《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第3部分：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（征求意見稿）》

ICS11.04.20CCSC4532（本草案完成時(shí)間：2023年11月20日）在提交反饋意見時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 5技術(shù)要點(diǎn) 25.1動(dòng)脈置管前評(píng)估 25.2動(dòng)脈置管及管路連接 25.3壓力監(jiān)測(cè) 25.4管路維護(hù) 26常見問題與處理 3附錄A（資料性）Allen試驗(yàn)和改良Allen實(shí)驗(yàn) 4附錄B（資料性）動(dòng)脈穿刺方法 5附錄C（資料性）方波實(shí)驗(yàn) 6附錄D（資料性）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)校零方法 7附錄E（資料性）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)正常波形 8附錄F（資料性）常見異常波形及原因 9DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第3部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：目標(biāo)溫度管理；——第2部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；——第3部分：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；——第4部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)；——第5部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化；——第6部分：患者身體約束。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸檔。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。本文件主要起草人：田雅麗、顧則娟、陸敏、王寧、周晶、王蕓、趙青、馮波、馮萍、宣思宇、劉志敏、許惠芬、俞嬪、楊麗萍、朱慶捷、陳翠、殷進(jìn)、潘海萍、朱琳、褚敏娟、尹朱丹、王海鷗、李方、張晨、耿丹丹、陳柯宇、鮑亞平、高燕。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及護(hù)理的有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下六個(gè)部分構(gòu)成?！?部分：目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?！?部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)頻次、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及并發(fā)癥的識(shí)別與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。——第3部分：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)要點(diǎn)以及監(jiān)測(cè)中常見問題與處理等內(nèi)容，保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?！?部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的可靠性?！?部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化。目的在于規(guī)定基本要求、評(píng)估、濕化方式、濕化裝置、濕化液、操作要點(diǎn)等內(nèi)容，保證氣道濕化效果及氣道管理質(zhì)量?！?部分：患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。1DB32/TXXXX—XXXX成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第3部分：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)本文件規(guī)定了成人有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理技術(shù)的基本要求、技術(shù)要點(diǎn)以及監(jiān)測(cè)中常見問題與處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開展有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的注冊(cè)護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T433靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)invasivearterialbloodpressuremonitoring將動(dòng)脈導(dǎo)管置于動(dòng)脈內(nèi)，直接感知血管內(nèi)壓力，通過壓力傳感器將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)輸入監(jiān)護(hù)儀，顯示動(dòng)脈血壓波形與數(shù)值的方法。3.2方波試驗(yàn)fast-flushsquarewavetesting對(duì)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行快速?zèng)_洗，監(jiān)護(hù)儀顯示的波形會(huì)快速上升到頂端形成方波，繼而出現(xiàn)衰減波直至返回基線，評(píng)估測(cè)量管路動(dòng)態(tài)反應(yīng)性的方法，也稱快速?zèng)_洗試驗(yàn)。3.3校零zerocalibration儀器測(cè)量前將零值進(jìn)行校準(zhǔn)的過程，本文件是將壓力傳感器校準(zhǔn)至大氣壓水平。3.4壓力傳感器pressuretransducer能感受壓力信號(hào)，并能將其轉(zhuǎn)換成可用的輸出電信號(hào)的器件或裝置。4基本要求4.1應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。