全性

創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境和條件

盡量滿足患者的飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)需求

康復(fù)治療的道德要求

理解與尊重

關(guān)懷與幫助

與有關(guān)人員聯(lián)系與協(xié)作

臨床關(guān)懷的醫(yī)學(xué)道德

1.臨終關(guān)懷的含義

2.臨終關(guān)懷的特點(diǎn)

3.臨終關(guān)懷的道德意義

4.臨終關(guān)懷的道德要求

臨終關(guān)懷的含義

是一種特殊服務(wù)，即對(duì)臨終患者及其家屬所提供的一種全面的照顧，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、倫理和

社會(huì)等方面，目安寧中走完人生的最后旅程，并使其家屬得到慰藉和居喪照護(hù)，也即''對(duì)臨終病人和家屬

提供姑息性和支持性的醫(yī)護(hù)措施”。

臨終關(guān)懷的特點(diǎn)

主要對(duì)象為臨終患者，特別是晚期癌癥患者等身心遭受折磨的患者。

不以治療疾病為主，而是以支持療法、控制癥狀、姑息治療和全面照護(hù)為主。

注重患者的尊嚴(yán)和價(jià)值，不以延長(zhǎng)生存時(shí)間為主，而以提高生命質(zhì)量為主。

提供家庭式的安撫與關(guān)懷，既為患者也為家屬。

雖以醫(yī)務(wù)人員為主，但己成為社會(huì)志愿者參與的公益事業(yè)。

臨終關(guān)懷的道德意義

1967年，英國(guó)，桑德斯博士，建立圣克里斯多弗臨終關(guān)懷醫(yī)院。

臨終關(guān)懷的道德意義：

是醫(yī)學(xué)人道主義在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的升華

體現(xiàn)了人的生命神圣、質(zhì)量和價(jià)值的統(tǒng)一

展示了人類文明的進(jìn)步

臨終關(guān)懷的道德要求

認(rèn)識(shí)和理解臨終患者

保護(hù)臨終患者的權(quán)益

尊重臨終患者的生活

同情和關(guān)心臨終病人的家屬

人體死亡的醫(yī)學(xué)道德

1.死亡標(biāo)準(zhǔn)

人類死亡標(biāo)準(zhǔn)的變化

執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的意義

2.安樂死

安樂死的含義

安樂死的分類

安樂死的倫理論爭(zhēng)

安樂死的立法情況

人體死亡標(biāo)準(zhǔn)的歷史演變：

心肺功能的停止，即心肺標(biāo)準(zhǔn)

腦功能不可逆性喪失，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

1968年，22屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡定義審查委員會(huì)提出，腦死亡四個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)：

出現(xiàn)不可逆性昏迷

自主的肌肉運(yùn)動(dòng)和自主呼吸消失

誘導(dǎo)反射缺失

腦電波平直

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的道德意義

更科學(xué)地判定人的死亡

維護(hù)了死者的尊嚴(yán)

有利于節(jié)約衛(wèi)生資源和減輕家屬的負(fù)擔(dān)

有利于器官移植

安樂死含義

指那些在目前醫(yī)學(xué)條件下患有不治之癥、瀕臨死亡且非常痛苦的病人，其病人或家屬誠(chéng)懇委托醫(yī)生使

用藥物或其它方式以盡可能無痛苦狀態(tài)下結(jié)束生命的一種臨終處置。

安樂死的分類

根據(jù)醫(yī)生在安樂死實(shí)施過程中是否作為分為：

主動(dòng)安樂死（作為）

符合安樂死條件的病人，醫(yī)生使用藥物或其它方式盡快結(jié)束病人的痛苦生命，讓其安寧、舒適地死去。

被動(dòng)安樂死（不作為）

符合安樂死條件的病人，醫(yī)生停止使用搶救措施而僅給適當(dāng)?shù)木S持治療或者撤出所以的治療和搶救措

施，任其自然死去。

安樂死的倫理論爭(zhēng)

支持者：

減輕痛苦、符合人道主義

人有生存、死亡的權(quán)利是人類社會(huì)的進(jìn)步

衛(wèi)生資源的公平分配，減輕家庭負(fù)擔(dān)

反對(duì)者：

安樂死是變相殺人，與醫(yī)學(xué)職業(yè)目的相悖

除非法律，其他人沒有權(quán)利結(jié)束人的生命

可能使病人錯(cuò)過救治的機(jī)會(huì)，不利于醫(yī)學(xué)科研

安樂死的立法

美國(guó)，1977年《死亡權(quán)利法案》，尊重病人不用人工延長(zhǎng)生命的意愿，俄勒岡允許主動(dòng)安樂死

澳大利亞，北部州，《垂危病人權(quán)利法》，允許有條件安樂死

荷蘭，2001年，第一個(gè)安樂死合法化的國(guó)家

比利時(shí)，2002年，第二個(gè)安樂死合法化的國(guó)家

醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)和評(píng)價(jià)

醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)

1.醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的含義

2.醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的意義

3.醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的內(nèi)容

4.醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的途徑和方法

醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的含義和意義

含義：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)道德方面所進(jìn)行的自我教育、自我鍛煉和自我陶冶過程，以及在此基礎(chǔ)上達(dá)到

的醫(yī)學(xué)道德境界。

意義：

醫(yī)學(xué)道德教育的深化

良好的醫(yī)學(xué)道德品行的養(yǎng)成

良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的形成

醫(yī)療人際關(guān)系的和諧

醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的內(nèi)容

1.醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的內(nèi)容

醫(yī)德原則的要求

醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的要求

2.醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的目的

提高分析和解決倫理問題的能力

提高醫(yī)學(xué)道德境界

醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的途徑和方法

1.根本途徑和方法是堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生保健實(shí)踐

2.堅(jiān)持自覺、不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)德理論知識(shí)和榜樣人物

3.有的放矢、持之以恒、追求慎獨(dú)

醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)

1.醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的含義

2.醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的意義

3.醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)

4.醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的依據(jù)

5.醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的方法

醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的含義和意義

1.含義：

患者、社會(huì)其他成員以及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)一定的醫(yī)學(xué)道德原則、規(guī)范和準(zhǔn)則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保

健單位的行為和活動(dòng)的道德價(jià)值作出的評(píng)判。包括社會(huì)評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)。

2.意義：

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德品質(zhì)形成的重要手段

改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的有利武器

醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)

1.是否有利于患者疾病的緩解和康復(fù)

2.是否有利于人類生存和環(huán)境的保護(hù)和改善

3.是否有利于優(yōu)生和人群的健康、長(zhǎng)壽

4.是否有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步

醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的依據(jù)

