彌散性血管內(nèi)凝血診療規(guī)范2023版

彌散性血管內(nèi)凝血診療規(guī)范2023版

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是--種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)

之上，以機(jī)體廣泛的微血栓形成，伴繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓-

出血綜合征。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板活化，凝血反應(yīng)啟動(dòng)，從而導(dǎo)致彌散于血管

內(nèi)，特別是毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過(guò)程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減

少，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解,產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解

產(chǎn)物,從而引起多臟器栓塞和功能衰竭，廣泛嚴(yán)重的全身出血，微血管病性溶血性貧血。大

多數(shù)DIC起病急驟，病情復(fù)雜，發(fā)展迅猛，診斷困難，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)識(shí)別處理，常

危及患者生命。

2001年，國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（Internationalsocietyonthrombosisandhemostasis,ISTH）

所設(shè)立的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（SCC）對(duì)D1C的定義:DIC是指不同的病因?qū)е戮植繐p害而出

現(xiàn)的以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征,它既可由微血管體系受損而致,又可導(dǎo)致微

血管體系損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭。

【病因】

（一）病因

1.嚴(yán)重感染包括細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體及原蟲(chóng)感染等。革蘭氏陰性桿菌最為常

見(jiàn)，如腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等;某些革蘭氏陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌；

病毒、立克次體、瘧原蟲(chóng)、鉤端螺旋體等病原體感染也是DIC的病因。

2.惡性腫瘤如急慢性白血病、淋巴瘤，其中發(fā)病率最高的是急性早幼粒細(xì)胞白血??；

其他實(shí)體瘤以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肝癌多見(jiàn)，且廣泛轉(zhuǎn)移者更易誘發(fā)DIG）

3.病理產(chǎn)科見(jiàn)于妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)早剝、死胎滯留及感

染性流產(chǎn)等。

4.手術(shù)及創(chuàng)傷富含組織因子的器官如肺、前列腺、胰腺、腎上腺、子宮及胎盤(pán)等;顱腦

手術(shù),聯(lián)合器官移植及嚴(yán)重創(chuàng)傷等均可誘發(fā)DICo

5.內(nèi)科與兒科疾病各種原因所致休克;惡性高血壓;嚴(yán)重缺氧;重癥肝病及急性胰腺炎；

急性腎小管壞死及腎病綜合征;溶血性貧血；糖尿病酮癥酸中毒和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

6.醫(yī)源性因素包括藥物、手術(shù)等;腫瘤放射治療和化學(xué)治療;溶血性輸血反應(yīng);細(xì)菌污染

性輸入;嚴(yán)重輸液反應(yīng)等。

(-)誘因

1?休克休克是DIC的表現(xiàn)，也是DIC的發(fā)病誘因，主要原因包括:血流動(dòng)力學(xué)的紊亂,

血流緩慢;多種生物介質(zhì)活化血小板,激活凝血過(guò)程;組織細(xì)胞缺氧壞死;合并代謝性酸中毒;

血管通透性增加,血漿外滲,血液濃縮及黏滯度增高。

2.酸中毒因血液凝固性升高、血小板聚集性增強(qiáng)、酸性代謝產(chǎn)物對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷等原

因所致。

3.單核巨噬系統(tǒng)功能受抑嚴(yán)重肝病、脾切除術(shù)后、腎上腺皮質(zhì)激素大量應(yīng)用可封閉單

核巨噬細(xì)胞功能,降低其清除已激活凝血因子的能力。

4.缺氧組織壞死細(xì)胞溶解，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，組織因子表達(dá)釋放。

5.妊娠妊娠期多種凝血因子水平增高、血小板活性增強(qiáng)、纖溶活性減低、血流動(dòng)力學(xué)

異常等。

［發(fā)病機(jī)制】

(一)微血管體系損傷

1.血管壁損傷在缺血、缺氧、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物、酸中毒等作用下，血管內(nèi)皮細(xì)

胞發(fā)生輕度損傷，包括:VWF合成釋放增加；PAF釋放；合成FV、HMWK,表達(dá)TF；合成

分泌PAL或發(fā)生重度損傷血管壁結(jié)構(gòu)破壞，包括:血小板黏附于膠原;伴隨血小板黏附聚

集出現(xiàn)血小板釋放反應(yīng);TF合成和活性增加;抗凝蛋白含量及活性下降。

2.血小板活化包括血小板聚集形成血小板血栓;刺激花生四烯酸代謝與TXA2生成;活

化的血小板釋放PF3促進(jìn)凝血;ADP和5-HT釋放加速誘導(dǎo)血小板聚集及縮血管作用。

3.凝血途徑的激活凝血途徑的激活是DIC發(fā)病機(jī)制中最重要的一環(huán)。組織損傷、內(nèi)

