心臟檢查知識培訓(xùn)專家講座

心臟檢驗

心臟檢查知識培訓(xùn)第1頁心臟解剖心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟大血管。約2/3在身體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心長軸與中線呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。心臟檢查知識培訓(xùn)第2頁心臟檢驗視診觸診叩診聽診心臟檢查知識培訓(xùn)第3頁心臟視診內(nèi)容：心前區(qū)隆起(protrusionofprecordium)與凹陷心尖搏動(apicalimpulse)心前區(qū)異常搏動方法：

被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸部，光線最好來自左側(cè)，檢驗者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。心臟檢查知識培訓(xùn)第4頁心前區(qū)隆起與凹陷臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)對應(yīng)部位對稱，無異常隆起與凹陷。異常情況：心前區(qū)隆起：先天性心臟、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心肌病、急性心包大量積液→胸骨下段及胸骨左緣胸廓、胸椎病變→心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸。心臟檢查知識培訓(xùn)第5頁心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁對應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動形成。正常心尖搏動：通常可見，普通位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線7.0-9.0cm，波動范圍直徑2.0-2.5cm。體胖或女性乳房懸垂時不易看見。心臟檢查知識培訓(xùn)第6頁心尖搏動位置改變生理原因：體型：超力型↑；無力型↓年紀(jì)：兒童↑體位：臥位↑呼吸：深吸氣↓；深呼氣↑妊娠：膈升高↑病理原因：心臟疾?。鹤笫以龃?、右室增大、全心增大、先天右位心胸壁疾患：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等心臟檢查知識培訓(xùn)第7頁心尖搏動強度與范圍改變生理條件心尖搏動強弱與胸壁厚度相關(guān)。體胖或肋間變窄↓；體瘦、肋間隙寬↑；猛烈運動、情緒激動↑病理條件心臟疾?。鹤笮氖曳蚀蟆?；擴(kuò)心、AMI、心包積液↓；粘連性心包炎出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(inwardimpulse)肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)燒、貧血↑；肺氣腫、胸水、氣胸↓心臟檢查知識培訓(xùn)第8頁心前區(qū)異常搏動胸骨左緣3-4肋間搏動：右室肥大劍突下搏動：右室肥大、腹主動脈瘤深吸氣增強、沖擊指端→右室搏動深吸氣減弱、沖擊指掌面→腹主動脈搏動心底部異常波動：肺動脈高壓、肺動脈擴(kuò)張、主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張可見肺動脈瓣、主動脈瓣區(qū)收縮期搏動。心臟檢查知識培訓(xùn)第9頁心臟觸診內(nèi)容：心尖搏動及心前區(qū)異常搏動震顫心包摩檫感方法：右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診壓力。心臟檢查知識培訓(xùn)第10頁心臟觸診心尖搏動及心前區(qū)異常搏動左室肥厚→心尖區(qū)抬舉性搏動（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限搏動使手指尖端抬起）震顫(thrill)定義：觸診時手掌感到一個細(xì)小震動感，與貓喉部摸到呼吸震顫相同，又稱貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變體征，見于先心及狹窄性瓣膜病變。心臟檢查知識培訓(xùn)第11頁心前區(qū)震顫臨床意義時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈狹窄胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動脈導(dǎo)管未閉心臟檢查知識培訓(xùn)第12頁心臟觸診心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左緣第4肋間觸及收縮期和舒張期雙相粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更顯著，見于急性心包炎。心臟檢查知識培訓(xùn)第13頁心臟叩診

利用叩診法確定心界大小。心相對濁音界反應(yīng)心臟實際大小。叩診方法：間接叩診法叩診次序：左界→右界→由下而上→由外向內(nèi)。心臟檢查知識培訓(xùn)第14頁心臟相對濁音界正常成人心相對濁音界

