類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展專(zhuān)家講座

黃山衛(wèi)生學(xué)校胡為群-10

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第1頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是一常見(jiàn)以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)全身性本身免疫性疾病。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第2頁(yè)RA普通臨床特征:發(fā)病年紀(jì):35-50歲,60-69歲兩個(gè)高峰年紀(jì)段.男女之比:1:3,女性顯著大于男性.起病方式:遲緩隱匿.其它可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA關(guān)節(jié)炎特點(diǎn):對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關(guān)節(jié)畸形.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第3頁(yè)

流行病學(xué)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見(jiàn)于全部種族和民族在多數(shù)人群中，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.3-1.5%,我國(guó)發(fā)病率為0.32-0.36%RA能夠發(fā)生在任何年紀(jì)，但發(fā)病高峰在40-60歲女性與男性患本病百分比為2-3:1類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第4頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由抗原介導(dǎo),多原因參加本身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等

免疫球蛋白：RF、其它免疫球蛋白

關(guān)節(jié)滑膜炎血管炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第6頁(yè)

病理類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本病理改變是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，類(lèi)似腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功效障礙。血管炎能夠發(fā)生在關(guān)節(jié)外任何組織，類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎一個(gè)表現(xiàn)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第7頁(yè)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)關(guān)節(jié)功效障礙類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第8頁(yè)

晨僵概念：病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間(最少一小時(shí))僵硬，如膠粘著樣感覺(jué)。出現(xiàn)在95％以上患者；連續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動(dòng)指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第9頁(yè)關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱(chēng)性、連續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)皮膚可出現(xiàn)褐色色素從容類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第10頁(yè)關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥引發(fā)，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引發(fā)腫脹對(duì)稱(chēng)性常見(jiàn)為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第11頁(yè)RA關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱(chēng)性

早期可為單側(cè)受累3、連續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第12頁(yè)關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第13頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第14頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第15頁(yè)特殊受累關(guān)節(jié)頸椎可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第16頁(yè)RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第17頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱(chēng)性分布提醒本病活動(dòng)與類(lèi)風(fēng)濕因子相關(guān)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第18頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第19頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第20頁(yè)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第21頁(yè)

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動(dòng)期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)多正常類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第22頁(yè)

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性指標(biāo)，無(wú)特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動(dòng)性相關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70％患者可出現(xiàn)各種類(lèi)型免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第23頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor)在常規(guī)臨床工作中測(cè)得為IgM提醒本病嚴(yán)重性和活動(dòng)性也可出現(xiàn)在SLE,pSS,SSc,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病5％正常人也能夠出現(xiàn)低滴度類(lèi)風(fēng)濕因子類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第24頁(yè)RA特異性抗體名稱(chēng)敏感性(%)特異性(%)類(lèi)風(fēng)濕因子隱性類(lèi)風(fēng)濕因子RA33抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體抗P68抗體RA相關(guān)核抗原抗體50--707025-45373348-9260-705060-9080-899299.678-9787-9570-909870-9087-90類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第25頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)X線：不適合早期診療，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對(duì)骨皮質(zhì)完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想。高分辨CT：提升CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)滑膜炎診療有幫助類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第26頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第27頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第28頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第29頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第30頁(yè)1987年修訂RA診療標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

最少1小時(shí)(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)X線改變7、類(lèi)風(fēng)濕因子:類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性(該滴度在正常陽(yáng)性率<5%)。*具備4條或4條以上診療敏感性94%，特異性89%類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第31頁(yè)RA診療方法癥狀及體征為主輔助檢驗(yàn)為輔正確利用診療標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第32頁(yè)RA活動(dòng)性判斷晨僵連續(xù)時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功效限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白疲勞嚴(yán)重性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第33頁(yè)判別診療骨關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其它結(jié)締組織病其它：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第34頁(yè)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)

50歲以上,老年肥胖女性常見(jiàn)關(guān)節(jié)痛較輕活動(dòng)后痛，休息后緩解累及負(fù)重關(guān)節(jié)為主遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)RF陰性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第35頁(yè)骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第36頁(yè)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第37頁(yè)

強(qiáng)直性脊柱炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第38頁(yè)

治療目標(biāo)減輕或消除患者癥狀控制疾病發(fā)展，預(yù)防和降低關(guān)節(jié)骨破壞，保持受累關(guān)節(jié)功效促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)骨修復(fù)并改進(jìn)其功效類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第39頁(yè)RA治療標(biāo)準(zhǔn)1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)適用藥4、方案?jìng)€(gè)體化5、功效活動(dòng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第40頁(yè)治療辦法普通性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功效鍛煉、物理療法藥品治療外科手術(shù)治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第41頁(yè)藥品治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第42頁(yè)NSAIDs環(huán)氧化酶分類(lèi)法COX-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸鈉COX－2傾向性抑制劑：又稱(chēng)選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康和依靠度酸COX-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布、羅非昔布類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第43頁(yè)NSAIDs化學(xué)分類(lèi)酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(雙氯芬酸)吡喃羧酸(依靠度酸)鄰氨基苯甲酸(依靠芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類(lèi)—塞來(lái)昔布羅非昔布

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第44頁(yè)NSAIDs用藥標(biāo)準(zhǔn)

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無(wú)效換另類(lèi)藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第45頁(yè)NSAID副作用:①胃腸道反應(yīng):胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴(yán)重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成腎功效損害.③因?yàn)镹SAID阻止血栓素生成,血小板聚集功效減退,可引發(fā)出血傾向.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第46頁(yè)慣用慢作用抗風(fēng)濕藥DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛(ài)若華（Lef來(lái)氟米特）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效遲緩、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第47頁(yè)慢作用抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時(shí)機(jī)晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡早期3-12個(gè)月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第48頁(yè)激素治療RA評(píng)價(jià)

不用濫用“過(guò)河拆橋”Bridge類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第49頁(yè)激素在RA治療中作用再認(rèn)識(shí)

—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.強(qiáng)調(diào)小劑量激素(≤7.5~10mg/日),盡早減量。2.不應(yīng)單用激素而無(wú)DMARDS。3.在用激素時(shí)加用鈣及維生素D。4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：（1）系統(tǒng)治療無(wú)效（2）血管炎患者（3）“橋梁”作用（4）局部應(yīng)用5.激素可否作為起始治療意見(jiàn)不一。6.激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕作用再評(píng)價(jià)。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第50頁(yè)

植物藥雷公藤10mgTid青藤堿白芍總甙（帕夫林）0.6Tid類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第51頁(yè)外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其它軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第52頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第53頁(yè)頑固性RA治療1、新免疫及生物制劑(如抗腫瘤壞死因子一益賽普)2、免疫凈化3、T細(xì)胞疫苗4、干細(xì)胞移植類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第54頁(yè)新型免疫及生物制劑

藥名

依那西普(Entanercept)安必丁(Diacerein)普樂(lè)可復(fù)(FK506)英利昔單抗(Infliximab)阿達(dá)木單抗(adalimumab)成份可溶性TNFa受體IL-1抑制劑真菌代謝產(chǎn)物，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)結(jié)構(gòu)人鼠嵌合TNFa單抗(chimeric)人TNFa單抗臨床應(yīng)用類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎OA、RA?器官移植、RA、白塞病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展第55頁(yè)

治療策略治療時(shí)機(jī)非常主要推薦首選甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用或選取兩種或兩種以上DMARDs聯(lián)合治療