毒素血癥、感染等可使組織因子及其類(lèi)似物釋放入血而啟動(dòng)外源性凝血過(guò)程，抑制TF/VHa

可完全阻斷內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血過(guò)程。血管內(nèi)皮受損，因子X(jué)I和內(nèi)皮下膠原組織發(fā)生接觸

激活而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過(guò)程，細(xì)菌內(nèi)毒素、血漿中游離飽和脂肪酸、抗原抗體復(fù)合物等可

直接激活因子X(jué)I。

4.抗凝系統(tǒng)受損AT是最主要的凝血抑制物，其血漿水平下降，一方面由于激活的中

性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白醐的水解作用，另一方面則由于A(yíng)T的生成受到干擾;PC系統(tǒng)維持

血液循環(huán)中抗凝系統(tǒng)穩(wěn)定的能力下降;DIC患者存在獲得性TFPI的不足或功能缺陷。

5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能紊亂DIC早期凝血系統(tǒng)被激活，而由于血管內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)高

表達(dá)PAI-1,同時(shí)缺氧使t-PA合成減少.PAI-1釋放增加導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)則極度受抑;晚期DIC

可產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

(-)發(fā)病機(jī)制DIC的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，但以凝血酶生成為中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)。TF在DIC

凝血反應(yīng)啟動(dòng)中起著關(guān)鍵作用，同時(shí)，細(xì)胞因子也在DIC發(fā)病中發(fā)揮作用；免疫性血栓形

成(immunothrombosis)失衡通過(guò)TF啟動(dòng)了凝血途徑,參與了DIC的發(fā)病。

LTF在DIC發(fā)病中的主導(dǎo)作用外科大手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外導(dǎo)致TF直接釋放入血；

細(xì)菌感染、內(nèi)毒素血癥、抗原抗體復(fù)合物、炎癥因子激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)

胞以跨膜蛋白形式表達(dá)TF,啟動(dòng)外源性凝血；內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，內(nèi)皮下膠原暴露,汕因子

啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過(guò)程;抗凝血酶系統(tǒng)、PC系統(tǒng)、TF通路抑制劑系統(tǒng)的缺陷共同作用導(dǎo)致凝

血功能失衡，凝血酶過(guò)度產(chǎn)生，導(dǎo)致廣泛的微血栓形成。同時(shí)，凝血過(guò)程消耗大量的凝血

因子和血小板，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),進(jìn)一步發(fā)生消耗性低凝和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)從而引起

微血栓形成、廣泛出血、休克和微循環(huán)障礙等一系列臨床表現(xiàn)。

2.炎癥因子在發(fā)病中的作用多種細(xì)胞因子可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的

TF表達(dá):TNFJL-laJL-lpJL-

6、IL-8、MCP-1可以上調(diào)TF表達(dá);TGF-B、IL-4、IL-10、IL-13可以抑制多種因素

介導(dǎo)的TF表達(dá)增加。細(xì)胞因子對(duì)PC和PS的作用可以解釋DIC病理過(guò)程中抗凝系統(tǒng)的缺

陷,TNF和IL-1可以降低培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞凝血醐調(diào)節(jié)蛋白(TM)的活性及基因的表達(dá);TNF

也可降低內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞PC受體(EPCR)的表達(dá)及信號(hào)傳導(dǎo);IL-ip可以促進(jìn)EPCR由內(nèi)

皮細(xì)胞上脫落、抑制PC的活化;TNF和IL-1可以降低多種組織PC的表達(dá)而影響凝血過(guò)

程,TNF和IL-1亦影響纖溶系統(tǒng)。

3.免疫性血栓形成失衡外傷后，血液凝固防止血液丟失的同時(shí)，也使得外來(lái)病原體局

限化，以此發(fā)揮防御功能，此為免疫性血栓形成。這種作用失去平衡則可導(dǎo)致病理性血栓

形成。生物病原體相關(guān)分子模式(PAMPs)和損害相關(guān)分子模式(DAMPS)與DIC的發(fā)生和進(jìn)

展存在密切關(guān)系。

【病理生理改變】

(-)微血栓形成是DIC最本質(zhì)的病理變化。DIC微血栓形成的主要原因包括:血小板

活化、聚集形成血小板血栓;纖維蛋白聚體形成；內(nèi)毒素、缺氧、酸中毒致內(nèi)皮細(xì)胞脫落，

形成小塊堵塞血管;可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)在PF?及粒細(xì)胞釋放的某些蛋白