1.行為的構(gòu)成：

動(dòng)機(jī)、目的、手段、效果

2.評(píng)價(jià)的依據(jù)：

動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一

目的與手段的統(tǒng)一

反對(duì)片面的動(dòng)機(jī)論或效果論，目的論或手段決定論

醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的方法

1.傳統(tǒng)習(xí)俗：社會(huì)評(píng)價(jià)方式

特點(diǎn)：歷史的力量，具有持久性

2.社會(huì)輿論：社會(huì)評(píng)價(jià)方式

特點(diǎn):現(xiàn)實(shí)的力量，具有廣泛性

正式輿論

非正式輿論

3.內(nèi)心信念：自我評(píng)價(jià)方式

特點(diǎn)：自我的力量，具有深刻性

第三章白細(xì)胞檢查

第一節(jié)白細(xì)胞生理概要

本節(jié)要點(diǎn)：

（1）粒細(xì)胞

（2）單核細(xì)胞

（3）淋巴細(xì)胞

難點(diǎn)：

白細(xì)胞生理作用

白細(xì)胞（WBC、LEU）是外周血常見的有核細(xì)胞，根據(jù)形態(tài)特征，可分為粒細(xì)胞（GRA）、淋巴細(xì)胞（L）

和單核細(xì)胞（M）三類。粒細(xì)胞胞質(zhì)中含有特殊顆粒，根據(jù)顆粒特點(diǎn)分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿

性粒細(xì)胞三個(gè)亞類。中性粒細(xì)胞又分為中性分葉核粒細(xì)胞、中性桿狀核粒細(xì)胞兩類。白細(xì)胞通過不同方式、

不同機(jī)制消滅病原體、消除過敏、參加免疫反應(yīng)，是機(jī)體抵抗病原微生物等異物的主要防線。

（-）粒細(xì)胞

粒細(xì)胞起源于造血干細(xì)胞，在高濃度集落刺激因子作用下粒系祖細(xì)胞分化為原粒細(xì)胞，經(jīng)數(shù)次有絲分

裂，依次發(fā)育為早幼粒、中幼粒、晚幼粒（喪失分裂能力）、桿狀核和分葉核粒細(xì)胞。一個(gè)原粒細(xì)胞經(jīng)過

增殖發(fā)育，最終生成8?32個(gè)分葉核粒細(xì)胞。此過程在骨髓中約需10d,成熟粒細(xì)胞進(jìn)入血液后僅存活6?

10h,然后逸出血管進(jìn)入組織或體腔內(nèi)。

粒細(xì)胞在組織中可行使防御功能1?2d,衰老的粒細(xì)胞主要在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，其余從口腔、氣

管、消化道、泌尿生殖道排出，同時(shí)，骨髓釋放新生的粒細(xì)胞補(bǔ)充周圍血而保持白細(xì)胞數(shù)量相對(duì)恒定。正

常情況下，每小時(shí)進(jìn)行更新的粒細(xì)胞約有10雙

目前，根據(jù)粒細(xì)胞群發(fā)育階段，人為地分為分裂池、成熟池、貯備池、循環(huán)池和邊緣池等。

①分裂池：包括原粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞，能合成DNA,具有分裂能力；

②成熟池：包括晚幼粒細(xì)胞和桿狀核粒細(xì)胞，失去分裂能力；

③貯備池：包括桿狀核粒細(xì)胞和分葉核粒細(xì)胞，成熟粒細(xì)胞貯存于骨髓，在貯備池中停留3?5d,數(shù)量

為外周血5?20倍，貯備池中細(xì)胞，在機(jī)體受到感染和其他應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，可釋放入循環(huán)血液，通常只有桿

狀核或分葉核中性粒細(xì)胞能從貯備池進(jìn)入血液，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，少量晚幼粒細(xì)胞也能進(jìn)入外周血；

④循環(huán)池：進(jìn)入外周血的成熟粒細(xì)胞有一半隨血液而循環(huán)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)值就是循環(huán)池的粒細(xì)胞數(shù)；

⑤邊緣池：進(jìn)入外周血的另一半成熟粒細(xì)胞，粘附于微靜脈血管壁，邊緣池和循環(huán)池粒細(xì)胞保持動(dòng)態(tài)

平衡，由于多種因素的影響，邊緣池和循環(huán)池中的粒細(xì)胞可一過性地從一方轉(zhuǎn)向另一方，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯

示大幅度甚至成倍波動(dòng)。

中性粒細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分成階段是人為的，有助于分析外周血中性粒細(xì)胞增高或減低的原因：

①暫時(shí)性增高：如嚴(yán)寒或暴熱引起的白細(xì)胞增多，是由于細(xì)胞從邊緣池釋放入循環(huán)池。

②持續(xù)性增高：如化膿性感染、晚期腫瘤引起的白細(xì)胞增多，是由于趨化因子作用使貯備池細(xì)胞釋放

入循環(huán)池，而慢性粒細(xì)胞白血病引起的白細(xì)胞增多，是由于分裂池異常、細(xì)胞周期延長(zhǎng)，使循環(huán)池細(xì)胞運(yùn)

轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)。

③暫時(shí)性白細(xì)胞減低：如傷寒引起白細(xì)胞減少，是由于細(xì)菌內(nèi)毒素抑制骨髓釋放成熟粒細(xì)胞進(jìn)入血液。

④持續(xù)性白細(xì)胞減低：如原發(fā)性、繼發(fā)性再生障礙性貧血引起白細(xì)胞減少，是由于骨髓粒細(xì)胞生成不

足；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)引起白細(xì)胞減少，是由于粒細(xì)胞破壞過多。

中性粒細(xì)胞具有趨化、變形、粘附作用以及吞噬、殺菌等功能。在機(jī)體防御和抵抗病原菌侵襲過程中

起著重要作用，這有助于解釋病理性中性粒細(xì)胞增高的原因。

嗜酸性粒細(xì)胞（E）與紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞一樣有獨(dú)立的祖細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞集落形成因子主要由受抗

原刺激的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，嗜酸性粒細(xì)胞增殖和成熟過程與中性粒細(xì)胞相似。嗜酸性粒細(xì)胞內(nèi)的顆粒不含溶

菌酶和吞噬細(xì)胞素，而含有較多的過氧化物酶和堿性蛋白，作用是對(duì)組胺、抗原抗體復(fù)合物、肥大細(xì)胞有

趨化性，并分泌組胺酶滅活組胺，起到限制過敏反應(yīng)的作用，并參與對(duì)蠕蟲的免疫反應(yīng)。

嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子有6個(gè)來源：①肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的組胺。②補(bǔ)體的C3a、C5a、C567。

