肌松藥規(guī)范專題知識專家講座

肌松藥規(guī)范應用與拮抗及監(jiān)測肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第1頁人們都這么說!現(xiàn)在麻醉好上多了！肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第2頁在運動神經(jīng)終板制造矛盾

神經(jīng)-肌肉“傳導--阻滯--傳導”肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第3頁

殘余肌松作用

是麻醉恢復期殺手

!

Tiret(法國）

20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。

Lunn(英國）

11例全麻后呼吸抑制6例與殘余肌松作用相關。

Australia近麻醉死亡主要原因之－是殘余肌松作用拮抗不全

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第4頁

Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreversal,Nomonitor肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第5頁肌松藥殘余作用

最近Nagui等分析1979年至年共24組資料、3375例病人。術中應用肌松監(jiān)測823例，24.4%；應用神經(jīng)刺激器543例。其它分析結果以下

參考文件：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,,98(3):302-316.肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第6頁

在肌松監(jiān)測下新斯明拮抗后殘余肌松作用

長期有效肌松藥

TOF比值<0.74%—60%<0.953%—93%

中效肌松藥

TOF比值<0.70%—45%<0.912%—95%肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第7頁

肌松監(jiān)測未降低肌松殘余作用發(fā)生率（對傳統(tǒng)觀念否定）臨床估評法較肌松監(jiān)測法肌松殘余作用發(fā)生率高

神經(jīng)刺激器法肌松殘余作用發(fā)生率較上述兩種方法發(fā)生率低

結論肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第8頁

臨床麻醉肌松藥規(guī)范應用主要性!肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第9頁

一、肌松藥臨床應用劑量肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第10頁

問題一：在全麻誘導或維持時不論病人體重與其ED95，只大約應用多少劑量。此種使用方法在無肌松監(jiān)測條件下，難以估測大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術需要合理調控肌松藥用量

●與其它全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調控所需肌松程度，即使無肌松監(jiān)測條件，個體差異大，亦能作出大致判斷肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第11頁●不論全麻誘導或維持，均應按體重—ED95計算肌松藥用量※全麻誘導、氣管插管、肌松藥用量為2～3個ED95/千克體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應連續(xù)至臨床作用時間時追加1～1.5個ED95/kg。肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第12頁※維持用量連續(xù)靜脈注射為1～1.5個ED95/kg/hTCI維庫溴銨0.5μg/ml羅庫溴銨2.0μg/mlTCI不足此給藥方法均可滿足普通手術肌松程度要求，包含無特殊要求胸、腹部手術肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第13頁問題二：

①用量不足(懼怕過量或手術結束拮抗麻煩)

②淺全麻大劑量肌松藥

忽略傷害性刺激反應※標準化劑量肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第14頁

二、肌松藥臨床作用時間肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第15頁大部分麻醉學專業(yè)出版專著所闡述肌松藥作用時間包含兩個基本概念：

概念一：臨床作用時間系指靜注肌松藥起效后至TOF（四次成串）監(jiān)測中T1（TOF中第一個顫搐反應高度）到達25%以前時間均為2×ED95/kg臨床作用時間肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第16頁

概念二：單純肌松藥臨床作用時間

長期有效肌松藥約為45～55分鐘中效肌松藥約為28～35分鐘短效肌松約為10～20分鐘超短效10分鐘以內肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第17頁

臨床問題

麻醉中基本不可能單獨使用肌松藥，必須與靜脈或吸入全麻藥聯(lián)合應用，其臨床作用時間必定不一樣程度延長，而臨床麻醉中卻易忽略，并由此造成肌松藥應用不合理，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，應引發(fā)臨床重視。其原由之一系出版專著絕大部分所論及均為單一肌松藥臨床作用時間

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第18頁

2×ED95/kg全憑靜脈全麻中

臨床作用應用時間

長時效肌松藥70分鐘中效肌松藥50分鐘短效肌松藥25～30分鐘肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第19頁2×ED95/kg吸入全麻中