作用下沉積于微循環(huán)。微血栓的發(fā)生部位廣泛，以肺、心、腦、腎最為多見(jiàn)。

(一)凝血障礙是DIC最常見(jiàn)的病理變化?？煞譃槿齻€(gè)階段:①初發(fā)高凝期:DIC早期改

變，以血小板活化、黏附聚集并釋放大量血小板因子、凝血酶及纖維蛋白大量形成為特征。

②消耗低凝期：以血小板、纖維蛋白原、凝血酶原及其他因子因廣泛微血栓形成而大量消耗，

從而以血栓形成過(guò)程減弱為特征。③繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期，以凝血過(guò)程中因子X(jué)Ha激活激肽釋

放酶，進(jìn)而激活纖溶酶原，微血栓刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA使纖溶系統(tǒng)激活而實(shí)現(xiàn)，

臨床上以廣泛再發(fā)性出血傾向?yàn)樘卣鳌?/p>

（三）微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭與DIC互為誘因，DIC休克機(jī)制:①因子X(jué)h激活激

肽和補(bǔ)體系統(tǒng)。激肽、緩激肽及由此誘生的EDRF、PG[2及某些補(bǔ)體碎片使微動(dòng)脈及毛

細(xì)血管前括約肌舒張，外周阻力顯著下降，導(dǎo)致低血壓。②PAF產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板活化及

釋放反應(yīng)，參與休克的發(fā)生。③凝血纖溶產(chǎn)物：大量纖維蛋白肽A（FPA）及纖維蛋白肽

B（FPB）可引起微靜脈及小靜脈收縮;FDP引起血管舒張，毛細(xì)血管通透性升高，血漿外

滲，導(dǎo)致休克的發(fā)生。

（四）微血管病性溶血缺氧與酸中毒使紅細(xì)胞可塑變形能力降低;微血栓形成，可

塑性降低的紅細(xì)胞在通過(guò)纖維蛋白網(wǎng)時(shí)受到擠壓而破碎;敗血癥DIC時(shí)，內(nèi)毒素與纖溶碎

片D激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起白細(xì)胞的趨化反應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基,使紅細(xì)胞代謝及結(jié)構(gòu)發(fā)生

改變，導(dǎo)致溶血。

【臨床表現(xiàn)】

DIC除原發(fā)病表現(xiàn)外，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為出血、休克、栓塞和溶血。

（-）出血在DIC中發(fā)生率達(dá)80%-90%。常有以下特點(diǎn):早期表現(xiàn)穿刺部位瘀斑或出

血不止或試管血不凝固；皮膚自發(fā)性出血，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑，甚至大片廣泛紫瘢伴皮膚黏膜

栓塞性壞死;不能用原發(fā)病解釋的多部位、多臟器的自發(fā)性出血;嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血且常

為DIC致死病因；單純補(bǔ)充凝血因子不僅不能糾正出血,反而加重病情，而適當(dāng)采用抗凝輔

以補(bǔ)充凝血因子和血小板治療，可取得較好效果。

（~）休克休克與低血壓是DIC又一主要表現(xiàn)，一般有以下特點(diǎn):起病突然，早期找

不到明確病因；常伴有全身多發(fā)性出血傾向，但與出血癥狀不相稱(chēng);早期出現(xiàn)重要臟器的功

能障礙;休克頑固，常規(guī)抗休克治療效果不佳。

（三）微血栓形成微血栓形成是DIC最早期的表現(xiàn)之一,但可能較隱匿，不易識(shí)別。

皮膚黏膜微血栓表現(xiàn)為血栓性壞死,主要特點(diǎn)為全身出血性皮膚瘀斑進(jìn)展為界限清晰的紫

黑色皮膚壞死;肺微血栓常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，不明原因的呼吸快、低氧血癥；腎

微血栓引起急性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿;心臟微血栓輕者表現(xiàn)為不明原因的心跳加快，

重者導(dǎo)致心功能不全及急性心肌梗死;腦組織受累可表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。廣

泛的微血栓形成也是引起多臟器功能衰竭的重要因素。

（四）微血管病性溶血患者不明原因的與出血程度不成比例的貧血，可并發(fā)寒戰(zhàn)、

高熱、黃疸、血紅蛋白尿等，外周血出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞碎片（＞2%）和/或畸形紅細(xì)胞。

微血管病性溶血也可在急性腎衰竭、血栓性血小板減少性紫瘢、腫瘤廣泛性轉(zhuǎn)移、惡性高

血壓等疾病中出現(xiàn)，所以在考慮溶血與DIC的關(guān)系時(shí),應(yīng)加以鑒別。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

DIC實(shí)驗(yàn)室檢查主要針對(duì)其病理過(guò)程中的血管壁（血管內(nèi)皮細(xì)胞為主）、血小板數(shù)量

及質(zhì)量、凝血和抗凝系統(tǒng)及纖溶的變化進(jìn)行檢測(cè)。DIC實(shí)驗(yàn)室檢查亦缺乏特異性，需密切結(jié)