③致敏淋巴細(xì)胞。④寄生蟲。⑤某些細(xì)菌，如乙型溶血性鏈球菌。⑥腫瘤細(xì)胞。成熟的嗜酸性粒細(xì)胞在外

周血中很少，約占總量的現(xiàn)，大部分存在于骨髓和組織中。因此臨床需要了解嗜酸性粒細(xì)胞變化時(shí)，應(yīng)采

用直接計(jì)數(shù)法。

嗜堿性粒細(xì)胞（B）也是由骨髓干細(xì)胞所產(chǎn)生。嗜堿性粒細(xì)胞內(nèi)的顆粒含有組胺、肝素、過敏性慢反應(yīng)

物質(zhì)、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、血小板活化因子等，突出的作用是參與過敏反應(yīng)，細(xì)胞表面有IgE和Fc受

體，與IgE結(jié)合即被致敏，當(dāng)再次受到相應(yīng)抗原刺激時(shí)，引起顆粒釋放反應(yīng)，使平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)

張、腺體分泌增加，導(dǎo)致速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。嗜堿性粒細(xì)胞對(duì)各種血清因子、細(xì)菌、補(bǔ)體和激肽釋放酶等物

質(zhì)有趨化作用。嗜堿性粒細(xì)胞是一種少見粒細(xì)胞，在外周血中很少。

（二）單核細(xì)胞

骨髓多功能造血干細(xì)胞分化為髓系干細(xì)胞和粒-單系祖細(xì)胞，而后發(fā)育為原單核細(xì)胞，幼單核細(xì)胞及單

核細(xì)胞，釋放至外周血中單核細(xì)胞，大部分粘附于血管壁，少數(shù)隨血液循環(huán)，在血中停留3?6d后即進(jìn)入

組織或體腔內(nèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)橛淄淌杉?xì)胞，再成熟為吞噬細(xì)胞，壽命可達(dá)2?3個(gè)月。單核-巨噬細(xì)胞具有吞噬病

原體功能（如病毒、原蟲、真菌、結(jié)核桿菌等）、吞噬和清理功能（如組織碎片、衰老血細(xì)胞、抗原抗體

復(fù)合物、凝血因子等）、吞噬抗原傳遞免疫信息功能，還參與殺菌、免疫和抗腫瘤作用。

（三）淋巴細(xì)胞

淋巴細(xì)胞起源于骨髓造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞，是人體主要免疫活性細(xì)胞，約占白細(xì)胞總數(shù)的1/4。分為:

在骨髓、脾、淋巴結(jié)、其他淋巴組織生發(fā)中心發(fā)育成熟者的B淋巴細(xì)胞，占20%?30%,B淋巴細(xì)胞壽命較

短，一般3?5d,經(jīng)抗原激活后分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生特異性抗體，參與體液免疫；在胸腺、脾、淋巴結(jié)和其

他淋巴組織，依賴胸腺素發(fā)育成熟者稱為T淋巴細(xì)胞，占60%?70%,T淋巴細(xì)胞壽命較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月?數(shù)

年，被抗原致敏后可產(chǎn)生多種免疫活性物質(zhì)，參與細(xì)胞免疫。還有少數(shù)NK細(xì)胞（殺傷細(xì)胞）、N細(xì)胞（裸

細(xì)胞）、D細(xì)胞（雙標(biāo)志細(xì)胞）。觀察淋巴細(xì)胞數(shù)量變化，有助于了解機(jī)體免疫功能狀態(tài)。

第二節(jié)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

本節(jié)要點(diǎn)：

（1）檢測(cè)原理

（2）方法學(xué)評(píng)價(jià)

（3）質(zhì)量控制

（4）參考值

（5）臨床意義

（6）操作方法和注意事項(xiàng)

（-）檢測(cè)原理

白細(xì)胞計(jì)數(shù)是測(cè)定單位體積血液中各種白細(xì)胞總數(shù)。包括顯微鏡計(jì)數(shù)法和血液分析儀計(jì)數(shù)法。

（二）方法學(xué)評(píng)價(jià)

1.顯微鏡計(jì)數(shù)法：

簡(jiǎn)便易行、不需昂貴儀器，但重復(fù)性和準(zhǔn)確性較差，受微量吸管、血細(xì)胞計(jì)數(shù)板、細(xì)胞分布、人為因

素等多種情況影響。

2.血液分析儀計(jì)數(shù)法：

計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)量多、速度快、易于標(biāo)準(zhǔn)化、計(jì)數(shù)精確性較高，適合大規(guī)模人群健康篩查，但需特殊儀器。

某些人為因素（如抗凝不充分）、病理情況（如出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、巨大血小板、血小板凝集等）可干擾白

細(xì)胞計(jì)數(shù)。使用前須按NCCLS規(guī)定方法對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，且須認(rèn)真堅(jiān)持日常質(zhì)控工作。

（三）質(zhì)量控制

（1）常規(guī)考核標(biāo)準(zhǔn)（RCS）

（2）變異百分?jǐn)?shù)（V）

（3）兩差比值（r）

（4）雙份計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)價(jià)法

（1）常規(guī)考核標(biāo)準(zhǔn)（RCS）

本法根據(jù)白細(xì)胞在計(jì)數(shù)室內(nèi)四大格的分布情況而規(guī)定的。如果超過下述標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)該重新混勻懸液，

滴入另一計(jì)數(shù)盤中進(jìn)行計(jì)算，直至符合下述標(biāo)準(zhǔn)才能報(bào)告。

me四大格所見白細(xì)胞最大值-最小值，cw

四大格所成白細(xì)胞酸平均（■

評(píng)價(jià)：

WBC小于4X107L者,RCS應(yīng)小于30%；

WBC在（4.1-14.9）XIO'/L之間者，RCS應(yīng)小于20%;

WBC大于15'107L者，RCS應(yīng)小于15%.

