影診討論課完整教學課件

影診討論課完整教學課件目錄氣管、支氣管、肺先天性疾病案例分析1老陳，男，59歲，反復咳嗽、咯黃色膿痰20年，晨起明顯，每日均咯出七八口黃痰。4天前感冒后咳嗽、咳痰加重，痰呈黃綠色，痰量明顯增多。查體：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音。查血白細胞13×109/L,中性粒細胞0.85，淋巴細胞0.15。胸片如下：?經(jīng)過臨床醫(yī)生的綜合考慮，決定將患者收住入院，入院后患者行胸部CT檢查，如下：在CT圖像上，你發(fā)現(xiàn)了什么征象？怎么解析這些征象？這個疾病還有其他哪些表現(xiàn)？這里出現(xiàn)的基本病變是什么？需要與什么基本病變及疾病鑒別？印戒征?雙軌征?樹芽征?印戒征雙軌征樹芽征?案例分析2話說，老陳入院經(jīng)過醫(yī)生護士的細心照顧與治療后，病情一日一日好轉了。今天，隔壁新來了一個小男孩——“小王”，13歲，正所謂久病成醫(yī)，老陳好奇心重，就和小王聊起來了。得知小王自幼身體虛弱，經(jīng)常感冒咳嗽、咳痰，最近2周癥狀又加重，而且發(fā)熱，最高40℃，還好沒有咯血。說著說著，看見小王床頭掛著胸片，就拿來看了：老陳看完胸片之后，語重心長地對小王說：“小伙子，你這病得好好治！”好了，小醫(yī)生們，你們了解病情以及看過胸片后，請從專業(yè)角度分析，小王可能是什么病？（請從臨床特點，影像基本病變來推斷）臨床特點：?影像基本病變：?主管醫(yī)生隨后給小王申請了一個胸部CT檢查，如下：觀察過CT圖像后，你有發(fā)現(xiàn)病灶的一些新特點嗎？你的診斷更傾向于哪個？?小王經(jīng)過積極治療后，復查了胸部CT：對比前次CT，有什么改變？你的診斷有改變嗎？診斷依據(jù)以及鑒別診斷是什么？診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：案例分析

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小凡，男孩，今年17月。這個家庭一家三口，過著美滿幸福的生活，媽媽是個家庭主婦，平時沒什么愛好，最喜歡就是追韓劇、嗑瓜子、剝花生。眼看小凡一天一天的長大，媽媽也為他添加不同的副食，小凡也不挑食，胃口還特別好，長得肥肥白白。

就在這月黑風高的夜晚，媽媽悠閑地躺在沙發(fā)上，一邊剝著花生，一邊看電視，突然間，房里傳出小凡的哭喊聲，媽媽連忙將小凡抱出客廳，不用猜，小凡肯定是餓了，但媽媽又不想錯過此時的劇情去兌奶粉給小凡喝，于是媽媽就用花生喂小凡了，小凡也來之不拒，大口大口的吞下去。

當小凡吃到第三顆時，突然嗆咳起來，咳個不停，且大哭起來，面色也隨之變蒼白，這樣持續(xù)了2、3分鐘，最后還嘔吐了，呈淡淡的奶白色液體。這時候，媽媽嚇得不知所措，大哭起來，所幸的是，媽媽還知道抱著孩子飛奔醫(yī)院。

媽媽飛奔到當?shù)匾患裔t(yī)院門診就診，醫(yī)生詢問病史后，就讓小凡去拍個胸片，結果胸片無明顯異常，此時小凡的癥狀也減輕了，媽媽覺得沒什么事了，就帶著小凡回家了。

這樣又過了3周，小凡期間也會反復咳嗽、喘息，還出現(xiàn)發(fā)熱了，媽媽終于感覺不妥，又帶著小凡去到醫(yī)院。醫(yī)生了解到病情后，對小凡做了詳細的體格檢查，如下：體溫37.7℃，脈搏116次/分，呼吸36次/分，血壓78/48mmHg，體重9kg。神志清楚，呼吸尚平順，唇周、甲床無發(fā)紺，全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹及出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。氣管居中。咽紅，雙側扁桃體不大。未見明顯三凹征，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。小凡期間所做的影像學檢查：問題來了！1.依你所見，小凡最可能得了什么??？

2.支氣管異物容易發(fā)生在那一側？為什么？3.小凡的胸部X光片有異常嗎？需要做進一步檢查嗎？

4.胸部CT的異常表現(xiàn)有哪些？直接征象：間接征象：5.支氣管異物有哪些并發(fā)癥？鑒別診斷是什么？需如何鑒別？食道異物鑒別.總結：?案例分析4小明，男，24歲，自從1年前一次感冒之后，幾乎改變了他的一生，以為小小感冒，不吃藥也會好的，誰知道癥狀反反復復，咳嗽、咳痰，一陣一陣的來，不管天氣變化，偶然也會發(fā)熱，終于忍受不住，去了當?shù)匾患倚♂t(yī)院看病，醫(yī)生建議他做個胸部CT檢查，不做不知道，一做嚇一跳！小明接過報告一看：“右下肺背段病變，周圍型肺癌并阻塞性肺不張？肺炎性病變？”頓時三魂不見七魄，此時，在小明眼里，就只有“肺癌”兩個字，年紀輕輕就得了肺癌？小明不太相信，之后又到一家大醫(yī)院檢查，今次報告是“右肺下葉炎癥”，心頭大石頓時放下，經(jīng)過一段時間的治療后，復查CT提示病灶較前好轉后出院。但是癥狀還是反反復復，于是就成了各家醫(yī)院的?？土恕＝裉?，小明拿著他一大堆的資料來找你給他會診，請先看X光平片，你會怎么考慮？?再看看他的CT，你有否發(fā)現(xiàn)一些特征性的診斷依據(jù)？最后，你的診斷是什么？請討論一下這個疾病的病理、臨床、影像學特點以及鑒別診斷。肺隔離癥(pulmonary

sequestration)一、病理特點

肺葉內(nèi)型

肺葉外型

二、臨床特點

三、影像學表現(xiàn)CTMR四、診斷與鑒別診斷

案例分析5阿珍，女，40歲，反復咯血20余年，加重3月，今來醫(yī)院就診，胸片如下：你們的大師兄看過胸片后，指出了幾處異常的地方：紋理增粗，有炎癥肺部有結節(jié)，需要CT檢查你認同他的觀點嗎？請說出理由討論?阿珍在你的建議下做了胸部CT檢查：你的診斷是什么？阿珍的臨床癥狀可用本疾病解釋嗎？還有其他臨床特點嗎？請你討論一下本疾病的影像學特征。影像表現(xiàn)1.X線：2.DSA檢查3.CT：是時候下課了！謝謝！呼吸系統(tǒng)正常和基本病變影像表現(xiàn)只有熟悉和了解正常胸部X線影像，才能識別和分析異常胸部X線表現(xiàn)。由于肺是充滿氣體的組織，在密度上與鄰近組織器官形成了明顯差異，因而在X線檢查時形成了鮮明對比，為胸部X線檢查創(chuàng)造了有利條件。二、正常影像解剖二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨肋軟骨鈣化叉狀肋肋骨聯(lián)合二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、軟組織

2、骨骼胸鎖乳突肌胸大肌乳房及乳頭伴隨陰影鎖骨上皮膚皺褶鎖骨肋骨（先天變異）胸骨胸椎肩胛骨氣管和支氣管

1、氣管

2、支氣管肺

1、肺野

2、肺葉及肺段

3、肺門

4、肺紋理氣管和支氣管

1、氣管

2、支氣管肺

1、肺野

2、肺葉及肺段

3、肺門

4、肺紋理氣管和支氣管

1、氣管

2、支氣管肺

1、肺野

2、肺葉及肺段

3、肺門

4、肺紋理氣管和支氣管

1、氣管

2、支氣管肺

1、肺野

2、肺葉及肺段

3、肺門

4、肺紋理肺門影是肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總和投影。兩肺中野內(nèi)帶2～4前肋間處，左側比右側高1

～2cm。右肺門上部由上肺靜脈干、上肺動脈及下肺動脈干后回歸支構成，其外緣由上肺靜脈的下后靜脈干形成；下部由右下肺動脈干構成。上下兩部相交形成的較鈍夾角，稱右肺門角。左肺門主要有左肺動脈及上肺靜脈分支構成，上部由左肺動脈弓形成，呈邊緣光滑的半圓形影，易被誤為腫塊，下部由左下肺動脈及其分支構成，大部分為心影所掩蓋。側位時，兩側肺門大部重疊，右側肺門略偏前，似一尾巴拖長的逗號，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動脈弓，拖長的尾巴由兩下肺動脈干構成。肺紋理：表示從肺門向肺野外圍延伸的放射狀、條狀陰影，隨著逐級分支，紋理逐漸變細。肺紋理主要是由肺動脈、肺靜脈構成的影像，支氣管、淋巴管也參與肺紋理的構成。胸膜