合臨床，動(dòng)態(tài)觀(guān)察及分析。

（-）血管內(nèi)皮細(xì)胞的檢驗(yàn)

1.血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）測(cè)定ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物之一，正常參考

值V5ng/L。

2.血管性血友病抗原（vWF：Ag）測(cè)定免疫火箭電泳法，參考值為94.1%±32.5%。

3.血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）活性測(cè)定發(fā)色底物法，參考值為100%±13%,敏感性高，

且有助于療效判斷。

（-）血小板檢查

I.血小板計(jì)數(shù)血小板數(shù)減少是DIC中最常見(jiàn)且重要的實(shí)驗(yàn)室異常，動(dòng)態(tài)觀(guān)察血小板進(jìn)

行性減少更有價(jià)值。

2.血小板活化的分子標(biāo)志物改變P-TG,PF4可作為血小板體內(nèi)活化的指標(biāo),P%升高可作

為廣泛血小板聚集活化的指標(biāo);P選擇素是血小板a顆粒膜外顯糖蛋白，可反映血小板活化

的程度;TXB?是花生四烯酸代謝啟動(dòng)的分子標(biāo)志物,在急性DIC的早、中期其水平顯著升高,

后期由于血小板數(shù)量減少，逐漸下降至正常，在慢性或代償性DIC,TXB2也有較大的診斷意

義。

（三）血漿凝血因子的檢查

I.APTT和PT分別反映內(nèi)、外源性凝血過(guò)程的改變。DIC時(shí)凝血因子的廣泛消耗,APTT

和PT可有不同程度的延長(zhǎng)，兩者同時(shí)延長(zhǎng)診斷意義更大。

2.纖維蛋白原（FIB）DIC時(shí)纖維蛋白原減少多見(jiàn)，嚴(yán)重者可呈乏纖維蛋白原血癥狀

態(tài)，但是由于纖維蛋白原在體內(nèi)代謝快、代償能力強(qiáng)且為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，因此在慢性、

亞急性DIC,甚至急性DIC早期纖維蛋白原可正常，甚至升高,動(dòng)態(tài)觀(guān)察纖維蛋白原水平變

化更有意義。

3.組織因子TF是凝血反應(yīng)（特別是病理性）的始動(dòng)因子，對(duì)評(píng)估前DIC、早期DIC

尤為重要。

4.因子V、VI因子V是組成凝血活酶所必需的消耗性因子，因子VH是外源性凝血途

徑中必需的非消耗性因子，兩者均產(chǎn)生于肝臟。DIC時(shí)因子V呈消耗性減少，因子vn理論

上并不減少，以此與肝病兩者合成障礙性減少相鑒別。

5.因子vmDlC時(shí)vm：c減低發(fā)生率為60%-so%,早期vm:c可有暫時(shí)性升高，中后期

因子VDI雖有消耗，但呱：c仍在正常低限;在慢性DIC,因生成加速也罕見(jiàn)vm:c下降。

6.因子X(jué)組成凝血活酶的重要成分,Die時(shí)呈消耗性減少，其異常敏感性明顯高于

PT.APTT和纖維蛋白原等指標(biāo)。

7.分子標(biāo)志物血漿凝血酶原片段1+2(FI+2)是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟高^(guò)程中最早釋

放出來(lái)的片段，它直接反映凝血酶生成的總量;FPA反映凝血酶水解纖維蛋白原的活性。

(四)抗凝物質(zhì)檢測(cè)

I.血漿抗凝血酶(AT)活性測(cè)定DIC時(shí)AT與凝血酶結(jié)合而呈消耗性減少，敏感性達(dá)

90%,但AT由肝臟生成,故對(duì)重癥肝病性DIC診斷價(jià)值有限。

2.血漿蛋白C(PC)、蛋白S(PS)測(cè)定PC和PS在發(fā)病過(guò)程中明顯下降，其主要原因在于

消耗性減少及肝功能受損的生成障礙，但由于其依賴(lài)于維生素K合成,因此在維生素K缺

乏及肝功能不良患者,PC和PS不宜作為DIC實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)。

3.血漿組織因子途徑抑制物(TFPI)測(cè)定TFPI抑制TF/Wa的活性,DIC時(shí)存在TFPI的調(diào)

控不足。

4.血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)測(cè)定AT與產(chǎn)生的凝血酶迅速結(jié)合形成TAT,從

而時(shí)使凝血過(guò)程減弱,TAT反映凝血酶與抗凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物的量，間接提示凝血酶

的生成，是前DIC及早期DIC敏感指標(biāo)之一。

(五)纖溶活性檢查

I.血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))是臨床上常用的SFMC定性試驗(yàn)，它反映凝血和