超過上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重新充池計(jì)數(shù)。

（2）變異百分?jǐn)?shù)（V）評(píng)價(jià)法

4公式中Xi為測(cè)定值，Xm為靶值。

計(jì)算質(zhì)量得分=100-（VX2）o得分在90分以上為A級(jí)（優(yōu)秀），80-89分為B級(jí)（良），70-79分

為C級(jí)，60-69分為D級(jí)（及格），低于60分E級(jí)（不及格）。

（3）兩差（r）比值評(píng)價(jià)法

所謂"兩差”比值即同一標(biāo)本或同一病人在短時(shí)間內(nèi)兩次計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)之差和兩次細(xì)胞技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差之

比。

兩差比值=乎&

其中Xi、X2分別為第一、二次鏡下數(shù)的細(xì)胞數(shù)。計(jì)算質(zhì)量得分=100-（兩差比值X20.1）

注：根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)理論兩差比值大于1.99,則兩次結(jié)果有顯著性差異。故失分系數(shù)為40/1.99=20.1

評(píng)價(jià)：

90-100分為A級(jí)（優(yōu)）

80-89分為B級(jí)（良）

70-79分為C級(jí)（中）

60-69分為D級(jí)（及格）

小于60分為E級(jí)（不及格）

本法適用于人數(shù)較多（如30人以上）的技術(shù)考核，或市、區(qū)集體考核。

（4）雙份計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)價(jià)法

是多個(gè)標(biāo)本每份均做雙份測(cè)定,計(jì)算雙份計(jì)數(shù)值差值和標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)算公式為:

cv%=標(biāo)堂X1OO%

均值

計(jì)算質(zhì)量得分=100-(CVX2)

評(píng)價(jià)方法同變異百分?jǐn)?shù)法。

(四)參考值

成人(4-10)X107L；

新生兒(15-20)xIO7L；

6個(gè)月-2歲(11-12)X107L；

兒童(5-12)X1O7L,

(五)臨床意義

中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的50-70%,其增高和降低直接影響白細(xì)胞總數(shù)的變化，臨床意義同白細(xì)胞.

(六)操作方法和注意事項(xiàng)

1.顯微鏡計(jì)數(shù)：白細(xì)胞稀釋液0.38ml加血20ul,充分混勻后沖入計(jì)數(shù)池，然后靜置2?3min,在低

倍鏡下計(jì)數(shù)四角4大大方格內(nèi)白細(xì)胞的總數(shù)，最后計(jì)算每升血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)值，公式為：

白細(xì)胞數(shù)=4

=—xio7L

20

2.注意事項(xiàng)：與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)雷同，但各大方格間細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果相差不超過10隊(duì)否則應(yīng)重新充池計(jì)數(shù).

第三節(jié)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

本節(jié)要點(diǎn)：

(1)檢測(cè)原理

(2)方法學(xué)評(píng)價(jià)

(3)質(zhì)量控制

(4)參考值

(5)臨床意義

(-)檢測(cè)原理

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)(DC)是將血液制成涂片，經(jīng)染色后在油鏡下進(jìn)行分類，求得各種類型白細(xì)胞的比值

(百分率)，并可計(jì)算出各類白細(xì)胞的絕對(duì)值(各類白細(xì)胞絕對(duì)值=白細(xì)胞計(jì)數(shù)值X白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)百分

率)。方法包括顯微鏡分類法和血液分析儀分類法。

(二)方法學(xué)評(píng)價(jià)

1.顯微鏡分類法能準(zhǔn)確地根據(jù)細(xì)胞形態(tài)特征進(jìn)行分類，并可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)及染色有無異常，是白細(xì)胞

分類計(jì)數(shù)參考方法，但耗時(shí)、精確性和重復(fù)性較差。

2.血液分析儀分類法有三分群和五分類兩法，速度快、準(zhǔn)確性高、易于標(biāo)準(zhǔn)化、能提示異常結(jié)果、結(jié)

果以數(shù)據(jù)、圖形、文字等多種形式展示，是白細(xì)胞分類和篩檢首選方法，但不能完全代替顯微鏡檢查法對(duì)

異常白細(xì)胞進(jìn)行鑒別和分類。

(三)質(zhì)量控制

1.影響分類計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性因素

(1)細(xì)胞分布不均：通常涂片尾部嗜中性粒細(xì)胞較多、淋巴細(xì)胞較少，單核細(xì)胞沿涂片長(zhǎng)軸均勻分布。

大細(xì)胞和幼稚細(xì)胞分布在涂片尾部和邊緣，淋巴細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞分布在涂片頭部和體部。采用“城墻”

式移動(dòng)進(jìn)行涂片分類，有助于彌補(bǔ)涂片中細(xì)胞分布的差異。若離心后制片，準(zhǔn)確性可提高10%。當(dāng)白細(xì)胞有

聚集現(xiàn)象時(shí)，細(xì)胞分布極不規(guī)則，以致無法準(zhǔn)確地進(jìn)行分類。

（2）形態(tài)識(shí)別差異：主要因素是：①桿狀核和分葉核診斷標(biāo)準(zhǔn)差異；②單核細(xì)胞和大淋巴細(xì)胞鑒別能

力差異；③染色較差的涂片，嗜堿性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞難以區(qū)分。凡不能識(shí)別的細(xì)胞應(yīng)歸為“未能識(shí)別

白細(xì)胞”。

2.影響分類計(jì)數(shù)精確性因素

精確度常用重復(fù)計(jì)數(shù)的S或CV來表示。人工計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性雖高，但精確性差，與分類計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)量較少

有關(guān)。計(jì)數(shù)細(xì)胞量越大，誤差越小。（表『3-2）。

?1-3-3白綿腦心姮與分臭白?隨01的關(guān)M

白姆也做敗成分類白如胞敷〈個(gè)）

<450?10O

4-10100

10—20200

20—30300

>30400

3.白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考方法

美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）提供的參考方法是：使用EDTA-K：,抗凝靜脈血；每份樣本

制作3張血涂片（玻片要求清潔、干燥、無塵，大小為25mmX75mm,厚度為0.8?1.2mm。并有明確標(biāo)記），

用楔形技術(shù)制備血涂片（即在玻片近一端1/3處，加1滴血液，握住另一張較狹窄的、邊緣光滑的推片，

以30。?45°角使血滴沿推片迅速散開，然后快速、平穩(wěn)地推動(dòng)推片至玻片的另一端，使血液拖在后面）；

以Romanowsky類染液進(jìn)行染色（表1-3-3）；

顯微鏡檢查時(shí)，首先在低倍鏡下進(jìn)行瀏覽，觀察有無異常細(xì)胞和細(xì)胞分布情況，然后，在油鏡下，觀

察細(xì)胞漿內(nèi)的顆粒和核分葉情況，采用“城墻式”方法觀察血涂片，需分類的細(xì)胞有中性分葉核粒細(xì)胞、

中性桿狀核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞；每張血涂片應(yīng)

計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞；白細(xì)胞分類結(jié)果以百分率和絕對(duì)值表示；有核紅細(xì)胞，結(jié)果以每100個(gè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)中

見到幾個(gè)表示。

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進(jìn)行儀器性能評(píng)價(jià)時(shí)，參考方法應(yīng)由兩位具備資格的檢驗(yàn)人員，按照參考方法步驟，每份患者樣本分