1、斜裂

2、水平裂縱隔膈肌胸膜

1、斜裂

2、水平裂葉間裂增厚左肺上葉

S1+2：尖后段

S3：前段

S4：舌葉上段S5：舌葉下段下葉S6：背段S7+8：前內(nèi)基底段

S9：外基底段

S10：后基底段左肺上葉左肺下葉右肺上葉S1：尖段S2：后段

S3：前段

中葉

S4：外段

S5：內(nèi)段下葉S6：背段S7：內(nèi)基底段

S8：前基底段

S9：外基底段

S10：后基底段右上葉右肺中葉右下葉縱隔膈肌正位左側位右側位二、基本病變支氣管阻塞性改變

1、阻塞性肺氣腫

2、阻塞性肺不張（1）、一側肺不張；（2）、肺葉不張；（3）、肺段不張；（4）、肺小葉不張。兩肺阻塞性肺氣腫：見于慢支及支氣管哮喘影像表現(xiàn)：肺野透過度增加，與呼吸時相關系不大；肺紋理稀疏變細，可見肺大泡。橫膈低平，活動度減低；胸廓呈桶狀，肋間隙增寬；心影狹長呈垂位心型，心后間隙增寬。局限性阻塞性肺氣腫一側性肺氣腫：肺內(nèi)表現(xiàn)同上；縱隔向健側移位或移位不明顯。氣管內(nèi)異物可表現(xiàn)為縱隔擺動。支氣管斷層或造影有利于診斷。

2、阻塞性肺不張（1）一側肺不張；患側肺野均勻一致密度增高影；胸廓塌陷，肋間隙變窄；縱隔向患側移位；患側膈肌升高；健側代償性肺氣腫。肺葉不張的共同特點：

肺葉體積縮小，密度增高；葉間裂移位；肋間隙變窄；肺門及縱隔不同程度向患側移位；鄰近肺葉代償性肺氣腫。右上葉肺不張－－早、中期右上葉肺不張－－早、中期右上葉肺不張－－晚期右中葉肺不張右下葉肺不張左上葉肺不張輕度左上葉肺不張－左肺野致密左上葉肺不張－－中度左上葉肺不張－－重度左下葉肺不張肺段不張或肺小葉不張表現(xiàn)為三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段體積縮小。小葉不張多表現(xiàn)為斑片狀陰影，與肺炎不易鑒別。

小葉性肺不張

肺部基本病變正常肺組織肺部病變

1、滲出性病變

斑片狀模糊影，支氣管氣像。見于肺炎、結核、肺出血及肺水腫。

肺部病變

2、增殖性病變斑點狀、結節(jié)狀、腫塊狀肺段或肺葉陰影，密度高，邊緣清楚，多病灶聚集在一起時也不互相融合，動態(tài)變化慢，部分可緩慢增大。肺部病變

3、纖維性病變

局限性：結節(jié)狀、腫塊狀、網(wǎng)狀、線狀及索條影，邊緣清，密度高，走行僵直。纖維索條與正常肺紋理不同，可引起肺門、縱隔移位。彌漫性：小結節(jié)、網(wǎng)狀、線狀及蜂窩狀影像，彌漫分布。肺部病變

4、鈣化

密度高，邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影。肺部病變空洞的三種形態(tài)

肺部病變

5、空洞（無壁）

見于干酪性肺炎。表現(xiàn)為肺內(nèi)大片實變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲蝕狀。

肺部病變

5、空洞（薄壁）

洞壁在3mm之下。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無液氣平面，周圍很少實變影。

肺部病變

5、空洞（厚壁）

肺部病變

6、空腔（生理性腔隙的病理性擴大）周圍無病變，感染時可有腔內(nèi)液平面，周圍可有斑片影?？涨弧覡钪U

肺部病變

7、結節(jié)與腫塊

良性腫塊：多有包膜，呈邊緣光滑的球形，生長緩慢，無壞死。惡性腫塊：無包膜，浸潤生長，邊緣分葉或有臍凹、毛刺等，生長快，常發(fā)生中心壞死。肺門的改變

1、肺門增大或縮小

2、肺門密度增高

3、肺門移位肺門的改變

1、肺門增大或縮小

2、肺門密度增高

3、肺門移位肺門的改變

1、肺門增大或縮小

2、肺門密度增高

3、肺門移位肺門的改變

1、肺門增大或縮小

2、肺門密度增高

3、肺門移位胸膜病變

1、胸腔積液

（游離性、限局性）

2、氣胸與液氣胸

3、胸膜增厚、粘連、鈣化

4、胸膜腫瘤胸膜病變

1、胸腔積液—少量（游離性）患側膈肋角變鈍（300ml）胸膜病變

1、胸腔積液—中量（游離性）患側肺野下部呈外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影，密度外高內(nèi)低，下高上低。膈肋角消失，膈肌界限不清；縱隔向健側移位。胸膜病變

1、胸腔積液—大量（游離性）患側肺野呈均勻致密性陰影；縱隔向健側移位；肋間隙增寬；橫膈下降。胸膜病變

1、胸腔積液—肺底積液（限局性）患側“膈肌圓頂”最高點偏外1/3，膈肋角銳利；右側肝下界位置正常；病人向患側傾斜時，可見游離積液征象；仰臥位透視或攝影，可見患側肺野呈均勻密度增高影，膈肌位置顯示正常；B超、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)少量肺底積液。臥位胸腔積液

胸腔積液—葉間積液（限局性）表現(xiàn)為葉間裂隙處的梭形致密影，邊緣光滑，密度均勻，梭形陰影的兩尖端與葉間裂相連。胸膜病變

2、氣胸與液氣胸－少量患側胸腔內(nèi)有高度透明的空氣腔，其中無肺紋理；肺組織不同程度受壓萎縮；患側膈下降，肋間隙增寬；縱隔向健側移位；有時可見縱隔疝；臟壁層胸膜粘連時，可見條狀粘連帶狀影。胸膜病變2、氣胸與液氣胸－大量胸膜病變

2、氣胸與液氣胸－液平立位X線檢查時，明顯的液氣胸可見患側胸腔內(nèi)有一橫貫胸腔的液平面，液體上方有時可見被壓縮的肺組織。胸膜病變3、胸膜增厚、粘連、鈣化輕度時，表現(xiàn)為患側膈肋角變鈍，膈肌運動受限，膈肌變?yōu)槠街薄Ｖ囟葧r患側肺野密度增高，胸廓塌陷，肋間隙變窄，沿胸廓內(nèi)緣可見帶狀陰影，有時縱隔向患側移位及脊柱側彎等。鈣化時，表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則的點狀或條狀鈣化影，有時包繞肺表面呈殼狀與骨性胸廓之間有一透亮間隙。胸膜病變

4、胸膜腫瘤以胸膜為基底的半球形、扁丘狀及不規(guī)則形狀的軟組織影，邊緣光滑，密度均勻。轉移瘤常伴有肋骨破壞。間皮瘤可伴有胸腔積液?？v隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫縱隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫縱隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫縱隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫縱隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫縱隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫縱隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫縱隔改變1、形態(tài)改變2、位置變化3、縱隔氣腫膈肌改變1、形態(tài)改變

（天幕狀粘連、局限性膨出、平直、腫塊）2、位置改變

（升高；下降）3、運動改變

（減弱、消失；矛盾運動）膈肌改變1、形態(tài)改變（天幕狀粘連、局限性膨出、平直、腫塊）2、位置改變（升高；下降）3、運動改變（減弱、消失；矛盾運動）膈肌改變1、形態(tài)改變（天幕狀粘連、局限性膨出、平直、腫塊）膈肌改變1、形態(tài)改變（天幕狀粘連、局限性膨出、

平直、腫塊）2、位置改變（升高；下降）3、運動改變（減弱、消失；矛盾運動）膈肌改變1、形態(tài)改變（天幕狀粘連、局限性膨出、平直、腫塊）右膈平滑肌肉瘤膈肌改變1、形態(tài)改變（天幕狀粘連、局限性膨出、平直、腫塊）胸腺瘤術后，左膈麻痹膈肌改變1、形態(tài)改變（天幕狀粘連、局限性膨出、

