典型案例分析課件講解

PART典型案例分析十七5.4典型案例分析本節(jié)以2005-2015年統(tǒng)計(jì)（473起）的國內(nèi)民航機(jī)務(wù)典型案例為基礎(chǔ)，這也是機(jī)務(wù)長期面臨的差錯(cuò)安全風(fēng)險(xiǎn)。1.事件基本分類及所占比例經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，圖表5-2所示，5.4.1機(jī)務(wù)維修典型案例歸類與分析2.基本分類及所占比例以下，主要介紹機(jī)務(wù)維修保障中常見的前五類事件。（一）刮碰飛機(jī)典型案例統(tǒng)計(jì)與分析經(jīng)統(tǒng)計(jì)，如圖5-34所示，在473起事件中，刮碰飛機(jī)事件199起（占事件總數(shù)42.1%），數(shù)量最多。相關(guān)類型刮碰飛機(jī)事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析如下：（二）錯(cuò)誤拆裝典型案例統(tǒng)計(jì)與分析經(jīng)統(tǒng)計(jì)，如表5-3所示，在473起事件中，錯(cuò)誤拆裝事件62起（占事件總數(shù)13.1%）。（三）誤放滑梯典型案例統(tǒng)計(jì)與分析在473起事件中，誤放滑梯事件有49起，占總數(shù)的10.4%。清楚操作程序，但在實(shí)際工作中誤操作。在49起誤放滑梯事件中，因誤操作有26起（占53.1%），忘記解除滑梯待命屬于最典型的誤操作。不清楚操作程序，違章盲干。在49起誤放滑梯事件中，因明顯技能不足造成誤放滑梯事件有9起（占18.4%），其中有5起是新員工，在師傅不在現(xiàn)場的情況下擅自操作。（三）誤放滑梯典型案例統(tǒng)計(jì)與分析排故或定檢中未采取隔離措施。在49起誤放滑梯事件中，對艙門或滑梯排故，以及定檢從事艙門或滑梯工作中，因維修人員忽視安全防護(hù)措施，未按要求插入安全銷，導(dǎo)致發(fā)生誤放滑梯事件有14起（占28.6%）。（四）漏拔管套/銷子典型案例統(tǒng)計(jì)與分析如圖5-35所示，在473起事件中，漏拔管套/銷子事件有35起，占總數(shù)的7.4%，在此類案例中85.7%的事件被定性為差錯(cuò)（含）以上等級事件。（五）丟失工具典型案例統(tǒng)計(jì)與分析在473起事件中，丟失工具事件有30起，占總數(shù)的6.3%，其中3起工具遺留在主輪艙內(nèi)飛行被局方定性為事故征候等級事件。（a）丟失工具種類。容易丟失的工具種類包括解刀、手電、對講機(jī)、扳手、保險(xiǎn)鉗等。（五）丟失工具典型案例統(tǒng)計(jì)與分析（b）丟失工具原因分析?，F(xiàn)場管理混亂，不使用工具托盤，工具隨意放置。尤其在發(fā)動機(jī)、起落架、操縱系統(tǒng)區(qū)域工作，如果將工具隨意放置，極其容易造成后果嚴(yán)重的等級事件。在30起事件中，有7起工具遺留在輪艙、外涵道、附件艙區(qū)域，其中3起被定性為事故征候等級事件。未執(zhí)行工具三清點(diǎn)，尤其是工作現(xiàn)場轉(zhuǎn)移。工具交接不清。5.4.2與人為因素/人為差錯(cuò)有關(guān)的事故癥侯和事故1.BAC1-11風(fēng)擋玻璃更換事件2.B747飛機(jī)發(fā)動機(jī)反推管路未復(fù)原案例3.Aloha航空B737前機(jī)身上部蒙皮撕裂5.4.2與人為因素/人為差錯(cuò)有關(guān)的事故癥侯和事故4.國內(nèi)航空公司發(fā)生的維修差錯(cuò)案例案例1）安裝不當(dāng)：未安裝液壓堵頭案例2）工作發(fā)生遺漏：APU滑油箱蓋子未蓋案例3）勤務(wù)缺陷：工具房的油壺內(nèi)錯(cuò)裝滑