膽囊癌護理查房-

護理查房外一科趙曙光膽囊癌護理查房第1頁護理查房概述1病史2護理體檢3護理診療、辦法、評價4健康教育5膽囊癌護理查房第2頁概述伴隨環(huán)境污染、食品安全等問題出現(xiàn),現(xiàn)在社會癌癥發(fā)病率在逐年提升,且正在趨于年輕化。膽囊癌是一個非常嚴重消化道疾病,伴隨病情發(fā)展會給患者帶來很多不適癥狀,膽汁是輔助人體消化主要物質(zhì),而膽囊癌會降低膽汁質(zhì)量,消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙l(fā)生轉移和擴散,嚴重到威脅患者生命安全。膽囊癌護理查房第3頁概述什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地域發(fā)病率較高。惡性程度高、易早期轉移、難于早期發(fā)覺、對化療藥品不敏感等特點因而術前確診為膽囊癌患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。膽囊癌護理查房第4頁概述——病因膽囊結石慢性刺激是主要致病原因單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥機會,故也就增加了患膽囊癌可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥,這與膽囊炎膽石癥時造成粘膜上皮發(fā)生重復損傷、修復、異型化,最終造成癌變相關。另外,膽石癥時有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌病因。膽囊癌護理查房第5頁概述——組織學分類及好發(fā)部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部膽囊癌護理查房第6頁概述——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內(nèi)原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉移至肝和其它內(nèi)臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結轉移膽囊癌護理查房第7頁概述——轉移膽囊癌惡性程度甚高,生長快,轉移早且廣泛,以淋巴轉移多見,通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結,然后轉移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結以及腹主動脈旁淋巴結。肝內(nèi)轉移較多見,主要為直接侵犯或淋巴結轉移所致。膽囊癌護理查房第8頁概述膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)燒：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%病人出現(xiàn)發(fā)燒，并可有高熱連續(xù)不退。黃疸：因為癌腫擴散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈連續(xù)性，進行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多因為癌組織侵犯膽管，引發(fā)惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療皮膚瘙癢。膽囊癌護理查房第9頁概述膽囊癌晚期有什么樣癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現(xiàn)腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出體征，鞏膜黃染普通出現(xiàn)在病變早期，但伴隨膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提醒膽管阻塞情況嚴重。膽囊癌護理查房第10頁概述膽囊腫大對判斷腫瘤部位有幫助,普通上段膽管癌膽囊腫大不顯著,中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊,而下段膽管癌則可捫及較顯著膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大膽囊,與周圍組織無粘連時,移動性大;與周圍組織有粘連時,可觸及到幾個腫塊,有時觸到腫大肝臟、十二指腸梗阻包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀,表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染,黃染較重,多為阻塞性,一旦黃疸出現(xiàn),病變多已到了晚期。膽囊癌護理查房第11頁概述右上腹疼痛:大部分為右上腹部連續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，因為膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結石性膽囊炎相同，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)連續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀:絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納降低，這是因為膽囊更新?lián)Q代功效，不能對脂肪物質(zhì)進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。膽囊癌護理查房第12頁概述——輔助檢驗影像學檢驗試驗室檢驗CEA.CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢驗可見膽囊壁呈不一樣程度增厚或膽囊內(nèi)新生物,也可發(fā)覺肝內(nèi)轉移灶或腫大淋巴結;MRI可顯示腫瘤血供情況；B超引導下經(jīng)皮膽囊細針穿刺抽吸活檢,可幫助明確診療。膽囊癌護理查房第13頁概述——處理標準（手術和非手術）手術是主要治療方法,依據(jù)病情及病理采取不一樣手術方式1.單純膽囊切除術2.膽囊癌根治性切除術3.膽囊癌擴大根治術4.姑息性手術適合用于NevinⅠ期病變適合用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期病變切除范圍包含膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結清掃適合用于NevinⅢ、Ⅳ期病人。除根治性切除外擴大切除范圍,包含右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈重建術。主要到達緩解黃疸、瘙癢等癥狀目標,用于癌腫晚期不能手術切除者。術式包含肝總管空腸吻合術、PTCD術、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架置放術等。膽囊癌護理查房第14頁病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

患者于.12.31入院，T36.5℃、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2月開始無明確誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈連續(xù)性鈍痛，行內(nèi)科治療，詳細治療不詳，癥狀有所緩解11月疼痛再次發(fā)作，疼痛部位及性質(zhì)同上次，行腹部CT檢驗提醒：1.低位膽管梗阻，膽總管下段結石2.慢性膽囊炎、膽囊結石，現(xiàn)患者為繼續(xù)治療就診于我科，擬以“1.膽總管結石2.膽囊結石、膽囊炎3.右腎小結石4.高血壓病”收住我科。膽囊癌護理查房第15頁病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