臨床作用應用時間

長時效肌松藥為110分鐘中效肌松藥

60～70分鐘短效肌松藥30～40分鐘肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第20頁三、判斷肌松程度所存在誤區(qū)

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第21頁

臨床問題

將病人是否存在或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥指標，輕易使這類藥品應用量過大，尤其存在肝、腎功效不全者。臨床常見胸腹部手術所需肌松程度維持TOF中T1為10%左右，此指標取自于尺神經(jīng)-拇內收肌顫搐反應肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第22頁臨床問題

膈神經(jīng)-膈肌對肌松藥敏感性雖存在個體、藥品種類差異，但顯著甚至成倍弱于尺神經(jīng)-拇內收肌因而當胸腹部肌松已滿足外科手術要求，膈肌松弛程度卻顯著不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術時內臟牽拉反應均造成膈肌收縮，形成自主呼吸肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第23頁病例分析一★此病例肌松藥給藥方法存在什么問題？

★新斯明拮抗時機與用藥劑量是否正確？肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第24頁四、肝、腎功效不全

者肌松藥應用肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第25頁腎功效不全患者

阿曲庫銨、順式阿曲庫銨中、短效非去極化肌松藥或琥珀膽堿維庫溴銨羅庫溴銨

◆特點

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第26頁腎功效不全患者

維庫溴銨

累積指數(shù)(cumulativeindex)為1.3腎功效正常者為1.06對應恢復指數(shù)18.5與12.5。影響大致范圍為30％左右。對羅庫溴銨藥效動力學影響則無維庫溴銨如此之大，甚至有報道認為基本無影響肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第27頁肝功效不全

※肌松藥不能代償性從腎臟代謝與排除，因而其作用時效延長非常顯著，且肝功效損害程度不一樣，此藥臨床作用時效個體差異更大肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第28頁肝、腎功效不全

◆對藥效動力學影響程度臨床難以預測◆選取中、短效肌松藥

◆首選阿曲庫銨、順式阿曲庫銨，其次選用羅庫溴銨、維庫溴銨

◆應用肌松監(jiān)測儀◆充分拮抗，預防再“箭毒化”肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第29頁病例分析二

呼吸抑制原因分析

應用肌松藥存在問題肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第30頁五、不一樣種類、不一樣時效、

不一樣次序給藥標準◆去極化肌松藥與其后所給非去極化肌松藥阻滯效應間相互影響

◆預注非去極化肌松藥與其后所給去極化肌松藥間相互影響肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第31頁◆非去極化肌松藥與其后所給去極化肌松藥間相互影響

◆不一樣非去極化肌松藥間相互影響化學結構同類非去極化肌松藥先后混用化學結構不一樣類非去極化肌松藥先后混用化學結構同類非去極化肌松藥同時混用化學結構不一樣類非去極化肌松藥同時混用肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第32頁◆標準

單一性簡單化肌松監(jiān)測與臨床評定法結合

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第33頁六、新斯明拮抗時機與劑量

新斯明拮抗時機

T1出現(xiàn)并處于升高期最正確則為T1在10%左右肌松藥作用時間＋臨床體征肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第34頁

新斯明拮抗劑量

※臨床問題

不按體重計算新斯明與阿托品用量，而是預計給予1mg或2mg；懼新斯明用量過大，先用小劑量，如成人給予1mg，觀察一定時間后再次給藥，甚至第三次，人為發(fā)揮新斯明類藥品不良作用肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第35頁

新斯明拮抗劑量

標準劑量

※

臨床判斷存在肌松藥殘余作用，新斯明與阿托品用量分別為0.04mg/kg、0.02mg/kg，為降低分次給予新斯明所致復雜作用，相當一部分學者將此標準劑量提升為0.05mg/kg與0.025mg/kg

※我科研究結果肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第36頁七、重視部分靜脈全麻藥對氣道

保護功效影響

異丙酚可特異性松弛下頜肌群，抑制吞咽反射；硫噴妥鈉、地西泮與咪唑安定等有中樞性肌松作用，均影響氣道保護功效，而對外周神經(jīng)肌肉傳遞功效則影響不大。尺神經(jīng)-拇內受肌TR雖恢復至≥0.9，但因上述全麻藥殘余作用，氣道保護功效并未恢復，應正確把握拔除氣管導管時機，以降低并發(fā)癥肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第37頁