平直、腫塊）2、位置改變（升高；下降）3、運動改變（減弱、消失；矛盾運動）膈肌改變1、形態(tài)改變（天幕狀粘連、局限性膨出、

平直、腫塊）2、位置改變（升高；下降）3、運動改變（減弱、消失；矛盾運動）肺部炎癥與不明原因肺部疾病1今天一大早，呼吸科門前就已經(jīng)來了多位病人，請你快來看看他們：大喜妞，女，49歲，一名搬運工人，平時工作勞累，但賺不了多少錢。2周前，在工地搬磚，突下暴雨，為了趕緊完成工作拿錢，大喜妞不以為然，在雨中繼續(xù)工作。3天后，誰知這壯如牛的大喜妞開始咳嗽起來，還發(fā)熱、發(fā)冷，以為感冒了，吃了幾顆感冒藥，繼續(xù)搬磚去。這癥狀不但沒有改善，還越來越重了，咳出了鐵銹色的痰。來到醫(yī)院，叩診左上肺呈濁音，聞及濕性啰音；驗了個血常規(guī)，白細胞計數(shù)18×109∕L，中性粒細胞多在85%，并有核左移。病例分析1小銳，男，5歲，1周前開始出現(xiàn)流涕、輕咳、低熱，胃口差，3日后突然高熱，體溫39℃，咳嗽加劇，伴氣促。肺部聽診：兩肺可聞及細小水泡音，尤以兩肺底深吸氣時為著。血白細胞計數(shù)16×109∕L，中性粒細胞多在80%。小小棕，男，1歲，1月前開始出現(xiàn)流涕、咳嗽，吃奶減少，經(jīng)?？摁[不安，近1周發(fā)熱，體溫38.5℃，上述癥狀加重，憋氣，兩側鼻翼一張一張的，口唇發(fā)紫，精神狀態(tài)不佳，常煩躁，多睡易醒，愛哭鬧。肺部聽診：兩肺滿布細小水泡音。大喜妞的胸片以及胸部CT小銳的胸片小小棕的胸片以及胸部CT請對比三位患者的臨床以及影像學資料，他們最可能得了什么?。炕静∽兪鞘裁?？如何鑒別診斷？你能指出大喜妞的胸片表現(xiàn)處于該疾病的哪一時期嗎？各期有何影像學表現(xiàn)？②小葉性肺炎。3、間質(zhì)性肺炎?；静∽兌际菨B出。①大葉性肺炎。大喜妞的胸片表現(xiàn)處于大葉性肺炎?期；充血期實變期（紅色、灰色肝樣變期)消散期病例分析2平叔，男，60歲，長期咳嗽、氣促，10多年了，近來感到呼吸困難，逐漸加重，想幫忙做點家務也力不從心了。體溫36.6℃，脈搏70次／分，呼吸21次／分，血壓121/70mmHg。呼吸節(jié)律兩側對稱，觸診語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及Velcro音。請你談談影像所見，應如何診斷及鑒別診斷？結締組織疾病中的肺類風濕性病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病等肺部的表現(xiàn)皆為肺間質(zhì)纖維化病變，與特發(fā)性肺纖維化不易區(qū)別。但三者的肺間質(zhì)纖維化亦不盡相同。

?病例分析3大雄，男，48歲，最近身邊一些朋友都得了不同的病，自己也有些擔心，畢竟年紀大了，于是今天來到醫(yī)院做個體檢，下面是他的胸片：這張胸片有問題嗎？請你描述一下影像所見。描述及建議大雄接過報告后，心想：自己平時生活作息規(guī)律，也無不良嗜好，一直以來身體健康，無咳嗽、咳痰，無咯血，以前曾患過一次肺炎，沒有其他重大疾病，怎么會有這東西？胸部CT有哪些征象？你的診斷是什么？其影像學表現(xiàn)有哪些？需要與什么疾病鑒別？與肺癌的鑒別點是：與結核球的鑒別點是：下課了正常胸部CT解剖CT檢查1、普通CT掃描2、增強CT掃描3、高分辨力CT掃描（HRCT）4、多層螺旋CT（MSCT）

熟悉縱隔、肺、胸膜、胸壁和膈肌的正常橫斷面CT解剖，才能發(fā)現(xiàn)和診斷病變。胸部CT照片條件120KV，100-400mA，0.5－1.0SCT值：表示該部分X線衰減的數(shù)據(jù)，以HU為單位，物體的密度越高CT值越大，密度越低CT值越小。不同的CT值構成黑白不同的圖像。窗寬：表示圖像CT值的范圍，介于0－4000HU。肺的窗寬1000－2000HU，縱隔為200－300HU，肝臟為

100－200HU。窗位：表示CT值的中心位置，即窗寬的中心。肺窗位

-500－-750HU，縱隔為30－50HU，肝臟為30－

80HU。一、縱隔窗的表現(xiàn)

縱隔內(nèi)有心血管、氣管、主支氣管、食道、神經(jīng)、淋巴結和脂肪等，在低密度脂肪的對比下，這些結構能清楚顯示。主動脈弓及上腔靜脈分支解剖：

右鎖骨下動脈右椎動脈右頭臂動脈（無名動脈）右頸總動脈右頸總動脈升主動脈主動脈弓左頸總動脈左頸總動脈左頸總動脈左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈左椎動脈

右頭臂靜脈右鎖骨下靜脈右頸外靜脈右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈上腔靜脈左頸內(nèi)靜脈左頸內(nèi)靜脈左頭臂靜脈左鎖骨下靜脈左頸外靜脈

胸6-5（主A窗層面）胸5－胸5-4胸4、4-3、3、3-2（胸鎖關節(jié)層）胸2-1間盤層面相當于胸1層面胸6上部（左肺A層面）（主A弓層面）（無名A與左右頭臂V層面）胸2（胸骨頸切跡層面）胸6下部（右肺A層面）胸7（主A根部層面）CT掃描定位圖第一胸椎層面：該層可見氣管、食管、兩側甲狀腺、左右頸總動脈、左右椎動脈、頸前靜脈、兩側頸內(nèi)靜脈、兩側頸外靜脈、兩側頸長肌及前斜角肌。第一胸椎層面：該層可見氣管、食管、兩側甲狀腺、左右頸總動脈、左右椎動脈、頸前靜脈、兩側頸內(nèi)靜脈、兩側頸外靜脈、兩側頸長肌及前斜角肌。胸骨切跡層面（相當于第2胸椎水平，又稱肺尖層面）：可見氣管、食管、左右頸總動脈、左右鎖骨下動脈、左右頸內(nèi)靜脈、左右鎖骨下靜脈、頸前靜脈、兩側鎖骨、肩胛骨。胸3-4椎間盤平面：可見氣管、食管、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、左右頭臂靜脈、胸骨柄、兩側胸鎖關節(jié)、胸大肌、胸小肌。胸4-5椎間盤與胸5椎體層面（主動脈弓層面）：可見氣管、食管、主動脈弓、上腔靜脈。

胸5-6椎間盤層面（亦稱為主動脈窗層面）：可見升主動脈、降主動脈、奇靜脈弓、上腔靜脈、氣管分叉、食道、主-肺動脈窗部脂肪、血管前間隙、腔靜脈后間隙或氣管前間隙。胸6椎體上部層面（左肺動脈層面）：可見升、降主動脈，肺動脈干，左肺動脈，上腔靜脈，奇靜脈-食管隱窩，左右主支氣管，食道及升主動脈前方萎縮的胸腺。

胸6椎體下部層面（右肺動脈層面）：可見升、降主動脈，肺動脈干，左肺動脈降部，右肺動脈，上腔靜脈，左主支-中間支氣管，食管，奇靜脈-食管隱窩。胸7椎體下部層面（左心房層面）：升、降主動脈，左房，食道，肺動脈干，左心耳，左右上肺靜脈，右心耳，右心房。胸8-9椎體層面（心室層面）：左右心室，右心房，左心房，左右下肺靜脈，食道，降主動脈，室間隔，房間隔。胸9-10椎體層面（心室層面）：左右心室、右房-下腔靜脈，降主動脈，食道，奇靜脈，膈頂。膈腳后層面（后間隙）：為后縱隔的向下延伸，膈腳成為后縱隔下部的分界，降主動脈前方為食道，右后方為奇靜脈，左后方為半奇靜脈。氣管前間隙主肺動脈窗隆突下間隙二、縱隔其它特殊解剖結構縱隔淋巴結：正常淋巴結不應大于10mm，若≥15mm時，才認定為病理性增大，可為炎癥或其它原因引起，當淋巴結≥20mm時，除結節(jié)病，淋巴良性增生外，則多考慮為惡性腫瘤、淋巴結轉移。正常淋巴結的分布如下圖氣管：（1）氣管胸內(nèi)段長6-9cm，寬

