脊髓灰質炎診療防治方案專家講座

脊髓灰質炎診療防治方案脊髓灰質炎診療防治方案第1頁概述脊髓灰質炎（poliomyelitis）是由脊髓灰質病毒引發(fā)急性傳染病，經(jīng)過糞便和咽部分泌物傳輸。感染后絕大多數(shù)為隱形傳染。部分病人可出現(xiàn)發(fā)燒、上呼吸道感染、肢體疼痛、頭痛或無菌性腦膜炎，少數(shù)出現(xiàn)肢體癱瘓。嚴重者可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故又稱為“小兒麻痹癥”。脊髓灰質炎診療防治方案第2頁一．臨床表現(xiàn)潛伏期為5—35天，普通為9—12天。依據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為無癥狀型、頓挫型、無癱瘓型及癱瘓型。脊髓灰質炎診療防治方案第3頁（一）無癥狀性（即隱性感染）最為常見，占全部感染者90%—95%。感染后不顯現(xiàn)癥狀，但血清中可檢出特異性抗體，從咽喉部和糞便種可分離出病毒。脊髓灰質炎診療防治方案第4頁（二）頓挫型約占全部感染者4%—8%。表現(xiàn)為發(fā)燒、疲乏、頭痛、嗜睡、咽痛、惡心、嘔吐、便秘等，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。本型臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可有以下三種臨床表現(xiàn)：1.上呼吸道感染癥狀：有不一樣程度發(fā)燒，可有感冒癥狀，咽部不適，咽部淋巴組織充血、水腫。2.消化道癥狀：有表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，腹部不適，可有中度發(fā)燒。3.流感樣癥狀：有發(fā)燒及類似流感癥狀。上述癥狀連續(xù)約1—3天，即行恢復。脊髓灰質炎診療防治方案第5頁（三）無癱瘓型臨床上含有前驅期癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變。前驅期癥狀與頓挫型臨床表現(xiàn)相同，數(shù)天后出現(xiàn)腦膜刺激征?；颊呖烧宫F(xiàn)頭痛、頸痛、背痛、嘔吐、頸部和背部強直，克氏（Kernig）和布氏（Brudzinski）征陽性。三腳架征（患者在床上起坐時兩臂向后伸直支撐身體）和Hoyne征（患者在仰臥位時，將其肩部抬高可見頭向后傾）亦可呈陽性，但無神經(jīng)和肌肉改變。腦脊液符合無菌性腦膜炎改變。患者普通在3—5天內(nèi)退熱，但腦膜刺激征可連續(xù)2周。脊髓灰質炎診療防治方案第6頁（四）癱瘓型約占全部感染病例1%—2%?；颊吆袥]有癱瘓型臨床表現(xiàn)，且病損累及脊髓前角灰質、腦或腦神經(jīng)。按病變部分可分為脊髓型、腦干型和腦炎型三型，以脊髓型最為常見。本型分為以下5期：脊髓灰質炎診療防治方案第7頁1.前驅期:本期臨床癥狀與頓挫型相同，在兒童中以上呼吸道感染表現(xiàn)為主，在成人則為全身肌肉、骨骼酸痛及皮膚感覺過敏。經(jīng)1—2天發(fā)燒期，在經(jīng)4—7天無熱期，然后再度發(fā)燒，進入癱瘓前期。雙相熱型主要見于兒童中10%—30%病例。大多數(shù)病例小兒麻痹癥，包含成年病例皆缺乏前驅期而進入癱瘓前期。脊髓灰質炎診療防治方案第8頁2.癱瘓前期：

本期表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、嘔吐和肌肉疼痛、痙攣。體溫常不很高，頭痛涉及頸部和背部，并可放射到兩大腿。因為肌肉疼痛使運動受限制，加之肌肉痙攣，造成癱瘓錯覺。偶有皮膚感覺異常、過敏。檢驗三角架征和Hoyne征以及Lasegue征（膝關節(jié)伸直時，屈曲髖關節(jié)引發(fā)疼痛）亦常陽性。約半數(shù)患者頸部強直和克氏征陽性?；颊呖捎卸虝阂庾R喪失和嗜睡?？捎懈雇?、便秘、鼓腸和尿潴留。本期連續(xù)3—4天，偶可短至或長至14天。極少數(shù)病例無本期表現(xiàn)而直接進入癱瘓期脊髓灰質炎診療防治方案第9頁3.癱瘓期：多在發(fā)燒和肌痛處于高峰時，突然發(fā)生癱瘓，或從輕癱開始，逐步加重，與此同時腦膜刺激征逐步消退。