急性胰腺炎課件

胰腺疾病的護理24急性胰腺炎教學(xué)目標(biāo)掌握：急性胰腺炎病人的護理評估、常見護理診斷/問題、護理措施及健康教育。

熟悉：急性胰腺炎病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。

了解：急性胰腺炎的病理生理；慢性胰腺炎；胰腺和壺腹部癌；胰島素瘤。24急性胰腺炎胰腺的解剖胰腺的生理功能膽道疾病與胰腺疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)（重點）24急性胰腺炎胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）

24急性胰腺炎（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape&constitution）胰形態(tài)細(xì)長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞24急性胰腺炎解剖生理概要

24急性胰腺炎意義：解剖位置病變深在隱蔽鉤突解剖手術(shù)切除困難胰體解剖容易受擠壓傷胰尾解剖易損形成胰瘺24急性胰腺炎胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）24急性胰腺炎（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。24急性胰腺炎胰管的解剖關(guān)系示意圖24急性胰腺炎共同通道與解剖變異胰腺疾病與膽道疾病關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)24急性胰腺炎

為什么膽道疾病會誘發(fā)急性胰腺炎？24急性胰腺炎（三）胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液750-1500ml/d

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶為主）

（體液神經(jīng)調(diào)節(jié)）內(nèi)分泌功能：（胰島）A細(xì)胞分泌胰高血糖素B細(xì)胞分泌胰島素D細(xì)胞分泌生長抑素G細(xì)胞分泌胰多肽、胃泌素、血管活性腸肽。

24急性胰腺炎

急性胰腺炎Acutepancreatitis24急性胰腺炎概述外科常見急腹癥之一。起病急驟，早期可出現(xiàn)休克，死亡率高。主要是胰腺組織受胰酶的自身消化引起。不僅是胰腺的局部炎癥，而是涉及多個臟器改變的全身性疾病。24急性胰腺炎病因膽道疾病酒精中毒:直接損傷，間接刺激胰腺分泌暴飲暴食十二指腸液返流外傷和手術(shù)其他：藥物、高脂血癥、腮腺炎病毒感染、妊娠24急性胰腺炎

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”24急性胰腺炎2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

24急性胰腺炎3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶

4.外傷及手術(shù)、檢查：

胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。

5.其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性

物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊

娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。

24急性胰腺炎急性胰腺炎病因構(gòu)成24急性胰腺炎

發(fā)病機理腺泡細(xì)胞損傷學(xué)說：腺泡細(xì)胞功能紊亂導(dǎo)致酶的釋放失控所致。導(dǎo)管阻塞—膽汁反流學(xué)說：導(dǎo)管阻塞所致管內(nèi)壓力增高或壺腹失禁，膽汁反流所致。24急性胰腺炎發(fā)病機制各種因素胰管或腺泡內(nèi)胰酶激活

自身消化組織壞死

胰酶、壞死組織、內(nèi)毒素吸收炎性細(xì)胞因子、PDF、TXA2、PLA2全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)多器官功能不全(MODS)24急性胰腺炎臨床分型輕型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis)又稱充血水腫性：癥狀及體征輕,局限,及時治療好轉(zhuǎn),死亡率低重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis)

又稱出血壞死性癥狀及體征重,范圍廣,嚴(yán)重臟器功能障礙,死亡率高爆發(fā)型胰腺炎(fulminatepancreatitis)早期合并MODS的特重型胰腺炎24急性胰腺炎

1.輕型急性胰腺炎腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、

血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率

低

2.重癥急性胰腺炎：除以上征象加重外

臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫

妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍

周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

實驗室檢查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,

血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑臨床分型24急性胰腺炎

急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎

(acuteedemapancreatitis)(acutehemorragicnecroticpancreatitis)

