FeNO臨床應(yīng)用課程

FeNO臨床應(yīng)用課程FeNO檢測(cè)在臨床中的應(yīng)用和地位氣道炎癥監(jiān)測(cè)呼出氣一氧化氮測(cè)定一氧化氮與激素反應(yīng)性一氧化氮在慢咳診斷中的應(yīng)用主要內(nèi)容氣道炎癥監(jiān)測(cè)氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心

inflammation5哮喘COPD慢性咳嗽

氣道炎癥檢查

《一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)》

(FENO)↓是國際上首個(gè)、同時(shí)也是目前唯一用于臨床常規(guī)的直接檢測(cè)氣道炎癥生物指標(biāo)的無創(chuàng)檢查技術(shù)呼出氣一氧化氮呼出氣一氧化氮(NO)的產(chǎn)生NO—內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子合成由一系列酶調(diào)節(jié)—

NO合成酶(NOS)由iNOS產(chǎn)生的NO主要由支氣管壁上皮細(xì)胞生成過敏原等刺激因素誘發(fā)氣道炎癥，EOS等細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，激活一氧化氮合成酶，氣道一氧化氮水平增高炎癥氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞大量聚集，細(xì)胞內(nèi)iNOS活性增強(qiáng)，其表達(dá)被炎癥活動(dòng)產(chǎn)生的白介素、內(nèi)皮素激活，使NO合成與釋放增加產(chǎn)生的NO反向促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的趨化并抑制其凋亡，具有促進(jìn)、放大、介導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的作用

NO對(duì)氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，造成上皮細(xì)胞脫落、功能變性甚至死亡，從而加重炎癥程度，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性呼出氣一氧化氮(NO)的病理作用GuoFH,DeRaeveHR,RiceTW,StuehrDJ,ThunnissenFB,ErzurumSC.Continuousnitricoxidesynthesisbyinduciblenitricoxidesynthaseinnormalhumanairwayepitheliuminvivo.ProcNatlAcadSciUSA1995;92:7809-13.NorthernBlot人類氣道中的iNOS表達(dá)吸入激素和SABA治療3周后激素對(duì)iNOS的影響FiguresreproducedfromThorax,Redingtonetal,56,351-357,2001withpermissionfromBMJPublishingGroupLtd.Redingtonetal.Thorax.2001;56:351-357.ControlAsthma(-steroid)Asthma(+steroid)FeNO與嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥相關(guān)性高BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.100Sputumeosinophilcount(%)*MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞炎癥是FeNO增高的主要原因

FeNO較比其它指標(biāo)能更快反應(yīng)ICS的有效性Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.CourtesyofProf.J.deJongste,NLFeNOFEV1“FeNO在預(yù)測(cè)激素的反應(yīng)性上優(yōu)于肺量測(cè)定，舒張?jiān)囼?yàn)，峰流速變化以及氣道激發(fā)試驗(yàn)”呼出氣一氧化氮判斷激素反應(yīng)性PC20AMP(doublingdoseshift)CompositesymptomscoreFEV1(percentchange)BaselineFENO(ppb)<1515-47>47<1515-47>47Peakflow(percentchange)Smithetal.AJRCCM,2005N=52較高FeNO水平病人ICS治療后癥狀、肺功能及AHR均顯著改善

FeNO預(yù)測(cè)慢咳患者激素反應(yīng)性的研究MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO高的慢咳患者激素反應(yīng)性好UseofExhaledNitricOxideinPredictingResponsetoInhaledCorticosteroidsforChronicCough。MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO中、高水平的咳嗽患者，癥狀緩解更為明顯中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在經(jīng)過激素治療后，其癥狀緩解患者的數(shù)目和FeNO水平下降明顯優(yōu)于低FeNO水平患者KoshelaandPurokuviCough2013,9:15僅以FeNO水平?jīng)Q定慢咳患者是否使用激素治療可取得良好效果.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO>=30FeNO<30FeNO判斷患者對(duì)ICS治療的反應(yīng)性

FeNO值

判斷CVA判斷EBICS反應(yīng)性最佳值Sato等,2008>=38.8ppb

Oh等,2008

>=31.7ppb

Hahn等,2007

>=38ppb張永明，林江濤2011>=40ppb>=31ppb

>=36ppb萬玉峰等,2012

>34.1ppbJeng-YuanHsu等,2013

>=33.9ppb哮喘患者FeNO水平與進(jìn)一步激素治療小氣道功能改善的研究.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336哮喘管理目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘控制Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-3366周后觀察結(jié)果臨床控制好的病人（但FeNO還處與中、高水平）是否還能從加大激素治療中獲益？結(jié)果：小氣道功能改善,FeNO進(jìn)一步下降Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336Advancesintheclinicalapplicationsofexhalednitricoxidemeasurements.FeNO水平判斷激素治療獲益的薈萃分析JournalofBreathResearch,

2012,

6(4):047102-047102TaylorJBreathRes2012低FeNO值的患者，對(duì)激素治療有反應(yīng)的可能性低FeNO水平判斷激素治療獲益的薈萃分析-很高的陰性排除價(jià)值2011年ATS:FeNO臨床指南在慢性氣道炎癥疾病中，使用FeNO檢測(cè)