癱瘓呈不對稱性，可累及任何一組肌群。因病毒侵犯部位不一樣，臨床上癱瘓可分為以下類型:（1）脊髓型：本型最多見，脊髓頸、胸、腰椎均可受侵犯，前角運動神經(jīng)受損引發(fā)肌肉癱瘓，癱瘓多不對稱，常見為四肢癱瘓，尤以下肢癱瘓多見，多數(shù)為單肢癱瘓，其次為雙肢，三肢及四肢同時癱瘓者少見。特點為下運動神經(jīng)元性癱瘓，呈馳緩性，肌張力減退，腱反射減弱或消失?；颊哂屑∪馓弁醇案杏X過敏，但檢驗感覺并不消失。任何肌肉及肌群均可發(fā)生癱瘓，頸背肌癱瘓時患者不能抬頭、起坐及其翻身，呼吸肌（膈肌及肋間?。┌c瘓時，可出現(xiàn)呼吸運動障礙、呼吸淺促、咳嗽無力、發(fā)音障礙及胸廓擴張受限小兒麻痹癥癥狀，嚴重者可缺氧甚至呼吸衰竭。膀胱肌癱瘓時，發(fā)生尿潴留或尿失禁，腸肌和腹肌癱瘓時小兒麻痹癥，可出現(xiàn)頑固性便秘，腹肌癱瘓時可見腹壁局部突出和腹壁反射消失。在癱瘓第5—6天，伴隨體溫逐步消退，癱瘓即停頓發(fā)展，但約10%病例，退熱后癱瘓仍繼續(xù)進展約1周。（2）腦干型：病變主要在延髓及腦橋。主要表現(xiàn)為：1）腦神經(jīng)癱瘓：第10和第7對腦神經(jīng)損害常見，但其它腦神經(jīng)如第9、11、12、3、4、6、對等也可受累。腦神經(jīng)癱瘓多為單側性，第10對腦神經(jīng)癱瘓時出現(xiàn)鼻音，流質飲食由比鼻反流，口咽分泌物和飲食積聚咽部，呼吸困難、發(fā)音困難等。第7對腦神經(jīng)受損時出現(xiàn)面癱。第9對腦神經(jīng)癱瘓時吞咽困難、進食嗆咳。第11對腦神經(jīng)癱瘓時，除吞咽困難外嗎，還有抬肩無力、肩下垂、頭向前后傾倒等表現(xiàn)。第12對腦神經(jīng)被侵時，亦可發(fā)生吞咽困難，另外，還有舌外伸偏向患側，以及咀嚼、發(fā)音等障礙。第3和6對腦神經(jīng)受累時，可引發(fā)眼肌癱瘓、眼瞼下垂等。2）呼吸中樞損害：當延髓腹外側網(wǎng)狀組織受損時嗎，可出現(xiàn)中樞性呼吸障礙，如呼吸淺弱而不規(guī)則、雙吸氣、呼吸間歇加長、呼吸變慢、呼吸暫停等。嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭。3）血管運動中樞損害：當延髓內(nèi)側網(wǎng)狀組織受損時，可出現(xiàn)脈細弱不規(guī)則、心率失常、血壓下降、四肢厥冷、發(fā)紺等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。（3）混合型：兼有脊髓型和腦干型癱瘓表現(xiàn)，可出現(xiàn)肢體癱瘓、腦神經(jīng)癱瘓、呼吸中樞損害、血管運動中樞損害等各種不一樣組合臨床癥狀。（4）腦炎型：患者可單純表現(xiàn)為腦炎，也可與腦干型或脊髓型同時存在。彌漫性腦炎表現(xiàn)為意識障礙、過高熱、瞻望、震顫、驚厥、昏迷、強直性癱瘓等。局灶性腦炎表現(xiàn)為大腦定位癥狀，恢復期可出現(xiàn)閱讀不能癥、陣攣或癲癇樣大發(fā)作等。脊髓灰質炎診療防治方案第10頁4.恢復期急性期后1—2周癱瘓肢體逐步恢復，肌力也逐步加強。恢復從肢體遠端開始，以下肢常以趾為起點，繼達脛部和股部。腱反射隨自主運動恢復而漸趨正常。病肢在頭3—6個月內(nèi)恢復較快，今后則進步減慢。輕癥者1—3個月即顯著恢復，重癥者常需6—18個月甚或更久時間才能恢復。脊髓灰質炎診療防治方案第11頁5．后遺癥期一些肌群因為神經(jīng)損傷過甚而致功效難以恢復，出現(xiàn)持久性癱瘓和肌肉攣縮，并可造成肢體和軀干畸形，如脊柱前突或側突、馬蹄足內(nèi)翻或外翻等。骨骼發(fā)育也受妨礙，小兒生長和發(fā)育可受嚴重影響。脊髓灰質炎診療防治方案第12頁（五）并發(fā)癥多見于腦干型患者，可發(fā)生吸入性肺炎及肺不張。尿潴留患者易發(fā)生泌尿系感染。長久臥床者可因骨質脫鈣而發(fā)生高鈣血癥及泌尿系結石。另外，尚可見心肌炎、高血壓、消化道應激性潰瘍穿孔與出血等并發(fā)癥。脊髓灰質炎診療防治方案第13頁二診療關鍵點脊髓灰質炎診療防治方案第14頁（一）流行病學史當?shù)赜屑顾杌屹|炎流行；多見于小兒；是否服過脊髓灰質炎疫苗史可作為本病臨床診療參考。