24急性胰腺炎臨床表現(xiàn)急性反應(yīng)期：約10天左右，以全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）所致的多臟器功能損害為主要表現(xiàn)。全身感染期：約2個月左右。以全身細(xì)菌感染及隨后的深部真菌感染為臨床特點，并伴有其他一些并發(fā)癥。殘余感染期：發(fā)生在2-3月后，表現(xiàn)為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，低熱，手術(shù)后引流口長期不愈，以及各種消化道的外瘺。24急性胰腺炎

1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進食后加重）；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)24急性胰腺炎

2．腹脹（abdominaldistention）：

原因：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻

（paralyticileus）。

●

腹脹進行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆

24急性胰腺炎24急性胰腺炎24急性胰腺炎

3.惡心和嘔吐（nauseaandvomiting）：

早期：反射性

晚期：溢出性、持續(xù)性

吐后疼痛不緩解臨床表現(xiàn)24急性胰腺炎

4．腹膜炎體征：

◆全腹壓痛（tenderness）、

反跳痛（reboundtenderness）、

肌緊張（musculartension），

以中上腹或左上腹為甚

◆移動性濁音（shiftingdullness）（＋）

◆腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失

24急性胰腺炎

5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：

—

休克：AP早期主要死因

—

肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高

—

腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰

6．其它：

—

發(fā)熱

—

黃疸

—

Cullen征、Gray-Turner征

（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）

—

脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等24急性胰腺炎臨床表現(xiàn)體征（signs）腹膜炎體征：

AP壓痛局限，無明顯肌緊張。

SAP壓痛、反跳痛及肌緊張明顯,范圍。廣;移動性濁音陽性,腸鳴音減弱或消失。出血征象：

嘔血或便血、腹背部淤斑(Grey-Turner征)

臍周淤斑(Cullen征)、DIC。其他：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、手足抽搐、休克。24急性胰腺炎實驗室檢查胰淀粉酶(pancreaticamylase)

血Ams3小時升高，24h達(dá)高峰，4-5d降至正常，>5000U/dL有診斷價值

尿Ams

24h升高，48h到高峰，1-2周恢復(fù)正常，多明顯升高>1000U/dL

Ams值愈高，愈有診斷意義，但與病變不成正相關(guān)

血Amy同功酶升高增加診斷準(zhǔn)確性●對血、尿淀粉酶的測定和動態(tài)觀察,需遵循此特點●淀粉酶高低并不能反映AP的嚴(yán)重程度

24急性胰腺炎實驗室檢查血清鈣：脂肪壞死釋放脂肪酸，與鈣結(jié)合，血鈣下降。

血清鈣<2.0mmol/L提示病情嚴(yán)重（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）血氣分析、血糖、血電解質(zhì)

血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓肝腎功：白蛋白↓、BUN↑

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、DIC全套24急性胰腺炎實驗室檢查診斷性腹穿是否膿性、血性、有無膽汁、細(xì)胞涂片和生化檢查抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重24急性胰腺炎影像學(xué)檢查腹部B超：胰腺腫脹、胰周滲液、膽系結(jié)石X線：胸腔積液、腸腔積氣增強CT：胰腺壞死程度及范圍MRI：了解膽道情況24急性胰腺炎處理原則24急性胰腺炎

處理原則

個體化治療方案：根據(jù)分型分期和病因選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?4急性胰腺炎

(一)非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者

措施：

1．禁食、胃腸減壓（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)24急性胰腺炎24急性胰腺炎24急性胰腺炎3．營養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、清胰湯等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等。有早期ARDS癥狀行呼吸機治療，必要時血濾以清除炎性細(xì)胞因子。24急性胰腺炎胰腺壞死后轉(zhuǎn)歸及處理局限性壞死積液局限化、吸收胰腺及周圍壞死包裹性體液積聚、假性囊腫胰腺壞死胰周積液無感染—非感染性胰腺壞死局限感染—胰腺膿腫感染性胰腺腹膜后膿腫24急性胰腺炎處理的個體化

局限性壞死積液不需手術(shù)干預(yù)

非感染性胰腺壞死動態(tài)CT評估增大>6cm，壓迫癥狀手術(shù)