右界(cm）肋間

左界(cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左鎖中線距前正中線8-10cm心臟檢查知識培訓(xùn)第15頁心濁音界改變臨床意義心臟本身病變：左室增大→心濁音界向左下增大呈靴形心。見于主動脈瓣病變、高血壓心臟病。右室增大→心濁音界向左增大為主，見于肺心病、單純二狹。左右心室增大→心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心。見于擴(kuò)張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。左房增大→胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心。見于二尖瓣狹窄。心包積液→心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬心外原因：大量胸水、氣胸→心界移向健側(cè)胸膜增厚、肺不張→心界移向病側(cè)大量腹水、腹腔巨大腫瘤→心界向左擴(kuò)大心臟檢查知識培訓(xùn)第16頁心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)(auscultatoryvalvearea)：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）(mitralvalvearea)→心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)(pulmonaryvalvearea)→胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)(aorticvalvearea)→胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)(secondaorticvalvearea)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽診區(qū)(tricuspidvalvearea)→胸骨下端左緣4、5肋間聽診次序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。心臟檢查知識培訓(xùn)第17頁聽診內(nèi)容心率(heartrate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人超出100次/分，嬰幼兒超出150次/分→心動過速；低于60次/分→心動過緩。心律(cardiacrhythm)：心臟跳動節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。部分青年人竇性心律不齊，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。聽診常見心律失常有：期前收縮(permaturecontraction，extrasystole)和心房顫動(atrialfibrillation)。心臟檢查知識培訓(xùn)第18頁心律失常期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。<6次/分為偶發(fā)，≥6次/分為頻發(fā)。每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminalbeats);每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminalbeats)。房顫：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀(pulsedeficit)。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功效亢進(jìn)癥。心臟檢查知識培訓(xùn)第19頁心音心音：共4個，依次為S1、S2、S3、S4。S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮開始。特點：音調(diào)低、歷時長、與心搏同時出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是因為血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引發(fā)振動。標(biāo)志心室舒張開始。特點：音調(diào)高、歷時短、心底部最響。心臟檢查知識培訓(xùn)第20頁心音改變臨床意義1、心音強度改變：影響原因：心肌收縮力、心排血量、瓣膜位置高低、活動度與周圍組織碰擊等。S1增強：心室充盈少、心肌收縮力增強，常見于二狹、高熱、甲亢等S1減弱：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1強弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S2增強：主動脈壓、肺動脈壓增高，見于高血壓、動脈粥樣硬化、肺心病、先心等。S2減弱：主動脈或肺動脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。心臟檢查知識培訓(xùn)第21頁心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變：S1和S2相同，形成單音律（鐘擺律、胎心律），提醒心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心肌炎等。3、心音分裂(splittingofheartsound)：S1和S2兩個主要成份間間距延長（超出0.03s)，造成聽診時聞及其分裂為兩個聲音。

S2分裂較常見，包含生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。心臟檢查知識培訓(xùn)第22頁第二心音分裂生理性分裂(physiologicsplitting)：深吸氣時右心血液回流較多，右室排空時間長，肺動脈瓣關(guān)閉深入延遲引發(fā)。青少年常見，在胸骨左緣第二、三肋最易聽到。通常分裂(normalsplitting)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄→右室排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉顯著延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損→左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前。心臟檢查知識培訓(xùn)第23頁第二心音分裂固定分裂(fixedsplitting)：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損。反常分裂(paradoxicalsplitting)：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等心臟檢查知識培訓(xùn)第24頁額外心音(extracardiacsound)定義：正常心音之外聽到附加音。分類：收縮期額外心音舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器心臟檢查知識培訓(xùn)第25頁收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)：即收縮早期喀喇音，是因為心室收縮射血時擴(kuò)大肺動脈或主動脈突然擴(kuò)張振動，或在主動脈或肺動脈阻力增高時半月瓣用力開放，或者是狹窄半月瓣開放過程中突然受限振動所致。肺動脈收縮噴射音：見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時顯著，吸氣時幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)。主動脈收縮噴射音：見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響能夠傳響心尖部，不受呼吸及體位影響。

心臟檢查知識培訓(xùn)第26頁收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middleandlatesystolicclick）：多位于心尖部、胸骨下段，見于乳頭肌功效失常以及各種原因二尖瓣脫垂等，可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。心臟檢查知識培訓(xùn)第27頁舒張期額外心音奔馬律(galloprhythm)：在S2之后出現(xiàn)響亮額外心音，心率快時與S1和S2組成類似馬奔跑聲音。舒張早期奔馬律：最常見，為病理性S3，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚。是舒張早期血液極快充盈到擴(kuò)大心室引發(fā)室壁振動或振動房室瓣所產(chǎn)生聲音。見于嚴(yán)重心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動最強處聽診最清楚。是因為心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強收縮所產(chǎn)生異常心房音。見于高心、肥厚型心肌病、主動脈狹窄、冠心病等。心臟檢查知識培訓(xùn)第28頁心臟雜音(cardiacmurmur)

