市政道路質(zhì)檢表

單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄

WSZL-10□□

工程名稱

施工單位

道路類型工程造價(jià)

工程經(jīng)理單位工程技術(shù)負(fù)責(zé)人標(biāo)書制表人

開工日期合同日期？年月日竣工日期年月日

一

序

號(hào)項(xiàng)目驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)論

.

共分部，經(jīng)查分部符合

1分部工程標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求分部

共項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求

2質(zhì)量控制資料核查項(xiàng)，

經(jīng)核定符合標(biāo)準(zhǔn)要求項(xiàng)

共核查項(xiàng)，符合要求項(xiàng),

平安和主要使用功能

3共抽查項(xiàng)，符合要求項(xiàng),

核查及抽查結(jié)果經(jīng)返工處理符合要求項(xiàng)

共抽查項(xiàng)，符合要求項(xiàng),

4觀感質(zhì)量檢驗(yàn)不符合要求項(xiàng)

5綜合驗(yàn)收結(jié)論建設(shè)單位填寫

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位

（公章）（公章）（公章）

單位（工程）負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師單位負(fù)責(zé)人

參

加年月日年月日年月

驗(yàn)日

收

單設(shè)計(jì)單位

位

（公章）

單位（工程）負(fù)責(zé)人

年月日

單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價(jià)記錄

附表1T

工程名稱施工單位

單位工程道路工程子單位工程—

序號(hào)檢查工程抽查質(zhì)量情況好中差

外表平整、堅(jiān)實(shí)，接縫緊密，無枯焦；

無明顯輪跡、推擠裂縫、脫落、爛邊、油斑、

1瀝青混凝土面層

掉渣等現(xiàn)象，未污染其他構(gòu)筑物；

面層與附屬構(gòu)筑物接順，無積水現(xiàn)象。

板面平整密實(shí)，邊角整齊、無裂縫，無石子

外露和浮漿、脫皮、踏痕、積水等現(xiàn)象，伸

2水泥混凝土面層

縮縫應(yīng)垂直、直順，縫內(nèi)無雜物，伸縮縫在

規(guī)定的深度和范圍內(nèi)全部貫穿。

人行道面層鋪砌穩(wěn)固、無翹動(dòng)，外表平整、縫線直順、

3（含無障礙設(shè)計(jì)）縫寬均勻、灌縫飽滿，無翹邊、翹角、反坡、

積水現(xiàn)象。坡道口與路面高差符合要求

各部位尺寸準(zhǔn)確，井框與井口位置吻合；

加固混凝土，外表平整光潔、無裂紋；

4檢查井井蓋安裝

井框與瀝青相接平順，結(jié)合緊密；井內(nèi)清理

干凈，無建筑垃圾等雜物。

座漿飽滿、安裝穩(wěn)固，縫寬均勻、勾縫密實(shí)，

外露面清潔、顏色一致、無污染，立面垂直、

5立（平）沿石

線條直順，立沿石外露高度一致；

平沿石外表平整，不阻水。

井框、井算完整、配套，安裝平穩(wěn)、牢固；

6雨水斗混凝土小梁位置準(zhǔn)確、與井框結(jié)合緊密；

符合收水要求，周邊無積水。

交通設(shè)施

各種交通設(shè)施位置準(zhǔn)確、安裝牢固、線形美

7（公交站臺(tái)、平安島

及隔離墩、護(hù)欄等）觀，外表整潔。

砌筑墻體丁順勻稱，外表平整，灰縫均勻、

飽滿、直順，變形縫垂直貫穿，做法標(biāo)準(zhǔn)；

8擋土墻

混凝土外表光潔、平整、密實(shí)，無蜂窩、麻

面、露筋現(xiàn)象，泄水孔通暢。

觀感質(zhì)量綜合評價(jià)

評價(jià)結(jié)論

觀感質(zhì)量評價(jià)組（簽字）：

年月日

單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)平安及

使用功能評價(jià)記錄

附表2-1

工程名稱施工單位

單位工程道路工程子單位工程—

序

號(hào)平安和功能檢查工程資料核（抽）查情況功能評價(jià)結(jié)果

應(yīng)測點(diǎn)數(shù)：_________

實(shí)測點(diǎn)數(shù)：_________

1路面厚度

抽查點(diǎn)數(shù)：________

抽查結(jié)果：_________

應(yīng)測點(diǎn)數(shù)：_________（每車道每20米）

實(shí)測點(diǎn)數(shù)：_________

2路基、路面彎沉試驗(yàn)