1.5-2.2cm，圓形（上區(qū)）

馬蹄形（中區(qū)）

橢圓形（下區(qū)）。

（2）氣管后隱窩或奇靜脈上隱窩。

（3）右氣管旁帶：正常厚度不超過4mm，若超過，多為病變所致。食道：食道內(nèi)有氣影屬正常，腔內(nèi)無氣時呈一小扁形結構，中等密影，管壁厚不超過3mm。（1）奇靜脈-食管隱窩：主動脈弓下1-2cm（奇靜脈弓下）凸向左側的凹窩。（2）肺脊：突入奇靜脈-食管隱窩內(nèi)的右肺下葉背段稱肺脊。老者較深，年少者較淺。胸腺：正常胸腺分兩葉，于主動脈弓平面顯示佳，呈三角形或箭頭狀，1-20歲間胸腺表現(xiàn)為均勻軟組織影，隨年齡的增長，胸腺逐漸萎縮、退化為脂肪替代。此時，胸腺呈脂肪密度，期間可夾雜有殘存胸腺小體，呈線狀、小結節(jié)狀軟組織密影。奇靜脈系統(tǒng)：由左右腰升靜脈連續(xù)，向上經(jīng)主動脈裂孔，在胸8-9水平與半奇靜脈匯成粗靜脈，約1cm。在降主動脈右后方見奇靜脈，左右方見半奇靜脈，奇靜脈繼續(xù)向上于胸4-5水平急轉向右前方，匯入上腔靜脈背側，因走行似弓狀，故稱奇靜脈弓。膈神經(jīng)：來自頸3-5的頸神經(jīng)進入胸腔向下沿心包外側行走，于下部兩側心緣前方呈小三角狀突起。下肺韌帶：下肺韌帶由被復肺門足側的雙側臟壁層胸膜組成，它把下肺內(nèi)側面栓到縱隔及橫膈上，有固定下肺，防止肺扭轉的作用。一般位于心后食道兩旁發(fā)出，在膈面上呈小峰狀或錐狀影，右側較短，左側較右側易顯示。心包上隱窩：在氣管前間隙，升主動脈后方有一心包（后）上腔，呈橢圓形，邊清，高于脂肪的低密度影，約50-60%正常人CT片上可顯示，易誤為淋巴結腫大。聯(lián)合線（縱隔線）：由兩肺匯合于縱隔所成的線影，由兩側臟壁層胸膜與少量縱隔脂肪、結締組織構成呈線狀影，分前、后聯(lián)合。前聯(lián)合位于主動脈和心臟前方，發(fā)生率為20-25%，后聯(lián)合位于主動脈弓以上平面，在食道與脊柱間。胸導管：經(jīng)主動脈裂孔進入胸腔，位于食道與胸椎間，CT圖像上，于胸4-5平面，食道左后外側見到小圓點狀密影。三、肺窗支氣管、肺門與肺實質(zhì)采用8-10mm層厚常規(guī)掃描時，氣管、隆突-主支氣管及各葉支氣管均可顯示，肺段支氣管顯示約為70%，薄層掃描可提高段、亞段支氣管的顯示率，肺葉、段支氣管近段與肺門血管的相對位置較恒定，只要確定支氣管的正常走向，血管就能識別。肺門依橫斷CT掃描位置，左、右肺門自上而下分為五個平面。1、兩肺門最上部（尖段支氣管水平）2、兩上肺門（右上葉支氣管水平）3、中肺門（中間支氣管水平，又稱左上葉支氣管水平）4、兩下肺門（中葉支氣管水平）5、兩肺門最下部（基底段支氣管水平）1、兩肺門最上部（尖段支氣管水平）：右上葉尖段與左上葉尖后段支氣管橫斷面呈圓形含氣結構，其內(nèi)側分別為上肺動脈尖段與尖后段分支，外側為兩上肺靜脈后支。2、兩上肺門（右上葉支氣管水平）右上葉支氣管開口較左側高1-2cm，右上葉支氣管向外走行1-2cm，分出前、后段支氣管，其間夾角外側血管影是右上肺靜脈后支。右肺動脈上分支緊靠右上葉支氣管前方，為卵圓形致密影。右上葉尖段支氣管與掃描層面垂直。左尖后段支氣管仍顯示，有時可見前段支氣管呈水平方向前行。左肺動脈緊鄰左主支氣管外側，呈卵圓形致密影。3、中肺門（中間支氣管水平，又稱左上葉支氣管水平）中間支氣管呈垂直走行，長約3cm，橫斷面為圓形含氣影，壁薄，不過2mm，其后內(nèi)方是奇靜脈－食管隱窩。右下肺動脈（即葉間動脈）位于中間支氣管前外側，呈反“逗點”狀。右上肺靜脈在葉間動脈前方進入縱隔。左上葉支氣管向外走行，左肺動脈位于左上葉支氣管后方，使其后壁輕度前凸。左上葉支氣管前內(nèi)側有左上肺靜脈。4、兩下肺門（中葉支氣管水平）右中葉支氣管起自中間支氣管前外側，分為內(nèi)、外段支氣管。右下葉背段支氣管起自中間支氣管后外側。右下肺動脈走行在中葉支氣管與背段支氣管夾角內(nèi)，為卵圓形致密影。右上肺靜脈位于中間支氣管前內(nèi)側，在此稍下層面上，中葉內(nèi)外段之間是右中葉動脈。左側顯示向前走行管狀舌段及向后走行的背段支氣管，背段支氣管的外側是下行的左肺動脈，內(nèi)側為下肺靜脈。5、兩肺門最下部（基底段支氣管水平），右下葉支氣管分為4支，左下葉分為三支基底段支氣管。內(nèi)及前內(nèi)基底支氣管靠外側，其前、外、后基底支氣管依次排列。段動脈分支與相應段支氣管伴行，呈圓形或卵圓形致密影。兩下肺靜脈呈橫行帶狀致密影向縱隔內(nèi)走行。肺葉肺段雙側斜裂后方為下葉，右斜裂前方自上而下為上、中葉，水平裂將右上、中葉分開。左斜裂前方為左上葉。肺段從以下6個層面能反映各肺段的分布：主動脈弓上層面；代表雙肺上葉尖段位置，再下層能見到雙上葉尖段支氣管，呈小圓形影。主動脈弓層面：反映雙肺上葉尖、后、前段及左下葉背段解剖，能顯示支配兩上葉尖、后、前段支氣管影與左下葉背段肺組織結構。左肺動脈層面：代表雙上葉前后段與雙下葉背段，可見雙上葉前后段支氣管長軸影與雙下葉背段肺組織。右肺動脈層面：代表右上葉前段，中葉外段與下葉背段，左肺代表了上葉前段、上舌段與下葉背段。右中葉支氣管層面：代表中葉外、內(nèi)段與左上舌段及兩下葉背段，能顯示中葉外、內(nèi)段、左上舌段與左下葉背段支氣管的長軸影。下葉基底干層面：內(nèi)基底支靠內(nèi)側，內(nèi)基底段位于右下肺靜脈之前方，較易分辨向前外、外側和后內(nèi)方行走的前、外、后基底段的位置。左下葉前內(nèi)基底支合干。兩上葉尖段主動脈弓平面左肺動脈層面右中葉支氣管層面肺門CT解剖肺門CT解剖右、左肺門上方右上肺門左上肺門右中肺門、左中肺門右下肺門、左下肺門右肺門下方、左肺門下方四、正常MRI表現(xiàn)T1WI

T2WI增強MR肺動脈造影超極化惰性氣體：3He、129Xe，其成像原理是：通過使用吸入性對比劑克服氣腔的低自旋密度，惰性氣體的自旋密度代表MR信號源，能通過光泵進行自旋交換而顯著增加。氟化氣體MRI：氟化物標記的SPECT和PET氧增強MRI：順磁性的醫(yī)用純氧IR+SSTSE:肺實質(zhì)為氧氣明顯強化填充MR通氣成像正常MR肺通氣顯像

