白血病幻燈片

白血病李光耀白血病概述白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。定義白血病分類急性白血病(AL)急性淋巴細胞白血病(ALL)急性非淋巴細胞白血病(ANLL)慢性白血病(CL)慢性粒細胞白血病(CMLL)慢性淋巴細胞白血病(CLL)白血病白血病的發(fā)病率（/10萬）國家1975年前1975年后國家1975年前1975年后美國7.8-9.37.9-8.3南斯拉夫4.8——瑞典7.6——波蘭4.4——丹麥——6.7德國3.6——前蘇聯(lián)6.6-7.68——巴西2.73.1新西蘭6.5-7.6——印度2.42.2澳大利亞——7.8哥倫比亞——4.9以色列6.1-6.35.6日本3.13.8英國4.6-5.85.9新加坡——3.8（華人）挪威5.6——中國上海2.9-3.7——加拿大5.17.4中國天津2.9-4.2——波多黎哥5.0——白血病其他因素與發(fā)病率的關系各種類型白血病的發(fā)病率ANLL＞ALL＞CML＞CLL民族與發(fā)病率：白血病的發(fā)病率因民族不同而不同。性別與發(fā)病率：男多于女，男女之比約為1:1-1.6:1.年齡與發(fā)病率：各型白血病發(fā)病的年齡不盡相同但從全部白血病的發(fā)病率來看隨年齡增長而增加。季節(jié)與發(fā)病率：季節(jié)與發(fā)病未定論。城市與農(nóng)村發(fā)病率的比較：城市高于農(nóng)村。經(jīng)濟條件與發(fā)病率：經(jīng)濟條件與發(fā)病率無關系。白血病死亡率我國居民平均白血病死亡率：男性為2.79/10萬，女性為2.23/10萬，在各種腫瘤的位次和比例：男性為第六位（3.48%），女性為第八位（4.11%）。死亡率與年齡的關系1～4歲死亡率較高，男性為3.34/10萬，女性為2.60/10萬；隨后有所下降，男性自45歲以后，女性自40歲以后又有所增高，至男性70-74歲組死亡率最高為3.76/10萬，女性50～54歲組為2.87/10萬，隨后又趨于減低。白血病病因病毒因素電離輻射化學因素遺傳因素其他因素白血病病毒因素人類T細胞病毒Ⅰ型所致傳播途徑主要是：丈夫傳給妻子，而妻子傳給丈夫的比例則較少；母親傳給子女，主要通過哺乳，哺乳6個月以上，約30%的嬰兒呈陽性反應；供血者傳給受血者；同性戀者也可傳染。白血病包括X射線、γ射線、電離輻射等。原子彈爆炸后存活者發(fā)生白血病的潛伏期，從爆炸后2-3年就出現(xiàn)急性白血病，爆炸后5年發(fā)生率最高，而后下降，但至25年仍未恢復到對照水平，故一般認為是5～25年。電離輻射白血病化學因素苯：多年接觸苯及含有苯的有機溶劑；抗腫瘤藥物尤以烷化劑被公認有致白血病作用乙雙嗎啉是近年來發(fā)現(xiàn)與白血病發(fā)生有明顯關系的藥物白血病遺傳因素家族性白血病占白血病的7/1000；單卵孿生子白血病比雙卵孿生子高12倍；染色體斷裂綜合征與白血病發(fā)生的關系：①唐氏綜合征；②范科尼（Fanconi）貧血；③Bloom綜合征和共濟失調-毛細血管擴張癥白血病其他因素有少數(shù)報道提出以下因素與白血病發(fā)生有關，但其可靠性有待證明。一、母親在懷孕期服用大麻，兒童白血病發(fā)生的危險性增加11倍；二、潰瘍性結腸炎的患者早幼粒細胞白血病發(fā)生增加；三、注射生長因子的兒童中白血病發(fā)生增加。白血病急性白血病