八、尺神經(jīng)-拇內受肌TR恢復至≥0.9，是否拮抗？肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第38頁冰山理論肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第39頁冰山理論依據(jù)

※依據(jù)臨床恢復指征

※氣道保護功效低下：老年、體質衰弱等

※保護性用藥

※掌握劑量、冠心病病人用藥肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第40頁九、肌松監(jiān)測肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第41頁肌松監(jiān)測概念

神經(jīng)肌肉傳遞功效(NMT)監(jiān)測：

靜脈與吸入全麻藥，局麻藥抗生素、抗癲癇藥、安定鎮(zhèn)靜劑、鈣通道阻滯劑等，對NMT產(chǎn)生多部位、多步驟影響。對此影響性質與程度進行評定肌松效應監(jiān)測(簡稱肌松監(jiān)測):

將監(jiān)測方法僅限于評價肌松藥神經(jīng)肌肉阻滯性質與效能肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第42頁

肌松(自動)監(jiān)測儀

采取電刺激運動神經(jīng)，致使其所支配部位肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應，檢測此反應，經(jīng)過換能器或前置放大器，再經(jīng)微電腦放大，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印統(tǒng)計，由此系統(tǒng)設置所組成監(jiān)測儀，且專一實施肌松藥阻滯效應監(jiān)測肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第43頁肌松(自動)監(jiān)測儀基本結構肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第44頁

肌松監(jiān)測方法盡可能全方面，監(jiān)測數(shù)據(jù)電腦化處理，智能化，準確直觀

與輸液裝置連接，作閉環(huán)反饋控制自動給肌松藥

向小型化發(fā)展，結構、人機連接盡可能簡單、降低價格優(yōu)點肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第45頁

神經(jīng)刺激器

刺激運動神經(jīng)，人為觀察其支配部位肌肉收縮反應

優(yōu)點

結構簡單精巧、可隨身攜帶、價格低廉，麻醉醫(yī)生能夠人手一臺，可廣泛用于臨床肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第46頁

肌松監(jiān)測儀分類

EMG型肌松自動監(jiān)測儀MMG型肌松自動監(jiān)測儀動作電位高度檢測法

動作電位積分面積檢測法

力與方位傳感器型加速度傳感器型

壓電傳感器型

磁力刺激法等肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第47頁EMG型肌松監(jiān)測儀優(yōu)缺點

①受檢測部位或肢端不需特殊固定、制動，極少受位移影響

②人-機連接簡單

③檢測結果穩(wěn)定準確，受干擾原因少

※主要缺點不能直接反應肌肉收縮力，易受高頻電器干擾肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第48頁MMG型肌松監(jiān)測儀優(yōu)缺點

①可直接或間接反應肌肉收縮力與肌松程度

②不易受高頻電器干擾

※受檢部位需良好固定制動，且檢測結果波動范圍較大，不夠穩(wěn)定肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第49頁

肌松監(jiān)測方法單次刺激強直刺激

四次成串刺激TOF

強直后單暴發(fā)刺激PTB

強直刺激后計數(shù)PTC肌松程度阻滯性質雙重暴發(fā)刺激DBS

恢復程度肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第50頁

單次刺激(Single-TwitchStimulation)

基本方法：刺激頻率0.1～1.0Hz，超強刺激電流為40～65mA，刺激脈沖連續(xù)時間0.2ms，普通間隔10～20s

臨床應用：粗略判斷去極化與非去極化阻滯程度，確定第一次給藥后效果，屢次給藥時機；判斷判別呼吸抑制引發(fā)原因是中樞性或外周性

優(yōu)點：

簡單、不適感輕或無，可做重復測試

缺點：①敏感性差，接頭后膜Ach受體被藥品占據(jù)75%以上方出現(xiàn)刺激反應減弱；②只能監(jiān)測肌松程度，不能去區(qū)分極化阻滯或非去極化阻滯肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第51頁肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第52頁