4.2應(yīng)遵循WS/T433標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血管通路維護(hù)。4.3應(yīng)每日評(píng)估保留動(dòng)脈導(dǎo)管的必要性，盡早拔除。2DB32/TXXXX—XXXX4.4操作時(shí)應(yīng)遵循無菌原則，手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313規(guī)定。5技術(shù)要點(diǎn)5.1動(dòng)脈置管前評(píng)估5.1.1應(yīng)評(píng)估患者的合作程度。煩躁/不能配合的患者應(yīng)與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，或在穿刺前予利多卡因局部麻醉。5.1.2置管部位以橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或腋動(dòng)脈等為宜，首選橈動(dòng)脈。5.1.3應(yīng)評(píng)估患者病情、治療情況、穿刺側(cè)肢體及局部皮膚情況。凝血功能障礙或使用抗凝劑患者，——應(yīng)謹(jǐn)慎選擇動(dòng)脈血管，避免反復(fù)穿刺。特殊患者應(yīng)避開以下部位：——活動(dòng)性雷諾綜合征的患者應(yīng)避免穿刺橈動(dòng)脈；——下肢有糖尿病并發(fā)癥或嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病的患者應(yīng)避免穿刺足背動(dòng)脈；——應(yīng)避免穿刺存在局部感染、血栓或解剖結(jié)構(gòu)改變的部位，如既往手術(shù)、先天性或獲得性畸形、燒傷、動(dòng)脈瘤、血管閉塞、動(dòng)脈炎、支架、動(dòng)靜脈瘺及血管移植物等。5.1.4橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行Allen試驗(yàn)或改良Allen試驗(yàn)（參見附錄A結(jié)果陽(yáng)性方可進(jìn)行橈動(dòng)脈置管，否則選取其他血管；無法配合的患者可采用多普勒超聲檢查遠(yuǎn)端血管灌注情況，或結(jié)合穿刺側(cè)末梢脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)進(jìn)行改良Allen試驗(yàn)。5.2動(dòng)脈置管及管路連接5.2.1應(yīng)由培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管置管。5.2.2宜使用動(dòng)脈穿刺專用留置針，型號(hào)可選用18G~20G。5.2.3應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處穿刺，避免反復(fù)穿刺損傷血管?！茌^粗、動(dòng)脈搏動(dòng)較易觸及者，可選擇直接穿刺法或穿透法進(jìn)行動(dòng)脈置管（參見附錄B——血管較細(xì)、不易觸及者，宜使用超聲輔助定位并引導(dǎo)穿刺和置入導(dǎo)管。5.2.4應(yīng)選擇一次性壓力傳感器套裝連接動(dòng)脈導(dǎo)管，排盡空氣，保持管路的完整性和密閉性。5.2.5宜使用0.9%氯化鈉注射液500mL沖洗管道；需使用抗凝沖洗液時(shí)，可選1U/mL~2U/mL肝素生理鹽水沖洗管道。沖洗液應(yīng)每24h更換1次。5.2.6應(yīng)維持加壓袋內(nèi)的壓力為300mmHg（1mmHg=0.133kPa），沖洗液容量應(yīng)≥1/4。5.3壓力監(jiān)測(cè)5.3.1應(yīng)以心臟水平為零點(diǎn)位置（可參考胸廓前后徑中點(diǎn)第4肋間水平），并將壓力傳感器與零點(diǎn)位置始終保持同一水平。5.3.2校零前應(yīng)進(jìn)行方波試驗(yàn)，波形正常方可校零。方波試驗(yàn)波形分析參見附錄C。5.3.3首次測(cè)量前應(yīng)先校零，具體方法見附錄D。監(jiān)測(cè)過程中若出現(xiàn)下列情況應(yīng)重新校零：——重新連接或更換監(jiān)護(hù)儀；——重新連接或更換測(cè)壓裝置；——傳感器位置改變；——懷疑數(shù)值不準(zhǔn)確。5.3.4應(yīng)在血壓波形穩(wěn)定后記錄數(shù)值，正常波形見附錄E。5.3.5應(yīng)根據(jù)患者病情和目標(biāo)血壓設(shè)置報(bào)警范圍，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。5.4管路維護(hù)3DB32/TXXXX—XXXX5.4.1宜選擇無菌透明半透膜敷料，每7天更換1次。敷料受潮、松動(dòng)、污染、穿刺點(diǎn)出血或滲血時(shí)應(yīng)立即更換。5.4.2應(yīng)妥善固定動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)管路，避免管路扭曲、打折或牽拉；可使用導(dǎo)管固定裝置將壓力傳感器固定于零點(diǎn)位置；躁動(dòng)/不配合患者應(yīng)加強(qiáng)固定，必要時(shí)可予保護(hù)性約束，防止導(dǎo)管滑脫。5.4.3動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)管路應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，注明管路名稱和開始使用日期。5.4.4如從動(dòng)脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本，應(yīng)在采集后立即沖凈導(dǎo)管和三通內(nèi)血跡。5.4.5壓力傳感器套裝應(yīng)至少每96h更換1次。5.4.6外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間宜≤7天，股動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間宜≤5天，緊急情況置入的導(dǎo)管留置時(shí)間宜≤48h。6常見問題與處理6.1應(yīng)密切觀察穿刺部位有無滲血、皮膚出血點(diǎn)等情況；如滲血、出血明顯或血腫形成應(yīng)立即拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，予局部按壓和加壓包扎。6.2當(dāng)肢體出現(xiàn)缺血征象，如遠(yuǎn)端脈搏減弱、指/趾發(fā)紺或壞疽、膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化時(shí)應(yīng)立即拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。