是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞(白血病細胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，抑制正常造血。只要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。白血病分類常用法美英(FAB)分類法：分為ALL及ANLL(或急性髓系白血病)兩大類。這兩類再分成多種亞型

白血病急性非淋巴細胞白血病分類亞型名稱診斷標準M0髓細胞微分化≥30%，光鏡下無法辨認，核仁明顯，無顆粒及Auer小體，MPO陽性細胞＜3%，電鏡MPO+，CD33+，CD13+。M1粒細胞未分化原始粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型≥90%，MPO陽性細胞＞3%，Ⅰ型無顆粒，Ⅱ型有少許細顆粒。M2粒細胞部分分化M2a原始粒細胞30-89%，M2b異常中性中幼粒細胞＞30%，核仁明顯，有明顯的核漿發(fā)育不平衡。M3早幼粒細胞早幼?！?0%，M3a粗顆粒，M3b細顆粒，M3v細胞不典型M4粒單核細胞≥30%，各階段粒＜80%，各階段單核＞20%，M4a以粒為主，M4b以單為主，M4c粒單混合，M4Eo具以上特點，嗜酸細胞＞5%M5單核細胞M5a原單≥80%，M5b原幼單≥30%～＜80%。M6紅白血病原?！?0%，幼紅＞50%，可由紅血病而來，最終成白血病M7巨核細胞原始巨核≥30%，骨髓干抽，外周血有幼巨核，電鏡證實。白血病M5M1M2M3M4M6M7白血病急性淋巴細胞白血病分類L1型骨髓中原始和幼稚淋巴細胞占非紅系有核細胞≥30%，以小細胞為主（直徑≤12um），大小一致，較少見，預后好。L2型骨髓中原始和幼稚淋巴細胞占非紅系有核細胞≥30%，以大細胞為主（直徑＞12um），大小不一，急淋中最多，預后較差。L3型骨髓中原始和幼稚淋巴細胞占非紅系有核細胞≥30%，以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。急淋中很少見，預后最差。白血病L1L2L3白血病臨床表現(xiàn)起病情況：起病急緩不一

急者：高熱、進行性貧血、顯著的出血傾向或骨關節(jié)疼痛等。

緩者：乏力、虛弱、蒼白、勞動后氣短、皮膚紫癜、月經(jīng)過多或拔牙后出血難止等。白血病貧血：往往是首起表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展，常與出血不成比例。臨床上可表現(xiàn)出一些貧血癥狀，如蒼白、乏力、心悸、氣促、浮腫等。臨床表現(xiàn)發(fā)熱：半數(shù)患者以發(fā)熱為早期臨床表現(xiàn)，可有不同程度的發(fā)熱和各種熱型。繼發(fā)感染是發(fā)熱的最主要原因，感染可發(fā)生于各個部位，最為常見的有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎。白血病出血：約40%患者早期表現(xiàn)為輕重不等，部位不一的出血。以皮下、口腔、鼻腔為常見。女性則可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等。視網(wǎng)膜出血可致視力障礙，耳內出血可致眩暈、耳鳴，如出現(xiàn)顱內出血、消化道或呼吸道大出血可嚴重威脅患者生命。臨床表現(xiàn)白血病貧血早期即可出現(xiàn)貧血，隨病程發(fā)展迅速加重，常與出血的程度不成比例。出血出血量可多、可少發(fā)熱感染及出汗發(fā)熱是一種常見的癥狀?？捎胁煌陌l(fā)熱和各種熱型。發(fā)熱的原因主要是感染。主要病原菌見下表正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)白血病感染類型病原菌誘發(fā)因素感染類型病原菌誘發(fā)因素細菌性銅綠假單胞菌粒細胞減少真菌性念珠菌粒細胞減少免疫抑制廣譜抗生素大腸桿菌同上曲霉菌同上金黃色葡萄球菌同上奴卡菌同上克雷白肺炎桿菌同上原蟲性肺囊蟲免疫抑制產(chǎn)氣桿菌同上弓形蟲同上普通變形桿菌同上帶狀皰疹病毒同上類桿菌同上病毒性水痘病毒同上梭狀芽孢桿菌同上巨細胞病毒同上急性白血病感染的主要病原菌白血病器官和組織浸潤的表現(xiàn)淋巴結和肝脾大骨髓和關節(jié)表現(xiàn)眼部癥狀:綠色瘤(chloroma)口腔和皮膚表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）其他白血病實驗室檢查血象典型的血象顯示貧血、白細胞數(shù)量的變化和血小板減少。骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細胞占全部骨髓有核細胞(ANC)≥30%為AL的標準。細胞化學免疫學檢查染色體和基因改變血液生化改變血漿蛋白白蛋白減少，球蛋白增多，以γ，α2和α1