各種刺激反應與受體被藥品占領關系受體占領單次刺激強直收縮保持情況TOF刺激反應

(%)反應(%)30Hz100Hz200Hz(%)臨床表現(xiàn)

1000衰減衰減衰減全部消失

900衰減衰減衰減T4必定消失潮氣量正常80低于90衰減衰減衰減T4可能消失肺活量降低

7590衰減衰減衰減TR<70肺活量正常,肌力減退

70100衰減衰減衰減TR≥70肌力基本正常

60100保持衰減衰減TR>70肌力基本正常

40100保持保持衰減TR>70肌力基本正常

30100保持保持保持TR>70肌力正常

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第53頁強直刺激(TetanicStimulation)

基本方法：刺激頻率為30、50、100或200Hz。50Hz所產(chǎn)生收縮力相當于自主收縮時最大程度，超則屬非生理性，超強刺激電流為50～60mA，連續(xù)時間為5s臨床意義：運動神經(jīng)末梢釋放可超出正常需要量4～5倍，不發(fā)生衰減。處于非去極化或琥珀膽堿Ⅱ相阻滯可釋放Ach降低，甚至耗竭，強直刺激反應不能保持而發(fā)生衰減。停頓強直刺激后，Ach合成、動員加緊，肌肉顫搐反應幅度超出強直前一倍，謂之強直后易化現(xiàn)象，普通60s消失。去極化阻滯時，接頭前膜Ach釋放正反饋效應不被慣用量去極化肌松藥阻斷。強直刺激反應可維持而不出現(xiàn)衰減。臨床上即依據(jù)有沒有衰減及強直后易化現(xiàn)象，判斷去極化阻滯或非去極化阻滯肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第54頁強直刺激(TetanicStimulation)

優(yōu)點：強直刺激除可區(qū)分兩類不一樣性質神經(jīng)肌肉阻滯外，監(jiān)測敏感性高。

缺點：①強直刺激可致較難忍受疼痛，清醒或麻醉后清醒病人不愿接收；②在神經(jīng)肌肉阻滯后恢復中晚期，強直刺激可拮抗藥品所致神經(jīng)肌肉阻滯，混同掩蓋恢復速度；③強直刺激后NMT需一段時間恢復正常，每次強直刺激間最少間隔6～10分鐘，不宜做連續(xù)動態(tài)監(jiān)測肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第55頁肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第56頁四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

基本方法：頻率2Hz(每0.5s一次)連續(xù)四次超強刺激組合成一組，每個刺激脈沖寬度0.2～0.3ms，每組刺激時間為2s，兩組刺激間間隔時間12s，以免影響四次顫搐刺激反應高度。超強刺激電流40～60mA，每10s～30s重復一次。不出現(xiàn)衰減，即TR＝1.0肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第57頁四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第58頁四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)臨床意義：當非去極化與琥珀膽堿引發(fā)Ⅱ相阻滯時，T4首先發(fā)生衰減，依據(jù)TR值判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質與深度。阻滯程度深入加深，四次刺激反應可按4、3、2、1次序消失，如T4消失，TR值即等于零。較此更深阻滯，TOF法不能用數(shù)字來表示確切阻滯程度。當T1低于參考值10%～20%，不論T4是否消失(實際上多數(shù)T4已消失)，TR值均計算為零。所以，用該方法進行非去極化阻滯定量監(jiān)測時，無需與術前參考值對比，深度阻滯時尚可免去計算麻煩。當應用去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥品后，四次刺激反應高度同等降低，不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第59頁四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