6.3若觀察到管路中存在血凝塊，應(yīng)立即抽出血凝塊，如不能移除，應(yīng)更換壓力傳感器套裝或拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。6.4監(jiān)測(cè)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察波形變化，如出現(xiàn)異常波形（見附錄F），在排除干擾因素（如管路受壓、打折、堵塞等）后及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。6.5當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示患者血壓數(shù)值大幅度變化或者懷疑其準(zhǔn)確性時(shí)，應(yīng)與無創(chuàng)血壓進(jìn)行對(duì)比，確定異常血壓為患者病情變化時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。4DB32/TXXXX—XXXXAllen試驗(yàn)和改良Allen實(shí)驗(yàn)表A.1Allen試驗(yàn)和改良Allen實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目步驟順序方法Allen試驗(yàn)1囑患者同時(shí)緊握雙手1分鐘2檢查者同時(shí)按住雙手的橈動(dòng)脈，阻斷血液3囑患者同時(shí)張開雙手，比較雙手的顏色變化改良Allen試驗(yàn)1囑患者握拳約30秒；若患者無法配合，檢查者可握緊患者拳頭2檢查者用手指分別同時(shí)壓迫尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈，阻斷血流3數(shù)秒鐘后，囑患者伸開手指，此時(shí)手掌因缺血變蒼白4將壓迫尺動(dòng)脈的手指抬起，保持對(duì)橈動(dòng)脈壓迫，觀察手掌顏色恢復(fù)的時(shí)間評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性：手掌在5～15秒之內(nèi)由蒼白轉(zhuǎn)紅恢復(fù)，提示尺動(dòng)脈供血良好，該側(cè)橈動(dòng)脈可用于動(dòng)脈穿刺；陰性：手掌顏色不能在5～15秒之內(nèi)恢復(fù)，提示該側(cè)手掌側(cè)支循環(huán)不良，該側(cè)橈動(dòng)脈不宜穿刺。5DB32/TXXXX—XXXX（資料性）動(dòng)脈穿刺方法表B.1動(dòng)脈穿刺方法方法名稱具體內(nèi)容直接穿刺法①評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)部位和血管走向；②選好進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向與血流方向相反；③針體與皮膚夾角依據(jù)穿刺部位皮下組織厚度而異，橈動(dòng)脈穿刺時(shí)將穿刺針與皮膚成15°~30°,股動(dòng)脈穿刺時(shí)成45°,足背動(dòng)脈一般為15°~20°;④緩慢進(jìn)針，有回血時(shí)，略壓低穿刺針并向前推進(jìn)2～3mm，隨后略退針芯，向前推送外套管；⑤隨后撤出針芯，此時(shí)套管尾部應(yīng)向外搏動(dòng)性噴血，說明穿刺置管成功。穿透法①進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同直接穿刺法；②見有回血時(shí)再向前推進(jìn)1~2mm左右（撤出針芯無回血即）；③撤出針芯；④將套管緩慢后退，當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針，并立即將套管向前推進(jìn)，送入時(shí)無阻力感且持續(xù)噴血，說明穿刺成功。6DB32/TXXXX—XXXX（資料性）方波實(shí)驗(yàn)表C.1方波實(shí)驗(yàn)及結(jié)果解析方波試驗(yàn)：對(duì)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行快速?zèng)_洗，監(jiān)護(hù)儀顯示的波形會(huì)快速上升到頂端形成方波，繼而出現(xiàn)衰減波直至返回基線，評(píng)估測(cè)量管路動(dòng)態(tài)反應(yīng)性的方法，也稱快速?zèng)_洗試驗(yàn)。方波試驗(yàn)正常方波快速下降至基線以下后再升至基線以上提示方波試驗(yàn)正常，波形傳輸正常，不需處理方波試驗(yàn)異常道中有血凝塊、氣泡、加壓袋壓力不足、導(dǎo)管的扭結(jié)，會(huì)出現(xiàn)低估收縮壓、高估舒張壓、低估脈壓、重搏切跡消失、細(xì)節(jié)丟失，應(yīng)從管路中去除空氣或血凝塊、維持加壓袋的充足壓力，適當(dāng)改變導(dǎo)管穿刺側(cè)肢體位置或更換導(dǎo)管和動(dòng)脈置管位置三通太多或傳感器損壞，會(huì)出現(xiàn)高估收縮舒張期的非生理震蕩，應(yīng)及時(shí)減少或更換管路7DB32/TXXXX—XXXX有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)校零方法圖D.1有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)校零方法如圖所示，將壓力傳感器置于零點(diǎn)位置-心臟水平（可參考胸廓前后徑中點(diǎn)第四肋間水平），旋轉(zhuǎn)靠近壓力傳感器處的三通旋鈕，關(guān)閉置管端同時(shí)使充液導(dǎo)管系統(tǒng)和大氣相通，然后按監(jiān)護(hù)儀“校零”鍵，當(dāng)屏幕上顯示為“0”mmHg或“校零成功”則表示系統(tǒng)校零成功，旋轉(zhuǎn)三通旋鈕，使置管端與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相通，封閉與大氣相通端。8DB32/TXXXX—XXXX有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)正常波形表E.1有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)正常波形定義由于收縮期左心室血液排入主動(dòng)脈，然后在舒張期周圍動(dòng)脈將搏出的血排出所致，可分為收縮期成分和舒張期成分成分1：收縮壓上升支；2：收縮峰值壓；3：收縮壓下降支；4：重搏波切跡；5：舒張期排空；6：舒張末壓含義1-3：動(dòng)脈血壓波形的收縮期成分在心電圖R波之后，包括陡峭的壓力上升支、壓力峰和下降支，并與左心室收縮期射血相對(duì)應(yīng)4：動(dòng)脈血壓波形的下降支受重搏波切跡影響，反映了收縮期末主動(dòng)脈瓣