感染性胰腺壞死胰腺膿腫胰周及腹膜后膿腫手術(shù)24急性胰腺炎（二）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：—胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

—胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

—

三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流

24急性胰腺炎手術(shù)原則清除壞死組織充分引流同時解除膽道疾患24急性胰腺炎24急性胰腺炎（三）常見并發(fā)癥的處理

1.出血（Bleeding）：

應(yīng)激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物；

胃出血：冰鹽水＋縮血管藥胃內(nèi)灌注。

腹腔內(nèi)血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術(shù)止血。

2.胰瘺（pancreaticfistula）：3～6月不能自愈者，需手術(shù)治療。

3.腸瘺（intestinalfistula）：

一般先采取非手術(shù)治療：引流、持續(xù)灌洗。

經(jīng)久不愈者，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。

24急性胰腺炎24急性胰腺炎早期死亡率下降的主要原因SIRS調(diào)控體液復(fù)蘇、內(nèi)環(huán)境臟器的功能支持：肝腎功能、呼吸功能生長抑素施他寧、善寧免疫微生態(tài)營養(yǎng)PN+EN24急性胰腺炎后期死亡率下降的主要原因營養(yǎng)支持：分階段營養(yǎng)實施感染的控制：細(xì)菌、真菌手術(shù)時機：感染和非感染并發(fā)癥防治：穿孔、出血、瘺24急性胰腺炎護理評估(一)術(shù)前評估1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會支持狀況24急性胰腺炎護理評估（二）術(shù)后評估1.意識、生命體征、腹部癥狀體征等2.傷口及引流情況3.營養(yǎng)狀況4.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等24急性胰腺炎

●體液不足●自理缺陷

●氣體交換受損●焦慮／恐懼

●呼吸道清理低效或無效●睡眠型態(tài)紊亂

●營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量●皮膚完整性受損

●體溫過高●知識缺乏

●舒適改變：疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉

●潛在并發(fā)癥：Shock；MSOF；出血；感染；胃腸瘺

常見護理診斷/問題24急性胰腺炎護理措施24急性胰腺炎

1．一般護理

絕對臥床休息

禁食、胃腸減壓：

—講明目的、重要性

—告知過早進食的危害性

—觀察引流物性狀、量

—據(jù)病情和醫(yī)囑進食

2.疼痛護理

24急性胰腺炎3.病情觀察：

意識、生命體征（必要時CVP）、腹部體征

呼吸狀況：動態(tài)監(jiān)測呼吸型態(tài)、血氣分析

24小時出入量：必要時小時尿量、尿比重

出血征象

血糖、尿糖

血電解質(zhì)：尤鈣

生化檢查：肝、腎功（白蛋白、肌酐等）

血常規(guī)：WBC、RBC、紅細(xì)胞壓積

24急性胰腺炎

4.維持營養(yǎng)需要量：TPNPN+ENTEN

第一階段：TPN治療2—3W.

第二階段：EN治療3—4W.

第三階段：經(jīng)口進食

*加強TPN、EN護理，防止并發(fā)癥

5.控制感染，降低體溫：

注意真菌感染的觀察

24急性胰腺炎

6.管道護理

腹腔引流管

胃、空腸造瘺管

T型引流管

胃、尿管

氧氣管、氣管插管、氣管切開套管

輸液管：TPN管

24急性胰腺炎★

要求：

—了解各管安置位置、作用

—妥善固定

—保持通暢

—嚴(yán)格無菌操作：定期更換外接引流管和引流瓶，沖洗、灌注液現(xiàn)配現(xiàn)用

—觀察、記錄引流物性狀、顏色、量

—維持沖洗液量和引流液量平衡24急性胰腺炎7.傷口護理（Woundcare）

—及時換藥，保持敷料干燥

—胰外漏者，保持負(fù)壓引流通暢

（維持負(fù)壓穩(wěn)定、避免負(fù)壓過大）

保護瘺口周圍皮膚

8.基礎(chǔ)護理及心理護理

24急性胰腺炎

9.并發(fā)癥的觀察及護理

休克、MSOF

腹腔內(nèi)出血

胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰外漏

應(yīng)激性潰瘍

胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫24急性胰腺炎24急性胰腺炎

●積極治療膽道疾病●戒酒

●避免暴飲暴食胰腺炎的預(yù)防24急性胰腺炎

●

胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性

積極治療膽道疾病

●飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒

●易引發(fā)胰腺炎的藥物，強調(diào)勿亂服藥

●糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測指導(dǎo)