鑒別氣道炎癥類型（嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO）

確定該個(gè)體對(duì)皮質(zhì)類固醇治療產(chǎn)生反應(yīng)的可能性(可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個(gè)體中使用FeNO檢測(cè)確定其對(duì)皮質(zhì)類膽固醇治療反應(yīng)的可能性）小結(jié)-FeNO水平作為患者激素治療獲益的敏感指標(biāo)FeNO值低對(duì)于初診病人：排除嗜酸性氣道炎癥，提示患者從ICS治療中獲益可能性低經(jīng)過ICS治療的病人：如果病人FeNO值處于低水平，病人從增加激素劑量的治療中獲益可能性低FeNO值高對(duì)于初診病人：極可能是嗜酸性氣道炎癥，提示患者從ICS治療中獲益可能性大經(jīng)過ICS治療的病人：如果病人依然處于高水平，提示患者繼續(xù)增加激素劑量的治療中獲益可能性大*排除長(zhǎng)期ICS治療，F(xiàn)eNO處于中高水平，但穩(wěn)定的病人因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80％以上1.鄧偉吾.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè).2005;25(1):70-2.2.PratterMR,etal.AnnInternalMed.1993;119:977-83.3.SchroederK,etal.BrMedJ.2002;324(7333):329-31.咳嗽的病理生理基礎(chǔ)①各類刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應(yīng)肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）任慈芳中國實(shí)用兒科雜志2004；19（12）：717-719慢性咳嗽各種癥狀和病因重疊使診斷困難CEGAB慢性咳嗽病因復(fù)雜、鑒別診斷困難EurRespirJ2004;24:481-492嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎胃食管反流性咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征過敏性咳嗽原因不明Chest.2013Mar;143(3):613-20.我院5年來940例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）咳嗽變異性哮喘46%（437例）上氣道咳嗽綜合征32%（304例）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相關(guān)5%（46例）其他1%（6例）余莉，邱忠民等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:414-417病因分布痰中嗜酸粒細(xì)胞(%)CVA/EB患者痰嗜酸粒細(xì)胞水平高于其他慢性咳嗽及正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者氣道嗜酸粒細(xì)胞水平升高分布4.4正常0.3p<0.001氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心

哮喘COPD慢性咳嗽氣道炎癥類型A.嗜中性粒細(xì)胞型B.嗜酸粒細(xì)胞型C.混合細(xì)胞型D.寡細(xì)胞型AB炎癥鑒別手段：誘導(dǎo)痰、FeNO、氣管鏡活檢、呼出冷凝液等SimpsonetalRespirology2006;11:54-61CDFeNO和嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥高相關(guān)MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞炎癥是FeNO增高的主要原因BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.年月日周肺功能異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)陽性

(支氣管激發(fā)試驗(yàn))

(Piacentiniet.al.JACI1999)

FeNOFeNO是最早出現(xiàn)異常的氣道炎癥標(biāo)志物FeNO升高→癥狀→肺功能異?！鷼獾栏叻磻?yīng)陽性氣道炎癥標(biāo)志物出現(xiàn)順序FeNO和慢性咳嗽疾病的相關(guān)性CVA患者有著相對(duì)最高的FeNO水平，而EB患者的FeNO水平則高于其他病因慢性咳嗽患者

納入慢性咳嗽患者116例，其中Eos炎癥相關(guān)性慢咳患者38例（哮喘33例，EB5例）非Eos炎癥相關(guān)性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）。

Eos炎癥相關(guān)性慢咳患者FeNO水平顯著高于非Eos炎癥相關(guān)性慢咳患者（45.1ppbvs

24.8

ppb，

P＜0.01）。

診斷Eos炎癥相關(guān)性慢咳患者的FeNO臨界值為33

ppb，敏感性及特異性分別為60.5%，84.6%。Pacheco,etal.Respirology.2011;16(6):994-9.FeNO在慢性咳嗽診斷中的應(yīng)用244慢性咳嗽患者和59例健康對(duì)照組入選研究139例(57%)激素敏感患者（CRC），105(43%)不敏感（NCRC）FeNO對(duì)慢性咳嗽的診斷價(jià)值FeNO診斷慢性咳嗽的價(jià)值CRC組FeNO水平顯著高于NCRC組CRC組FeNO水平與誘導(dǎo)痰EOS成正相關(guān)

FeNO對(duì)慢性咳嗽的診斷價(jià)值FeNO診斷慢性咳嗽的價(jià)值

31.5ppb

作為判斷激素有效性的敏感度特異度分別54.0%和91.4%，陽、陰性預(yù)測(cè)值分別為

89.3%

、60.0%同時(shí)具備FeNO＜31.5ppb和誘導(dǎo)痰EOS＜2.5%，NCRC可能性大FeNO對(duì)慢性咳嗽的診斷價(jià)值FeNO診斷慢性咳嗽的價(jià)值52例慢性咳嗽患者，分為４組CVA、EB、UACS、GERC與UACS和GERC相比，CVA、EB的支氣管NO水平偏高肺泡NO和鼻NO的水平，四組之間無顯著差異FeNO對(duì)慢性咳嗽診斷有一定意義FeNO診斷慢性咳嗽的價(jià)值慢咳病因FeNO臨界值敏感度(%)特異度(%)陽性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)Chatkin,1999哮喘咳嗽30.0

ppb75.087.060.093.0Mi-Jung,2008NAEB31.7ppb86.076.047.095.0Sato,2008CVA+BA38.8ppb79.291.3Pacheco,2011Eos咳嗽33.0ppb60.584.665.781.4林江濤，2011CVA40.0ppb75.086.