既往史:否定乙肝、結核等傳染病病史及接觸史，既往有高血壓病史，血壓最高達180/100mmHg,未行系統(tǒng)藥品治療，否定其它手術史、重大外傷史，否定藥品、食物過敏史，否定輸血史。個人史:生于原籍，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，無煙酒癖好。婚育史:20歲結婚，育有1男2女。家族史:否定家族性遺傳性病史及腫瘤病史。膽囊癌護理查房第16頁病史——護理體檢神清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清，無干濕羅音及哮鳴音；HR:84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未及，右上腹部壓痛（+），反跳痛（—），余腹無顯著壓痛及反跳痛，murphy征（—），未及包塊，肝、脾、雙腎區(qū)叩（—），腹水征（—），肝濁音界存在，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙下肢不腫。膽囊癌護理查房第17頁病史——圍手術期護理患者入院后完善相關檢驗,予術前宣傳教育,主動完善術前準備工作。于.1.4在全麻下行膽囊癌切除+胃竇及十二指腸球部切除+右半結腸+膽總管切開取石+T管引流術,手術結束,安返病房,全麻已醒,予吸氧3L/分,床邊心電監(jiān)護,生命體征平穩(wěn),spo299%,外觀術區(qū)無異常,妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留導尿管,保持引流通暢,防導管滑脫。遵醫(yī)囑予止血、抗炎、補液對癥治療。膽囊癌護理查房第18頁病史——圍手術期護理患者于1.5查電解質(zhì)血鈣1.96mmoL/L,復查血常規(guī)血紅蛋白100g/L;紅細胞3.41×109/L,遵醫(yī)囑予補鈣，紅細胞2u；血漿8u輸注?；颊哂?.6復查血常規(guī)白蛋白109×109/L，遵醫(yī)囑白蛋白10g輸注。患者于1.714:10訴心慌、胸悶HR112次/分，急查床邊心電圖示:①竇性心動過速;②頻發(fā)室早;③左前分支阻滯，遵醫(yī)囑予0.9%100ml+利多卡因50mg靜脈滴注st，于15:00訴癥狀較前緩解，HR降至90-100次/分。膽囊癌護理查房第19頁病史——圍手術期護理現(xiàn)患者術后第六天,一級護理,禁食水,測BPPRq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃腸減壓、保留導尿、T管、右肝下引流管二根,氧氣3L/分連續(xù)吸入中。外觀神志清楚,精神可,皮膚鞏膜無黃染,臥床休息,自動體位,皮膚完好無破損,四肢無水腫,口腔及泌尿系無感染?；颊呖忍道щy,予霧化吸入Bid,幫助排痰,指導有效咳嗽咳痰,無肺部并發(fā)癥發(fā)生。勉勵床上活動,促進腸蠕動恢復,患者已排氣,腹不脹。幫助生活護理,促進舒適程度,患者睡眠普通,情緒較穩(wěn)定,主動做好術后宣傳教育,促進康復。遵醫(yī)囑予抗炎,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,營養(yǎng)支持對癥治療。膽囊癌護理查房第20頁24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

護理診斷膽囊癌護理查房第21頁P1焦慮:擔心治療效果；擔心花費太多Ⅰ1加強與病人溝通,評定焦慮程度Ⅰ2解釋手術治療必要性及意義,以取得病人了解和合作Ⅰ3勉勵家眷及親友病人以關心和支持Ⅰ4盡可能為病人節(jié)約費用Ⅰ5指導病人正確減輕焦慮方法Ⅰ6觀察病人情緒反應,及時給予指導和幫助01對疾病及手術焦慮和恐懼減輕,主動配合治療和護理膽囊癌護理查房第22頁P2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫相關；與oddi括約肌痙攣相關Ⅰ1幫助患者采取舒適體位,臥床休息,術后48小時若病情允許,可取半臥位,以降低切口張力。Ⅰ2指導有規(guī)律深呼吸,到達放松和減輕疼痛效果。Ⅰ3對診療明確疼痛猛烈病人,可遵醫(yī)囑給予利膽解痙消炎或止痛藥品應用。02患者疼痛減輕膽囊癌護理查房第23頁P3體溫過高:術后感染Ⅰ1依據(jù)患者病情,親密觀察生命體征,注意體溫改變血白細胞改變,患者術后出現(xiàn)連續(xù)低熱,測體溫每四小時一次,必要時增加測量次數(shù)Ⅰ2發(fā)覺患者體溫過高,及時匯報值班醫(yī)生,采取物理降溫或藥品降溫。Ⅰ3遵醫(yī)囑合理使用抗生素,有效控制感染,恢復病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高,出汗較多且禁食患者,遵醫(yī)囑及時補充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃膽囊癌護理查房第24頁P4營養(yǎng)失調(diào):與低于機體需要量；與腫瘤消耗相關Ⅰ1術前宜采取低脂、低膽固醇、高維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡食物種類,安排舒適環(huán)境,少許多餐。Ⅰ3遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持、輸血等,以糾正低蛋白血癥,提升手術耐受力。Ⅰ4術后禁食、胃腸減壓,待腸蠕動恢復后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì),直至正常飲食。Ⅰ5術后禁食期間應從靜脈輸入葡糖糖或營養(yǎng)支持,術后兩周內(nèi)適量補充血清蛋白和血漿,以提升機體抵抗力。O4病人術前能主動進食營養(yǎng)均衡食物;術后未發(fā)生低蛋白血癥膽囊癌護理查房第25頁P5清理呼吸道無效:與術后臥床；痰液粘稠相關Ⅰ1及時去除呼吸道分泌物,痰液粘稠給予濕化吸痰Ⅰ2指導病人進行有效咳嗽,幫助扣背,利于痰液排出,遵醫(yī)囑給予霧化吸入。Ⅰ3親密注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢,無墜積性肺炎發(fā)生。膽囊癌護理查房第26頁P6活動無耐力:與手術創(chuàng)傷;與禁飲食相關Ⅰ1術后當日幫助患者按時翻身,預防壓瘡發(fā)生。Ⅰ2術后第一天勉勵病人早期床上活動,預防深靜脈血栓形成。Ⅰ3術后勉勵有效咳嗽咳痰,痰液粘稠者予霧化吸入。Ⅰ4手術三天后勉勵早期下床活動,促進腸功效恢復。Ⅰ5遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持,胃管拔除后予營養(yǎng)流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食應用。O6病人術后三天內(nèi)能床上活動,自主體位；術后無墜積性肺炎發(fā)生。膽囊癌護理查房第27頁P7自理缺點:與手術創(chuàng)傷相關;與體質(zhì)虛弱相關；