設(shè)計(jì)值：_________n

代表值：_________U

應(yīng)留置試塊：組

實(shí)際留置標(biāo)養(yǎng)試件：__________組

應(yīng)留置同養(yǎng)試件：_________組

3混凝土路面彎拉強(qiáng)度

實(shí)際留置同養(yǎng)試件：_________組

設(shè)計(jì)值：_________（MPa）

代表值：_________（MPa）

應(yīng)測點(diǎn)數(shù)：__________（每200米一處）

實(shí)測點(diǎn)數(shù)：__________

4摩擦系數(shù)

設(shè)計(jì)值：__________

代表值：__________

應(yīng)測點(diǎn)數(shù)：_________（每200米一處）

實(shí)測點(diǎn)數(shù)：__________

5構(gòu)造深度

設(shè)計(jì)值：______mm

代表值：______mm

評價(jià)結(jié)論

平安及使用功能評價(jià)組（簽字）:

年月日

單位（子單位）工程質(zhì)量保證資料評價(jià)記錄

附表3

工程名稱

施工單

單位工程

位

序號(hào)資料名稱核查意見

1施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批記錄

2施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審、技術(shù)交底記錄

3設(shè)計(jì)變更、洽商記錄

原材料、成品、半成品、構(gòu)配件設(shè)備出廠

4合格證、出廠檢（試）驗(yàn)報(bào)告和復(fù)試報(bào)告

（須一一對應(yīng)）

5施工試驗(yàn)報(bào)告及見證檢測報(bào)告

6施工記錄

7測量復(fù)核及預(yù)檢記錄

8隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄

9工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定資料

10使用功能試驗(yàn)記錄

11工程質(zhì)量事故及調(diào)查處理資料

12竣工測量資料

13竣工圖

14工程竣工驗(yàn)收文件

評價(jià)結(jié)論

質(zhì)量保證資料評價(jià)組（簽字）:

年月日

單位工程分部工程檢驗(yàn)匯總表

WSZL-2□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱

工程經(jīng)理工程技術(shù)負(fù)責(zé)人標(biāo)書規(guī)定的制表人

序號(hào)外觀檢查質(zhì)量情況

1

2

3

4

5

6

序號(hào)分部（子分部）工程名稱合格率（%）質(zhì)量情況

1路基

2基層

3面層

41瀝青混合料面層

5

6

7廣場與停車場

8人行道

9擋土墻

10附屬構(gòu)筑物（牙石、雨水支管與雨水口、路燈管線與根底）

11

12

13

平均合格率筮）

檢驗(yàn)結(jié)果

施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢查員日期

說明:路燈管線與燈座作為道路附屬工程內(nèi)容之一

分部〔子分部〕工程檢驗(yàn)記錄

WSZL-3□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

工程經(jīng)理工程技術(shù)負(fù)責(zé)人制表人

施工負(fù)責(zé)人質(zhì)量檢查員日期

一

序

號(hào)分項(xiàng)工程名稱檢驗(yàn)批數(shù)合格率（%）質(zhì)量情況

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

質(zhì)量控制資料

平安和功能檢驗(yàn)

（檢測）報(bào)告

觀感質(zhì)量驗(yàn)收

分部（子分部）工程平均合格率（%）

檢驗(yàn)結(jié)果

施工單位工程經(jīng)理：年月日

參

加監(jiān)理總工程師：

驗(yàn)

監(jiān)理〔建設(shè)）單位（建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）

收

年月日

單

位

分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)記錄

WSZL-4D□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱檢驗(yàn)批數(shù)

工程經(jīng)理工程;技術(shù)負(fù)責(zé)人制表人

一

序施工單位自檢情況監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收情況

號(hào)檢驗(yàn)批部位、區(qū)段

合格率（%）檢驗(yàn)結(jié)論驗(yàn)收意見

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

平均合格率（猊

施

工

單

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人工程部技術(shù)負(fù)驗(yàn)

監(jiān)理工程師

位

責(zé)人還是標(biāo)書規(guī)定的負(fù)責(zé)人收（建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）

結(jié)

檢

論

查

結(jié)

