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表五XX縣城鄉(xiāng)低收入家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表單位：區(qū)（縣、市）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）家庭住址戶籍地址申請專項(xiàng)社會救助（保障）種類共同生活的家庭成員情況姓名性別年齡身份證號碼關(guān)系健康狀況勞動(dòng)能力就業(yè)狀況婚姻狀況工作單位申請前連續(xù)6個(gè)月月人均收入情況（元）工資性收入經(jīng)營性收入財(cái)產(chǎn)性收入轉(zhuǎn)移性收入其他合計(jì)戶主家庭人口數(shù)（人）家庭月收入總計(jì)（元）家庭月人均收入（元）有贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)的人員家庭情況姓名性別年齡與被贍(扶、撫)養(yǎng)人的關(guān)系家庭人口數(shù)家庭月總收入家庭月人均收入工作單位月負(fù)擔(dān)贍(扶、撫)養(yǎng)費(fèi)家庭財(cái)產(chǎn)情況金融資產(chǎn)（元）銀行存款股票總資產(chǎn)基金總額債券總額其他有價(jià)證券總額現(xiàn)金總額其他合計(jì)人均機(jī)動(dòng)車輛車輛品牌車主姓名車牌號行駛里程車輛買入時(shí)間車輛買入總價(jià)格（元）現(xiàn)值（人民幣）元房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積（㎡）地址性質(zhì)購置時(shí)間產(chǎn)權(quán)辦理時(shí)間購買價(jià)（人民幣）元用途房產(chǎn)證號其他財(cái)產(chǎn)家庭其他情況調(diào)查人簽名：、（公章）年月日注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘（1、2級殘疾）。2.勞動(dòng)能力：有勞動(dòng)能力、無勞動(dòng)能力、完全喪失勞動(dòng)能力、部分喪失勞動(dòng)能力。3.就業(yè)狀況：三無、在職、離退休、登記失業(yè)、未登記失業(yè)、靈活就業(yè)、學(xué)生、其他。4.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪偶。5.房產(chǎn)性質(zhì)：單位福利房、商品房、經(jīng)濟(jì)適用房、私房、其他。6.房產(chǎn)用途：自住、出租、商用、閑置。評議表姓名性別年齡身份證號碼地址申請人情況簡要評議表評議時(shí)間投票人數(shù)得票數(shù)評議結(jié)果評議團(tuán)成

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