病歷質(zhì)量監(jiān)控課件

病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)量監(jiān)控幾個(gè)基本概念病歷—是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章第一條》）病歷書寫—是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動記錄的行為。（同上第二條）病歷質(zhì)量監(jiān)控幾個(gè)基本概念病案—當(dāng)病歷回收到病案科（室），按規(guī)定整理裝訂成冊，稱病案。是完成或暫時(shí)完成的醫(yī)療記錄病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷的基本特征客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料”（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三章第二十三條）病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫及時(shí)性的具體要求內(nèi)容完成時(shí)限條款門（急）病歷記錄就診時(shí)及時(shí)完成第14條入院記錄（再次或多次）患者入院后24小時(shí)內(nèi)第17條24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)第17條24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)第17條首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)第23條第1項(xiàng)病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次23（2）病重患者的病程記錄至少2天1次23（2）病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫及時(shí)性的具體要求（續(xù)上表）病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次第23條第2項(xiàng)病情穩(wěn)定慢性病患者的病程記錄

至少5天1次第23條第2項(xiàng)主治醫(yī)生首次查房記錄

患者入院48小時(shí)內(nèi)

第23條第3項(xiàng)交班記錄交班前第23條第5項(xiàng)接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)第23條第5項(xiàng)轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）第23條第6項(xiàng)轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)第23條第6項(xiàng)手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)第23條第13項(xiàng)

手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成第23條第14款病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫及時(shí)性的具體要求（續(xù)上表）出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)第26條死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)第28條死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)第27條搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記第29條第5款搶救記錄搶救結(jié)束后6

小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記《條例》第8條第2款危重患者護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理級別，記錄具體到分鐘第32條病歷質(zhì)量監(jiān)控病案的意義是臨床實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)！反映患者病情及診治情況，為科研和臨床教學(xué)提供極其寶貴的原始素材為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合付費(fèi)的憑據(jù)病歷質(zhì)量監(jiān)控病案的意義書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一

病歷質(zhì)量監(jiān)控病案的法律意義《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及其它相關(guān)的法律法規(guī)的相繼出臺(《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》)，進(jìn)一步明確病歷在醫(yī)療事故處理過程中的重要證據(jù)作用及執(zhí)法人員審案判定的主要依據(jù)醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，使得病案等醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫尤為重要，其質(zhì)量要求也會越來越高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準(zhǔn)確,成為許多糾紛處理的焦點(diǎn)病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)量監(jiān)控的必要性通過監(jiān)控病案書寫質(zhì)量，檢查醫(yī)療規(guī)章制度（尤其是核心制度）、診療規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況（發(fā)現(xiàn)問題）反饋監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，促進(jìn)缺陷解決提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全（目標(biāo)）病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)量監(jiān)控范圍

門（急）診病歷急診留觀病歷運(yùn)行(在架）病歷終末病歷病歷質(zhì)量監(jiān)控建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控管理體系

建立院、科級病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，明確職責(zé)制訂《病歷書寫規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（終末、運(yùn)行病歷）及獎(jiǎng)罰規(guī)定嚴(yán)把病歷質(zhì)量控制的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、反饋、整改病歷質(zhì)量監(jiān)控四級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)理想模式(結(jié)構(gòu))基礎(chǔ)質(zhì)控病房主治醫(yī)師、科主任全過程質(zhì)控（病案管理委員會）環(huán)節(jié)質(zhì)控（醫(yī)院質(zhì)控辦公室）終末質(zhì)控（醫(yī)院質(zhì)控小組）病歷質(zhì)量監(jiān)控基礎(chǔ)質(zhì)控主治醫(yī)師、科主任從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)入手，保證基礎(chǔ)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)書寫的客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整監(jiān)控病案書寫中的單項(xiàng)否決項(xiàng)目（乙級、丙級）監(jiān)控規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)執(zhí)行情況監(jiān)控知情同意執(zhí)行情況（目前醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)之一）病歷質(zhì)量監(jiān)控丙級，共15項(xiàng)（1）病歷質(zhì)評<70分；

（2）病歷缺頁致病歷不完整；（3）病歷丟失，抽查的病歷無法提供；★（4）未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷（入院記錄、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院記錄及死亡記錄）或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；病歷質(zhì)量監(jiān)控（5）終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；（6）終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；（7）死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄；（8）危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（9）疑難病例缺疑難討論記錄；病歷質(zhì)量監(jiān)控10）病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄；（11）手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；（12）缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；★（13）缺手術(shù)(含擴(kuò)大手術(shù)范圍)同意書或麻醉同意書或缺(近親屬)簽名；（14）因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛；（15）存在判定乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)中三項(xiàng)以上缺陷者。病歷質(zhì)量監(jiān)控乙級，共17項(xiàng)（1）病歷質(zhì)評分﹤90分；（2）病案首頁信息未填寫；（3）傳染病漏報(bào)；（4）?？撇v缺?？魄闆r記錄；（5）首次病程記錄中缺擬診討論或鑒別診斷、診療計(jì)劃；病歷質(zhì)量監(jiān)控★（6）缺新入院病人頭3天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3天連續(xù)日常病程記錄；或手術(shù)病例術(shù)后3天無主刀醫(yī)師查房；（7）新入院病人48小時(shí)內(nèi)或手術(shù)病例術(shù)前無上級醫(yī)師查房（或查看）記錄；★（8）缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房（或查看）至少每天一次、對病重病人查房（查看）至少1次/2天；（難點(diǎn)？？？？）（9）缺階段小結(jié)，或住院超過30天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；