阻滯后恢復四次刺激反應則按1、2、3、4次序出現(xiàn)。TR值恢復至0.7時，潮氣量、肺活量、最大通氣容量、最大吸氣負壓可靠近或到達正常值，能滿足機體基本需要。但咳嗽、吞咽等氣道保護功效仍有不一樣程度減弱。當TR值到達0.9時，部分病人仍主訴眼瞼下垂、視力含糊、吞咽困難。而臨床以TR值0.7作為恢復指標或全麻后拔除氣管導管指征，主要是指此時通氣功效可維持機體在靜息條件下生理需要，而并非NMT完全恢復，TR值到達0.9以上方拔除氣管導管，其理由為肌張力恢復不但滿足機體通氣功效基本需要，且應確保氣道保護功效充分恢復。NMJ只需25%～30%Ach受體即可維持正常傳遞功效，而NMT阻滯藥品只有占據(jù)70%以上受體方表現(xiàn)出肌肉松弛作用，即使TR恢復至1.0，仍存在藥品殘余作用肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第60頁四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

TOF反應消失與阻滯深度關系消失次序阻滯程度(%)波形

T4消失75～80T3消失80～90T2消失90以上

T1消失100

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第61頁四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)優(yōu)點：TOF法可對神經(jīng)肌肉阻滯進行準確、動態(tài)性定性定量監(jiān)測，且能連續(xù)重復進行。清醒病人雖因超強刺激有不適感，但多數(shù)病人仍可耐受缺點：①不能監(jiān)測深度肌松，當T4消失或T1低于參考值10%～20%時，TR為零，更深非去極化阻滯則不能深入用數(shù)字監(jiān)測表示；去極化阻滯程度深于T1為零水平亦不能定量表示

②監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯后恢復過程敏感性不夠

③TOF超強刺激可引發(fā)清醒病人不適與恐懼感肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第62頁強直刺激后計數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)基本方法：

在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯時，經(jīng)TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測為零，在此無反應期，先給頻率1Hz單次顫搐刺激60秒，繼之用50Hz強直刺激5秒，停頓3秒，再改用頻率1Hz單次顫搐刺激16次，統(tǒng)計強直刺激后單一顫搐反應次數(shù)。PTC數(shù)目越小，表示阻滯程度越深，一PTC少于10次時TOF消失，PTC需每隔6分鐘檢測一次，以利于神經(jīng)肌肉接頭充分恢復及防止兩次PTC間相互影響肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第63頁強直刺激后計數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第64頁強直刺激后計數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)臨床意義：用于深度非去極化阻滯下對單次顫搐與TOF刺激無反應時，監(jiān)測阻滯深度。當進行神經(jīng)外科、顯微外科、眼科等精細手術時，為消除強烈刺激時隔肌活動，預防病人突然出現(xiàn)隨意運動，阻滯深度需達PTC＝0。PTC＝5～10，可視為深度神經(jīng)肌肉阻滯。優(yōu)缺點：因為每次PTC間最少需間隔6分鐘，不能連續(xù)動態(tài)觀察深度神經(jīng)肌肉阻滯動態(tài)過程，尤其是單次靜注中短效非去極化肌松藥應用PTC監(jiān)測時間較短，往往僅一次肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第65頁強直后單暴發(fā)刺激

PostTetanicBurst；PTB

臨床意義：全麻誘導時為便于氣管插管，常需一次靜注大劑量中短效非去極化肌松藥，達很深阻滯程度，即使PTC檢測等于零，仍有部分病人聲門開放不完全。深部手術刺激仍出現(xiàn)體動反應

方法：50Hz連續(xù)5秒，超強刺激電流為50mA，間隔3秒，給予單短暴發(fā)刺激，頻率為50Hz，超強刺激電流為50mA，由三個刺激脈沖組成，每個刺激脈沖寬度0.2ms，脈沖間隔20ms。在深度非去極化阻滯期，PTC檢測無反應，即可行PTB監(jiān)測。監(jiān)測PTC測不出深度非去極化阻滯

肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第66頁強直后單暴發(fā)刺激

PostTetanicBurst；PTB肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第67頁雙重暴發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