析400個(gè)細(xì)胞，每張血涂片分析200個(gè)細(xì)胞。儀器應(yīng)對(duì)每份樣本進(jìn)行雙份測(cè)定。

4.報(bào)告方式

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)結(jié)果以各種白細(xì)胞所占比值或百分率表示。發(fā)現(xiàn)幼稚或異常白細(xì)胞，應(yīng)分類報(bào)告，并

包括在白細(xì)胞分類比值或百分率中。見到有核紅細(xì)胞，不應(yīng)列入白細(xì)胞分類比值或百分率，而是報(bào)告分類

計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞所見到的有核紅細(xì)胞數(shù)。發(fā)現(xiàn)瘧原蟲等應(yīng)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血小板異常形態(tài)等也應(yīng)報(bào)

告。

圖3嗜中性桿狀核

分葉核

嗜酸性粒細(xì)胞

嗜堿性粒細(xì)胞

圖4小淋巴細(xì)胞

圖5大淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞

習(xí)題哪種成熟白細(xì)胞胞質(zhì)中含細(xì)小灰塵樣顆粒（）

A.中性粒細(xì)胞

B.嗜酸性粒細(xì)胞

C.嗜堿性粒細(xì)胞

D.淋巴細(xì)胞

E.單核細(xì)胞

■“答疑編號(hào)500731030201]

『正確答案JE

（四）參考值

見表-3-4。

tl-H威人BMt分就分（3置XKT/LT

fit

和脾皿■7征0475)—

50-70ST)3B-?8(LM&32)

0.5-5(Q075)O.i-5.3(aO5-&351

何住?闋■g】gl)0.2-10

BEM（aIM）22-50mil)

z<ai2-aj)5~M(&307%)

MtM*eHMKMakfy.Led?tAmcU.Mtf.

（五）臨床意義1、中性粒細(xì)胞

（1）生理性增多

正常中性分葉核粒細(xì)胞中，2葉核占10%?30%,3葉核占40%?50%,4葉核占10%?20%,5葉核占V5%。

中性分葉核粒細(xì)胞＞70%,絕對(duì)值＞7X10"/L稱為增多。生理性中性粒細(xì)胞增多通常不伴有白細(xì)胞質(zhì)量改

變。通常原因?yàn)椋?/p>

1）年齡變化：新生兒白細(xì)胞較高（可達(dá)（15?30）X109/L）,3?4d后降至10X109/L,約保持3

個(gè)月，逐漸減至成人水平。新生兒中性粒細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)（6~28）X10!'/L,1周內(nèi)降至5X10）L,第6?

9d減至與淋巴細(xì)胞大致相等，隨后淋巴細(xì)胞逐漸增多，嬰兒期以淋巴細(xì)胞數(shù)為主（可達(dá)70%）,2?3歲后，

淋巴細(xì)胞逐漸減低，中性粒細(xì)胞逐漸增高，4?5歲兩者基本相等，形成中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞2次交叉變

化曲線，到青春期時(shí)與成人相同。

2）日間變化：在安靜、休息時(shí)白細(xì)胞數(shù)較低，在活動(dòng)、進(jìn)食后白細(xì)胞數(shù)較高。早晨較低、下午較高。

一日內(nèi)最高值和最低值可相差1倍。

3）運(yùn)動(dòng)、疼痛、情緒變化：腦力和體力勞動(dòng)、冷熱水浴、日光或紫外線照射等使白細(xì)胞輕度增高。嚴(yán)

寒、暴熱使白細(xì)胞數(shù)高達(dá)15X109/L或更高。劇烈運(yùn)動(dòng)、劇痛、情緒激動(dòng)使白細(xì)胞顯著增高，可達(dá)35X10"

/L,以中性粒細(xì)胞為主，是因循環(huán)池和邊緣池粒細(xì)胞重新分配所致。

4）妊娠與分娩：妊娠超過5個(gè)月白細(xì)胞可達(dá)15X103L以上，妊娠最后1個(gè)月波動(dòng)于（12?17）X109

/L,分娩時(shí)白細(xì)胞可達(dá)34X10）L,分娩后2?5d內(nèi)恢復(fù)正常，但只有定時(shí)和反復(fù)觀察才有意義。

5）其他：吸煙者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于非吸煙者30%（包括嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）。

（2）反應(yīng)性增多

是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，動(dòng)員骨髓貯備池中的粒細(xì)胞釋放或邊緣池粒細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，增多白細(xì)胞大多為

分葉核粒細(xì)胞或桿狀核粒細(xì)胞，疾病各期的血象變化見表13-5。

費(fèi)用

*1?

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mtn皴t配HMbl

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蛻Mi酬的?Mmmut

惟0

1）急性感染或炎癥：如化膿性球菌、某些桿菌（如大腸桿菌和綠膿桿菌等）、真菌、放線菌、病毒（如

流行性出血熱、流行性乙型腦炎和狂犬病等）、立克次體如斑疹傷寒、螺旋體（如鉤端螺旋體和梅毒等）、

寄生蟲（如肺吸蟲等）。

增高程度與病原體種類、感染部位、感染程度、機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。如急性化膿性膽囊炎，W020X109

/L可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。如急性胰腺炎，WBC、中性粒細(xì)胞增高與炎癥程度成正比，WBOIOXIO'/L時(shí)，

水腫性急性胰腺炎占67.5%,壞死性急性胰腺炎達(dá)78.6%,中性粒細(xì)胞＞85%時(shí)，水腫性急性胰腺炎占86.2%,

壞死性急性胰腺炎占88.5%,死亡率高達(dá)100乳如腸缺血、壞死破裂，WBOIOXIO'/L可作為早期壞死指

標(biāo)之一。

如輕度感染，WBC可正常，但中性粒細(xì)胞百分率增高；中度感染，WBC可達(dá)（10?20）X109/L,中性

粒細(xì)胞百分率增高，并伴有核左移；嚴(yán)重感染（如菌血癥、敗血癥、膿毒血癥），福C明顯增高可達(dá)（20?