果年月日

年月日

土方路基工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

主1路基壓實(shí)度第-2條應(yīng)測點(diǎn)，實(shí)測點(diǎn)。

控

工2彎沉值設(shè)計(jì)規(guī)定應(yīng)測點(diǎn)，實(shí)測點(diǎn)。

程

1路床外觀質(zhì)量第-3條

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

允許偏差

工程應(yīng)測合格合格率

(mm)12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

路床縱斷工程(mm)20-20,+10-20

路床中線偏位(mm)100W30

路床平整度(mm)20近15

般±

不小于設(shè)

工路路床寬度(mm)40

2計(jì)+附加

基20-50cm

程寬度

允

±0.3%且

許路床橫坡20

偏不反坡

不陡于

差邊坡20

設(shè)計(jì)值

平均合格率：%

檢驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

(施工員)

施工單位檢查

評定結(jié)果

工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

年月日

監(jiān)理(建設(shè))單位

驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：

(建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)

年月日

挖石方路基工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5□□□

T.程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工7程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

主1上邊坡必須穩(wěn)定，嚴(yán)禁有松石、險(xiǎn)石標(biāo)準(zhǔn)要求

控

T

程

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)彳扁差值或?qū)崪y值

允許偏差

工程應(yīng)測合格

（mm）12345678910

挖點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)㈣

石

路床縱斷工程（mm）+50,-100

方

路

般路床中線偏位（mm）〈30

1基

項(xiàng)

允不小于設(shè)計(jì)+

11路床寬度（mm）

許附加寬度

偏不陡于設(shè)計(jì)

邊坡

差值

F均合格率：%

僉驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

（施工員）

施工單位檢查

評定結(jié)果

工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：

監(jiān)理（建設(shè)）單位（建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）

驗(yàn)收結(jié)論

年月日

填石方路基工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)1攵標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

主1壓實(shí)度、沉降差設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)測點(diǎn)，實(shí)測點(diǎn)。

控

工

程

路床頂面嵌縫牢固，外表均勻、平

1標(biāo)準(zhǔn)要求

整、穩(wěn)定無推移、浮石。

2邊坡應(yīng)穩(wěn)定、平順，無松石。標(biāo)準(zhǔn)要求

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

允許偏差

工程應(yīng)測合格

（mm）12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)

填路床縱斷工程（IM）-20+10

般石路床中線偏位（mm）W30

項(xiàng)路路床平整度（mm）至20

目基不小于設(shè)計(jì)+

3路床寬度（mm）

允附加寬度

許

±0.3%且不

偏路床橫坡

反坡

左

不陡于設(shè)計(jì)

邊坡

值

平均合格率：%

檢驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

（施工員）

施工單位檢查

評定結(jié)果工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：

監(jiān)理（建設(shè)）單位（建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）

驗(yàn)收結(jié)論

年月日

路肩工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位樁號(hào)

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

1肩線應(yīng)順暢外表平整，不積水不阻水標(biāo)準(zhǔn)要求符合標(biāo)準(zhǔn)要求

2路肩壓實(shí)度應(yīng)大于或等于90%設(shè)計(jì)要求符合設(shè)計(jì)要求

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

工程允許偏差（mm）應(yīng)測合格

12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)㈣

寬度（mm）

路不小于設(shè)計(jì)規(guī)定設(shè)計(jì)寬度為查8點(diǎn)7點(diǎn)合格

般

肩橫坡±1%且不反坡

項(xiàng)

允

目3

許

偏

差

平均合格率：%

檢驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

（施工員）

施工單位檢查

評定結(jié)果工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位

驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：

［建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）

年月日

石灰土基層工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位

項(xiàng)目經(jīng)理皮術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

主1土第.1條

控2石灰第.2條

工3水第.3條

程4壓實(shí)度設(shè)計(jì)要求

5無側(cè)限抗壓強(qiáng)度設(shè)計(jì)要求

1外表第.4條

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

允許偏差

工程應(yīng)測合格

(nun)12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)㈣

石中線位移W20

灰縱斷高程基層±15

±

(mm)底基層±20

般根

平整度基層至10

項(xiàng)2底

(mm)底基層皂15

目允

不小于設(shè)計(jì)

許寬度(mm)寬度為檢查點(diǎn)點(diǎn)合格

+附加寬度

偏

±0.3%且不

差橫坡

反坡

厚度(mm)±10

平均合格率：%

檢驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

(施工員)