增多較明顯白血病急性淋巴細胞白血病免疫學分類系列亞型主要蛋白標記系列亞型主要蛋白標記B系列早期B型CD19+CD10-T系列B細胞型CD19+胞膜Ig+普通型CD19+CD10+前T型CD7+CD2-前B型CD19+胞質μ鏈+T細胞型CD7+CD2+白血病急性粒細胞白血病的蛋白標記亞型典型的蛋白標記亞型典型的蛋白標記M0CD34，33，13M4CD34，33，15，14，13M1CD34，33，13M5CD33，14，13M2CD34，33，15，13M6CD33，血型糖蛋白M3CD33，23（HLA-DR-）M7CD33，41，42，61白血病急性白血病常見的染色體異常AL染色體異常見于各亞型基因改變預后價值AMLt（8；21）M2AML1/ETO預后較好t（15；17）M3PML/RARα預后較好inv（16）；del（16q）M4EoCBFB/MYH11預后較好t（8；16）M5b預后不良t（9；22）M1預后不良+8各種類型預后不良+21M1，M7ALLt（4；11）L2預后不良t（1；9）L1預后較好t（9；22）L1，L2BCR/ABL預后不良t（8；14）L3MYC與IgH并列預后不良白血病診斷和鑒別診斷初步診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血象與骨髓象的細胞形態(tài)學檢查，也需要細胞化學、生物化學檢查的輔助。為了正確的分類分型，需作細胞免疫學、細胞遺傳學和分子生物學檢查，以肯定診斷和鑒別診斷。鑒別診斷①MDS②某些感染引起的白細胞異常③巨幼細胞貧血④AA和ITP⑤急性粒細胞缺乏癥恢復期等。白血病治療白血病治療原則改善患者一般狀況，防治并發(fā)癥，為抗白血病治療創(chuàng)造條件；消滅白血病細胞群體和控制白血病細胞的大量增生，促進正常造血功能的恢復，解除因白血病細胞浸潤而引起的各種臨床表現(xiàn)。白血病支持治療化學治療聯(lián)合化療特殊類型的治療髓外白血病的治療其他治療方法治療方法白血病支持治療