纖溶兩個(gè)病理過(guò)程的存在。DIC血漿中出現(xiàn)的SFMC主要是纖維蛋白單體與FDP中的碎片

X所組成的復(fù)合物，魚(yú)精蛋白可使此復(fù)合物解離，纖維蛋白單體聚合形成纖維蛋白絲膠狀

物，此稱(chēng)為副凝固現(xiàn)象。3P試驗(yàn)陽(yáng)性，主要表明血液中有SFMC存在；而血清魚(yú)精蛋白

副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性，表明有FDP增多。碎片X是一種分子量較大的早期降解產(chǎn)物，在DIC

早期，纖溶系統(tǒng)尚未啟動(dòng)，血漿內(nèi)無(wú)足夠的FDP和SFMC產(chǎn)生；而晚期，由于繼發(fā)性纖

溶亢進(jìn)，體內(nèi)無(wú)過(guò)量的纖維蛋白單體存在，碎片X極少，而分子量較小的晚期降解產(chǎn)物Y、

D、E增多，此類(lèi)小碎片不能與纖維蛋白單體形成SFMC,因此在這兩種情況下，3P試驗(yàn)可

呈陰性結(jié)果。

2.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)血漿優(yōu)球蛋白組分中含有Fg、PLG和PA,但不含纖溶酶原

抑制物。在pH為4.5時(shí)可使優(yōu)球蛋白沉淀，將此沉淀溶解于緩沖液中，再加Ca”或凝血酶

使其凝固；在37七條件下觀(guān)察凝塊完全溶解所需要的時(shí)間。參考值為120分鐘以上。DIC

時(shí)，如纖溶亢進(jìn)，則ELT縮短;反之，則提示纖溶活性降低。

3P試驗(yàn)和ELT檢查歷史悠久，但兩者的敏感性低，在三級(jí)醫(yī)院中已被其他檢查所替代，

在基層醫(yī)院中仍有其價(jià)值。

3.FDP反映血液中纖維蛋白(原)在纖溶酶作用下生成X(x)、Y(y)、D(d)、E(e)碎片的

含量,DIC時(shí)陽(yáng)性率85%~100%,診斷有效率75%,血清FDP>20mg/L,對(duì)繼發(fā)性纖溶有診斷價(jià)

值。

4.D-二聚體D-二聚體增高表明體內(nèi)有纖維蛋白的形成及纖溶的發(fā)生，其敏感性及特異

性均較高，是目前診斷DIC有價(jià)值的指標(biāo)之一。

5,血漿纖溶酶原(PLG)活性血漿纖溶酶原活性降低，表明其被消耗而提示纖溶活性增強(qiáng)。

6.血漿纖溶酶與抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)在DIC的早期PAP可正?；蜉p度下降，而在繼

發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，PAP明顯上升。

7,血漿纖維蛋白肽BpM2和BR542測(cè)定前者為纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，后者是纖維

蛋白的降解產(chǎn)物,兩者升高表明纖溶酶的激活，是DIC的敏感指標(biāo)之一。

&SFMC定量反映凝血和纖溶兩個(gè)病理過(guò)程的存在，對(duì)DIC的早期診斷極有價(jià)值，比

3P試驗(yàn)更直接、敏感、特異。

(六)中性粒細(xì)胞細(xì)胞外捕獲網(wǎng)(neutro而ilextracellulartraps,NETs)病原體或炎癥通過(guò)

PAMPs和/或DAMPS活化中性粒細(xì)胞釋放NETS血漿NETS增氤組蛋白H2A、H2B、H3

和H4是主要的染色質(zhì)組成成分,DIC時(shí)這些組蛋白的血漿水平增高。

(七)評(píng)價(jià)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目繁多，國(guó)外DIC研究機(jī)構(gòu)通過(guò)薈萃分析5個(gè)獨(dú)立的臨床

研究得出結(jié)論，診斷項(xiàng)目出現(xiàn)異常的概率由高至低分別為血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物

增力口、PT延長(zhǎng)、APTT延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低。

血小板減少或進(jìn)行性下降是診斷DIC敏感非特異的指標(biāo)。FDP和D-二聚體是繼發(fā)性纖

維蛋白溶解亢進(jìn)的指標(biāo)，前者是纖維蛋臼原和交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物，而后者僅為

交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物,D-二聚體對(duì)診斷DIC更有特異性，需動(dòng)態(tài)觀(guān)察。SFMC產(chǎn)

生于血管內(nèi)，外界影響小，其診斷DIC敏感性幾乎達(dá)100%,但特異性低。

APTT和PT在50%以上的患者疾病的某一階段存在著延長(zhǎng)，亦即半數(shù)DIC患者PT和

APTT正?；蚩s短,這是由于活化的凝血因子(如凝血酶或因子X(jué)a)所致，因止匕PT和APTT

正常不能排除凝血系統(tǒng)的激活，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

纖維蛋白原屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋臼，盡管在DIC時(shí)持續(xù)消耗，但其血漿水平仍可在正