背景：◆TOF神經(jīng)刺激器刺激與目測或觸感法

◆TOF中第一與第四個顫搐刺激間第二與第三個刺激干擾目測觸感法判斷衰減程度

◆強直刺激目測觸感法增加病人痛苦

◆DBS目測觸感法，50Hz強直刺激能使肌肉對刺激發(fā)生融合反應，每組2～4個脈沖能使肌肉收縮反應像一個短暫單一連續(xù)收縮，兩組短暫強直刺激間間隔時間比TOF脈沖所間隔500ms更長，能將兩組肌肉反應清楚分開，便于主觀感覺區(qū)分肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第68頁雙重暴發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)基本方法：由兩組短暫強直刺激組成，組間間隔為750ms，各組中脈沖間隔20ms，刺激脈沖寬度0.2ms，超強刺激電流50mA，亞強刺激電流20～30mA。正常情況下，肌肉對DBS中兩組短強直刺激反應強度相等，神經(jīng)肌肉存在非去極化阻滯時，第二組短強直刺激反應出現(xiàn)衰減，依據(jù)衰減程度判斷殘余阻滯。依據(jù)兩組短暫強直刺激所含刺激脈沖數(shù)不一樣，分為不一樣DBS。如兩組各含四個刺激脈沖稱為DBS4,4；各含三個刺激脈沖稱為DBS3,3；如這類推DBS3,2，DBS4,3。經(jīng)臨床證實：DBS3,3與TR相關性最好，DBS3,2檢測殘余神經(jīng)肌肉阻滯能力最強，臨床多用前者，其次為后者肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第69頁雙重暴發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第70頁雙重暴發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)臨床意義：用于神經(jīng)肌肉非去極化阻滯后，經(jīng)TOF已不能檢測出衰減恢復期，監(jiān)測殘余非去極化阻滯。當TR恢復至0.4～0.7時，TOF目測觸感法已大部分判斷不出衰減，若此時采取DBS目測觸感法，則有72～83％百分比能判斷出存在衰減；TR恢復至0.95以上，DBS自動檢測法仍有約95%能檢測出衰減。DBS顯著提升了殘余肌松檢出率，經(jīng)DBS3,3、DBS3,2檢測無衰減，余下殘余阻滯無臨床意義肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第71頁雙重暴發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

優(yōu)缺點：

DBS數(shù)倍縮短了強直刺激時間，肌肉疼痛較強直刺激大為減輕，清醒病人雖仍有不適感，且重于TOF，但仍可耐受；同時，DBS后NMT恢復正常時間亦較強直刺激大為縮短，兩次DBS之間只需間隔15～20s即可。因而與TOF一樣能進行連續(xù)動態(tài)觀察非去極化阻滯恢復過程。其缺點主要為對清醒病人所致不適感重于TOF肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第72頁

十、影響NMT監(jiān)測原因

①人-機連接介面影響

②參考值校按時機影響

③中心體溫與受檢部位溫度影響

④恢復過程中T1、TR值過高或不能恢復至參考值常見原因肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第73頁人-機連接介面影響電極連接時常見影響原因

1.粘貼電極處皮膚未處理潔凈，阻抗增加，參考值自動校按時需很大增益與超強刺激電流，甚至校準困難，得不到參考值

2.刺激電極未放置在神經(jīng)干走向皮膚上，或兩個刺激電極間距離超出2cm，超強刺激電流超出70mA亦未取得參考值

3.應用EMG型肌松自動監(jiān)測儀時，參考電極與測拾電極間距離<2cm，所檢測數(shù)據(jù)易出現(xiàn)偽差肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第74頁人-機連接介面影響

導電膏應用不妥影響

1.電極表面導電膏涂抹過多，電極間易形成短路，參考值校準失真或無法校準

2.長時間連續(xù)監(jiān)測，導電膏導電性能下降，刺激電流與肌電信號或收縮力衰減增加，檢測結果失真及術畢不能恢復至參考值。肌松藥規(guī)范專題知識專家講座第75頁人-機連接介面影響

受檢部位固定不妥影響

受檢部位均需良好固定，既不易移位，且應松緊適當，若固定不妥，所檢測數(shù)據(jù)波動過大，使檢測者難以置信。比如，加速度傳感器或力傳感器所需指環(huán)連接在大拇指上，其余四指應固定并與大拇指分開一定距離，以免影響大拇指運動速度或收縮力，但其余四指又