30）X109/L,中性粒細(xì)胞百分率明顯增高，并伴明顯核左移和中毒改變：上述情況說明機(jī)體反應(yīng)良好。如

感染過重，WBC不高，但核左移明顯，患者可能處于中毒性休克狀態(tài)，原因是白細(xì)胞再分布，聚集于內(nèi)臟血

管內(nèi)；或白細(xì)胞大量逸出血管壁，趨向病患部位；或骨髓暫時(shí)供應(yīng)不足。

2）廣泛組織損傷或壞死：如嚴(yán)重外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大面積燒傷、凍傷、血管栓塞（如心肌梗死和肺梗

死等）。在12?36h內(nèi)WBC增高，達(dá)10X10'"L以上，中性分葉核粒細(xì)胞增高。

3）急性溶血：紅細(xì)胞大量破壞、紅細(xì)胞分解產(chǎn)物刺激骨髓貯備池中粒細(xì)胞釋放。

4）急性失血：如急性大出血、消化道大量出血、內(nèi)臟破裂（如脾破裂或輸卵管妊娠破裂等）。急性大

出血，WBC在1?2h內(nèi)迅速增高，達(dá)（10?20）X10°/L,中性分葉核粒細(xì)胞增多。消化道大出血、內(nèi)臟破

裂，WBC增高，PLT也增高，與骨髓貯備池中細(xì)胞釋放有關(guān)，但此時(shí)RBC和Hb仍可正常，與體內(nèi)血漿和血

細(xì)胞比值尚未改變有關(guān)，所以，WBC增高可作為早期診斷內(nèi)出血的指標(biāo)之一。

5）急性中毒：外源性中毒（如化學(xué)物質(zhì)、汞、鉛、安眠藥、昆蟲毒、蛇毒、毒蕈等）、內(nèi)源性中毒（如

尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、子癇、內(nèi)分泌疾病危象等）。以中性分葉核粒細(xì)胞增高為主。

6）惡性腫瘤：如非造血系統(tǒng)惡性腫瘤，WBC持續(xù)增高，以中性分葉核粒細(xì)胞增多為主，主要機(jī)制為：

腫瘤組織壞死分解產(chǎn)物刺激骨髓粒細(xì)胞釋放；某些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成因子；腫瘤細(xì)胞骨髓轉(zhuǎn)移，

破壞骨髓對(duì)粒細(xì)胞釋放的調(diào)控作用。

7）其他原因：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血、痛風(fēng)、嚴(yán)重缺氧、應(yīng)用皮質(zhì)激素、腎上腺

素、氯化鋰等。

（3）異常增生性增多

為造血干細(xì)胞克隆性疾病，造血組織中粒細(xì)胞大量增生。見于白血病（如急性白血病、慢性白血病）、

骨髓增殖性疾?。ㄈ缯嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化癥）。

1）白血?。杭毙园籽?，以幼稚白血病細(xì)胞增多為主，如急性髓性白血?。ˋML）和急性淋巴細(xì)胞白

血病（ALL）,骨髓中，病理性原始粒細(xì)胞大量增生，外周血中，約50%患者的WBC為（10?50）X109/L,

甚至超過100XIO,/L。慢性白血病，以成熟白血病細(xì)胞增高為主,如慢性粒細(xì)胞白血病，患者WBC高達(dá)（100?

600）X10!，/L,粒細(xì)胞占90%以上，可見各階段粒系細(xì)胞，以中幼、晚幼粒細(xì)胞為主，原粒、早幼粒細(xì)胞

不超過10%。有時(shí)，須與類白血病反應(yīng)鑒別（表1-3-6）。

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2）骨髓增殖性疾病

包括真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化癥等。系多能干細(xì)胞病變所致，特點(diǎn)為有

一種以上血細(xì)胞增生，WBC可達(dá)（10?30）X109/L,中性粒細(xì)胞增多。

（4）中性粒細(xì)胞減低：當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5x10s*/L,稱為粒細(xì)胞減低癥，低于0.5X109/L

時(shí)，稱為粒細(xì)胞缺乏癥.

1）某些感染：如傷寒、副傷寒、流感等。如無并發(fā)癥，WBC減低（＜2X10'/。，與細(xì)菌內(nèi)毒素、病

毒作用使邊緣池粒細(xì)胞增多，循環(huán)池粒細(xì)胞減低，或抑制骨髓釋放粒細(xì)胞等有關(guān)。

2）血液??；如典型的再生障礙性貧血、少數(shù)急性白血病。如典型再生障礙性貧血，呈“三少”（紅細(xì)

胞、白細(xì)胞和血小板均減低），WBC低于IXIO'/L,以淋巴細(xì)胞為主。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5X10）L

時(shí)，感染危險(xiǎn)性極高，＜0.2X10'/L時(shí)，預(yù)后很差。

3）慢性理化損傷：如電離輻射（X線等）、長(zhǎng)期服用氯霉素后，可抑制骨髓細(xì)胞有絲分裂使WBC減低。

臨床上，藥物性中性粒細(xì)胞減低癥很常見，與免疫、細(xì)胞毒性、過敏體質(zhì)有關(guān)，兒童和年輕人約占10%,老

年人約占50%,有藥物過敏史者更易受累，女性比男性易發(fā)病，在用藥早期中性粒細(xì)胞就減低，停藥4?7d

后，中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

4）自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,約60%患者WBC為（2-5）X109/L,中性粒細(xì)胞絕

對(duì)值減低。

5）脾功能亢進(jìn)：如門脈性肝硬化、班替綜合征。機(jī)制為脾臟單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞白細(xì)胞，或腫大

脾臟能分泌過多脾素，滅活促粒細(xì)胞生成因子。

（5）中性粒細(xì)胞核象

（1）核象定義：是指外周血中中性粒細(xì)胞的分葉狀況。

（2）正常核象：中性粒細(xì)胞以3葉核為主，桿狀核與分葉核之比為1:13,無幼稚細(xì)胞。

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1）核左移

外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多或（和）出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時(shí)稱為核左移。包括：再生

性左移：指核左移伴有白細(xì)胞總數(shù)增高者，表示機(jī)體反應(yīng)性強(qiáng)、骨髓造血功能旺盛。見于感染（尤其急性

化膿性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。分為：輕度左移，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)略

增高，僅桿狀核粒細(xì)胞增多（＞5%）,表示感染程度較輕，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)。中度左移，白細(xì)胞總數(shù)及中性

粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均增高，桿狀核粒細(xì)胞＞10%并有少數(shù)晚幼粒細(xì)胞和中毒性改變，表示有嚴(yán)重感染。重度左移,

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)明顯增高，桿狀核粒細(xì)胞＞25%,并出現(xiàn)幼稚的粒細(xì)胞。退行性左移：指核

左移而白細(xì)胞總數(shù)不增高、甚至減低者。見于再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減低癥、嚴(yán)重感染（如傷寒、敗血

癥等）?