脊髓灰質炎診療防治方案第15頁（二）臨床表現(xiàn)發(fā)燒、多汗、煩躁、肌肉疼痛及肢體感覺過敏者，應考慮本病診療小兒麻痹后遺癥，如出現(xiàn)分布不對稱肢體弛緩性麻痹，則本病臨床診療可成立。確診則須做病毒分離或血清特異性抗體檢測。對無癥狀性、頓挫性急無癱瘓性患者，則需依據(jù)流行病學史。試驗室病毒分離或血清特異性抗體檢測能夠確診脊髓灰質炎診療防治方案第16頁（三）試驗室檢驗1.血常規(guī)多正常，急性期血沉可增快。2.腦脊液檢測前驅期腦脊液普通正常，癱瘓前期即可有異常改變：壓力增高，白細胞輕度增多，以后一淋巴細胞為主。蛋白輕度增加，細胞數(shù)于癱瘓后3周時多恢復正常，蛋白量則在4—10周后才恢復正常，展現(xiàn)蛋白質—細胞分離現(xiàn)象，糖和氯化物基本正常，培養(yǎng)無菌生長。3.病毒分離在病程第1周內(nèi)，可從咽部、血液及糞便中分離出病毒，癱瘓前期可從腦脊液中分離?？蓪吮窘臃N到猴腎、人胚腎或HeLa細胞中，組織培養(yǎng)可取得病毒，再用特異性抗血清做中和試驗判定其型別。4.血清免疫學檢驗中和試驗可可檢測血清中特異性抗體，恢復期比急性期抗體效價4倍以上增高有診療意義。補體結合試驗亦可采取，但特異性較低。用ELSA法檢測血和腦脊液中特異性IgM抗體，陽性率高，第1~2周即可出現(xiàn)陽性，4周內(nèi)陽性率為93.5%，可作早期及現(xiàn)癥病人診療。RT—PCR檢驗病毒RNA可快速診療，且特異性及敏感性高。脊髓灰質炎診療防治方案第17頁（四）判別診療癱瘓前期應與其它病毒性腦炎、結核性腦膜炎等判別。癱瘓期應與急性多發(fā)性神經(jīng)根炎（吉蘭—巴雷綜合征）、其它腸道病毒如柯薩奇病毒、?？刹《疽l(fā)癱瘓、家族性周期性麻痹等病判別。腦炎型脊髓灰質炎應與其它病毒性腦炎（流行性乙型腦炎、其它病毒引發(fā)腦炎、散發(fā)性病毒性腦炎）等判別。脊髓灰質炎診療防治方案第18頁三預防和監(jiān)測1.主動免疫口服脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸，基礎免疫自出生后兩個月齡嬰兒開始，連服3次，每次間隔一個月，4歲時加強免疫接種。還可依據(jù)需要對5歲以下兒童實施基礎免疫外強化補充滿意接種。服糖丸后2小時內(nèi)不能喝過熱開水或飲料，也不給喂奶，以免影響效果。極少數(shù)小兒用后可發(fā)生疫苗相關性麻痹性脊髓灰質炎。2.被動免疫未服用以免而與患者有親密接觸5歲以下小兒或有先天性免疫缺點兒童應早注射丙種球蛋白0.3—0.5ml（kg/次）,每日1次,連用2日,可預防發(fā)病或減輕癥狀.3.監(jiān)測為深入落實<<—年全國保持無脊髓灰質炎狀態(tài)行動計劃》》，應做好對急性弛緩性麻痹（AFP）病例主動監(jiān)測。發(fā)覺急性弛緩性麻痹患者或疑似患者，要再24小時內(nèi)向當?shù)丶膊】刂浦行倪M行匯報，并及時隔離患者，自發(fā)病之日起最少隔離40天，患者衣物用具應住煮沸或日光下暴曬2小時消毒。對有親密接觸史易感者要進行醫(yī)學觀察20天。全部AFP病例均應按標準采集雙份大便標本用于病毒分離，并盡可能進行血清檢測。脊髓灰質炎診療防治方案第19頁四治療標準及方案脊髓灰質炎診療防治方案第20頁（一）前驅期與癱瘓前期治療當前尚無特效抗病毒治療，以對癥處理為主。消化道隔離，臥床休息，盡可能防止肌肉注射、手術等刺激及損傷，以降低癱瘓發(fā)生。發(fā)燒較高、病情進展快速者，可短期應用腎上腺皮質激素治療，如潑尼松或地塞米松等。煩躁不安、發(fā)燒、肌肉猛烈疼痛者，可用鎮(zhèn)靜、解熱及止痛藥，以緩解癥狀。脊髓灰質炎診療防治方案第21頁（二）癱瘓期治療應將癱瘓肢體置于功效位置，防止刺激及受壓。可應用維生素C及能量合劑，有利于肌肉功效恢復。另外還可應用一些促進神經(jīng)細胞傳導功效藥品，如：1.地巴唑成人10mg/次,兒童為每次0.1~0.2mg/kg,每日1次,療程10天.2.新斯明成人:0.5~1mg/次,兒童0.02~0.04mg/kg/次,每日皮下或肌肉注射1次,療程7~10天。3.加蘭他敏成人：2.5~5mg，兒童為0.02~0.04mg/kg,每日肌肉注射1次,從小劑量開始,逐步