局限肺氣腫MR通氣顯像顯示右上葉后部灌注缺損（肺氣腫）

正常志愿者3He吸煙者－3He肺部炎癥與不明原因肺部疾病2病例分析1海哥，男，45歲，3周前發(fā)現(xiàn)左臀部長了一個大膿包，紅腫熱痛，都不敢坐下；1周后開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫達40℃，隨之有咳嗽咳痰，胸痛，近1周癥狀加重，還咳出大量膿臭痰。查血白細胞計數(shù)21×109∕L，中性粒細胞多在90%，并有核左移。胸片如下：這里能發(fā)現(xiàn)什么基本病變？病變分布有何特點？?海哥可能得了什么??？請說出診斷依據(jù)。討論一下此疾病的兩個感染途徑及影像學特點。兩肺多發(fā)肺膿腫1.氣源性肺膿腫?2.血源性肺膿腫：討論間隔休息病例分析2阿全，男，50歲，農(nóng)民，以前曾患結核病，斷斷續(xù)續(xù)治療，后來覺得癥狀好了，也沒有復診過，最近1個月出現(xiàn)咯血，來到醫(yī)院檢查。在胸片中，你發(fā)現(xiàn)什么征象？CT上有哪些征象？你的診斷是什么？談談肺曲菌病有哪些影像學表現(xiàn)。血管侵入型肺曲霉菌病，半侵襲型曲霉菌?。詨乃揽斩葱停?，你的認識病例分析3成大哥，男，30歲，2月前開始出現(xiàn)鼻塞、鼻出血，口腔多發(fā)潰瘍，癥狀時輕時重，后來全身乏力、關節(jié)痛，近1月來有咳嗽咳痰，痰中帶血，隨之來到醫(yī)院就診，醫(yī)生先讓成大哥照張胸片。請你描述成大哥的胸片，作出可能的診斷。描述韋格肉芽腫？肺膿腫？真菌感染？轉移瘤？醫(yī)生為他申請了鼻竇、胸部CT檢查，其中鼻竇CT提示上頜竇見軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞，胸部CT如下：胸部CT有何特點？最可能的診斷是什么？請討論該疾病的臨床以及影像特點X線檢查：X線所見病灶的消散與擴大，可同時在肺野內(nèi)出現(xiàn)。其特征如下：病例分析4小玲，女，40歲，近3周開始出現(xiàn)前胸部隱痛，無明顯誘因，跟飲食、運動無關，偶然伴有咳嗽，無咳痰，來到門診就診。在胸片中，你有發(fā)現(xiàn)異常嗎？請討論一下肺門的組成及異常表現(xiàn)。這個胸片中肺門的改變可能是什么原因造成的？肺門的改變：這個胸片中肺門增大可能是？小玲進一步做了CT檢查：胸部CT中，你發(fā)現(xiàn)什么征象？你的診斷是什么？請討論一下此疾病的影像學特征以及分期、鑒別診斷。結節(jié)病1、病理特征：2、影像學表現(xiàn)：a、結節(jié)：b、磨玻璃樣影：C、實變：d、支氣管血管束不規(guī)則增粗：e、纖維化：（3）氣道改變：（4）胸膜改變：（5）CT增強掃描：3、典型與不典型表現(xiàn)：4、分期：0期：1期：2期：3期：4期：5、鑒別診斷：（1）縱隔、肺門淋巴結腫大A、淋巴瘤：B、淋巴結結核：C、轉移性淋巴結腫大：D、縱隔巨淋巴結增生癥：（2）肺內(nèi)彌漫小結節(jié)A、癌性淋巴管炎：B、粟粒性肺結核：C、血行性肺轉移瘤：休息了氣管、支氣管和肺的先天性疾病一、先天性支氣管囊腫

congenitalbronchialcyst胚胎時期支氣管發(fā)育異常發(fā)生在肺，稱肺囊腫發(fā)生在縱隔，稱縱隔支氣管囊腫形態(tài)：圓形或橢圓形密度：含液囊腫－－均勻，邊緣光滑含氣囊腫－－壁薄環(huán)狀透亮影含液氣囊腫－－囊腫內(nèi)見液平面囊壁：1-2mm厚，內(nèi)緣、外緣光滑合并感染，囊壁增厚、模糊，周圍斑片影，囊內(nèi)液體增多單發(fā)含氣囊腫單發(fā)含液氣囊腫單發(fā)含液囊腫肺大皰：病灶大多位于肺野邊緣，壁較支氣管囊腫更薄。（須與含氣囊腫鑒別）鑒別診斷支氣管擴張反復發(fā)作咳嗽、咳膿痰，常伴咯血，這些癥狀比支氣管囊腫更加明顯；影像學檢查提示支氣管內(nèi)腔異常增寬，病灶多發(fā)，高分辨CT掃描或支氣管造影有助于診斷右肺肺氣腫右肺肺不張

右下葉支氣管異物致右下肺阻塞性肺炎三、支氣管擴張bronchiectasis定義：支氣管內(nèi)徑呈不同程度異常增寬圓柱型、囊型、靜脈曲張型及混合型肺紋理增厚、紊亂或呈網(wǎng)狀粗細不規(guī)則的管狀透明影囊狀或蜂窩狀影支擴合并感染時伴有小斑片狀模糊影、肺不張1、X線表現(xiàn)影像表現(xiàn)

左下柱狀支擴,肺紋理增粗、紊亂蜂窩狀陰影

顯示柱狀、囊狀支氣管擴張影靜脈曲張型支擴

兩下葉柱狀支擴CT上還可見印戒征和軌道征印戒征軌道征靜脈曲張型支擴囊狀支擴囊、柱狀支擴多發(fā)含氣囊腔軌道征

指套征擴張的支氣管腔內(nèi)粘液嵌塞而形成棒狀影，粘液栓密度較低多發(fā)肺囊腫囊腫相對較大囊壁較薄多在肺野內(nèi)中帶鑒別診斷支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征的呼吸道常見病，老年人多見常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病

四、慢性支氣管炎

chronicbronchitis

正常慢支炎12按分化程度可分為惡性、低度惡性和良性3種。原發(fā)惡性腫瘤約占80%，良性腫瘤較少見惡性的有鱗狀上皮細胞癌、腺癌和分化不良型癌，其中以鱗狀上皮細胞癌最為常見，約占原發(fā)性氣管腫瘤的50%低度惡性腫瘤有腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌和類癌，其中以腺樣囊性癌最為多見，約占原發(fā)性氣管腫瘤的30%氣管良性腫瘤有平滑肌瘤、錯構瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)纖維瘤、涎腺混合瘤、血管瘤等五、氣管腫瘤trachealtumor影像表現(xiàn)——x線X線檢查——顯示腫瘤困難,普通正位胸片多為陰性直接征象：氣管氣道狹窄間接征象：肺氣腫、阻塞性炎癥額面體層：氣管中段小結節(jié)病理：氣管纖維瘤肺先天性疾病肺發(fā)育異常肺隔離癥肺動靜脈瘺一、肺發(fā)育異常agenesisandhypoplasiaofthelung1.肺不發(fā)育agenesis

患側支氣管、肺和血液供應完全缺如2.肺發(fā)育不良aplasia

患側僅一小段支氣管盲管，無肺組織和血液供應3.肺發(fā)育不全hypoplasia

患側主支氣管形成，但比正常細小，肺組織發(fā)育不完全，可合并心臟、大血管和骨胳等其他畸形（如動脈導管未閉、法氏四聯(lián)癥、大動脈轉位等）影像表現(xiàn)