●

1～2月內(nèi)避免過勞或提舉重物

●需及時就診的異常征象、定期隨訪

●保持情緒穩(wěn)定

健康教育24急性胰腺炎教學(xué)目標(biāo)了解慢性胰腺炎的病因。熟悉慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，胰島素瘤的臨床表現(xiàn)和護理。掌握胰腺癌的臨床表現(xiàn)和護理。24急性胰腺炎慢性胰腺炎24急性胰腺炎概念是指各種原因引起的胰實質(zhì)和胰管的不可逆慢性炎癥，特點為反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴有不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。24急性胰腺炎臨床表現(xiàn)慢性胰腺炎四聯(lián)癥腹痛體重下降糖尿病脂肪瀉24急性胰腺炎治療非手術(shù)治療補充胰酶鎮(zhèn)痛：禁用嗎啡和可卡因營養(yǎng)支持手術(shù)治療膽道切開取石、胰管切開取石胰腺切除術(shù)24急性胰腺炎胰腺腫瘤24急性胰腺炎胰島素瘤內(nèi)分泌腫瘤來源于B細(xì)胞大多數(shù)為單發(fā)，體積小，影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)24急性胰腺炎臨床表現(xiàn)低血糖表現(xiàn)神經(jīng)性低血糖癥：低血糖昏迷持續(xù)超過15分鐘，很大可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害。24急性胰腺炎診斷Whipple三聯(lián)征發(fā)作性低血糖發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解24急性胰腺炎盡早手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測血糖，防止腫瘤漏切。護理上加強術(shù)前飲食指導(dǎo)，重點時段加強巡視，防止低血糖發(fā)生。24急性胰腺炎胰島素瘤病人的飲食指導(dǎo)

給予高糖、低蛋白飲食，增加進餐次數(shù)，縮短空腹時間，減少運動，尤其夜間加餐一次。主食選擇吸收緩慢的含糖食物，如玉米、蕎麥、土豆等制作的食物。平時攜帶糖果，感覺有發(fā)作先兆時立即服用可預(yù)防發(fā)作。24急性胰腺炎胰腺癌和壺腹周圍癌惡性程度高，早期發(fā)現(xiàn)困難，預(yù)后差。壺腹周圍癌指發(fā)生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，包括壺腹部癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。24急性胰腺炎病因吸煙高蛋白高脂肪飲食慢性胰腺炎糖尿病24急性胰腺炎病理分類按部位：

胰頭癌(70-80%)胰體尾癌(10-20%)全胰癌少見

按組織來源：

導(dǎo)管腺癌(90%)囊腺癌、黏液腺癌腺泡細(xì)胞癌胰島細(xì)胞癌24急性胰腺炎病理擴散與轉(zhuǎn)移：胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接浸潤周圍臟器胰腺內(nèi)轉(zhuǎn)移和腹腔種植，少數(shù)血運轉(zhuǎn)移惡性度高、部位隱匿

早期診斷困難手術(shù)切除率低，預(yù)后較差24急性胰腺炎

臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適早期隱痛,中晚期持續(xù)腹痛,向腰背部放射黃疸進行性加重,梗阻性黃疸的表現(xiàn)，壺腹部癌可出現(xiàn)波動性黃疸消化道癥狀腹脹或消化不良、晚期出現(xiàn)梗阻或消化道出血癥狀消瘦和乏力其他腫塊、腹水征陽性、左鎖