指在心音與額外心音之外，連續(xù)時間較長聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)理：因為一些原因造成血液在心臟和大血管中流動過程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生。常見原因：①血流速度加緊（貧血、甲亢）；②瓣膜口狹窄；③瓣膜關(guān)閉不全；④心腔或大血管之間異常通道⑤斷裂腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著瓣膜在血流中振動。心臟檢查知識培訓(xùn)第29頁心臟雜音聽診關(guān)鍵點：最響部位(location)和傳導(dǎo)(transmission)：多數(shù)情況下雜音最響部位提醒該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。時期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功效性。心臟檢查知識培訓(xùn)第30頁心臟雜音聽診關(guān)鍵點：性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣等。功效性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。強度(intensity)和形態(tài)：強度采取Levine6級分級法，主要指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強度改變規(guī)律，專心音圖統(tǒng)計，組成一定形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。體位、呼吸和運動對雜音影響：左側(cè)臥位→二狹隆隆樣雜音↑；前傾坐位→主動脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音↑；仰臥位→二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音↑。心臟檢查知識培訓(xùn)第31頁雜音強度分級級別響度聽診特點震顫1最輕仔細(xì)聽無2輕度較易聽到無3中度顯著無/有4響亮響亮有5很響很響、四面、背部傳導(dǎo)顯著6最響震耳、離開胸壁可聽到強烈雜音統(tǒng)計方法：收縮期3/6級雜音心臟檢查知識培訓(xùn)第32頁雜音特點與臨床意義

雜音聽取對心血管病診療和判別診療有主要價值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分功效性雜音（無害性雜音、生理性雜音、和相對性關(guān)閉不全或狹窄引發(fā)雜音）和器質(zhì)性雜音。功效性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，連續(xù)時間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、3/6及以上，連續(xù)時間長，可傳導(dǎo)（局限）。心臟檢查知識培訓(xùn)第33頁循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征疾病視診觸診叩診聽診二狹心尖搏動左移位舒張期震顫梨形心S1↑舒張中晚期隆隆樣雜音二閉心尖搏動左下移位抬舉樣心尖搏動收縮期震顫心界左下擴(kuò)大S1↓收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)主狹心搏增強稍向左下抬舉樣心尖搏動2區(qū)收縮期震顫心界稍向左下擴(kuò)大2區(qū)收縮期噴射性雜音，頸部放射主閉心尖搏動左下移位抬舉樣心尖搏動、水沖脈、毛細(xì)血管搏動靴形心舒張期嘆氣樣雜音、槍擊音、杜氏音心包積液心尖搏動減弱心尖搏動減弱心界向兩側(cè)擴(kuò)大S1S2↓心包磨檫音心臟檢查知識培訓(xùn)第34頁血管檢驗脈搏血壓血管雜音周圍血管征心臟檢查知識培訓(xùn)第35頁脈搏檢驗脈率：年紀(jì)、性別、運動、情緒脈律：反應(yīng)心臟節(jié)律擔(dān)心度強弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力動脈壁狀態(tài)脈波方法：觸診淺表動脈，如橈動脈（頸動脈、股動脈、足背動脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動脈搏動處，兩側(cè)對比。心臟檢查知識培訓(xùn)第36頁脈波改變水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、先心動脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血。交替脈(pulsealternans)：節(jié)律規(guī)則而強弱交替。左室收縮力強弱交替所致，為左室衰竭主要體征。奇脈(paradoxicalpulae)：吸氣時脈搏減弱或不能捫及。見于心臟壓塞、心包縮窄。脈搏消失，見于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動脈炎。心臟檢查知識培訓(xùn)第37頁血壓(bloodpressure)測量方法；直接測量法：間接測量法：袖帶加壓法，以血