①肺不發(fā)育，患側一致性密度增高，無充氣肺組織及肺紋理②患側膈肌升高，肋間隙變窄及縱隔移向患側

③健側代償性肺氣腫，且可形成肺疝

④健側肺動脈分支粗大⑤高KV照片可顯示支氣管呈盲袋狀

鑒別診斷肺炎所引起的肺不張相鑒別炎性肺不張經(jīng)抗炎治療后短期內(nèi)可消失檢查發(fā)現(xiàn)支氣管呈盲袋狀有助于診斷血管造影示肺動脈分支缺如或發(fā)育細小，可確立診斷二、肺隔離癥

pulmonarysequestration定義：一部分肺組織與正常肺分隔，并且不接受肺動脈分支的血液，僅接受體循環(huán)異常血管的供血引流靜脈：可經(jīng)肺靜脈、下腔靜脈或奇靜脈葉內(nèi)型肺隔離癥定義：隔離肺與鄰近正常肺位于同一個臟層胸膜內(nèi)供血動脈：以胸主動脈多見，少數(shù)腹主動脈或分支回流靜脈：多數(shù)經(jīng)肺靜脈，少數(shù)引流到下腔靜脈或奇靜脈位置：多位于脊柱旁溝，多在左下肺后段，少數(shù)為右下肺后段葉內(nèi)型影像表現(xiàn)下葉肺后基底段內(nèi)，單個或多發(fā)的圓形、卵圓形致密影，邊緣清合并感染，病變與支氣管相通，囊內(nèi)液體排出，形成囊腔，囊壁厚薄不等反復感染后病變邊緣模糊，周圍支氣管擴張CTA顯示異常血管從主動脈發(fā)出，供血動脈70％來自胸主動脈，引流靜脈多經(jīng)肺靜脈。增強CT在降主動脈顯影后見隔離肺強化葉外型肺隔離癥定義：隔離肺與正常肺不在同一個臟層胸膜內(nèi)，具有獨自的完整的臟層胸膜常合并其他畸形，30％合并左膈疝供血動脈：以腹主動脈多見回流靜脈：經(jīng)下腔靜脈、門靜脈或奇靜脈位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或縱隔內(nèi)左下肺后段密度均勻的軟組織陰影CTA顯示供血動脈來自腹主動脈71歲左下肺野見多發(fā)大小不一透光區(qū)及條索影，部分伴短小液平。顯示左下肺后基底段多發(fā)囊腔伴液平21歲，左下肺基底段可見一密度不均勻團塊密影33歲，左下肺后基底段可見多個大小不等斑片狀密影，邊緣模糊。三、肺動靜脈瘺

arterio-venousfistulaofthelung先天性肺血管畸形血管擴大紆曲或形成海綿狀血管瘤，肺動脈血液不經(jīng)過肺泡直接流入肺靜脈，肺動脈與靜脈直接相通形成短路輸入血管：肺動脈少數(shù)是支氣管動脈、肋間動脈輸出血管：肺靜脈兩者之間無毛細血管網(wǎng)，而是動靜脈異常交通為單房、多房的血管囊根據(jù)輸入血管來源分2型1.肺動脈與肺靜脈直接相通2.體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通：主動脈的分支（支氣管動脈、肋間動脈等）與肺靜脈直接交通根據(jù)輸入血管數(shù)目分2型1.單純型：輸入動脈1條、輸出靜脈1條，交通血管瘤樣擴張，瘤囊無分隔2.復雜型：輸入、輸出血管多支，瘤樣擴張，瘤囊內(nèi)有分隔；或為迂曲擴張血管影像表現(xiàn)——X線分2種1.囊狀肺動靜脈瘺單發(fā)/多發(fā)結節(jié)陰影，單發(fā)多見下葉多見結節(jié)大小1-數(shù)厘米，密度均勻淺分葉或凹凸不平常見一/數(shù)支粗大、扭曲血管陰影引向肺門2.彌漫性肺動靜脈瘺多發(fā)葡萄狀高密度影影像表現(xiàn)——CT圓形或輕度分葉密影輸入動脈、輸出靜脈呈條狀，向肺門走行CTA顯示畸形結節(jié)為明顯強化的血管團，輸入、輸出血管更清楚圓形、橢圓形、不規(guī)則結節(jié)由于血管流空效應，動靜脈瘺呈低信號梯度回波快速成像技術，動靜脈瘺內(nèi)血液呈高信號可清楚顯示動靜脈瘺及其相連的血管影像表現(xiàn)——MRI59歲右上葉前段緊貼胸壁處可見一類圓形結節(jié)邊緣清楚，密度均勻，其周圍可見管狀密影與肺門相連Transversecontrast-enhancedCTimageshowspulmonaryAVM(arrow)inrightlowerlobe.OntransverseCTimage,pulmonaryAVMwithafeedingartery(straightarrow)andadrainingvein(curvedarrow).低氧、唇甲紫紺2年兩肺野外帶及肺底可見彌漫點狀、小結節(jié)狀、蚯蚓狀密度增高影肺結核病肺結核是呼吸系統(tǒng)常見病。肺結核的診斷一般以臨床癥狀和體征、痰菌檢查和痰培養(yǎng)以及胸部影像檢查資料為依據(jù)。其中胸部影像檢查為主要依據(jù)，影像檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷和觀察病變動態(tài)變化方面均具有重要作用。今天，讓我們一起來討論一下這個疾病吧。結核桿菌侵入人體后，產(chǎn)生的基本病理演變過程是怎樣的？增殖滲出吸收

纖維包裹（結核球）鈣化薄壁空洞厚壁難閉合空洞干酪樣壞死液化及空洞播散經(jīng)血肺內(nèi)播散經(jīng)血全身播散經(jīng)支氣管播散病理改變多樣化，X線表現(xiàn)也多樣化纖維化空洞瘢痕性愈合病理基本病變以及臨床表現(xiàn)有哪些？請你討論一下：結核病的分類原發(fā)型肺結核的影像特點以及影像檢查方法的選擇血行播散型肺結核的基本臨床病理以及典型影像征象原發(fā)型肺結核的影像特點以及影像檢查方法的選擇影像特點：原發(fā)綜合癥：影像檢查方法選擇：血行播散型肺結核的基本臨床病理以及典型影像征象急性粟粒型典型影像征象：亞急性或慢性血行播散型基本臨床病理：典型影像征象：三不均勻請討論繼發(fā)型肺結核的分型及其各自影像特點滲出浸潤為主型：干酪為主型：結核球：干酪性肺炎：空洞為主型：下面讓我們一起來找茬，看看存在哪些基本病變，屬于哪一型肺結核描述右上縱隔增寬否，結節(jié)影，增強后淋巴結病例2描述病例3描述病例4描述病例5描述病例6描述病例7描述病例8描述干酪性肺炎與大葉性肺炎應該怎樣鑒別？

干酪性肺炎

大葉性肺炎臨床影像塵肺老王，男，60歲，年輕時在打石場工作多年，粉塵彌漫，當時沒有什么防護，自覺身體強壯，沒什么不適，隨著年齡的增大，感覺到身體越來越差，長期咳嗽咳痰、氣促，逐漸加重，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為肺結核，請你看看他的胸片，需要考慮其他疾病嗎？基本情況，職業(yè)病史，兩肺影密度，氣胸等。描述請討論一下塵肺的主要病理改變以及影像學表現(xiàn)。塵肺與結核如何鑒別？為何塵肺容易并發(fā)肺結核？塵肺是一種以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，它的主要病理改變肺門陰影肺門淋巴結肺門結構塵肺：I期II期III期討論肺結核是塵肺的重要并發(fā)癥，兩者并存的原因與以下因素有關：休息了肺部炎癥

廣醫(yī)二院影像教研室

肺部炎癥實習學時：4學時教學目的與要求：【掌握】大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺炎性假瘤、肺膿腫的X線、CT表現(xiàn)復習復習復習大葉性肺炎

LobarPneumoniaX線表現(xiàn)充血期：無異?；蚍渭y理增強、透光度減低或呈磨玻璃樣。肝變期：肺實變大片均勻致密影，形態(tài)與肺葉輪廓符合?？梢姾瑲庵夤苡跋瘛Ｏ⑵冢荷⒃诎咂瑺铌幱啊T表現(xiàn)斑片或大片狀密度增高陰影，邊緣模糊，形態(tài)與肺葉或肺段相同。病灶密度不均勻,內(nèi)見含氣支氣管影。各肺葉大葉性肺炎示意圖右肺中葉大葉性肺炎正位側位右上肺大葉性肺炎（實變期）右側上肺范圍致密影，密度不均，下緣清楚、銳利，水平裂、氣管無移位左上肺大葉性肺炎實變期右中葉大葉性肺炎（實變期）右中葉范圍三角形密影，尖端指向外上，上緣清楚、銳利，外下緣不清右肺中葉大葉性肺炎右肺上葉大葉性肺炎右肺下葉大葉性肺炎左下葉大葉性肺炎（實變期）右上肺大葉性肺炎（消散期）病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影右上肺大葉性肺炎（消散期）右大葉性肺炎CT表現(xiàn)：右側見大片狀肺實變，邊界清楚，可見支氣管氣象（↑）肺炎左側見片狀肺實變，邊界清楚，可見支氣管氣象大葉性肺炎、肺不張鑒別鑒別肺不張、肺炎鑒別肺不張、肺炎右肺下葉大葉性肺炎右肺下葉后基底段肺段性大葉性肺炎右肺上葉后段CT冠狀面重建CT矢狀面重建支氣管肺炎