一、防治感染衛(wèi)生防護：采取嚴密的消毒隔離措施。注重口腔、皮膚、肛門、外陰的清潔衛(wèi)生，以防交叉感染。積極查找病原菌：如有感染跡象時，應及時查找感染部位，血尿大便等的培養(yǎng)及藥物敏感試驗。盡早應用廣譜抗生素，待明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素。增強機體抗感染能力：如重組人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）以縮短粒細胞缺乏期。白血病二、糾正貧血嚴重貧血可輸全血或濃縮紅細胞，然而積極爭取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法。支持治療白血病三、控制出血加強鼻腔、牙齦的護理，避免干燥和損傷，一旦出血可填塞或明膠海綿局部止血。盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。血小板<10×109/L可輸濃縮血小板，保持血小板>30×109/L?；熎陂g還須注意防治DIC。支持治療白血病四、防治高尿酸血癥腎病白血病細胞大量破壞，特別是高細胞性白血病在化療期間，易發(fā)生高尿酸血癥腎病，甚至急性腎衰竭。防治:在化療期間，應鼓勵患者多飲水并堿化尿液，給予別嘌呤醇100mgtid。對少尿和無尿，應按急性腎衰竭處理。支持治療白血病五、維持營養(yǎng)和水電解質平衡白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂，故應注意營養(yǎng)的補充，給患者高熱量、高蛋白、易消化食物?；熐昂突熎陂g還應定期作電解質檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正水電解質平衡紊亂。支持治療白血病化學治療化學治療原則：聯(lián)合應用作用較強的藥物誘導緩解；緩解后早期強化及維持治療；治療方案個體化。白血病聯(lián)合化療原理聯(lián)合化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇和個體化目的：完全緩解(CR)，并延長生存期措施：誘導緩解治療緩解后強化維持治療聯(lián)合化療白血病急性白血病化療藥物的用法和毒性藥名給藥途徑常用劑量（mg）給藥期毒性作用環(huán)磷酰胺口服靜注1001次/天BM抑制肝功能損害出血性膀胱炎巰嘌呤口服200-4002次/WBM抑制肝損害硫鳥嘌呤口服100-1501次/天BM抑制肝損害甲氨蝶呤口服、靜注、鞘注5、10-20、5-101次/天、1次/3-5天、1次/3-5天、口腔潰瘍骨髓抑制巨幼樣變阿糖胞苷靜滴或皮下鞘注100-150、502次/天×5-7天、1次/3-5天口腔潰瘍骨髓抑制巨幼樣變長春新堿靜注1-21次/W末梢神經(jīng)炎高三尖杉酯堿靜滴、肌注1-4、1-21次/天×5-7天造血抑制心臟毒性柔紅霉素靜注20-401次/天×3天BM抑制心臟毒性局部刺激白血病急性白血病化療藥物的用法和毒性藥名給藥途徑常用劑量（mg）給藥期毒性作用多柔比星靜注20-401次/天×3天BM抑制心臟毒性胃腸道反應阿克拉霉素靜注20-401次/天×3天BM抑制心臟毒性胃腸道反應米托蒽醌靜滴10-151次/天×3天BM抑制期前收縮肝損害潑尼松口服40-60每天分次類庫欣綜合征高血壓糖尿病天冬酰胺酶靜滴5000-10000Uqd或qod過敏肝損害低蛋白血癥高血糖依托泊苷靜注100-1501次/天×5-7天BM抑制胃腸道反應安丫啶靜滴75-1001次/天×5-7天BM抑制胃腸道反應肝損害羥基脲口服60002g/次，tid×2天用于白細胞異常增高的ANLL白血病急性淋巴細胞白血病的治療誘導緩解常用長春新堿＋潑尼松（VP方案）VCR1.5-2mgiv每周1次，2-3次P40-60mgpoqd成人緩解率僅50％，而且易復發(fā)。

VP方案+門冬酰胺酶（VLP方案）或柔紅霉素（VDP方案）或VLDP方案，可使CR提高到72％～77.8％。緩解后治療；強化與維持治療早期鞏固強化治療，3～6個月，方案:柔紅霉素＋阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺＋阿糖胞苷以及依托泊苷＋阿糖胞苷等。有條件者骨髓移植。維持治療：甲氨蝶呤聯(lián)合巰嘌呤，3.0～3.5年，定期再以上述方案進行強化，以求得較長期的無病生存。白血病急性粒細胞白血病的治療誘導緩解DA或MA、AA等方案，緩解率60-80%。緩解后治療誘導方案強化2-3療程，再與MA、AA、EA等其他方案交替治療。復發(fā)與難治大劑量阿糖胞苷或聯(lián)合較新的藥物治療，如IDA（CR率60-70%）、AA（36-70%）、MA（59-66%）、EA（27-52%）等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治同ALL。白血病細胞侵犯肋骨形成綠色瘤白血病急性早幼粒細胞白血病的治療誘導緩解：全反式維甲酸60-80mg/天，分次口服。30天左右緩解，完全緩解率85%以上。緩解后治療：維甲酸與HA、DA、MA等方案