常范圍，臨床上，典型DIC病例中，纖維蛋白原降低的敏感性不足30%,對(duì)DIC診斷幫助

不大。有關(guān)細(xì)胞游離DNA及其結(jié)合蛋白測(cè)定尚處于研究階段，對(duì)于腫瘤和創(chuàng)傷相關(guān)的

DIC診斷意義較大，具有良好應(yīng)用前景。

根據(jù)患者內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)功能紊亂的情況，DIC可分為代償性DIC和失代償性DICo

ISTH/SSC將DIC分為兩型，顯性DIC與非顯性DIC,前者包含了既往分類(lèi)命名的急性和失

代償型DIC,后者包含了慢性和代償性DIC及DIC前期。

DIC在臨床上可分為臨床前期、早期、中期及后期。①臨床前期亦稱(chēng)前DIC(pre-DIC),

指在基礎(chǔ)病因下,體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)發(fā)生一系列變化，但尚未出現(xiàn)典型DIC癥狀及體征，

或尚未達(dá)到DIC確診標(biāo)準(zhǔn)。此期特點(diǎn)為血液呈高凝狀態(tài)，血小板的活化、凝血過(guò)程已經(jīng)

開(kāi)始但尚無(wú)廣泛的微血栓的形成，纖溶過(guò)程尚未或剛剛啟動(dòng)，血小板、凝血因子的消耗均

不明顯。②早期DIC,屬于病理過(guò)程中的高凝期。③中期DIC,屬于病理過(guò)程中的消耗性低

凝期。④后期DIC,屬于病理過(guò)程中的繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期。

【診斷】

國(guó)際、國(guó)內(nèi)關(guān)于DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多，在此主要介紹ISTH/SSC的診斷積分系統(tǒng)和國(guó)

內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。

(-)ISTHZSSC推薦的診斷積分系統(tǒng)

I.顯性DIC診斷積分系統(tǒng)

(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:患者是否存在與典型D1C發(fā)病相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，包括:嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、

器官損傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外、血管異常、嚴(yán)重肝功能衰竭、嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)等。

如果存在，則進(jìn)入下一步評(píng)估。

⑵進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,包括:血小板計(jì)數(shù);凝血酶原時(shí)間；纖維蛋白原;可溶性纖維蛋白

單體;纖維蛋白降解產(chǎn)物等。

(3)評(píng)分：血小板計(jì)數(shù)：>100x109/L=0分,(50~I00)XIO"：”,<50x10"=2分；纖維蛋

白相關(guān)標(biāo)志物升高:不升高=0分，輕度升高=1分，顯著升高=2分;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng):<3

秒=0分,3~6秒=1分，>6秒=2分;纖維蛋白原水平：Mlg/L=O分,<lg/L=l分。

(4)結(jié)果判定:將以上各分?jǐn)?shù)相加后，如果M5分,符合顯性DIC,每天重復(fù)積分;如果<5

分，提示(非肯定)非顯性DIC,隨后卜2天重復(fù)積分。

2.非顯性DIC診斷積分系統(tǒng)

(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(同上)。

⑵進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,包括:血小板計(jì)數(shù);凝血酶原時(shí)間；纖維蛋白降解產(chǎn)物;蛋白C活性;

抗凝血酶活性等。

⑶評(píng)分:血小板計(jì)數(shù):增加=-1分，減少=1分;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng):不延長(zhǎng)二1分，延長(zhǎng)

=1分;D-二聚體:不升高=-1分，升高=1分;蛋白C活性:正常=-1分，降低=1分;抗凝血酶

活性:正常=-1分，降低=1分。

(4)結(jié)果判定:將以上各分?jǐn)?shù)相加后，如果35分，符合非顯性DIC,隨后1~2天重復(fù)積

分。

該積分系統(tǒng)以基礎(chǔ)疾病為前提，檢測(cè)項(xiàng)目簡(jiǎn)單易行，對(duì)診斷DIC敏感性為91%,特異性

為97%,評(píng)分25分時(shí)診斷DIC陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96%,評(píng)分V5分時(shí)排除DIC的陰性預(yù)測(cè)值為

96%,適用范圍廣，目前其診斷價(jià)值已得到廣泛的認(rèn)同。

(-)中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案

1.一般診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)存在引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。

⑵有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):①?lài)?yán)重、多發(fā)性出血傾向；②不易以原發(fā)病解釋的微循

環(huán)衰竭或休克;③廣泛性皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因

的肺、腎、腦等臟器功能衰竭;④抗凝治療有效。

⑶實(shí)驗(yàn)室檢查：在上述指標(biāo)存在的基礎(chǔ)上，同時(shí)有以下3項(xiàng)以上異常:①血小板＜

100x109(或進(jìn)行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降或＞4.0g/L；③3P試驗(yàn)