與帶有多條管道相關Ⅰ1依據(jù)護理級別做好基礎護理,增加患者舒適感。Ⅰ2在力所能及情況下,勉勵自我護理,促進康復。Ⅰ3妥善固定各引流管,做好引流管護理宣傳教育,勉勵病人帶管下床活動。Ⅰ4增加營養(yǎng),改進體質(zhì)。O7患者無護理并發(fā)癥發(fā)生膽囊癌護理查房第28頁P8引流異常危險:與引流管堵塞、折疊相關Ⅰ1妥善固定,每根引流管分別做好標識。Ⅰ2嚴格無菌操作、定時擠壓引流管并妥善固定,預防引流管折疊、扭曲、受壓、堵塞。Ⅰ3親密觀察引流量、色、性狀改變及切口敷料外觀有沒有滲出,觀察引流液是否呈血性、消化液,判斷有沒有出血、吻合口瘺發(fā)生。如發(fā)覺異常馬上通知醫(yī)生并幫助醫(yī)生換藥如發(fā)覺引流量多且色鮮紅,馬上匯報醫(yī)生。Ⅰ4在無菌條件下更換引流管O8病人引流管引流通暢無脫出；病人引流管周圍無感染膽囊癌護理查房第29頁P9潛在病發(fā)癥:膽瘺Ⅰ1親密觀察病情改變,術后病人若出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn),或腹腔引流管流出膽汁樣液體,應及時匯報醫(yī)生并處理。Ⅰ2做好引流管護理,妥善固定,預防扭曲、受壓、滑脫。Ⅰ3保持引流通暢,定時擠壓引流管。Ⅰ4定時觀察引流液量、性狀、顏色并統(tǒng)計,發(fā)覺異常及時處理O9患者無并發(fā)癥發(fā)生膽囊癌護理查房第30頁P10潛在病發(fā)癥:感染Ⅰ1保持病室環(huán)境清潔,按時開窗通風限制陪護,每日定時消毒。Ⅰ2患者病情允許采取半臥位或斜坡位,利于引流和感染局限。Ⅰ3做好引流管知識宣傳教育,預防脫出及逆行性感染。Ⅰ4合理使用抗生素,預防多重耐藥菌感染。Ⅰ5加強基礎護理,預防口腔及泌尿系感染。Ⅰ6親密觀察病情改變,按時測量體溫,發(fā)覺異常及時匯報醫(yī)生并處理,查明原因。O10患者感染癥狀及時被發(fā)覺并處理,得以控制。膽囊癌護理查房第31頁P11潛在病發(fā)癥:腸粘連Ⅰ1術后早期,勉勵病人在床上多翻身、活動四肢。Ⅰ2手術2-3天后病情許可情況下,幫助病人下床活動,以促進腸蠕動恢復,減輕腹脹,防止腸粘連。Ⅰ3活動時注意保護傷口,防止牽拉。O11病人無并發(fā)癥發(fā)生；病人并發(fā)癥被及時發(fā)覺并處理,并發(fā)癥得以控制。膽囊癌護理查房第32頁P12知識缺乏:缺乏疾病相關知識Ⅰ1熱情接待病人,做好健康宣傳教育及飲食指導。Ⅰ2通知疾病治療相關知識及注意事項,緩解擔心情緒。Ⅰ3主動做好術前宣傳教育,指導有效咳痰及練習床上大小便。Ⅰ4術后做好藥品指導,通知用藥目標及不良反應。Ⅰ5做好術后宣傳教育,指導飲食、活動、調(diào)整心理狀態(tài)。Ⅰ6做好出院指導,指導定時化療及復查。O12病人及家眷了解疾病相關知識膽囊癌護