2）核右移

中性粒細(xì)胞核分葉5葉以上者超過3%則稱為核右移，常伴白細(xì)胞總數(shù)減低，為造血物質(zhì)缺乏、脫氧核

糖核酸減低、骨髓造血功能減退所致。見于營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血、惡性貧血、應(yīng)用抗代謝藥物（如阿糖

胞昔、6-疏基喋吟等）、炎癥恢復(fù)期。在炎癥恢復(fù)期出現(xiàn)一過性核右移，屬正?，F(xiàn)象，但進(jìn)行期突然出現(xiàn)

核右移，表示預(yù)后不良。

2.嗜堿性粒細(xì)胞

（1）增多：外周血嗜堿性粒細(xì)胞絕對(duì)值超過參考上限（＞0.05X109/L）。

1）過敏性或炎癥性疾病：如尊麻疹、潰瘍性結(jié)腸炎。尊麻疹因過敏體質(zhì)對(duì)特異抗原過敏或物理因素（寒

冷等）引發(fā)，血清IgE增高，寒冷性尊麻疹患者血清中還可出現(xiàn)冷球蛋白或冷纖維蛋白原等。潰瘍性結(jié)腸

炎可見RBC減低、缺鐵性貧血、急性期WBC、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2）骨髓增生性疾病：如真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞性白血病。嗜堿性粒細(xì)胞

持續(xù)＞0.1X10'/J是骨髓增生性疾病的共同特征。真性紅細(xì)胞增多癥，嗜堿性粒細(xì)胞輕度增高（1X10-

/L）?原發(fā)性纖維化，貧血、出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞、WBC增高、以中性粒細(xì)胞為主、嗜堿性粒細(xì)

胞、嗜酸性粒細(xì)胞輕度增多。慢性粒細(xì)胞性白血病，輕度貧血、WBC增多、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增

多，達(dá)2%'?3%＞高達(dá)20%?90%者提不預(yù)后不良。

3）嗜堿性粒細(xì)胞白血?。汉币婎愋桶籽。葔A性粒細(xì)胞異常增多，達(dá)20%以上，且多幼稚型。

（2）減少：見于甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、放療、化療、糖皮質(zhì)激素治療、感染急性期。

3.淋巴細(xì)胞

（1）生理性增多：外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值成人＞4X10〃L、兒童＞7.2義10）L、4歲以下RXIO'/L。

見于兒童期淋巴細(xì)胞生理性增多。

（2）病理性增多：見于急性傳染?。ㄈ顼L(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、傳染性單核細(xì)

胞增多癥、百日咳等)、某些慢性感染(如結(jié)核病等)、腎移植術(shù)后(如發(fā)生排異反應(yīng))、白血病(如淋

巴細(xì)胞性白血病、白血性淋巴肉瘤)、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥。

1)傳染性單核細(xì)胞增多癥：由EB病毒引起的急性或亞急性良性淋巴細(xì)胞增多性傳染病，WBC正?；蜉p

度增高，早期以中性粒細(xì)胞增多為主，隨后淋巴細(xì)胞增多(>50%?97%),異型淋巴細(xì)胞在發(fā)病4?5d出現(xiàn),

7?10d達(dá)高峰，多數(shù)>10%?20%,1?2個(gè)月后消退。

2)百日咳：淋巴細(xì)胞達(dá)30X10'/J范圍為(8~70)X109/L,以CD4陽(yáng)性細(xì)胞為主。

3)腎移植術(shù)后：發(fā)生排異反應(yīng)前，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值增高。

4)白血?。郝粤馨图?xì)胞性白血病，以白血病性成熟淋巴細(xì)胞為主。急性淋巴細(xì)胞性白血病和白血性

淋巴肉瘤，以原、幼淋巴細(xì)胞為主。

(3)減低：見于接觸放射線、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、嚴(yán)重化膿性感染、艾滋病、

傳染性非典型肺炎等。

4.單核細(xì)胞

(1)生理性增多；外周血單核細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)超過0.8X109/L。兒童外周血單核細(xì)胞較成人稍多，

平均為9%,出生后2周嬰兒可呈生理性單核細(xì)胞增多，可達(dá)15%或更多，妊娠時(shí)生理性增高與中性粒細(xì)胞

變化相平行。

(2)病理性增多：見于某些感染(如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病等)、急性感染恢復(fù)期、

活動(dòng)性肺結(jié)核(如嚴(yán)重的浸潤(rùn)性和粟粒性結(jié)核)、某些血液病(如粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期、惡性組織細(xì)胞病、

淋巴瘤、單核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征)。

1)某些感染：WBC達(dá)20X109/L以上，外周血單核細(xì)胞明顯增多，達(dá)30%以上，以成熟單核細(xì)胞為主。

2)某些血液?。毫＜?xì)胞缺乏癥恢復(fù)期可見單核細(xì)胞一過性增多。

3)惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤、單核細(xì)胞性白血?。嚎梢娪讍魏思?xì)胞增多.

表12嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量變化的臨床意義

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第四節(jié)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

本節(jié)要點(diǎn)：

(1)檢測(cè)原理

(2)方法學(xué)評(píng)價(jià)

(3)參考值

(4)臨床意義

(5)操作方法和注意事項(xiàng)

(-)檢測(cè)原理

用嗜酸性粒細(xì)胞稀釋液將血液稀釋一定倍數(shù)，同時(shí)破壞紅細(xì)胞和大部分白細(xì)胞，并將嗜酸性粒細(xì)胞著

色，然后滴入細(xì)胞計(jì)數(shù)盤中，計(jì)數(shù)一定范圍內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)，即可求得每升血液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。

(-)方法學(xué)評(píng)價(jià)

1.顯微鏡計(jì)數(shù)法：重復(fù)性差、精確性較差。作白細(xì)胞分類時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞百分率準(zhǔn)確性取決于血涂

片質(zhì)量，故而，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值比百分率更有臨床價(jià)值。

2.血液分析儀法：提供嗜酸性粒細(xì)胞百分率、絕對(duì)值、直方圖和散點(diǎn)圖，是目前最有效的嗜酸性粒細(xì)

胞篩檢方法，若儀器提示嗜酸性粒細(xì)胞增多、直方圖或散點(diǎn)圖異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步用顯微鏡作嗜酸性粒細(xì)胞

直接計(jì)數(shù)。

(三)參考值

成人:(0.05?0.5)X10)L。

(四)臨床意義

1.生理變化

(1)年齡變化：5歲以下兒童嗜酸性粒細(xì)胞約為(0~0.8)X109/L,5?15歲約為(0-0.5)X109

/L；

(2)日間變化：外周血嗜酸性粒細(xì)胞濃度在Id內(nèi)有波動(dòng)，白天低、夜間高、上午波動(dòng)大、下午較恒

定，變異可達(dá)30多倍，與糖皮質(zhì)激素脈沖式分泌有關(guān)。糖皮質(zhì)激素作用為：①抑制骨髓釋放成熟嗜酸性粒

細(xì)胞進(jìn)入外周血；②使循環(huán)中嗜酸性粒細(xì)胞附著于小血管壁。

(3)勞動(dòng)、寒冷、饑餓、精神刺激等使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)激素增高，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞減低。