Bronchopneumonia

X線表現(xiàn)肺紋理增強，邊緣模糊。沿支氣管分布斑片狀、結節(jié)狀密度增高陰影。多位于兩肺下野內(nèi)帶。阻塞性肺氣腫表現(xiàn)?？斩矗罕憩F(xiàn)為薄壁圓形空腔。胸膜病變：胸腔積液征。右下肺支氣管肺炎支氣管肺炎合并心衰胎糞吸入性肺炎支氣管肺炎雙側中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀支氣管肺炎右側下肺野彌漫斑片狀模糊陰影支氣管肺炎右側肺野斑片狀模糊陰影，融合成大片狀支氣管肺炎CT表現(xiàn)：兩下肺多個小片狀陰影，血管增粗CT表現(xiàn)典型者呈腺泡樣形態(tài)，邊緣模糊，或呈分散的小片狀實變影，或融合成大片狀。實變影周圍可伴阻塞性肺氣腫或肺不張。吸入性肺炎支氣管肺炎。

CT肺窗像（A）雙下肺沿支氣管走行片狀密度增高影，縱隔窗像（B）見氣道通暢不同層面CT肺窗像顯示雙肺多發(fā)斑片狀密度增高陰影MRI表現(xiàn)診斷作用與CT相當，通常極少應用。診斷、鑒別診斷與比較影像學根據(jù)病史及X線表現(xiàn)診斷不難，但在極度衰弱的老年病人，機體反應力低，體溫可不升高，白細胞總數(shù)也可不增多，應予以注意。支氣管肺炎主要依靠X線檢查，CT檢查可用于判斷病變內(nèi)有無空洞及胸腔積液，是否合并肺膿腫以及膿胸。間質(zhì)性肺炎

InterstitialPneumonitis

X線表現(xiàn)病變廣泛，好發(fā)于兩肺門區(qū)及中下肺野。肺紋理增粗、模糊并交織呈斑點網(wǎng)狀陰影。肺門輕度增大，結構模糊。彌漫性肺氣腫或肺不張。消散較實變性炎癥慢，慢性可致肺間質(zhì)纖維化。

肺紋理增粗、模糊并交織呈網(wǎng)狀，可伴有小點狀陰影。CT與MRI兩側肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，以下肺野明顯。高分辨力CT可見小葉間隔及葉間胸膜增厚。兩肺多發(fā)彌漫分布的小片狀或小結節(jié)狀影。肺泡腔內(nèi)炎性細胞浸潤伴少量滲出液，肺泡內(nèi)尚有一定的氣體，可見磨玻璃樣影。肺紋理增粗、模糊CT掃描胸部平片CT冠狀面重建高分辨力CT顯示小葉間隔增厚間質(zhì)性肺炎雙肺紋理增多、混亂，以雙下肺野為主，部分呈網(wǎng)狀兩肺廣泛間質(zhì)性肺炎CT（肺間質(zhì)纖維化并肺氣腫）間質(zhì)性肺炎CT兩肺紋理多亂，并間有小點狀或毛玻璃狀病灶診斷、鑒別診斷與比較影像學間質(zhì)性肺炎的診斷主要依靠X線平片，肺紋理增多，邊緣模糊，網(wǎng)狀及小點狀陰影與肺氣腫并存為其主要特點。間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)與其他原因引起的肺間質(zhì)性病變（如塵肺、組織細胞病X、結節(jié)病等）相似，應注意鑒別。肺膿腫

PulmonaryAbscess

X線表現(xiàn)

急性期：大片狀的致密陰影，邊緣模糊。內(nèi)可局部密度減低、空洞。空洞中可見液平面。慢性期：空洞外緣逐漸變清楚，空洞內(nèi)壁界限也更為清楚。CT表現(xiàn)急性期：大片狀高密度陰影，多累及一個肺段或兩個肺段相鄰部分。壞死液化呈低密度，壞死物排出形成空洞?？斩磧?nèi)壁多不規(guī)則。慢性期：洞壁增厚，內(nèi)壁清楚。增強掃描：病灶壞死區(qū)不強化，其余部分不同程度強化。如形成膿腫壁，可見明顯的環(huán)形強化。急性肺膿腫兩肺多發(fā)肺膿腫，可見多個氣液平左肺下葉背段膿腫。正位片示左肺圓形高密影，內(nèi)見氣液平；側位片顯示膿腔及液平更清楚左肺上葉尖后段膿腫。左肺上葉尖后段厚壁圓形空洞，其內(nèi)可見氣液平面。右上肺慢性肺膿腫。正位片見右上肺斑片高密度影。斷層片示膿腫壁光滑、較厚，鄰近胸膜增厚、粘連

右下肺慢性肺膿腫，示氣液平平掃（A）示左肺下葉背段片狀炎癥陰影中出現(xiàn)低密度小空洞，薄層放大（B、C）示洞內(nèi)壁光滑，有液平，周圍纖維條索狀病灶與胸壁相連右肺中葉肺膿腫。CT肺窗像（A）見右肺中葉大片狀密度增高，其內(nèi)可見2個小圓形含氣腔，縱隔窗像（B）示中央膿液呈低密度，膿腔內(nèi)可見圓形氣體影右肺膿腫肺膿腫肺膿腫+支擴多發(fā)氣液平面CT平掃CT增強CT平掃右中葉急性肺膿瘍（多個空洞）右中葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面左下葉肺膿瘍左下密影，邊緣略模糊，其內(nèi)見一空洞及液平面，洞內(nèi)壁光滑。治療后完全吸收右上肺急性肺膿瘍右上葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面慢性肺膿瘍右上葉見一空洞及液平面，空洞內(nèi)外壁均光滑左下葉背段慢性肺膿瘍左側慢性肺膿瘍（治療后吸收）雙肺多發(fā)膿瘍雙肺多發(fā)類圓形密影，部分并見空洞形成多發(fā)肺膿瘍急性肺膿腫CT表現(xiàn)：右下肺內(nèi)密影，邊緣模糊，其內(nèi)見一空洞肺膿腫右下肺縱隔旁膿腫，內(nèi)見少量氣影（↑）MRI表現(xiàn)肺炎很少行MRI檢查。肺炎病灶在MRI上呈中等偏高信號，較CT更不均勻，呈邊緣不清斑片狀。按肺葉和肺段分布的病灶，MRI矢狀面和冠狀面能直接顯示其形態(tài)，定位準確方便。診斷、鑒別診斷及比較影像學結合典型臨床表現(xiàn)，大多數(shù)肺炎在胸片上即可確定診斷，但通常Ｘ線征象的出現(xiàn)較臨床癥狀為晚。診斷困難者采用CT和MRI。大葉性肺炎肝變期需與肺結核、中央型肺癌引起的肺不張及肺炎型肺癌鑒別。大葉性肺炎消散期應注意與浸潤型肺結核鑒別。肺炎性假瘤

inflammatorypseudotumor增生性炎癥中等密度、密度均勻，可有毛刺樣改變。增強不同程度強化，動態(tài)觀察長時間無變化。炎性假瘤的邊界是否清楚取決于病變周圍的病理變化。有假性包膜者境界清楚；無假性包膜的周圍可有增殖性炎癥和滲出性炎癥。病例同前。病灶形態(tài)不規(guī)則，可見長毛刺，局部可見滲出性改變。

CT平掃CT增強右肺中葉炎性假瘤病例同前。薄層放大掃描示病灶形態(tài)不規(guī)則，可見長毛刺，邊緣模糊有滲出表現(xiàn)。

呼吸系統(tǒng)四、肺結核pulmonarytuberculosis

1．病源：人或牛型結核桿菌

2．病理：基本病變滲出與增殖基本病變轉化示意圖如下：增殖滲出吸收

纖維包裹（結核球）鈣化薄壁空洞厚壁難閉合空洞干酪樣壞死液化及空洞播散經(jīng)血肺內(nèi)播散經(jīng)血全身播散經(jīng)支氣管播散病理改變多樣化，X線表現(xiàn)也多樣化纖維化空洞瘢痕性愈合凈化空洞呼吸系統(tǒng)3．結核的分類、分型原發(fā)性肺結核（Ⅰ型）血行播散型肺結核（Ⅱ型）繼發(fā)性肺結核（Ⅲ型）結核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結核（Ⅴ型）

分型呼吸系統(tǒng)4．肺結核的X線表現(xiàn)

(１)原發(fā)性肺結核（primarytuberculosis）

a.原發(fā)綜合征原發(fā)病灶—肺中部近胸膜處模糊影淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影淋巴結炎肺門、縱隔結節(jié)影