陽(yáng)性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高(陽(yáng)性)；④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上

或呈動(dòng)態(tài)性變化，或者活化的部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)10秒以上;⑤疑難者，可考慮行抗凝血

酶、FVM:C及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)志物測(cè)定：血漿纖溶酶原(PLG)＜300mg/L,

抗凝血酶AT活性＜60%(不適用于肝病)或PC活性降低，血漿ET-1含量＞80ng/L或TM增

高，血漿凝血酶片段F“2、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)或纖維蛋白肽A(FPA)含量增高，

血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)含量升高,血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)

水平升高，血漿組織因子(TF)含量增高(陽(yáng)性)或組織因子通路抑制物(TF-PI)水平下降。

2.肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板V50X109/L；纖維蛋白原Vl.Og/L；血漿凝

血因子呱:C活性＜50%(必備)；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上或者呈動(dòng)態(tài)性改變;3P試驗(yàn)陽(yáng)

性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高(陽(yáng)性)。

3.白血病并發(fā)D1C的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板V50X109/L或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平

增高;纖維蛋白原<1-8附L；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上或者呈動(dòng)態(tài)性改變;3P試驗(yàn)陽(yáng)性

或FDP>40mg/L或D-二聚體水平顯著升高（陽(yáng)性）。

總之診斷值得注意:①是否存在引起DIC的基礎(chǔ)疾?。孩贒IC的癥狀或體征有些基礎(chǔ)

疾病難以鑒別；出血往往發(fā)生于多個(gè)部位;③DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，不能單憑某一

項(xiàng)或者某幾項(xiàng)試驗(yàn)來(lái)確診DIC；④動(dòng)態(tài)檢測(cè)有重要意義。

【鑒別診斷】

（一）重癥肝病重癥肝病的出血機(jī)制涉及內(nèi)皮損傷、血小板減少、激活、凝血因子減少、

纖溶亢進(jìn)多種因素，臨床上與重癥肝病誘發(fā)DIC較難鑒別。肝病合并DIC的診斷較其他疾

病引起的DIC有更加嚴(yán)格的要求，其中引人注意的是FMI的變化。目前認(rèn)為F\?可能由肝

臟間質(zhì)組織等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,在肝病時(shí)盡管大多數(shù)凝血因子合成減少，活性下降，

但因庫(kù)普弗細(xì)胞功能亢進(jìn),F呱活性增強(qiáng)；內(nèi)皮損傷導(dǎo)致vWF水平升高。肝病合并DIC時(shí)，

由于凝血因子的消耗,F呱和vWF水平下降。所以，F(xiàn)VM活性高低是單純肝病性出血和肝

病合并DIC鑒別診斷的要點(diǎn)之一。FVU:C<50%以上或動(dòng)態(tài)下降是肝病合并DIC診斷必不

可缺少的條件。

（-）原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)在出血傾向、纖維蛋白原水平低下及纖溶亢進(jìn)方面與

DIC十分相似，但本病不涉及血小板的活化和下降，無(wú)凝血反應(yīng)的啟動(dòng)和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,D--

聚體作為交聯(lián)纖維蛋白之降解產(chǎn)物，理論上只見(jiàn)于DICo

（三）血栓性血小板減少性紫瘢vWF裂解醐ADMATS13先天或獲得性缺乏為基本

病因，以血小板血栓形成為主要病理變化，臨床上以血小板減少性、微血管病性溶血、神

經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎功能損害為特征，表現(xiàn)與DIC有較多相似之處。但本病微血管病

性溶血重，無(wú)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，血漿置換有效，檢測(cè)血漿ADMATS13活性及其抑制

物有助于鑒別診斷。

（四）抗磷脂綜合征（APS）臨床上有反復(fù)發(fā)作的血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板

減少，伴隨神經(jīng)癥狀、肺動(dòng)脈高壓、皮膚網(wǎng)狀青斑等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)抗磷脂抗體陽(yáng)性、

狼瘡樣抗凝物質(zhì)陽(yáng)性、倫糖蛋白1抗體（抗02-GP1）陽(yáng)性。

【治療】

DIC的主要治療措施包括:去除病因和誘因；根據(jù)臨床分期，干預(yù)DIC病理生理過(guò)程,

阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程，恢復(fù)正常的血小板和血漿凝血因子水平，抗纖溶治療;對(duì)癥支持治療。

（-）治療原發(fā)病、消除誘因積極控制感染，抗生素應(yīng)足量早期聯(lián)合應(yīng)用，選擇敏感殺

菌藥物。對(duì)于革蘭氏陰性菌感染，應(yīng)考慮到抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放效應(yīng)，應(yīng)盡可能使用

低誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的抗生素。積極搶救休克，改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂及

缺氧，改善心肌代謝、增強(qiáng)心肌收縮力。

（一）根據(jù)臨床分期進(jìn)行分層治療

I.DIC早期（彌散性微血栓形成期）抗凝治療是阻斷D1C病理過(guò)程的最重要措施之一，

目的在于抑制廣泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的進(jìn)一步消耗。

（1）普通肝素:肝素治療DIC的機(jī)制主要包括:①抑制凝血因子X(jué)Ha、Xia、IXa活

性;②抑制因子X(jué)a對(duì)凝血酶原的激活，在肝素輔因子（HC-2）存在條件下肝素結(jié)合AT后

可與凝血酶形成復(fù)合物，降低凝血酶活性;③肝素與血管內(nèi)膜結(jié)合使內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA,促

進(jìn)纖溶活性；④通過(guò)抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑;⑤肝素誘導(dǎo)TFPI活性，抵抗TF

作用。

肝素的劑量選擇:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，①首劑50~lOOU/kg,-般5000U,靜脈滴注，每6~8小

時(shí)半量重復(fù)，皮下注射，以APTT調(diào)整用量，根據(jù)病情連續(xù)使用3~5天，適用于急性DIC

患者；②5O~lOOU/kg使用，或每日總量200U/kg,分3~4次給藥，皮下注射海療程8天，

適用于慢性DIC患者;③每日總量10-15U/（kg-h）,持續(xù)靜脈滴注可逆轉(zhuǎn)DIC的病理過(guò)程

而無(wú)嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，無(wú)須血液學(xué)監(jiān)測(cè)，適用于急性DIC患者;④每日總量50U/kg,小劑量應(yīng)

用，分3~4次給藥，皮下注射，連續(xù)5~8天，適用于DIC預(yù)防。

肝素治療時(shí)血液學(xué)監(jiān)護(hù):①凝血時(shí)間（CT）（試管法）：CT正常在8~12分，肝素的有

效治療應(yīng)控制CT在正常高限的2倍左右，即25分鐘;超過(guò)30分，意味肝素過(guò)量;低于15

分,則肝素用量不足。②A(yíng)PTT：控制AP1T較正常延長(zhǎng)1.5-2.5倍意味用量適宜。

肝素的劑量調(diào)整:①根據(jù)DIC的臨床類(lèi)型和病期，急性型、重癥DIC早期，肝素用量適

當(dāng)增加;②酸中毒時(shí),肝素滅活快，用量宜偏大;③肝素在肝臟代謝,50%由腎排出，肝腎功能

障礙時(shí)，用量宜小;④血小板重度減少，凝血因子明顯低下時(shí)，應(yīng)減少肝素用量;⑤血漿AT

減少時(shí)，肝素用量增加，但應(yīng)提高AT水平。

肝素治療有效指標(biāo)及停藥指征如下。提示肝素治療有效：①出血停止或逐步減輕;②休

克改善或糾正;③尿量增加;④PT比治療前縮短5秒以上，纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)不再進(jìn)

一步下降或有不同程度的回升;⑤其他凝血現(xiàn)象檢查逐步改善。停藥指征:①誘發(fā)DIC的

原發(fā)病已控制或緩解。②臨床上病情改善明顯，如停止出血、休克糾正、有關(guān)臟器恢復(fù)正

常。③PT縮短到接近正常，纖維蛋白原升到1.0-1.5g/L以上，血小板數(shù)量逐漸回升或至

少不再下降。④APTT超過(guò)肝素治療前2.5倍以上;或PT超過(guò)30秒;凝血酶時(shí)間超過(guò)50

秒;APTT延長(zhǎng)接近100秒。⑤出現(xiàn)肝素過(guò)量的表現(xiàn)。

肝素?zé)o效的原因:①病因未去除;②血小板因素:血小板大量破壞,PF。大量釋放于血

液循環(huán)，拮抗肝素的作用;③AT減少：因肝素的抗凝作用是通過(guò)AT發(fā)揮的，故此造成肝素

作用減弱。

(2)低分子量肝素(LMWH)：DIC凝血的啟動(dòng)幾乎均首先形成Xa,再形成凝血酶。

一般認(rèn)為抗凝治療中，抗Xa活性與其抗凝能力密切相關(guān)，而抗凝血酶活性則與用藥后出血

并發(fā)癥有關(guān)。鑒于LMWH抗Xa作用遠(yuǎn)大于抗凝血酶活性(4：1),而普通肝素為1：1,

因此LMWH抗DIC療效優(yōu)于普通肝素。

LMWH用法:①預(yù)防:每日總量50~100U/kg,分2次皮下注射，療程5~10天或更長(zhǎng)。

②治療:每日總量200U/kg,分