2.增多

9

成人外周血嗜酸性粒細(xì)胞〉0.5X10/Lo

(1)變態(tài)反應(yīng)性疾?。菏人嵝粤＜?xì)胞呈輕度或中等度增高，通常為(1?2)X109/L,支氣管高反

應(yīng)性與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，如支氣管哮喘藥物過敏反應(yīng)、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病、異

體蛋白過敏、枯草熱等，壞死性血管炎嗜酸性粒細(xì)胞可明顯增高(>8X109/L),且伴有貧血。

(2)寄生蟲病：寄生蟲感染時(shí)血中嗜酸性粒細(xì)胞增多可達(dá)10%以上。如血吸蟲、華支睪吸蟲、肺吸蟲、

絲蟲、包蟲等、鉤蟲感染時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高，嗜酸性粒細(xì)胞分類可達(dá)90%以上，使用驅(qū)蟲藥后，可

逐漸恢復(fù)正常。

(3)皮膚?。喝鐫裾睢兠撔云ぱ?、天皰瘡、銀屑病等嗜酸粒細(xì)胞呈輕度或中度增高。

(4)血液?。喝缏粤＜?xì)胞白血病(嗜酸性粒細(xì)胞常達(dá)10%以上)、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓

瘤、脾切除后等。嗜酸性粒細(xì)胞白血病時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞極度增高(達(dá)90%以上)，以幼稚型居多，嗜酸性

顆粒大小不均、著色不一、分布紊亂、胞質(zhì)易見空泡等?；羝娼鸩。人嵝粤＜?xì)胞可達(dá)10%左右。

(5)某些惡性腫瘤：癌腫伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高(如肺癌)，是嗜酸性粒細(xì)胞時(shí)白細(xì)胞介素5(1L-5)

和腫瘤細(xì)胞因子的反應(yīng)。在實(shí)體瘤診斷前，嗜酸性粒細(xì)胞可中度增高，治療有效時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞減低。

(6)某些傳染?。簜魅静「腥酒跁r(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞常減低，在恢復(fù)期時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞暫時(shí)性增高。

但猩紅熱急性期，嗜酸性粒細(xì)胞增高。如乙型溶血性鏈球菌產(chǎn)生的酶能活化補(bǔ)體成分引起嗜酸性粒細(xì)胞增

多。

(7)其他：風(fēng)濕性疾病、腦垂體前葉功能減低癥、腎上腺皮質(zhì)功能減低癥、過敏性間質(zhì)性腎炎等。

(8)高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征：包括伴有肺浸潤(rùn)的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、過敏性肉芽腫、嗜酸性粒細(xì)胞

心內(nèi)膜炎等。

3.減低

見于長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、某些急性傳染病，如傷寒極期。

4.其他應(yīng)用

(1)觀察急性傳染病的預(yù)后：腎上腺皮質(zhì)有促進(jìn)機(jī)體抗感染的能力，當(dāng)急性感染(如傷寒)時(shí)，腎上

腺皮質(zhì)激素分泌增高，嗜酸性粒細(xì)胞減低，疾病恢復(fù)期時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞又增多。如臨床癥狀嚴(yán)重，嗜酸性

粒細(xì)胞不減低，說明腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，預(yù)后不良。如嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)減低，甚至完全消失，說明病

情嚴(yán)重。

（2）觀察手術(shù)和燒傷患者的預(yù)后：手術(shù)后4h嗜酸性粒細(xì)胞顯著減低，甚至消失，24?48h后逐漸增多。

大面積燒傷患者，數(shù)小時(shí)后嗜酸性粒細(xì)胞完全消失，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

（3）測(cè)定腎上腺皮質(zhì)功能；患者作嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)后，然后肌注或靜脈滴注ACTH25mg,直接刺

激腎上腺皮質(zhì)，或注射0.現(xiàn)腎上腺素0.5ml,刺激垂體前葉分泌ACTH,間接刺激腎上腺皮質(zhì)。肌注后4h或

靜脈滴注后8h,再作嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)。結(jié)果判斷：①在正常情況下，注射ACTH或腎上腺素后，嗜酸

性粒細(xì)胞比注射前應(yīng)減低50%以上。②腎上腺皮質(zhì)功能正常，而垂體前葉功能不良者，則直接刺激時(shí)減低

50%以上，間接刺激時(shí)不減低或減低很少。③垂體功能亢進(jìn)時(shí)，直接和間接刺激均可減低80%?100虬④垂

體前葉功能正常，而腎上腺皮質(zhì)功能不良者，直接和間接刺激減低均小于50幅如艾迪生（Addison）病。

（五）操作方法和注意事項(xiàng)

1.操作方法

取嗜酸性粒細(xì)胞稀釋液0.38ml,加血20口1,混勻后充人計(jì)數(shù)板2個(gè)計(jì)數(shù)池中，靜置3?5min,然后，

在低倍鏡下計(jì)數(shù)2個(gè)計(jì)數(shù)池共10個(gè)大方格內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量，計(jì)算：

10'詠方IS內(nèi)的明曲幽胞*1。-xl0?

嗜酸性粒細(xì)胞/L=10

2.試劑

嗜酸性粒細(xì)胞稀釋液種類繁多，雖配方不同，但作用大同小異，分為：嗜酸性粒細(xì)胞保護(hù)劑（如乙醇、

丙酮、乙二醇）、嗜酸性粒細(xì)胞著色劑（如漠甲酚紫、伊紅、固綠等）、破壞其他細(xì)胞和增強(qiáng)嗜酸性粒細(xì)

胞著色物質(zhì)（如碳酸鉀、草酸鉉）、抗凝劑（如檸檬酸鈉、EDTA）、防止乙醇和液體揮發(fā)劑（如甘油）。

3.注意事項(xiàng)

（1）時(shí)間：嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)最好固定時(shí)間，以排除日間生理變化。操作應(yīng)在30?60min內(nèi)完成,

否則嗜酸性粒細(xì)胞逐漸破壞或不易辨認(rèn)，使結(jié)果偏低。

（2）混勻：嗜酸性粒細(xì)胞在稀釋液中易發(fā)生聚集，要及時(shí)混勻。嗜酸性粒細(xì)胞又易于破碎，振蕩不宜

太猛烈。

習(xí)題11嗜酸性粒細(xì)胞的哪種變化提示傷寒患者腎上腺皮質(zhì)功能衰竭（）。

A.直接計(jì)數(shù)減少

B.癥狀加重，直接計(jì)數(shù)減少

C.數(shù)量逐漸增加

D.癥狀加重，直接計(jì)數(shù)不減少

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