原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門腫大（↑），二者間見數(shù)條條索狀影（↑）原發(fā)綜合征呼吸系統(tǒng)b.胸內(nèi)淋巴結結核

結節(jié)型——肺門或縱隔淋巴結腫大，邊界清楚

炎癥型——肺門或縱隔淋巴結腫大，邊界模糊

可引起嬰幼兒上中、葉肺不張胸內(nèi)淋巴結結核（腫塊型）右側上縱隔旁見一塊影，邊緣清晰、光滑胸內(nèi)淋巴結結核（炎癥型）右側上縱隔增寬，邊緣模糊肺門淋巴結結核（炎癥型）左側肺門增大，邊緣模糊胸內(nèi)淋巴結結核（Ⅰ型）右縱隔旁（上腔靜脈右側）腫塊，中央低密度壞死呼吸系統(tǒng)（2）血行播散型肺結核

a.急性粟粒型肺結核（acutemiliarytuberculosis）一次多量短期數(shù)次

血流肺部X線表現(xiàn)：早期—肺野毛玻璃樣密度增高，10天后—粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻）表現(xiàn)肺紋理不清。照片才能發(fā)現(xiàn)結核菌雙側肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結核急性粟粒型肺結核

正常肺對照急性粟粒型肺結核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1mm－2mm），密度均勻呼吸系統(tǒng)b.亞急性或慢性血行播散型肺結核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）結核菌較長時間多次經(jīng)血流肺部

X線表現(xiàn)：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。滲出、增殖、鈣化灶同時存在，上中肺野多，上舊下新

血行播散型肺結核繼發(fā)性結核并亞急性血行播散型結核，雙側中上肺野見粟粒狀結節(jié)影，密度不均慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結核慢性血行播散型肺結核慢性血型播散型肺結核呼吸系統(tǒng)（3）繼發(fā)性肺結核（Secondarypulmonarytuberculosis）繼發(fā)性原發(fā)灶重新活動外源性再感染

機體有免疫—病灶趨局限，上肺野多

X線表現(xiàn)：病灶多樣性。滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、空洞等均可同時存在

左上肺繼發(fā)性結核（滲出為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊雙上肺繼發(fā)性結核（滲出為主）左上肺繼發(fā)性結核（滲出為主）浸潤型肺結核（空洞形成）右上肺野多發(fā)小片狀結核灶，并見多個蟲蝕樣空洞形成繼發(fā)性結核右上肺繼發(fā)性結核（厚壁空洞形成并右中肺、左側上下肺支氣管播散繼發(fā)性肺結核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)性肺結核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶右上肺繼發(fā)性結核（增殖、纖維灶）右上肺野斑點狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高右上肺野多發(fā)點狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結節(jié)樣右上肺繼發(fā)性結核（增殖）右上肺繼發(fā)性結核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直左上肺繼發(fā)性結核（鈣化灶）

病灶密度甚高，邊界銳利繼發(fā)性結核（鈣化）雙上肺繼發(fā)性結核（鈣化灶）密度甚高，邊界銳利繼發(fā)性結核左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見一空洞。氣管、心影左移，左肺門牽拉上移呼吸系統(tǒng)兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結核a.結核球

成因

干酪壞死纖維包繞空洞干酪物充填X線表現(xiàn)：▲2~3cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度均勻，可有裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c狀鈣化▲周圍衛(wèi)星病灶：散在纖維增殖灶右上肺結核球右上肺見類圓形結節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶結核球病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶結核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結核球（平片和體層片見裂隙狀空洞）病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶結核球呼吸系統(tǒng)b.干酪樣肺炎caseouspneumonia

機體抵抗力差，對結核桿菌高度過敏。大葉性—與大葉性肺炎相似，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞；小葉性—分散的小葉性致密影右上肺干酪性肺炎右上肺實變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散干酪性肺炎干酪性肺炎呼吸系統(tǒng)（4）結核性胸膜炎可與肺內(nèi)病變同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生a.結核性干性胸膜炎—無異常發(fā)現(xiàn)或膈運動降低b.結核性滲出性胸膜炎—胸腔積液表現(xiàn)胸膜增厚、粘連、鈣化結核性滲出性胸膜炎左上肺繼發(fā)性結核，左側胸腔積液雙上肺繼發(fā)性肺結核、左側胸膜增厚結核并胸膜肥厚、鈣化和積液右側胸膜肥厚、鈣化，左側液氣胸哈哈，終于下課了……肺部腫瘤病例分析1阿明，男，55歲，公關部工作，工作至今已經(jīng)30多年，由于工作性質(zhì)的關系，幾乎每天都在燈紅酒綠中度過，煙酒不離。近2月來感覺右胸痛不適，偶有咳嗽、咳痰，最近1周來出現(xiàn)低熱，痰中帶血絲，于是阿明來到了醫(yī)院就醫(yī)，麻煩你幫他看看胸片有何異常？胸片中，能發(fā)現(xiàn)什么基本病變？請你描述一下這張胸片，最可能的診斷是什么？腫塊情況診斷：阿明又做了個CT，請你看一下：CT圖像中有哪些征象？周圍型肺癌還有哪些征象？討論一下以上征象的病理基礎。分葉征、毛刺征、棘突征、胸膜凹陷征胸膜凹陷征：支氣管血管集中征：癌性空洞：支氣管充氣征：空泡征：病例分析2陶伯，男，60歲，是一個老煙槍，半年來經(jīng)?？人?，呈刺激性，起初沒有在意，近一個月開始出現(xiàn)左側胸痛，咳血絲痰，于是來到醫(yī)院就診。胸片如下：胸片中，你能發(fā)現(xiàn)什么基本病變？請你描述胸片所見以及最可能的診斷?；静∽儯涸\斷請你討論一下中央型肺癌的直接征象以及間接征象。在CT圖像上，如何區(qū)分腫塊與不張的肺組織？下圖中左側不張肺內(nèi)的結節(jié)狀低密度影是什么？直接征象：粘液支氣管征，一側肺不張與大量胸腔積液應該怎樣鑒別？肺不張：胸積液：病例分析3阿榮，男，48歲，一年前已經(jīng)確診肝癌，但因為腫瘤太大，無法手術切除，最近一個月，感到胸痛不適，偶有咳嗽，無咳痰，來到醫(yī)院就診，請看看他的影像學檢查：請討論其影像學表現(xiàn)、如何診斷轉移途徑主要有哪些？多發(fā)是肺轉移瘤特征診斷：轉移途徑：本病例應為？病例分析4阿和，女，60歲，身體健壯，平時也沒有什么病痛，今天在子女的建議下，來到醫(yī)院做體檢，胸片如下：你能發(fā)現(xiàn)胸片中的病灶嗎？請仔細觀察，不要輕易放棄，如發(fā)現(xiàn)了，描述一下；如沒有發(fā)現(xiàn)，也不要氣餒，看看CT圖像，再來描述一下。看過CT圖像后，請你說出影像學特點，最可能的診斷以及鑒別診斷是什么？描述診斷：鑒別診斷：結核瘤，好發(fā)部位，強化，衛(wèi)星灶，局部胸膜讓我們思考一下：哪些肺部腫瘤可出現(xiàn)鈣化？休息了肺腫瘤1、原發(fā)腫瘤a、惡性-常見為肺癌b、良性-錯構瘤及其它2、轉移性腫瘤肺腫瘤實習學時：4學時教學目的與要求：【掌握】各種肺腫瘤的X線、CT表現(xiàn)原發(fā)性支氣管肺癌1、起源：支氣管上皮、細支氣管或肺泡上皮2、病理：

鱗癌，腺癌，小細胞癌及大細胞癌等（1）大體類型中央型、周圍型及彌漫型復習（２）按發(fā)生部位分型中央（中心）型—發(fā)生于段及段以上支氣管外圍型—發(fā)生于段以下，細支氣管以上細支氣管肺泡癌—發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮（３）按生長方式分型管內(nèi)型—息肉樣，菜花樣管壁型—管壁增厚管外型—肺內(nèi)腫塊，支氣管穿行其中腫塊型—球形腫塊，分葉，毛糙—周圍型結節(jié)或炎癥型—腫瘤沿肺泡壁生長—肺泡癌中央型復習（1）中心型*發(fā)生于肺段及段以上支氣管段*發(fā)生率:鱗癌、小細胞肺癌、大細胞癌、類癌多見，少數(shù)為腺癌。復習分述2、放射學分型

（2）周圍型：*發(fā)生于段支氣