病歷質(zhì)量監(jiān)控（10）搶救病例無搶救記錄；

（11）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄;

★（12）缺對診斷和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單（患者拒查應(yīng)在病程錄中注明并有其簽名）；（證據(jù)意識?。?3）擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；病歷質(zhì)量監(jiān)控（14）新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；（15）占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報(bào)告單；（16）關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個(gè)字對整句話意思有改變的涂改）；（17）摹仿他人或代替他人簽名。病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)控辦公室重點(diǎn)檢查運(yùn)行病歷書寫情況將運(yùn)行病歷檢查情況當(dāng)場反映給值班人員，后以《考核月報(bào)》反饋給科室整改（難點(diǎn)？）病歷質(zhì)量監(jiān)控終末質(zhì)控病案室對每一份出院歸檔病歷進(jìn)行整理、檢查，重點(diǎn)檢查基礎(chǔ)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量考核小組對終末病案進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查內(nèi)涵質(zhì)量通過《考核月報(bào)》形式反饋給科室整改與提高病歷質(zhì)量監(jiān)控病案管理委員會病案管理委員會定期開會，聽取質(zhì)控辦及醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組匯報(bào)分析和研究病歷書寫質(zhì)量中存在問題的癥結(jié)所在，提出解決方案，并完善相關(guān)制度病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)

符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》內(nèi)涵質(zhì)量——醫(yī)療質(zhì)量與安全病人權(quán)利與醫(yī)患溝通☆符合目前醫(yī)保政策相關(guān)條款要求病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷與管理質(zhì)量

檢查醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況*首診負(fù)責(zé)制度*術(shù)前討論制度*三級查房制度*死亡病例討論制度﹡疑難、危重病例討論制度*交接班制度

﹡醫(yī)療會診制度*查對制度﹡分級護(hù)理制度

﹡臨床用血管理制度*醫(yī)患溝通制度

﹡手術(shù)分級管理制度

病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)患溝通制度在病歷中的體現(xiàn)向患者或家屬交待診治情況病情變化與患者及家屬及時(shí)溝通情況特殊檢查、治療與患方溝通

溝通記錄、知情同意書病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容患者住院時(shí)在實(shí)施各種檢查（昂貴、侵入性）、治療（特殊用藥）、輸血、手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著正確、真實(shí)、準(zhǔn)確告知的原則，以通俗易懂的語言將患者的病情、醫(yī)療措施、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用告知患方，并及時(shí)解答其咨詢；患者出院時(shí)，告知患者目前的健康狀況、注意事項(xiàng)、用藥、飲食及復(fù)查時(shí)間病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)患充分溝通的好處充分、有效地與患方溝通，使患方對病情獲得最大限度的理解（降低其期望值），才能夠獲得患方的信任，而信任是防止醫(yī)患間產(chǎn)生矛盾的基礎(chǔ)，也是防范糾紛最重要的前提病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷與診療質(zhì)量

診斷是否正確輔助檢查是否合理（醫(yī)保要求與自我保護(hù)的統(tǒng)一）治療是否及時(shí)、合理用藥、使用血液與血液制品是否合理手術(shù)的合理性及安全性病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷與圍手術(shù)期質(zhì)量管理

術(shù)前討論及內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式注意事項(xiàng)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）手術(shù)過程：術(shù)中主要發(fā)現(xiàn)與手術(shù)方式手術(shù)后觀察、處理事項(xiàng)抗生素與靜脈高營養(yǎng)的使用病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷與護(hù)理質(zhì)量

檢查評價(jià)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理文件書寫制度執(zhí)行情況醫(yī)護(hù)記錄是否統(tǒng)一（重點(diǎn)病人管理：危重病人、手術(shù)前后病人）病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷與影像、檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量

報(bào)告人資格（資質(zhì)？）報(bào)告審查簽發(fā)制度的落實(shí)情況是否在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)簽發(fā)報(bào)告病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷與輸血質(zhì)量管理

患方是否簽署《輸血同意書》臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)是否報(bào)醫(yī)務(wù)部（科）審批輸血前“五項(xiàng)”檢查項(xiàng)目是否完備輸血作為一種重要的治療措施，是否在病程記錄中反映，有無輸血不良反應(yīng)通過病歷的回顧性調(diào)查，定期統(tǒng)計(jì)成分輸血率病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷與醫(yī)院感染管理

根據(jù)病情記錄，是否符合醫(yī)院感染（診斷是否正確）對抗菌藥物合理使用進(jìn)行監(jiān)管查找醫(yī)院感染管理缺陷病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)控工作存在的問題

質(zhì)控效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問題屢查屢犯（素質(zhì)與質(zhì)量意識？？）一些問題是源頭整改不力（如以前的藥品控制）一些問題是科室落實(shí)整改措施有偏差（二級管理？？），致檢查效果不理想?？剖屹|(zhì)控小組活動（月）記錄病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)控問題的思考

“質(zhì)量意識決定質(zhì)量水平”在衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上，制訂本醫(yī)院的規(guī)范病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)控問題的思考多種方式培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握書寫要求，了解評分標(biāo)準(zhǔn)換位思考，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量的認(rèn)識調(diào)動其參與的積極性檢查、反饋、整改并重病歷質(zhì)量監(jiān)控一句諍言“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個(gè)錯(cuò)誤的導(dǎo)向”。-----出自