施工單位檢查

評定結(jié)果

工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：

監(jiān)理(建設(shè))單位(建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)

驗(yàn)收結(jié)論

年月日

石灰、粉煤灰穩(wěn)定砂礫〔碎石〕基層工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱基層

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位樁號(hào)

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)?的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

主1土第.1條

控2石灰第.2條

工3水第.3條

程4壓實(shí)度設(shè)計(jì)要求

5無側(cè)限抗壓強(qiáng)度設(shè)計(jì)要求

1外表第.4條

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

允許偏差

工程應(yīng)測合格合格率

(mm)12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

石中線位移W20

灰縱斷高程基層+15

土

(mm)底基層±20

般根

平整度基層W10

項(xiàng)2底

(mm)底基層W15

目允

不小于設(shè)計(jì)

許寬度(mm)

+附加寬度

偏

±0.3%且不

差橫坡

反坡

厚度(mm)±10

平;均合格率：%

檢驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

［施工員)

施工單位檢查工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

評定結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求

年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：合格

監(jiān)理(建設(shè))單位

(建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)

驗(yàn)收結(jié)論

年月日

石灰、粉煤灰穩(wěn)定鋼渣基層工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5□□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

1土第?1條

主

2石灰第.2條

控

3水第?3條

工

4壓實(shí)度設(shè)計(jì)要求應(yīng)測點(diǎn)，實(shí)測點(diǎn)。

巾于土早

5無側(cè)限抗壓強(qiáng)度設(shè)計(jì)要求

1外表第.4條

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

允許偏差

工程應(yīng)測合格合格率

(mm)12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

中線位移W20

石

縱斷高程基層±15

灰

(mm)

±底基層±20

般根平整度基層二10

項(xiàng)2底(mm)底基層至15

II允不小于設(shè)

許寬度(mm)計(jì)+附加寬

偏度

差±0.3%且

橫坡

不反坡

厚度mm)±10

平均合格率：%

檢驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

(施工員)

施工單位檢查

評定結(jié)果

工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：

監(jiān)理(建設(shè))單位(建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)

驗(yàn)收結(jié)論

年月日

水泥穩(wěn)定土類基層工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5D□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

1土第?1條

主2水泥第.2條

控

3水第.3條

工

程4粒料第.3條

5壓實(shí)度設(shè)計(jì)要求應(yīng)測點(diǎn)，實(shí)測點(diǎn)。

6無側(cè)限抗壓強(qiáng)度設(shè)計(jì)要求

1外表第.4條

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

允許偏差

工程應(yīng)測合格

(mm)12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)ft)

水

中線位移三20

泥

穩(wěn)縱斷高程基層±15

定(mm)底基層±20

般±平整度基層W10

項(xiàng)2基(nun)底基層至15

目層

不小于設(shè)計(jì)

允寬度(nun)

+附加寬度

許

偏±0.3%且不

橫坡

差反坡

厚度(mm)±10

F均合格率：%

檢驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)工長

施工班組長

(施工員)

施工單位檢查

評定結(jié)果

工程專業(yè)質(zhì)量檢查員：

年月日

監(jiān)理(建設(shè))單位專業(yè)監(jiān)理工程師：

驗(yàn)收結(jié)論(建設(shè)單位工程專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)

年月日

級(jí)配砂礫〔礫石〕基層工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

WSZL-5D□□

工程名稱

施工單位

單位工程名稱分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位

項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人

質(zhì)量檢驗(yàn)員交方班組接方班組

制表人工程數(shù)量檢驗(yàn)日期

CJJ1-2021?城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)？的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

主1集料第條

控

工2壓實(shí)度設(shè)計(jì)要求應(yīng)測點(diǎn)，實(shí)測點(diǎn)。

程3彎沉值設(shè)計(jì)要求應(yīng)測點(diǎn)，實(shí)測點(diǎn)。

1外表第.4條

檢查結(jié)果、實(shí)測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值

工程允許偏差（mm）應(yīng)測合格

12345678910

點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

中線偏位（mm）W20

級(jí)縱斷高程基層+15

配（mm）底基層±20

砂

般平整度基層W10

石

項(xiàng)2（mm）底基層W15

允

目不小于設(shè)計(jì)+附

許寬度（mm）

加寬度

偏

+0.3%且

差橫坡

不反坡

砂石+20-10